ВВЕДЕНИЕ

Инородные тела (ИТ) мочевых путей – необычная ситуация в практике уролога. В работе же детского урологаандролога или детского хирурга такая ситуация является скорее казуистической. Несмотря на это, в последнее время в ряде публикаций отмечается тенденция к увеличению частоты ИТ мочевых путей у детей [1, 2]. Вопросы лечения ИТ мочевых путей у взрослых достаточно широко освещены в литературе и обычно базируются на относительно большом клиническом материале [3-5]. Тогда как основная часть публикаций, посвященных ИТ мочевых путей у детей, представлена описанием отдельных клинических случаев [6-9]. Учитывая изложенное, мы сочли актуальным исследование, основанное на обобщенном клиническом опыте нескольких больниц Российской Федерации и Республики Беларусь.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование основано на ретроспективном анализе результатов лечения 44 детей из 10 клиник России и Беларуси, которые обратились за помощью по поводу ИТ мочевых путей в период с 2000 по 2020 год. Мальчиков было 28 (63,3%), девочек – 16 (36,4%). Средний возраст пациентов составил 10,9±3,7 лет. Дети с ИТ были разделены на две основные группы: в I группу включено 28 (63,3%) пациентов, у которых ИТ были введены в уретру или мочевой пузырь самим ребенком; во II группу включено 16 (36,4%) детей, у которых инородные тела попали в мочевые пути вследствие инструментальных или оперативных вмешательств.

Все дети с ИТ госпитализировались в стационар и им проводилось клиническое, лабораторное, ультразвуковое, рентгенологическое и эндоскопическое обследования органов мочеполовой системы.

В зависимости от локализации, формы и размеров ИТ извлекались эндоскопически трансуретерально, открытым или лапароскопическим доступом, а также комбинацией различных способов оперативного лечения.

База данных создана с использованием программного обеспечения Microsoft^® Excel^® 2016. В качестве описательной статистики для количественных показателей использовали средние значения и стандартное отклонение, для качественных – проценты.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При оценке результатов выявлено, что основными клиническими проявлениями наличия ИТ в мочевых путях являлись боль и затрудненное и (или) учащенное мочеиспускание, боль в нижних отделах живота лейкоцитурия, эритроцитурия (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-лабораторные показатели у детей с инородными телами мочевых путей
Table 1. Clinical and laboratory parameters in children urinary tract with foreign body

Анализ приведенных в таблице данных демонстрирует, что клиническая манифестация ИТ в большей степени характерна для пациентов I группы, тогда как у пациентов II группы заболевание чаще протекало субклинически.

Учитывая тот факт, что дети в большинстве случаев скрывали информацию о введении ИТ в мочевые пути, поводом для их обращения в медицинское учреждение нередко служили изменения в анализах мочи. Сокрытие факта введения ИТ в мочевые пути подтверждается поздним обращением за медицинской помощью 18 (64,2%) пациентов из I группы (более 7 дней от времени инцидента). При этом больше половины ИТ у детей I группы были выявлены в первый месяц от инцидента. Во II группе пациентов обнаружение ИТ медицинского происхождения являлось случайной находкой при контрольных обследованиях у 75% детей (рис. 1).

Рис. 1. Сроки обращения за медицинской помощью пациентов с инородными телами мочевых путей
Fig. 1. Terms of seeking medical care for patients with foreign body

При анализе гендерного распределения отмечается преобладание мальчиков в обеих группах. В I группе ИТ локализовались только в мочевом пузыре и уретре, во II группе ИТ – преимущественно в верхних мочевых путях (табл. 2).

Таблица 2. Распределение по полу и локализации инородного тела у пациентов I и II групп
Table 2. Gender distribution and localization of foreign body in patients of groups I and II

Характеристика ИТ, удаленных из мочевых путей у пациентов I группы, представлена в таблице 3.

Таблица 3. Варианты инородных тел у пациентов I группы
Table 3. Variants of foreign bodies in patients of group I

ИТ, несмотря на свое разнообразие, имели общие признаки – это достаточно узкое поперечное сечение, что давало возможность детям их ввести в мочевые пути через наружное отверстие мочеиспускательного канала (рис. 2).

Рис. 2. Инородные тела мочевого пузыря у пациентов I группы А – обзорная рентгенограмма – магниты, Б – эндоскопия – проволока, В – УЗИ мочевого пузыря – пластилин
Fig. 2. Foreign bodies of the urinary bladder in patients of group I A – plain radiograph – magnets, B – endoscopy – wire, C – ultrasound of the bladder – plasticine

Во II группе у 5 пациентов обнаружены «забытые» стенты, у 5 – нерассасывающиеся лигатуры с конкрементами, у 6 – отломанные части дренажных трубок (2 стента, 2 уретральных катетера, 1 – пиелостома, 1 – мочеточниковый катетер).

Во всех случаях лечение детей в I группе начиналось с попытки транcуретрального эндоскопического удаления ИТ. Данная манипуляция изначально служила диагностической цели, при этом у 14 (50,0%) пациентов закончилась извлечением ИТ. Для этого использовались педиатрические уретроцистоскопы диаметром 8-12 Ch. Стоит отметить, что трансуретральное удаление было возможно в случаях, когда ИТ было представлено продолговатым трубчатым образованием со свободным одним концом при недлительном нахождении в мочевых путях. Это позволяло захватить ИТ и удалить его, расположив внутри по ходу уретры. В 11 (39,2%) случаях структура, расположение или размер ИТ исключали их трансуретральное удаление, поэтому была выполнена цистотомия с последующей катетеризацией мочевого пузыря на 1-7 суток. В одном (3,6%) случае был установлен лапароскопический троакар в мочевой пузырь и под контролем цистоскопа удалена свеча. Еще у одного (3,6%) ребенка выполнена везикоскопия с удалением ИТ (металлические шарики) через 10 мм порт. Эксклюзивным также был один (3,6%) пациент с нейрогенным мочевым пузырем, у которого ранее была выполнена аугментация мочевого пузыря сегментом тонкой кишки с апендиковезикостомией по Митрофанову. Данный ребенок с задержкой умственного развития через апендиковезикостому поместил 6 пластиковых трубочек различной длины в мочевой пузырь, которые удалось удалить эндоскопически через стому. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии. В раннем и позднем послеоперационном периоде осложнений не отмечено ни в одном случае.

Во II группе трансуретрально при проведении цистоскопии удалось удалить ИТ у 5 (31,3%) детей. Еще у 2 (12,5%) ИТ удалено при проведении гибкой уретероскопии (уретероскоп 9 Ch). При помощи чрезкожной нефроскопии ИТ были удалены 2 (12,5%) пациентам. В 5 (31,3%) случаях ИТ были извлечены путем проведения лапароскопической пиелотомии с формированием нефростомы (рис. 3). У 2 (12,5%) детей выполнена люмботомия с ревизией и удалением ИТ из верхних мочевых путей. Во второй группе пациентов мы также не отметили каких-либо послеоперационных осложнений.

Рис. 3. Лапароскопия, пиелотомия, удаление стента у пациента II группы
Fig. 3. Laparoscopy, pyelotomy, stent removal in a group II patient

ОБСУЖДЕНИЕ

Инородное тело мочевых путей является достаточно редкой клинической ситуацией. Различные бытовые предметы вводятся через мочеиспускательный канал самостоятельно взрослыми пациентами и подростками с целью сексуального удовлетворения или любопытства [5]. Более редкой причиной у взрослых являются психические расстройства, самостоятельная попытка излечиться от мочевых симптомов и (или) варианты нанесения вреда собственному здоровью [5, 10]. У детей младшей возрастной группы причиной помещения ИТ в мочевые пути чаще является игра или любопытство, иногда как вариант изучения собственного тела [1, 2]. Отдельной группой обнаруженных ИТ являются различные медицинские изделия, попавшие в мочевые пути в ходе проведения диагностических и лечебных манипуляций [4, 5].

Спектр ИТ обнаруживаемых в мочевых путях достаточно разнообразен, это острые предметы (иголки, булавки, проволока), канцелярские принадлежности (карандаши, фломастеры, ручки), различные трубки (питательные, резиновые, соломинки, палочки), термометры, свечи, описаны достаточно казуистические инородные тела такие как различные овощи, порошки, клей, горячий воск, металлические шарики и другие [1, 2, 11-13].

Согласно литературным данным ИТ мочевых путей чаще встречаются у мужчин [14]. В нашем исследовании у детей эти данные подтверждаются и соотношение мальчиков к девочкам составило 1,75:1.

У большинства пациентов после введения ИТ возникает чувство вины от содеянного, страх о том, что посторонние и близкие люди будут посвящены в их интимные желания и предпочтения, что обуславливает позднее обращение пациентов за помощью, когда развиваются осложнения [15]. У детей дополнительным фактором сокрытия данного инцидента еще является страх наказания со стороны взрослых [2]. Более половины наших пациентов обратились за помощью спустя 7 дней и более от момента введения ИТ.

Характерными клиническими проявлениями ИТ в мочевых путях являются симптомы острого уретрита, цистита. Сразу после введения ИТ может возникнуть острая задержка мочеиспускания. Длительное нахождение ИТ в мочевых путях приводит к хронической рецидивирующей инфекции мочевых путей, инкрустации ИТ, обструктивной уропатии [1, 2]. Описаны случаи плоскоклеточного рака при длительном нахождении ИТ [4].

Диагноз чаще устанавливается при тщательно собранном анамнезе, когда выявляется факт введения ИТ. Рентгеноконтрастные ИТ могут быть визуализированы на обзорной рентгенограмме, но чаще ИТ обнаруживаются при проведении ультразвукового исследования. Современные лучевые методы исследования, такие как компьютерная и магниторезонансная томография, могут помочь в визуализации ИТ, для детализации состояния мочевых путей данные методики могут быть проведены с контрастированием. Визуализация при использовании различных лучевых методов обследования помогает определить размер, расположение, количество ИТ и спланировать предстоящее хирургическое вмешательство, направленное на удаление ИТ, с минимальным повреждением мочевых путей [1, 2].

Оптимальным считается эндоскопическое удаление ИТ через уретру путем захвата его при помощи щипцов или корзины. Это возможно в большинстве случаев локализации ИТ в уретре, мочевом пузыре, мочеточнике, при кратковременном его нахождении и без значимой инкрустации [1, 2]. K.L. Wise и L.R. King использовали магнитные захваты для извлечения таких металлических предметов, как английские булавки [16]. Иногда при расположении ИТ в уретре приходится протолкнуть его в мочевой пузырь для более удобного удаления и (или) фрагментации и извлечения по частям [17]. У более половины наблюдаемых нами пациентов удалось удалить ИТ трансуретральным эндоскопическим методом. Тем не менее в ряде случаев при риске повреждения уретры или мочевого пузыря при извлечении ИТ оправдано проведение надлобковой цистотомии [1]. Эндоскопическое удаление может быть комбинировано с установкой троакара для лапароскопии в просвет мочевого пузыря, что позволяет ввести инструмент, облегчающий манипуляции и удаление ИТ [18, 19]. Полезной опцией является также проведение везикоскопического удаления, с установкой 2-3 портов 3-5 мм. Использование при везикоскопии инсуфляции углекислого газа устраняет «плавание» ИТ, что облегчает его захват и удобное расположение для безопасного удаления [20]. Данные приемы были использованы у двух наших пациентов.

При локализации ИТ в верхних мочевых путях также используются щадящие малоинвазивные методики, которыми располагает современная урология. При невозможности проведения уретероскопии, особенно у детей младшей возрастной группы, использование чрескожной нефроскопии позволяет в ряде случаев удалить ИТ [21]. Несмотря на возможности эндоскопии в ряде случаев приходиться прибегать к ревизии мочевых путей. Оптимально на наш взгляд для этого использовать лапароскопический доступ. Только в двух случаях нам потребовалась открытая ревизия мочевых путей путем проведения люмботомии. Оба ребенка оперированы в связи с длительным нахождением ИТ в верхних мочевых путях и их выраженной инкрустацией.

ВЫВОДЫ

Редкость ИТ мочевыводящих путей в практике детского уролога явилась причиной объединения имеющего опыта оказания медицинской помощи детям из 11 центров. Обобщенный материал показывает, что в детском возрасте применимы такие же подходы для извлечения ИТ, что и у взрослых пациентов. Особенностью является только необходимость более деликатного эндоскопического оборудования значимо меньшего диаметра, применяющегося в педиатрической практике. Недостатком нашего исследования является ретроспективный анализ материала за длительный период времени, что обуславливает меняющуюся ситуацию с оснащением наших клиник и соответственно изменение по внедрению и освоению современных малоинвазивных опций оказания помощи детям. Несмотря на это в большинстве случаев извлечение ИТ у детей нами осуществлено с применением эндоскопии без осложнений с благоприятным исходом заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Fath Elbab TK, Abdelhamid AM, Galal EM, Anwar AZ, Malek MA, Tawfiek ER. Management of intravesical self-inflicted sharp objects in children: 10-year single-center experience. J Pediatr Urol 2016;12(2):97:1-5. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2015.06.020.

2. He Y, Zhang W, Sun N, Feng G, Ni X, Song H. Experience of pediatric urogenital tract inserted objects: 10-year single-center study. J Pediatr Urol 2019;15(5):554.1-554.8. https://doi.org/10.1016/ j.jpurol.2019.05.038.

3. Громов А.И., Прохоров А.В., Андронов А.С., Борисик А.В. Инородные тела уретры и мочевого пузыря у взрослых (анализ клинических наблюдений). Уральский медицинский журнал 2016;1(134):42-49. [Gromov A.I., Prokhorov A.V. Andronov A.S., Borisik A.V. Foreign bodies of the urethra and bladder in adults (analysis of clinical cases). Ural Medical Journal 2016;1(134):42-49. (In Russian)].

4. Rafique M. Intravesical foreign bodies: review and current management strategies. Urol J 2008;5(4):223-31.

5. Rodríguez D, Thirumavalavan N, Pan S, Apoj M, Butaney M, Gross MS, Munarriz R. Epidemiology of genitourinary foreign bodies in the united states emergency room setting and its association with mental health disorders. Int J Impot Res 2020;32(4):426-33. https://doi.org/10.1038/s41443-019-0194-z.

6. Нурмухамедов К.Н., Раджабов У.А. Длительное нахождение инородного тела (иглы) в уретре и мягких тканях промежности у мальчика 10 лет. Экспериментальная и клиническая урология 2013(2):137-138. [Nurmuhamedov K.N., Radjabov U.A. A longtime stay of the foreign body (needle) in the urethra and soft tissues of the perineum in a 10-year boy. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya=Experimental and clinical urology 2013(2):137-138. (In Russian)].

7. Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Захаров А.И., Склярова Т.А., Текотов А.Н. Редкие наблюдения инородных тел мочевого пузыря у детей. Детская хирургия 2014;18(4):48-51. [Kovarsky L.S., Menovshchikova L.B., Zakharov A.I., Sklyarova T.A., Tekotov A.N. Rare cases of foreign bodies in the urinary bladder of children. Detskaya khirurgiya=Pediatric surgery 2014;18(4):48-51. (In Russian)].

8. Барухович В.Я., Кайда Ю.В. Клинический случай посторонних тел в мочевом пузыре. Хирургия детского возраста 2015(3-4:48-49):137-139. [Barukhovych V.Ya., Kaida Yu.V. Clinical case of foreign bodies of the urinary bladder. Khirurgiya detskogo vozrasta=Pediatric Surgery in Ukrainian 2015(3-4:48-49):137-139. (In Russian)].

9. Ceran C, Uguralp S. Self-inflicted urethrovesical foreign bodies in children. Case Rep Urol 2012;134358. https://doi.org/10.1155/2012/134358.

10. Prasad Ray R, Ghosh B, Pal DK. Urethral foreign body in an adolescent boy: report of two rare cases and review of literature. Int J Adolesc Med Health 2015;27(4):463-5. https://doi.org/10.1515/ijamh-2014-0057.

11. Khalili Fomeshi M, Ebrahimtabar F, Aghagani MMR, Mirabi P, Darzi M. Superglue self-inser-tion into the male urethra - A rare case report. Caspian J Intern Med 2020;11(3):333-336. https://doi.org/10.22088/cjim.11.3.333.

12. Park S, Moon KH, Kim SH, Kim DY, Cho YW, Cho SJ, Park S. Needles as urethral foreign body in a child: successful removal using a new method with a laparoscopic needle holder. Urology 2013;81(1):188-90. https://doi.org/10.1016/j.urology.2012.09.005.

13. Lai TC, Chen CL. Spring onion as a foreign body in the urethra. Urol Case Rep 2020;24(31):101144. https://doi.org/10.1016/j.eucr.2020.101144.

14. Nakatani T, Senju M, Iseki T, Sugimoto T, Nishio S, Maekawa M. [Statistic study of 1,272 cases of foreign bodies in the bladder or urethra]. Hinyokika Kiyo 1983;29(10):1363-8.

15. Ratkal JM, Raykar R, Shirol SS. Electric Wire as Foreign Body in the Bladder and Urethra-a Case Report and Review of Literature. Indian J Surg 2015;77(Suppl 3):1323-5. https://doi.org/10.1007/s12262-014-1162-y.

16. Wise KL, King LR. Magnetic extraction of intravesical foreign body. Urology 1989;33(1):62-3. https://doi.org/10.1016/0090-4295(89)90071-x.

17. Sukkarieh T, Smaldone M, Shah B. Multiple foreign bodies in the anterior and posterior urethra. Int Braz J Urol 2004;30(3):219-20. https://doi.org/10.1590/ s1677-55382004000300009.

18. Robey TE, Kaimakliotis HZ, Hittelman AB, Walsh SA. An unusual destination for magnetic foreign bodies. Pediatr Emerg Care 2014;30(9):643-5. https://doi.org/10.1097/ PEC.0000000000000214.

19. Park S, Moon KH, Kim SH, Kim DY, Cho YW, Cho SJ, Park S. Needles as urethral foreign body in a child: successful removal using a new method with a laparoscopic needle holder. Urology 2013;81(1):188-90. https://doi.org/10.1016/j.urology.2012.09.005.

20. Bartoletti R, Gacci M, Travaglini F, Sarti E, Selli C. Intravesical migration of AMS 800 artificial urinary sphincter and stone formation in a patient who underwent radical prostatectomy. Urol Int 2000(64):167-8.

21. Wegner HE, Franke M, Schick V. Endoscopic removal of intravesical pencils using percutaneous nephrolithotomy sheath and forceps. J Urol 1997(157):1842.