Качество жизни мужчин после различных операций по поводу стриктуры уретры

В настоящее время в медицинской практике качество жизни считается высокоинформативным показателем оценки состояния здоровья и является важным, а в ряде случаев, основным критерием эффективности лечения в клинических исследованиях [1]. В связи с этим исследование качества жизни при тяжелых и широко распространенных заболеваниях представляет собой актуальную задачу. Стриктура мочеиспускательного канала служит частой причиной обращения пациентов к урологу и является социально значимым заболеванием в силу существеного его влияния на трудоспособность и бюджетные расходы. Например, в Великобритании ежегодно более 16000 мужчин поступают на стационарное лечение в связи со стриктурой уретры, из которых более 12000 человек нуждаются в оперативном вмешательстве, что приводит к годовым расходам на лечение этого заболевания в размере около 10 миллионов фунтов стерлингов [2, 3]. Исходя из указанных предпосылок, было проведено настоящее исследование с целью изучения качества жизни мужчин после различных вариантов оперативного лечения стриктуры уретры. Дополнительным основанием для его проведения служило то обстоятельство, что в настоящее время сохраняется проблема адекватного выбора метода лечения этого заболевания у мужчин, а оценка результатов различных методов лечения с точки зрения качества жизни могла бы стать индикатором эффективности лечения и, следовательно, оптимизировать отбор пациентов для каждого из вариантов лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование основано на результатах оперативного лечения 248 мужчин со стриктурой мочеиспускательного канала, которым с 2008 по 2011 гг. в клинике урологии Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) и в Международной клинике «MEDEM» были выполнены различные виды оперативных вмешательств:

• внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ) при стриктурах различных отделов уретры - 73 пациентам (у 41 пациента операция выполнена однократно, у 20 пациентов - 2 раза, у 12 пациентов - 3 и более раз);
• заместительная уретропластика с использованием слизистой щеки при стриктурах передней уретры - 42 пациентам;
• анастомотическая уретропластика по Turner-Warwick в модификации Webster при стриктурах (дистрак- ционных дефектах) задней уретры - 38 пациентам.

Качество жизни пациентов до выполнения оперативного лечения оценивали с помощью международной системы суммарной оценки симптомов заболеваний нижних мочевых путей (IPSS) и определения индекса качества жизни (QoL), а также Международного индекса эректильной функции (IIEF). Использование IIEF включало исследование собственно эректильной функции (вопросы 1-5 и 15) и оргазмической функции (вопросы 9-10).

ВОУ выполняли различные специалисты кафедры урологии МГМСУ и урологических отделений городской клинической больницы № 50 г. Москвы по общепринятой методике с использованием уретротомов с холодным ножом по Sachse. Стриктура уретры, после проведения дистальнее нее мочеточникового катетера, рассекалась на 12 часов до достижения максимально допустимого просвета уретры или, в идеале, появления ин- тактной ткани спонгиозного тела. ВОУ выполнялись во всех отделах уретры при длине стриктуры от 0,2 до 5 см.

Все операции уретропластики выполнялись одним специалистом (Живов А.В.). Показаниями для заместительной уретропластики с использованием буккальной слизистой служили рецидивные или длинные стриктуры бульбозного, бульбомем- бранозного (> 4 см) и пенильного (> 0,5 см) отделов уретры. Мы выполняли два вида пластических операций: дорсальную и вентральную пластики уретры свободным трансплантатом (графтом) слизистой щеки. Основным критерием при выборе той или иной реконструкции были локализация стриктуры и характер спонгиофиброз- ного процесса. Показанием к вентральной пластике переднего отдела уретры являлось наличие следующих факторов: локализация стриктуры в бульбозном отделе уретры, отсутствие массивного спонгиофиброза. Относительным показанием к вентральной пластике считались: необходимость выполнения операции из минимального доступа и минимизация времени операции, наличие в анамнезе ранее выполненных множественных ВОУ на двенадцати часах условного циферблата. Показанием к выполнению дорсальной пластики являлось наличие выраженного спонгиофиброза при стриктурах бульбозного и бульбомем- бранозного отделов уретры, а также любые стриктуры пенильной уретры длиной более 0,5 см. Забор трансплантата слизистой щеки и сама дорсальная уретропластика выполнялись по описанной ранее методике Barbagli G. et all [4]. Анастомотическую уретро- пластику по Turner-Warwick R. в модификации Webster G. выполняли при стриктурах (дистракционных дефектах) задней уретры по описанной авторами методике [5; 6].

Изучение различных сторон качества жизни пациентов после операций включало следующее обследование:

• исследование показателей IPSS и QoL - через 3, 6 и 12 месяцев после операции;
• оценка половой функции с помощью анкеты IIEF - через 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Эффективность каждого метода лечения оценивали по частоте рецидива после операций. Критериями развития рецидива стриктуры уретры считали возобновление симптомов обструктивного мочеиспускания и уменьшение максимальной скорости мочеиспускания менее 12 мл/сек в сочетании со следующими факторами:

• наличие уретрографических или уретроскопических данных за сужение просвета мочеиспускательного канала до 10 и менее по Шарье;
• необходимость бужирования или повторных операций (ВОУ, пластика уретры) для восстановления нормального мочеиспускания.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica v.17.0» производства компании «StatSoft».

При сравнении трех групп больных по количественным признакам использовали критерий ANOVA Краскела-Уоллиса. Если p > 0,05, то различие между группами признавали недостоверным. Статистически значимой считали разницу между группами при p < 0,05, и в этом случае проводили парное сравнение групп больных с применением U-критерия Манна-Уитни. Сравнение показателей до и после лечения проводили с использованием критерия Вилкоксона.

Таблица 1. Результаты предоперационного обследования

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Данные предоперационного обследования представлены по трем группам в зависимости от оперативного вмешательства: ВОУ (группа 1), буккальная пластика (группа 2) и анастомотическая уретропластика по Turner-Warwick в модификации Webster (группа 3).

Согласно анализу с помощью критерия Шапиро-Уилка распределение всех исследуемых количественных признаков отличалось от нормального типа, поэтому для их описания использованы медиана (Me), нижний (Q25%) и верхний (Q75%) квартили, минимальное (Min) и максимальное (Max) значения признаков, количество пациентов (n). Так как показатели IPSS и QoL до операции исследовали только у пациентов с самостоятельным мочеиспусканием, у пациентов группы 3 (с эпицистосто- мой) эти параметры не указаны. Если самые выраженные проявления эректильной дисфунции в группе 1 можно объяснить старшим возрастом пациентов этой группы, то достаточно частое развитие эректильной дисфункции в относительно молодой группе 3 вытекает из особенностей анамнестических данных. Так, в группе 3 у 6 (15,8%) пациентов эректильная дисфункция возникла в результате травмы, а у 2 (5,3%) - предыдущих безуспешных анастомотических урет- ропластик, выполнявшихся по отличным от нашей техники методикам. Различия, которые были выявлены при сравнении групп по эректильной функции, были аналогичны и при сравнении групп по оргазмической функции (табл. 1).

Изменение суммы баллов после ВОУ (в группе 1) по шкале IPSS и индекса QoL происходило следующим образом: оба параметра после существенного улучшения к 3 месяцам далее имели тенденцию к постепенному ухудшению и к 18 месяцам приблизились к своим базовым до- операционным значениям. Что касается эректильной и оргазмической функций, то выполнение ВОУ не оказало значимого влияния на них (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей обследования пациентов после ВОУ

* Статистически незначимое различие между двумя соседними сроками.

Таблица 3. Динамика показателей обследования пациентов после буккальной уретропластики

* Статистически незначимое различие между двумя соседними сроками.

Таблица 4. Динамика показателей обследования пациентов после анастомотической уретропластики

* Статистически незначимое различие между двумя соседними сроками.

Ухудшение качества мочеиспускания и, следовательно, качества жизни пациентов объясняется высокой частотой рецидива стриктуры уретры после ВОУ. За наблюдаемый период в группе 1 рецидив заболевания отмечен у 49 из 73 пациентов (67,1%). При этом вероятность развития стриктуры уретры после ВОУ возрастала по мере увеличения частоты применения данного вмешательства. После первой ВОУ рецидивы стриктуры уретры возникли у 24 из 41 пациента (58,5%), второй ВОУ - у 17 из 20 пациентов (85%), третьей и более частой ВОУ - у всех 12 пациентов (100%).

Динамика показателей IPSS и индекса QoL, а также эректильной и оргазмической функций в группе 2 представлена в таблице 3.

Результаты исследования влияния анастомотической уретропла- стики на показатели IPSS, QoL, эректильной и оргазмической функций в группе 3 приведены в таблице 4. Так как ранее было объяснено, что из- за малого числа пациентов с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием в данной группе статистические расчеты по сумме баллов по шкале IPSS и индексу QoL не проводились, их базовые значения в таблице не указаны. Поэтому показатели этих параметров обследования приведены, начиная с 3 месяца после операции. Видно, что по этим критериям достигнута эффективность оперативного лечения. Это подтверждено и данными о низкой частоте рецидива стриктуры уретры после анастомоти- ческой уретропластики: частота рецидивов после данного вмешательства составила лишь 2,6%.

Незначительное снижение показателя эректильной функции связано с тем, что у 2 (5,3%) пациентов с сохраненной предоперационной эректильной функцией ее нарушение в результате операции было обусловлено обширной диссекцией в зоне дистракционного дефекта буль- бомембранозной уретры из-за выраженного рубцового процесса и эпителизированных ложных ходов после многочисленных бужирова- ний. В целом по группе 3 изменения эректильной функции, связанные с анастомотической уретропластикой, были расценены как статистически незначимые. Указанное вмешательство также не привело к ухудшению оргазмической функции.

Частота рецидива стриктуры уретры после ВОУ, полученная в нашем исследовании, укладывается в диапазон значений, полученных в других многочисленных работах [7-9]. В тех исследованиях, где были получены лучшие результаты, чаще всего имели место неправильная интерпретация результатов лечения, когда за успех принимали временное улучшение состояния, короткие сроки наблюдения, либо проведение дополнительного к ВОУ лечения [10]. Поэтому с учетом такой высокой частоты неэффективности лечения, что проявляется худшим качеством жизни пациентов после операции, применение ВОУ должно быть строго ограничено. Основным показанием для использования ВОУ следует считать короткие стриктуры уретры с минимальными проявлениями спонгиофиброза [11]. По нашему мнению, применение ВОУ должно ограничиваться короткими (до 1,0 см) стриктурами наилучшим образом кровоснабжаемого бульбоз- ного отдела уретры, и эта процедура должна выполняться однократно.

Наше исследование подтвердило высокую эффективность буккальной уретропластики и анастомотической уретропластики методом TurnerWarwick/Webster в лечении стриктур уретры, что было подтверждено высоким качеством жизни пациентов после оперативного лечения. Полученные нами результаты сопоставимы с данными большинства исследований в этой области, показавшими эффективность указанных методик уретропластики [12-15].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное нами исследование убедительно продемонстрировало, что выполнение ВОУ не по показаниям, особенно множественное использование данной операции, приводит к частой неудаче лечения и низкому качеству жизни пациентов после операции. Наоборот, широкое внедрение современных методик пластики уретры с использованием патогенетически обоснованного подхода к лечению стриктуры уретры позволяет существенно повысить эффективность лечения больных указанной категории, что было подтверждено низкой частотой рецидива заболевания и высоким качеством жизни больных после оперативного вмешательства.

Литература

1. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию
   качества жизни в медицине. 2-е издание [Под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко]. М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. 320 с.
2. UK NHS. Hospital Episode Statistics. 2010. URL: http//
   www.hesonline.nhs.uk (Дата обращения: 11.01.2012).
3. UK NHS. Reference Costs. 2010. URL: http/www.dh.gov.uk/en/Publications andstatistics/Publications/ Publications PolicyAndGuidance/DH_111591 (Дата обращения: 11.01.2012).
4. Barbagli G, Guazzoni G, Lazzeri M. One-stage bulbar urethroplasty: retrospective analysis of the results in 375 patients // Eur Urol. 2008. Vol. 53, N 4. P. 828-833.
5. Turner-Warwick R. Urethral stricture surgery // Current operative surgery [Edited by A.R. Mundy]. London: Balliere Tindall. 1988. P. 160–218.
6. Webster GD, Ramon J. Repair of pelvic fracture posterior urethral defects using an elaborated perineal approach: experience with 74 cases // J Urol. 1991. Vol. 145, N 4. P. 744–748.
7. Husmann DA, Rathbun SR. Long-term followup of visual internal urethrotomy for management of short (less than 1 cm) penile urethral strictures following hypospadias repair // J Urol. 2006. Vol. 176, N 4, Pt. 2. P. 1738-1741.
8. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term follow up // J Urol. 1996. Vol. 156, N 1. P. 73–75.
9. Santucci RA, McAninch JW. Actuarial success rates of open urethral stricture repair in 369 patients // J Urol. 2001. Vol. 165, Suppl. P. 13. Abstract 54.
10. . Jin T, Li H, Jiang LH, Wang L, Wang KJ. Safety and efficacy of laser and cold knife urethrotomy for urethral stricture // Chin Med J. (Engl). 2010. Vol. 123, N 12. P. 1589-1595.
11. Dubey D. e current role of direct vision internal urethrotomy and self-catheterization for anterior urethral strictures // Indian J Urol. 2011. Vol. 27, N 3. P. 392-396.
12. Breyer BN, McAninch JW, Whitson JM, Eisenberg ML, Mehdizadeh JF, Myers JB, Voelzke BB. Multivariate analysis of risk factors for long-term urethroplasty outcome // J Urol. 2010. Vol. 183, N 2. P. 613-617.
13. Rourke K, Martin BS. Longterm outcomes of urethral reconstruction: risk factors for stricture recurrence // CUAJ. 2011. Vol. 5, N 3,Suppl. 1. S. 70. Abstract MP-09.07.
14. Crane C, Santucci RA. Surgical treatment of post-traumatic distraction posterior urethral strictures // Arch Esp Urol. 2011. Vol. 64,N 3. P. 219-226.
15. Koraitim MM. On the art of anastomotic posterior urethroplasty: a 27-year experience // J Urol. 2005. Vol. 173, N 1. P. 135-139.