К факторам, способствующим формированию недержания мочи у женщин, относят патологические роды, эстрогенную недостаточность, изменения в мышечной и соединительной тканях, а также ряд экстрагенитальных заболеваний [1-3]. Необходимо отметить, что в 2,7% случаев недержание мочи может наблюдаться даже после нормальных родов, а после операции кесарева сечения – в 0,9% случаях [4]. Диагностика стрессового недержания мочи обычно не вызывает затруднений, однако при сложных клинических вариантах, а также при рецидивной форме недержания мочи показано комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) [5]. Анатомические причины развития стрессового недержания мочи позволяет определить ультразвуковое исследование органов малого таза, преимущества которого связаны с неинвазивностью метода и возможностью получения изображения в режиме реального времени.
В настоящее время «золотым» стандартом в оперативном лечении женщин по поводу недержания мочи при напряжении является операция уретросуспензии, причем наиболее распространен вариант операции с использованием петли TVT (tension free vaginal tape – свободная влагалищная петля) [6]. К недостаткам операции по методике TVT следует отнести высокую стоимость, ограниченную возможность использования у женщин с нереализованным репродуктивным потенциалом в связи с тем, что проленовая (полипропиленовая) сетка обладает ограниченной способностью к растяжению, а также развитие тканевой реакции окружающих тканей на инородное тело [6, 7].
В связи с этим актуальным является разработка отечественного варианта петли для операции типа TVT с использованием биосовместимого материала, не вызывающего воспалительной реакции периуретральных тканей. Таким материалом может быть коллаген 1-го типа. Предварительные экспериментальные исследования, проведенные на кроликах в клинике урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования, показали, что при имплантации коллагеновой пластины в область шейки мочевого пузыря в зоне имплантации формируется плотная соединительнотканная «манжетка», которая, суживая просвет шейки мочевого пузыря, создает механизм удержания мочи. При этом отмечали отсутствие воспалительных изменений в окружающих тканях [8].
С учетом этих данных компанией ЗАО «БиоФАРМАХОЛДИНГ» был разработан вариант петли TVT на основе коллагена I типа с сохранением его волокнистой структуры, обладающего биологически активными свойствами заживлять рану, активизируя собственные фибробласты. Эффективность его использования была оценена в клиническом исследовании у 30 женщин со стрессовым недержанием мочи.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На клинической базе кафедры акушерства и гинекологии №2 БГМУ в период с 2011 по 2013 год были прооперированы 30 женщин по поводу стрессового недержания мочи. В I группу вошли 21 (70%) женщина репродуктивного возраста, во II – 9 (30%) женщин в пременопаузального возраста.
Диагноз устанавливался на основании заполнения дневника мочеиспускания, оценки состояния мышц тазового дна по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), данных урофлоуметрии и трансвагинального ультразвукового исследования.
Нормальными показателями урофлоуметрии служили данные, полученные Е.Л. Вишневским и соавт. [9]. Этот метод помогает оценить степень открытия шейки мочевого пузыря и сократительной способности детрузора. При обработке данных использовались три показателя: время мочеиспускания (TQ), максимальная объемная скорость потока мочи (Qmax) и объем выделенной мочи (Vcomp) [3].
При проведении ультразвукового исследования органов малого таза в ряде случаев мы изучали топографию органов малого таза, состояние (недостаточность) сфинктера и длину уретры. Для анализа данных мы применили ультразвуковой диагностический алгоритм, предложенный В.И. Краснопольским и соавт. [2].
Биоценоз влагалища у всех женщин до операции был в норме (мазки влагалищного отделяемого были II степени чистоты). Операцию уретросуспензии проводили с применением стерильного биопластического коллагенового материала с полностью сохраненной волокнистой структурой. При выполнении антистрессовых операций продолжительность послеоперационного койко-дня была минимальной и составила 3 койко-дня.
Статистическая обработка результатов проводилась в операционной среде Windows XP с использованием статистической программы «Statistica 6.0».
РЕЗУЛЬТАТЫ
По данным предоперационного обследования простую форму недержания мочи при напряжении без опущения и выпадения внутренних половых органов (1А) (по классификации МОНИИАГ[10]) из 30 женщин, вошедших с исследование, имели 19 (63,3%) пациенток. Смешанную форму без анатомических нарушений с преобладанием ургентного недержания мочи (3Б) составили 11 (36,6%) женщин, у которых потребовалось назначение толтеродина в оптимальной дозе 2 мг в течение 3 мес.
В I группе 11 (52,3%) пациенток имели в анамнезе единственные роды, двое родов было у 10 (47,6%) женщин, во II группе – 5 (55,5%) и 4 (44,4%) пациентки соответственно. Оперативное родоразрешение в I группе было проведено у 11 первородящих женщин. Из них оно проведено путем вакуум-экстракции плода у 9 (42,8%) пациенток, путем наложения акушерских щипцов – у 1 (4,7%), и путем кесарева сечения – у 1 (4,7%) пациентки. Во II группе оперативное родоразрешение проведено у 5 первородящих женщин: у 1 (11,1%) путем вакуум-экстракции, у 3 (33,3%) – путем наложения акушерских щипцов и у 1 (11,1%) – путем кесарева сечения.
У повторнородящих женщин оперативное родоразрешение в I группе проведено у 4 (19%) женщин (кесарево сечение), а во II группе – у 3 (33,3%).
В I группе 13 (62%) пациенток дважды получили травму промежности, а во II группе – 4 (44,4%) женщины.
При проведении функциональных проб положительный кашлевой тест выявлен у 21 больной I группы, а положительный стоп-тест – у 15 женщин. Во II группе эти тесты были положительными у 6 и 5 пациенток соответственно.
Для оценки состояния промежности использовалась классификация POP-Q, предложенная «Международным обществом по удержанию мочи» (ICS) в 1996 г. Было выявлено, что стадию 0 имеют в основном пациентки репродуктивного возраста (I группы), стадия I отмечена у 17 (57%) пациеток II группы.
Оперативное лечение недержания мочи у женщин с применением стерильного биопластического коллагенового материала привело к ликвидации стрессового недержания мочи у 19 (90,4%) из 21 (22%) больной I группе и лишь у 2 из 9 больных II группы, т.е. частота рецидивирования недержания мочи составила 9,5% и 78% соответственно. Интраоперационные осложнения развились в трех (10%) случаях в виде кровопотери более 200 мл. Случаев повреждения мочевого пузыря, уретры и крупных сосудов не было. В раннем послеоперационном периоде формирование эрозий слизистой влагалища не выявили.
Дискомфорт в виде обильных слизистых выделений из половых путей после оперативной коррекции в течение 1 месяца отмечали 14 (32,5%) пациенток I группы. После истечения 30 дней выделения самостоятельно купировались.
У всех женщин до операции и после нее выполнили урофлоуметрию. У женщин I группы после операции наблюдали уменьшение Qmax с 45,1±0,7 до 31,2 ±0,1 мл/сек при значении нормы 29,91±2,18 и удлинение TQ с 6,5±0,2 до 10,8±0,3 сек при норме 8,77±0,66 см. Возрос также объем каждого мочеиспускания (табл. 1).
Таблица 1. Показатели урофлоуметрии у больных репродуктивного возраста до и после оперативного лечения
| Показатели | ТQ, с | Qmax, мл/с | Vcomp, мл | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| M±m | 6,5±0,2 | 10,8±0,3 | 45,1±0,7 | 31,2±0,1 | 125±3 | 147±2 |
| p до-после | <0,001 | <0,002 | <0,003 | |||
| Значение нормы | 8,77±0,66 | 29,91±2,18 | 138,11±11,63 | |||
У женщин II группы эти показатели также улучшались, но в меньшей степени (табл. 2). В этой группе отмечали незначительное уменьшение максимальной объемной скорости потока мочи (с 41,1±0,2 до 38,1±0,1 мл/с), время мочеиспускания возрастало с 5,6±0,2 до 7,8±0,1 сек, а средний объем каждого мочеиспускания – с 111±1 до 121±1 мл. Значения этих показателей в данной группе оказались достоверно ниже аналогичных показателей у женщин I группы, как до операции, так и после нее, что может свидетельствовать о выраженных изменениях в анатомофункциональных взаимоотношениях гладкой мускулатуры мочевого пузыря, уретры и мышц тазового дна, участвующих в механизме удержания мочи.
Таблица 2. Показатели урофлоуметрии у больных в пременопаузальном возрасте до и после оперативного лечения
| Показатели | ТQ, с | Qmax, мл/с | Vcomp, мл | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| M±m | 5,6±0,2 | 7,8±0,1 | 41,1±0,2 | 38,1±0,1 | 111±1 | 121±1 |
| p до-после | <0,001 | <0,002 | <0,003 | |||
| Значение нормы | 8,77±0,66 | 29,91±2,18 | 138,11±11,63 | |||
Важно отметить, что в основе данного типа нарушения мочеиспускания лежит сфинктерная недостаточность, которая визуализируется при ультразвуковом исследовании в виде расширения проксимального отдела уретры по типу «воронки (рис. 1).
Рис. 1. Ультразвуковая картина мочевого пузыря и уретры у пациентки П. 32 лет, до операции (воронкообразное расширение уретры)
Для уточнения причин неудовлетворительных результатов лечения женщин II группы мы определили анатомические параметры мочевого пузыря и предпузырного отдела уретры, определенные по данным ультразвукового исследования после проведенного оперативного лечения. Результаты анализа показали, что у этих женщин значения заднего уретровезикального угла в большей степени отличаются от нормальных значений, чем у женщин I группы, а ширина и длина уретры существенно отличаются от нормальных значений, тогда как в I группе эти показатели были в пределах нормы (табл. 3). То есть, у женщин II группы в меньшей степени удалось приблизить анатомические взаимоотношения мочевого пузыря и уретры к норме, чем в I группе, что могло повлиять на результаты оперативного лечения.
Таблица 3. Результаты ультразвукового исследования у женщин различных возрастных групп после оперативного лечения
| Показатели | I группа | II группа |
|---|---|---|
| Величина заднего уретровезикального угла (норма 54-1100) | 116±4 | 134±7 |
| Ширина проксимального отдела уретры (не более 0,98 см) | 0,6±0,3 | 1,1±0,1 |
| Длина уретры (не менее 2,7 см) | 2,9±0,3 | 2,1±0,3 |
ОБСУЖДЕНИЕ
Слинговая уретросуспензия с использованием методик TVT-О и TVT является методом выбора в лечении недержания мочи при напряжении у женщин в различных возрастных группах. Неоспоримым преимуществом операции TVT является ее низкая травматичность, быстрота и легкость исполнения, хороший косметический эффект. Наш опыт применения уретросуспензии слинга с использованием коллагенового материала свидетельствует о высокой эффективности этого метода у женщин со стрессовым недержанием мочи репродуктивного возраста. Высокая частота рецидивов у женщин в пременопаузе, возможно связана с более выраженными исходными нарушения анатомии тазовых органов и мышц тазового дна. Низкая частота осложнений и отсутствие случаев развития эрозии стенки влагалище после операции свидетельствует о безопасности методики и хорошей биосовместимости используемого материала. Применение стерильной биопластической коллагеновой мембраны может являться методом выбора для слинговых операций.
ВЫВОДЫ
Диагностический алгоритм у женщин со стрессовым недержанием мочи должен включать урофлоуметрию и ультрасонографическое исследование для оценки состояния уретровезикального сегмента и выявления недиагностированной сфинктерной недостаточности, что позволяет оптимизировать лечение и улучшить качество жизни пациенток.
ЛИТЕРАТУРА
1. Павлов В.Н., Загитов А.А., Измайлов А.А., Казихинуров А.А., Галимзянов В.З., Сафиуллин Р.И. Реабилитация урологических больных. // Бюллетень сибирской медицины. 2012. N 2. С. 153-156.
2. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Петрова В.Д., Чечнева М.А, Краснопольская И.В. Ультразвуковой диагностический алгоритм при стрессовой инконтиненции. // Российский вестник акушерагинеколога. 2003. N 3. C. 62-66.
3. Клыга, О.И., Лавит А.Л., Середа О.Я. Опыт аллопротезирования при хирургическом лечении пролапса гениталий и уретральной инконтиненции. // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. 2012. N 5. С. 104-105.
4. Коршунов М.Ю., Учваткин Г.В., Сазыкина Е.И. Профилактика и лечение осложнений антистрессовых операций. // Журнал акушерства и женских болезней. 2005. Т. LIV, N 3. C. 83-90.
5. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М. Тазовые расстройства у женщин. М.: МЕДпресс-информ, 2006. C. 210-236
6. Неймарк А. И., Раздорская М. В., Федорова И. А. Пластика тазового дна у женщин с недержанием мочи. // Фарматека. 2013. N 3. С. 80-83.
7. Jundt K, Scheer I, Schiessl B, Karl K, Friese K, Peschers UM. Incontinence, bladder neck mobility, and sphincter ruptures in primiparous. // Eur J Med Res. 2010. Vol.15, N 6. P. 246-52.
8. Вишневский Е.Л., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. и др. Урофлоуметрия. М. Печатный Город 2004г. 220 с
9. Петрова В.Д. Недержание мочи у женщин (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение): Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М., 2005. 50 с.
