Кристаллурия при мочекислом и кальций-оксалатном уролитиазе

Кристаллурия – один из важных и наиболее информативных показателей метаболического состояния больных уролитиазом и одно из патогенетических звеньев камнеобразования [1, 2, 3, 4]. При назначении консервативного лечения, направленного на коррекцию нарушений обмена веществ, учитываются не только уровни сывороточной концентрации и почечной экскреции камнеобразующих веществ, но и наличие кристаллов в моче [5, 6, 7]. Нередко появление солевого осадка иного химического состава, чем конкремент, является прогностическим признаком течения болезни [8, 9, 10]. Существование общих и специфических нарушений обмена веществ при мочекислом, кальций-оксалатном и кальций-фосфатной формах мочекаменной болезни позволяет предположить наличие особенностей кристаллурии, связанных с формой заболевания [11, 12, 13]. Для своевременного и правильного выбора тактики медикаментозного воздействия необходимо знать не только текущее состояние больного, но и предвидеть возможность преципитации литогенных веществ.

В связи с вышеизложенным была поставлена следующая цель исследования – определить биохимические критерии возникновения кристаллурии мочевой кислоты или ее солей при мочекислом уролитиазе и кристаллурии оксалатов при кальций-оксалатной форме заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовали 2 группы пациентов, всего 137 человек в возрасте 2174 года. Среди них было 76 женщин и 61 мужчина. У 49 больных диагностированы мочекислые конкременты, у 88 пациентов – кальцийоксалатные или смешанные по составу камни с превалированием оксалата кальция. У 135 больных имел место рецидивный уролитиаз. 93 человека находились под длительным (в течение 2-15 лет) амбулаторным наблюдением. Обследование включало сбор анамнестических данных, общий анализ мочи, биохимическое исследование сыворотки крови и мочи по 14 показателям, анализ химического состава камня. Общий анализ мочи осуществляли общепринятым стандартным методом. Биохимическое исследование проводили с помощью автоматического анализатора «Labsistem», осмолярность крови и мочи определяли на аппарате «Osmete». Для анализа химического состава мочевых камней использовали инфракрасный спектрофотометр «Jasco». Статистический анализ данных осуществляли с помощью T-критерия Стьюдента, дисперсионного и корреляционного анализа [14].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В результате обследования 49 больных мочекислым уролитиазом установлено, что встречаемость уратурии (мочевой кислоты и урата натрия) при мочекислом уролитиазе составляет 69%. У 24% больных выявлены в моче кристаллы мочевой кислоты, урата натрия и оксалата кальция. Осаждение соли урата аммония наблюдали в единичных случаях. У 7% пациентов была отмечена кристаллурия оксалатов. При кальций-оксалатных камнях уратурия была только в сочетании с кристаллами оксалата кальция и зафиксирована у 23% больных.

При изучении 14 метаболических показателей в двух группах больных мочекислым уролитиазом (наличие или отсутствии кристаллов мочевой кислоты и ее солей) достоверные различия обнаружены только в осмолярности мочи (табл.1). Этот показатель при наличии кристаллов уратов оказался выше, чем при их отсутствии: 716±29 мосм/л по сравнению с 548±23 мосм/л, соответственно (р=0,029). Для уточнения полученных данных были проведены корреляционный и дисперсионный анализы, результаты которых подтвердили вышесказанное (F статистика=5,121; р=0,0291; коэффициент корреляции r =0,39).

Таблица 1. Состояние обмена веществ у больных мочекислым уролитиазом при наличии и отсутствии уратурии

Таблица 2. Состояние обмена веществ у больных кальций-оксалатным уролитиазом при наличии и отсутствии оксалурии

Нельзя не отметить, что, несмотря на отсутствие достоверных различий между уровнями содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и моче в двух группах больных, при появлении кристаллов в моче выявляется тенденция к увеличению гиперурикемии – их уровни составляют 0,405± 0,041 ммоль/л и 0,382±0,032 ммоль/л при наличии и отсутствии уратурии соответсвенно (р=0,1З) и гиперурикурии, и 4,98±0,61 ммоль/сут и 4,46± 0,59 ммоль/сут соответственно (р=0,18).

При кальций-оксалатной форме заболевания оксалурия выявлена у 74% пациентов, в сочетании с уратурией или кристаллурией мочевой кислоты – у 23% больных. Анализ результатов биохимического обследования пациентов с кальций-оксалатным литиазом при наличии и отсутствии кристаллурии оксалатов показал, что метаболическое состояние пациентов при появлении осадка оксалата кальция в моче изменяется (табл. 2).

При кристаллурии оксалатов повышается сывороточная концентрация мочевой кислоты, она составляет 0,411±0,008 ммоль/л по сравнению с 0,365±0,017 ммоль/л в период отсутствия кристаллов оксалата кальция. Значимость изменения уровня содержания мочевой кислоты в сыворотке крови подтверждена дисперсионным анализом: F-статистика = 4,495 при р=0,0375. Обнаружена тенденция к увеличению суточной почечной экскреции мочевой кислоты, общего кальция, натрия и осмолярности мочи, что вполне закономерно: повышение сывороточной концентрации мочевой кислоты может приводить к увеличению ее почечной экскреции, а увеличение содержания в суточной моче натрия – сопровождаться повышением суточной экскреции общего кальция.

Кристаллурия – важное звено в патогенезе мочекаменной болезни, поскольку является начальным этапом камнеобразования. Для предупреждения и лечения кристаллурии мочевой кислоты и кальция оксалата на протяжении нескольких десятков лет успешно применяют цитратные смеси.

Основной механизм действия препаратов указанной группы заключается в подщелачивании мочи. К этой группе препаратов относится блемарен (производитель-немецкая компания Esparma). Основу препарата составляют три вещества: лимонная кислота, калия гидрокарбонат и натрия цитрат. НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А.Лопаткина имеет большой положительный опыт назначения блемарена больным мочекислым и кальций–оксалатным уролитиазом с лечебной и профилактической целью. Дозировка препарата подбиралась строго индивидуально и варьировала от 6 до 18 г в сутки в 2-3 приема. Критерием правильно подобранной дозы служил показатель рН мочи, который определялся с помощью индикаторных полосок и цветовой шкалы, прилагаемых к препарату, и должен был находиться в интервале значений 6,2–6,8. При применении блемарена для лечения и предупреждения кристаллурии мочевой кислоты и ее солей или кристаллурии кальция оксалата 48 пациентам с мочекислым уролитиазом в течение 1 месяца эффективность препарата составила 100%. При назначении блемарена с аналогичной целью 51 пациенту с кальций-оксалатными камнями в течение 1 месяца отсутствие кристаллурии было выявлено у 49 больных и его эффективность составила 96%. Необходимо отметить, что препарат возможно и целесообразно сочетать с аллопуринолом, игибитором ксантиноксидазы, уменьшающим эндогенное образование мочевой кислоты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При мочекислом уролитиазе осмолярность мочи может служить прогностическим критерием возникновения криcталлурии мочевой кислоты или урата натрия. Приближение значения показателя к 700 мосм/л (716±16 мосм/л) при гиперурикемии и гиперури-курии свидетельствует о высокой степени риска образования осадка. При кальций-оксалатной форме мочекаменной болезни гиперурикемия способствует появлению кристаллов оксалата кальция в моче. Уровень содержания мочевой кислоты в сыворотке крови, достигающий 0,411±0,038 ммоль/л при наличии гиперурикурии и гиперкальциурии, может быть использован как прогностический признак кристаллурии оксалатов. Препаратами выбора для лечения и предупреждения кристаллурии мочевой кислоты и оксалатов являются цитратные смеси. К ним относится высокоэффективное лекарственное средство блемарен.

ЛИТЕРАТУРА

1. Asplin J, Parks J, Lingeman J, Kahnoski R, Mardis H, Lacey S, Goldfarb D, Grasso M, Coe F. Supersaturation and stone composition in a network of dispersed treatment sites. // J Urol. 1988. V. 159, N 6. P. 1821-1825.

2. Ryall RL. Urinary inhibitors of calcium oxalate crystallization and their potential role in stone formation. // World J Urol. 1997. Vol. 15, N 3. P. 155-164.

3. Curhan GC , Taylor EN. 24-h uric acid excretion and the risk of kidney stones. // Kidney Int. 2008. Vol. 73, N 4. P. 489-496.

4. Pak CY, Poindexter JR, Adams-Huet B, Pearle MS. Predictive value of kidney stone composition in the detection of metabolic abnormalities. // Am J Med. 2004. Vol. 115, N 1. P. 26-32.

5. Kourambas J, Aslan P, Teh CL, Mathias BJ, Preminger GM. Role of stone analysis in metabolic evaluation and medical treatment of nephrolithiasis. // J Endourol. 2001.Vol. 15, N 2. P. 181-186.

6. Ortiz-Alvarado O, Miyaoka R, Kriedberg C, Moeding A, Stessman M, Monga M. Pyridoxine and dietary counseling for the management of idiopathic hyperoxaluria in stone-forming patients. // Urology. 2011. Vol. 77, N 5. P.1054-1058.

7. Fink HA, Wilt TJ, Eidman KE, Garimella PS, MacDonald R, Rutks IR, Brasure M, Kane RL, Monga M. Recurrent nephrolithiasis in adults: comparative effectiveness of preventive medical strategies. // Comparative Effectiveness Review No. 61. AHRQ Publication No. 12-EHC049EF. Agency for Healthcare Research and Quality 2012.

8. Parks JH, Coward M, Coe FL. Correspondence between stone composition and urine supersaturation in nephrolithiasis. // Kidney Int. 1997. Vol. 51, N 3. P. 894-900.

9. Dolin DJ, Asplin JR, Flagel L, Grasso M, Goldfarb DS. Effect of cystine-binding thiol drugs on urinary cystine capacity in patients with cystinuria. // J Endourol. 2005. Vol. 19, N 3. P. 429-432.

10. Türk C , Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz C. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology 2015.// URL: http://uroweb.org/wp-content/uploads/22Urolithiasis_LR_full.pdf

11. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб.: Питер, 2000. 384 c.

12. Hussain M, Rizvi SA, Askari H, Sultan G, Lal M, Ali B, Naqvi SA. Management of stone disease: 17 years experience of a stone clinic in a developing country.// J Pak Med Assoc. 2009. Vol. 59, N 12. P. 843-846.

13. Eisner BH, Goldfarb DS, Pareek G. Pharmacologic treatment of kidney stone disease. // Urol Clin North Am. 2013. Vol. 40, N 1. P. 21-30

14. Пакет статистических компьютерных программ SPSS