ВВЕДЕНИЕ

Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) много лет занимает достойное место в клинической урологии при лечении пациентов с камнями почек [1]. Несмотря на высокую эффективность успешного удаления конкрементов и их фрагментов частота осложнений при проведении ПНЛ варьирует от 29% до 83% [2]. Одним из наиболее тревожных осложнений, возникающих при ПНЛ, признано почечное кровотечение. Для предотвращения этого осложнения, способного стать фатальным, использована идея менее травматичных инструментов малого диаметра, которая привела к усовершенствованию производства медицинских изделий.

Технологический прогресс производства эндолитотриптеров и миниатюризация размеров инструментов с внедрением таких новых методов лечения, как ретроградная интраренальная хирургия с использованием гибкого эндоскопа (РИРХ или RIRS) и микроперкутанная нефролитотрипсия (микро ПНЛ или microperc), стали популярны при удалении камней почек небольшого или среднего размера (диаметром 10-15 мм). Среди новых модификаций ПНЛ именно микро ПНЛ продемонстрировала наименьшее повреждение кожных покровов и собственно почки, что чрезвычайно важно для качества жизни пациента. Это подтверждено исследователями многих стран и включено в медицинские научные публикации в рецензируемых журналах MEDLINE / PubMed с 2011 года.

Для чрескожного доступа к почке при микро ПНЛ традиционно используется специальная оптическая система, в оригинале называемая «all-seeing needle», или «всевидящая игла» [3]. Благодаря появлению системы для микропункции иглой 4,85 F, отмечен высокий (82–100%) показатель «степени свободы от камней» («stone free range» или SFR), сопровождающийся сокращением периода госпитализации пациента (не более 2 дней), минимизацией кровопотери (снижение гемоглобина не более чем на 0,1–1,4%) и частотой осложнений не выше I-II класса по системе Clavien-Dindo [4].

Несмотря на развитие методов оперативного пособия при уролитиазе на сегодняшний день не описан идеальный способ, позволяющий полностью разрушить любой камень, обеспечить наиболее благоприятный (и короткий) послеоперационный период, затратив ресурсы лечебного учреждения с максимальной экономией. В доступной медицинской литературе, в том числе, в публикациях отечественных авторов, мы не встретили описаний результатов сравнительных исследований медико-экономической составляющей разных хирургических вмешательств при конкрементах почки. Эти положения послужили основой для проведения данного исследования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ данных медицинской документации ГБУЗ «Городская больница № 15» (Санкт-Петербург), ГБУЗ «Клиническая больница им. Святителя Луки» и ООО «Американская медицинская клиника» о 654 случаях ПНЛ и РИРХ, выполненных на базе указанных учреждений за 2015-2019 гг. Кроме того, изучены результаты лечения и медицинские затраты при проведении 15 случаев микро ПНЛ.

Перед микро ПНЛ пациента под общим обезболиванием укладывали на спину, а затем – в положение Valdivia (в модификации по Galdakao, т.е. с частичным разворотом на сторону, противоположную вмешательству), аналогично процедуре ПНЛ. Мочеточниковый катетер 5 Fr проводили ретроградно трансуретрально до мочеточниковопузырного соустья, а доступ к чашечке осуществляли под контролем ультразвукового и рентгеноскопического наблюдения. Для чрескожной пункции использовали металлическую иглу 4,85 Fr. По достижении доступа к собирательной системе почки внутренний стилет иглы удаляли и устанавливали тройник: для эндоскопа с оптическим проводом высокого разрешения 0,9 мм; для орошения физиологическим раствором; для лазерного волокна (YAG-волокна, или тулиевого) 200 микрон (с энергией 0,6– 0,8 Дж). Перед удалением иглы эффект литотрипсии оценивали с помощью рентгеноскопии. Дренаж в зону вмешательства не устанавливали. Уретральный и мочеточниковый катетеры удаляли в течение 18–36 часов при отсутствии кровотечения или болевого синдрома.

Через 1 и 3 месяца всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и нативную компьютерную томографию мочевыводящих путей. Полноту клинического эффекта оценивали при отсутствии резидуальных фрагментов диаметром более 4 мм, т.к. конкременты меньшего диаметра считаются «клинически несущественными остаточными фрагментами» (CIRF). Оценивали уровень гемоглобина крови после операции и частоту осложнений по классификации Clavien-Dindo [5].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Согласно данным планово-экономической службы учреждений здравоохранения (2 – государственной и 1 – коммерческой форм собственности), затраты по тарифу ОМС (с учетом расходов на эндотрахеальный наркоз) для проведения РИРХ составили 47 743,10 руб. Затраты на материально-техническое обеспечение процедуры составили 4 054,36 руб., а сумма начисленной амортизации оборудования – 328,97 руб. (табл. 1).

Таблица 1. Расчет суммы начисленной амортизации оборудования при выполнении ретроградной нефролитоэкстракции (РИРХ)
Table 1. Calculation of the amount of accrued depreciation of equipment during retrograde nephrolithoextraction (RIRS)

Согласно тарифной ведомости ОМС, затраты на проведение ПНЛ составили 71 300,00 руб. При проведении расчета затрат на материальные запасы сумма составила 5 500,11 руб., сумма начисленной амортизации оборудования – 773,90 руб. (табл. 2).

Таблица 2. Расчет суммы начисленной амортизации оборудования при выполнении перкутанного вмешательства при камнях почек
Table 2. Calculation of the amount of accrued depreciation of equipment when performing percutaneous intervention for kidney stones

Как видно из данных, представленных в таблицах 1 и 2, особых различий в аппаратном обеспечении сравниваемых процедур не было. Необходимо отметить первоначальную разницу стоимости эндоскопов при проведении процедур: РИРХ (1 045 185,00 руб.) и ПНЛ (886 203,00 руб.). Указанные инструменты перед операции проходят этап жидкой стерилизации, однако в задачу исследования расходы на стерилизацию не были включены (общебольничные затраты).

Для оценки затрат на оплату труда медицинского персонала использованы сведения из таблицы 3 и 4.

Таблица 3. Расчет затрат на оплату труда медицинского персонала при выполнении КУЛТ, из расчета среднего времени на ее проведение
Table 3. Calculation of labor costs for medical personnel when performing СULT, based on the average time for its implementation

Таблица 4. Расчет затрат на оплату труда персонала при проведении перкутанной нефролитотрипсии, из расчета среднего времени на ее проведение
Table 4. Calculation of personnel labor costs during the NDP, based on the average time for its implementation

Итоговые расходы на заработную плату персонала, с учетом налогов, при выполнении РИРХ и ПНЛ составили 2 357,06 руб. и 4 714,12 руб. соответственно (табл. 3, 4). С учетом данных, приведенных выше, составлена итоговая таблица себестоимости процедур РИРХ и ПНЛ (табл. 5).

Таблица 5. Расчет стоимости оказания услуги по проведению РИРХ и ПНЛ
Table 5. Calculation of the cost of providing services for conducting RIRS and PNL

Таким образом, при проведении перкутанного хирургического вмешательства себестоимость хирургического лечения камня почки выше, чем стоимость ПНЛ на 7 429,78 руб. (74,9%). Проведен сравнительный анализ результатов перкутанных процедур, выполненных по стандартной методике ПНЛ (n=38) и по методу микро ПНЛ (n=15) при конкрементах почек (табл. 6).

Таблица 6. Интраоперационные и послеоперационные результаты перкутанных процедур
Table 6. Intraoperative and postoperative results of percutaneous procedures

Как показано в таблице 6, для чрескожного доступа в основном использована нижняя чашечка, средняя чашечка – у 4 ПНЛ и в 1 случае при микро ПНЛ, в зависимости от локализации камней. Для фрагментации камня при ПНЛ использованы пьезоэлектрическая и комбинированная энергии, при микро ПНЛ – только тулиевый или YAG-лазер. Нефростомический дренаж после ПНЛ оставлен на 2–6 дней (в среднем 3,6 дня), после микро ПНЛ – ни в одном случае. Операция длилась дольше при ПНЛ (62–186 мин, в среднем 113 мин), чем при микро ПНЛ (42–122 мин, в среднем 83 мин). У пациентов, перенесших микро ПНЛ, отмечено незначительное снижение показателя гемоглобина, по сравнению с пациентами, перенесшими ПНЛ (в группе ПНЛ 1 пациенту потребовалось выполнение люмботомии и открытой ревизии почки в связи с развитием кровотечения).

Осложнения после обеих процедур, за исключением приведенного случая, были минимальны (I-II степень по классификации Clavien-Dindo). Переход на РИРХ потребовался в трех случаях: при одной микро ПНЛ из-за миграции камня в среднюю чашечку и двух ПНЛ – при удалении резидуальных осколков камней верхней и нижней чашечек. Длительность госпитализации пациентов оказалась существенно ниже после проведения микро ПНЛ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Показания к проведению лечебных процедур (ПНЛ и РИРХ) при камнях верхних мочевых путей освещены в рекомендациях Европейской ассоциации урологов, но ПНЛ по-прежнему считается основным методом лечения камней почек среднего размера. Подходы к лечению пациентов с уролитиазом за последние несколько лет значительно изменились, а эндоскопические и перкутанные методики обрели популярность благодаря их малой инвазивности, за счет использования тонких инструментов [1]. Это позволяет уменьшить частоту осложнений и повторных обращений по поводу рецидивов уролитиаза, а также сократить показатель смертности от осложнений камней почек.

В начале 2011 г. M.J. Bader и соавт. описали основные преимущества техники микро ПНЛ – уменьшение наружного диаметра инструмента и исполнение процедуры за один этап, без необходимости установки широкого кожуха, что позволило избежать чрезмерного повреждения паренхимы почки,приводящего к интраоперационному кровотечению и избыточной перфорации собирательной системы почки [3].

M.R. Desai и соавт. одними из первых опубликовали результаты использования микро ПНЛ у 10 пациентов с конкрементами среднего (около 14,3 мм) размера: дезинтеграция камней была достигнута с помощью лазерного волокна, введенного через трехходовой коннектор пункционной иглы [8].

Через некоторое время A. Tepeler и соавт. представили возможность дополнительного использования микроперфузии при микро ПНЛ по поводу камней нижней чашечки [9].

Увеличение размера иглы с 4,8 до 8 Fr при микро ПНЛ позволило A. Armagan и соавт. увеличить диаметр лазерного волокна и успешно фрагментировать конкременты свыше 2 см, избегая использования нефростомы, что снизило период госпитального наблюдения пациентов с 35,5 до 18,6 часов [8].

Активное развитие с научным осмыслением результатов получила методика РИРХ [9]. F.R. Fata и соавт. проведена оценка сравнительной эффективности РИРХ и микро ПНЛ: при лечении пациентов с почечными конкрементами среднего размера использовали гибкий двухканальный уретероскоп (Cobra, Richard Wolf GmbH) и микро ПНЛ с иглой 4.85/8 Fr с гибким оптоволокном 0,9 мм, 120°, 10 тыс. пикселей (PolyDiagnost GmbH). Время операции при РИРХ и микро ПНЛ не различалось (120 мин), удельный вес SFR составил 91,7% и 87,5% соответственно, осложнения Clavien-I – по 1 пациенту в каждой группе (послеоперационный субфебрилитет и почечная колика). 2 пациентам после микро ПНЛ потребовалось вспомогательное проведение РИРХ и гибкой нефроскопии после чрескожной пункции и транслокации фрагмента, переместившегося в недоступную чашечку, а 1 пациенту после РИРХ – потребовался микро ПНЛ из-за сложной инфундибулярно-чашечной анатомии [10].

Несколько иное мнение высказал A. Kandemir и соавт. о выраженном преимуществе РИРХ перед микро ПНЛ в отношении интраоперационного времени и длительности госпитализации пациентов [11]. По мнению авторов, почечная функция и степень повреждения собирательной системы почки после обеих методик нуждаются в дополнительной оценке.

В педиатрической практике микро ПНЛ заслужил высокую оценку и рекомендован в качестве метода выбора при конкрементах размером до 2 см в связи с небольшим доступом, возможностью полного удаления фрагментов и снижением длительности послеоперационного наблюдения [12]. В 2018 г. J. Li и соавт. доложили об успехах совместного использования РИРХ и микро ПНЛ у детей, с 85,7% SFR и временем операции в пределах 1 часа [13]. Подобные успешные результаты использования микро ПНЛ у детей до 3 лет освещали в 2019 г. W. Wang и соавт. и S. Sultan и соавт. [14, 15].

F. Michel и соавт. сообщили о возможностях микро ПНЛ с иглой 4,85 Ch (16G) при конкрементах почки нижней (68%), средней (10%) и нескольких чашечек (10%) или на уровне тазовых отделов мочеточников (12%) (средний размер 19 мм ± 11 мм, плотность 1048±249HU). При среднем времени операции равном 83±35 мин., в 29% случаев отмечены осложнения: у 26% – лихорадка (Clavien II); у 3% – почечная колика (Clavien III). Полный и частичный эффекты отмечены в 42% и в 36% случаев соответственно, с остаточными фрагментами < 3 мм (SFR = 78%). Микро ПНЛ показала высокий эффект при низком уровне осложнений, приемлемом времени работы и короткой кривой обучения, преимущественно при камнях нижней чашечки, когда применение РИРХ признано малоэффективным [16].

Ряд авторов отмечают и недостатки методики микро ПНЛ: низкая маневренность и универсальность, невозможность извлечения фрагментов значительного размера, ограниченная визуализация и высокое внутрипочечное давление [17]. Однако отсутствие угрожающих осложнений и сокращение времени госпитального наблюдения пациентов делают эту процедуру привлекательной. До сих пор ведутся споры о преимуществах микро ПНЛ, однако уменьшение доступа может влиять на частоту развития опасных геморрагических осложнений [18].

При выборе хирургического метода лечения камней почек вне зависимости от возраста пациента все большее значение приобретают медико-экономические показатели, характеризующие затраты на проведение хирургического вмешательства, расходные материалы и стационарное пребывание. В современном мире эти вопросы являются не менее важными, в сравнении с техникой выполнения операции, вне зависимости от формы собственности лечебного учреждения (государственное или коммерческое). В нашем исследовании проведено сравнение результатов чрескожных методик и показано, что при микро ПНЛ отмечено снижение интраоперационной кровопотери, длительности операции и госпитализации и отсутствие необходимости установки нефростомического дренажа.

В настоящем исследовании выполнен медико-экономический анализ затрат нескольких методик, не показавший преимуществ чрескожного доступа. Несмотря на увеличение затрат на проведение ПНЛ, в сравнении с РИРХ, использование микро ПНЛ оказалось более выгодным, чем ПНЛ в связи с сохранением высокого качества жизни пациентов и сокращением срока стационарного лечения. Ни в одном случае не потребовалась конверсия и гемотрансфузия, что может считаться преимуществом для руководителя медицинского учреждения, осуществляющего контроль расходов на каждый законченный случай лечения пациента. Разумеется, данные исследования следует продолжить, с набором числа пациентов с камнями верхних мочевыводящих путей и контролем расходов.

ВЫВОДЫ

Использование микроперкутанного доступа при небольших (до 2 см) камнях верхних мочевыводящих путей оказалось более выгодным в сравнении с традиционным перкутанным вмешательством по целому ряду позиций: длительность оперативного вмешательства, снижение кровопотери и отсутствие необходимости оставления дренажа. С позиции расходов, проведение данной процедуры также оказалось более выгодным в сравнении с ПНЛ с учетом низкого уровня осложнений, высокой эффективности освобождения собирательной системы почки от фрагментов конкремента и уменьшения длительности стационарного пребывания пациента.

При оценке медико-экономической составляющей наиболее предпочтительным методом оказалась РИРХ, в сравнении с перкутанными методами лечения. Однако любая операционная бригада может столкнуться с необходимостью приобретения дополнительных гибких эндоскопов для РИРХ, ресурс которых невелик, а стоимость в России пока несопоставима с затратами на процедуру дробления конкремента.

Важным моментом служит информированность руководства клиники о предполагаемых расходах при планировании оперативного вмешательства и потребности в дополнительных ресурсах в случае развития послеоперационных осложнений. Несомненно, развитие оперативной техники и производственных мощностей, а также накопление клинического опыта микро ПНЛ, прежде всего в педиатрической практике, позволят справедливо оценить эффективность и целесообразность методики при персонифицированном подходе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Turk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz C. et al. Guidelines on urolithiasis. European Assocociation of Urology 2012 [cited 2021 Jan 20] Available from: https://uroweb.org/wp-content/uploads/22 Urolithiasis_LR_full.pdf

2. Michel F, Negre T, Baboudjian M, Al-Balushi K, Oliva J, Gondran-Tellier B, et al. Micropercutaneous nephrolithotomy (Microperc) for renal stones, outcomes and learning curve. Prog Urol 2021;31(2):91-98. https://doi.org/10.1016/j.purol.2020.03.006

3. Bader MJ, Gratzke C, Seitz M, Sharma R, Stief CG, Desai M. The «all-seeing needle»: initial results of an optical puncture system confirming access in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol 2011;59(6):1054–9. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2011.03.026.

4. Ganpule AP, Chabra J, Desai MR. «Microperc» micropercutaneous nephrolithotomy: a review of the literature. Urolithiasis 2018;46(1):107–14. https://doi.org/10.1007/s00240-017-1021-y.

5. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240(2):205-13. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae.

6. Desai MR, Sharma R, Mishra S, Sabnis RB, Stief С, Bader M. Single-step percuta-neous nephrolithotomy (microperc): The initial clinical report. J Urol 2011(186):140–145.

7. Tepeler A, Armagan A, Sancaktutar AA, Silay MS, Penbegul N, Akman T. The Role of Microperc in the Treatment of Symptomatic Lower Pole Renal Calculi. J Endourol 2013;27(1):13–18 https://doi.org/10.1089/end.2012.0422.

8. Armagan A., Tepeler A., Silay M.S., Ersoz C., Akcay M, Akman T. Micropercutaneous nephrolithotomy in the treatment of moderate-size renal calculi. J Endourol 2013;27(2):177–181. https://doi.org/10.1089/end.2012.0517.

9. Рапопорт Л.М., Газимиев М.А., Королев Д.О., Цариченко Д.Г. Ретроградная гибкая уретероскопия с тулиевой волоконной нефролитотрипсией в лечении пациентов с камнем нижней полярной чашечки. Урология 2020(6):89-92. [Rapoport L.M., Gazimiev M.A., Korolev D.O., Tsarichenko D.G. Retrograde flexible ureteroscopy with thulium fiber nephrolithotripsy in treatment of patients with low pole calyx stone. Urologiya = Urologiai 2020(6):89-92. (In Russian)].

10. de Fata FR, García-Tello A, Andrés G, Redondo C, Meilán E, Gimbernat H, Angulo JC. Comparative study of retrograde intrarenal surgery and micropercutaneous nephrolithotomy in the treatment of intermediate-sized kidney stones. Actas Urol Esp 2014 Nov;38(9):576-83. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2014.04.004.

11. Kandemir A, Guven S, Balasar M, Sonmez MG, Taskapu H, Gurbuz R. A prospective randomized comparison of micropercutaneous nephrolithotomy (Microperc) and retrograde intrarenal surgery (RIRS) for the management of lower pole kidney stones. World J Urol 2017 Nov;35(11):1771-1776. https://doi.org/10.1007/s00345-017-2058-9.

12. Silay MS, Ellison JS, Tailly T, Caione P. Update on Urinary Stones in Children: Current and Future Concepts in Surgical Treatment and Shockwave Lithotripsy. Eur Urol Focus 2017;3(2-3):164-171. https://doi.org/10.1016/j.euf.2017.07.005.

13. Li J, Wang W, Du Y, Tian Y. Combined use of flexible ureteroscopic lithotripsy with micro-percutaneous nephrolithotomy in pediatric multiple kidney stones. J Ped Urol 2018;14(3):P281.E1-281.E6. https://doi.org/10.1016/ j.jpurol.2018.03.005.

14. Wang W, Ge Y, Wang Z, Wang L., Li J, Tian Y. Comparing micropercutaneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery in treating 1-2 cm solitary renal stones in pediatric patients younger than 3 years. J Ped Urol 2019;15(5):P517.E1-517.E6. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2019.06.010.

15. Sultan S, Umer SA, Ahmed B, Naqvi S, Rizvi SA. Update on Surgical Management of Pediatric Urolithiasis. Front Pediatr 2019(7):252. https://doi.org/10.3389/fped.2019.00252.

16. Michel F, Negre T, Baboudjian M, Al-Balushi K, Oliva J, Gondran-Tellier B. Micropercutaneous nephrolithotomy (Microperc) for renal stones, outcomes and learning curve. Prog Urol 2020 May 3;S1166-7087(20)30098-1. https://doi.org/10.1016/j.purol.2020.03.006.

17. Cepeda M, Amón JH. MicroPerc: Fashion or reality. Arch Esp Urol 2017;70(1):217-225.

18. Caione P, Collura G, Innocenzi M, De Dominicis M, Nappo SG, Capozza N. Percutaneous endoscopic treatment for urinary stones in pediatric patients: where we are now. Transl Pediatr 2016(5):266-74.