«Медицина 4П» на примере ведения пациентов с мочекаменной болезнью

Мочекаменная болезнь (МКБ), занимая одно из первых мест по распространенности среди урологических заболеваний, является серьезной медицинской, социальной и экономической проблемой [1]. В некоторых странах, например в США, ежегодно на оказание помощи пациентам с МКБ тратится более 2 млрд. долларов.

При этом, более 90% средств направлены на оказание помощи уже состоявшегося заболевания (40% – плановая стационарная, 23 % – экстренная стационарная, 30% – амбулаторная помощь) и лишь 3% из этих средств идет на профилактику рецидива камнеобразования [2]. Привлечение государственных средств требуется не только на оказание лечебно-диагностической помощи с применением высоких технологий, но и проведение научно-клинических исследований, направленных на разработку новейших методик лечения и диагностики [3].

Учитывая вклад различных сфер жизни человечества, сегодня можно выделить две взаимодополняющие части в здравоохранении: «куративная», нацеленная на диагностику и лечение заболевания и «превентивная», где внимание акцентируется на предотвращении развития заболеваний (рис. 1)  [4].

«Куративная» модель здравоохранения наиболее наглядно представлена в западных странах, например, в США [5], которая,  являясь крупной мировой державой и мировым лидером по разработке и реализации новейших технологий и научных исследований в области медицины, тратит на систему здравоохранения более трех трлн. долларов США в год (16,5% от ВВП государства), при этом, как говорилось ранее, около 2 млрд из них идет на оказание помощи пациентам с МКБ [6].

Несмотря на столь значительные достижения и большое финансирование, около 40% американцев лишены возможности получения медицинской помощи в связи с отсутствием в США системы обязательного медицинского страхования. Возможность получения медицинской помощи ложится полностью на плечи граждан, а страховку по принципу «все включено» могут позволить себе только очень богатые люди [7].

Противоположностью «куративной» модели является «превентивная», которая нацелена на устранение факторов риска (первичная профилактика), раннее обнаружение и лечение заболеваний (вторичная профилактика) и предотвращение их осложнений (третичная профилактика) [8].  Убедительным примером эффективности «превентивной» модели является система здравоохранения Кубы, где в условиях ограничения ресурсов и международных санкций, получилось достичь выраженного снижения первичной заболеваемости и высокой продолжительности жизни населения за счет превентивных подходов к организaции медицинской помощи. Согласно рейтингу Bloomberg в 2016 году Республика Куба по эффективности организации здравоохранения располагалась в списке лучших стран и опережала США, несмотря на огромную разницу между этими странами по общим расходам на здравоохранение в долларах США на душу населения: 817 (на Кубе) и 9403 (в США) [9].

В Российской Федерации объем финансирования здравоохранения на 2016 год составил 403,9 млрд. рублей, что в перерасчете на курс центрального банка (на май 2016 года) составило около 6 млрд. долларов США, т.е. объем финансирования здравоохранения в Российской Федерации равен всего лишь 0,3% объема финансирования здравоохранения США [10]. За последние 10 лет по данным Минздрава России размер государственного финансирования здравоохранения в Российской Федерации вырос примерно в 1,7-2,0 раза, а объемы оказания высокотехнологичной помощи увеличились в 15 раз [11].

Рис. 1. Схема оказания репродуктивной помощи
Fig. 1. The system of providing reproductive assistance

Учитывая ограниченность ресурсов, многообещающим направлением для системы здравоохранения в Российской Федерации может быть превентивный подход к организации оказания медицинской помощи. Мировой опыт применения превентивной модели здравоохранения доказал ее эффективность на Кубе [12], Сингапуре [13] и в ряде других стран. В США, несмотря на выше приведенные факты, осуществляются попытки внедрения превентивной модели. К примеру, P.M. Ferrero и соавт. продемонстрировали, что санитарно-просветительская работа, проведенная с группой пациентов высокого риска рецидива МКБ, позволяет избежать уролитиаз как мини-мум одному из 19 [14]. Важность применения профилактического, персонализированного подхода отмечают на только врачи, но 63% пациентов по данным исследования Online Market Intellegence Group [15].

По нашему мнению, мочекаменная болезнь (уролитиаз) — это системное нарушение обмена веществ, характеризующееся образованием мочевых камней [16].

Как видно из определения, уролитиаз является лишь одним из проявлений нарушенного обмена веществ, прогрессивное ухудшение которого может приводить к развитию других заболеваний [17]. У пациентов, страдающих МКБ, отмечен повышенный риск развития онкологических, сердечно-сосудистых и эндокринологических заболеваний. К примеру, в работе  A.D. Rule и соавт. продемонстрировано, что наличие МКБ в анамнезе связано с увеличенным риском возникновения рака почки (в 4,24 раза) и инфаркта миокарда (выше на 38%) [18]. Таким образом, можно предположить, что проведение профилактики рецидива камнеобразования может не только уменьшить заболеваемость уролитиазом, но и снизить частоту заболеваний, которые являются основными причинами смертности трудоспособного населения, что подтверждено в работе S.K. Lin и соавт. [19].

Вопросу изучения и внедрения «превентивной модели» в современную систему здравоохранения Российской Федерации на государственном уровне уделяется большое внимание. Одним из решений может быть комплексное внедрение концепции превентивной медицины, разработанной более 20 лет назад K.K. Jain и соавт. [20], позднее усовершенствованной L. Hood в концепцию медицины 4П (medicine 4P) и базирующейся на четырех основных принципах: предиктивность (предсказательность), превентивность (профилактика), партисипативность (сотрудничество врача-специалиста и пациента) и персонализация (индивидуальный под-ход к каждому пациенту). За последние 7 лет была проведена колоссальная работа в данном направлении:

28 декабря 2012 г. распоряжением № 2580-р Правительство России утвердило «Стратегию развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года», которая содержит формирование персонализированной медицины [21];

• в 2014 году Указом Президента была создана про-грамма «Национальная технологическая инициатива», в рамках которой HealthNet (персонализированная медицина, продление жизни, использование биомаркеров и математическое моделирование) определен как инновационный рынок будущего с капитализацией более $100 млрд. в перспективе 10–15 лет;
• 22 февраля 2018 года министром здравоохранения РФ Скворцовой В.И. на открытии форума «Удиви-тельное в российском здравоохранении» было подчеркнуто, что будущее системы здравоохранения связано с персонифицированной медициной [22];
• 24 апреля 2018 г. Приказом Министерства здравоохранения РФ № 186 была утверждена «Концепция предиктивной, превентивной и персонализированной медицины», определяющая основные направления государственной политики России по развитию индивидуальных подходов к пациенту [23].

ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНЫ "4П" НА ПРИМЕРЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Первым принципом концепции является предикция, т.е. выявление предрасположенности к развитию заболевания. В рамках данного принципа при опросе пациента с МКБ крайне важно выявить следующие факторы: пол, возраст, отягощенный семейный анамнез, регион проживания, характер питания, наличие ожирения, наличие хронических заболеваний и пр. [24] Обладая знаниями об индивидуальных особенностях пациента, можно определить у него степень вероятности развития не только уролитиаза, но и других заболеваний. В качестве инструментов на данном этапе могут быть использованы специализированные опросники и компьютерные программы, позволяющие в автоматическом режиме определять данные риски.  К примеру, в качестве опросников можно использовать номограмму Recurrence of Kidney Stone (ROCS) [25], анкету стереотипа питания (АСП) [26] и др.

После определения потенциальной возможности развития МКБ или ее рецидива необходимо провести поиск факторов, способных привести к этому. В этом состоит принцип «превентивность». Для обследования пациентов с МКБ в рамках данного принципа используются: лабораторные методы (общеклинический, биохимический анализы крови и мочи, бактериологический анализ мочи), инструментальные методы (ультра-звуковое, рентгенологическое исследование мочевой системы, определение химического состава мочевого конкремента, полученного в ходе оперативного вмешательства, либо отошедшего самостоятельно), сцинтиграфические методы исследования. Так в институте урологии им. Н.А. Лопаткина реализована возможность генетической оценки при МКБ: (AGXT, GRHPR, CLCN5 и др.), мутация которых приводит к развитию МКБ [27], а также полиморфизмы ряда генов (VDR (rs 1540339), CASR (rs 2202127), ORAI 1 (rs 7135617)) и другие, которые также являются генетическими факторами риска развития уролитиаза [28].

Следуя следующему принципу «персонализация», т.е. индивидуальному подходу к каждому пациенту, на основе полученных данных составляется индивидуальная программа лечения и профилактики. При ее составлении, необходимо учитывать не только соматические, но и социальные показания. Одним из действенных инструментов может выступать паспорт здоровья пациента, который согласно приказу №302н Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 года, заполняется специалистами поликлиники на работающее население, на детей-дошкольников и школьников.

Для реализации всей концепции крайне важным является четвертый принцип – «партисипативность», т.е. взаимодействие между пациентом и врачом.  В основе его лежат обучение пациентов (школы здоровья и пропаганда здорового образа жизни), коммуницирование с медицинским персоналом посредствам IT- технологий (mHealth), дополнительное страхование здоровья (ОМС+, ДМС+) и многое другое.

Применение «превентивной» модели в здравоохранении позволяет улучшить не только клинические, но и экономические результаты. Ранее уже было сказано, что основой «превентивной модели» является выявление факторов риска и работа с ними. В таком случае, заболевание определется активным путем, т.е. «по выявляемости». Работа начинается с коррекции образа жизни и питания, а также контроля, включая и самоконтроль пациентом, мета-болических показателей крови и мочи. В качестве инструментов используются: тест полоски общего анализа мочи, портативные мочевые анализаторы, pH-метры и компьютерные программы (АСП, Stone MD и др.). При таком ведении суммарные расходы на одного пациента с МКБ в среднем могут составлять около 5000 рублей в год (рис. 2).

Рис. 2. Экономический эффект применения «медицина превентива» и «медицина куратива»
Fig. 2. The economic effect of the use of «medicine preventive» and 2medicine of Curative

«Куративная модель» в отличии от «превентивной» направлена в первую очередь на коррекцию осложнений. В данном случае, заболевание выявляется после обращения за медицинской помощью по поводу МКБ или как случай-ная находка при обследовании по поводу другого заболевания. Наряду со значительными размерами конкремента, отмечающимися при позднем выявлении и вызывающими нарушение оттока мочи, у пациента запрограммированы осложнения МКБ: гидронефротическая трансформация почки, мочевая инфекция, хроническая почечная недостаточность и др. Диагностика и лечение этих осложнений тре-бует не только дорогостоящего диагностического обследования, но и оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Соответственно при таком подходе экономические затраты кратно больше, чем при превентивном под-ходе [29]. Таким образом, превентивная модель направлена на сохранение здоровья пациентов с МКБ, используя низкозатратные методы диагностики лечения и не требует значительных финансовых затрат.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование принципов «Медицины 4П» при мочекаменной болезни дает возможность организовать медицинскую помощь так, что максимальные силы переводятся на предотвращение развития заболевания, а не на увеличение количества супердорогих высокотехнологичных технологий для ее лечения. Результатом данного подхода является увеличение количества здоровых людей и уменьшения числа больных. Применение принципов «Медицины 4П» позволит не только снизить заболеваемость МКБ, но и  улучшить здоровье граждан и снизить экономические затраты, за счет уменьшения числа пациентов, требующих оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Также необходимо отметить, что представленный профилактический подход не специфичен для МКБ и может быть применен при различных заболеваниях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аполихин О.И., Сивков А.В., Комарова В.А., Просянников М.Ю., Голованов С.А., Казаченко А.В., Никушина А.А., Шадеркина В.А. Заболеваемость мочекаменной болезнью в Российской Федерации (2005-2016 годы). Экспериментальная и клиническая урология 2018;(4): 4-14. [Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Komarova V.A., Prosyan-nikov M.Yu., Golovanov S.A., Kazachenko A.V., Nikushina A.A., Shaderkina V.A.Incidence of urolithiasis in the Russian Federation (2005-2016). Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya = Experimental and clinical urology 2018;(4): 4-14. (In Russian)].
2. Charles D. Scales Jr., Alexandria C. Smith, Janet M. Hanley, Christopher S. Saigal, Urologic diseases in America project. Prevalence of kidney stones in the United States.Eur Urol 2012;62:160–165. doi:10.1016/j.eururo.2012.03.052.
3. Аполихин О.И., Катибов М.И., Шадеркин И.А., Просянников М.Ю. Принципы «Медицины 4П» в организации медицинской помощи на примере урологических заболеваний. Экспериментальная и клиническая урология 2017;(1): 4-8. [Apolikhin O.I., Katibov M.I., Shaderkin I.A., Prosyannikov M.Yu. Principles of «4P Medicine» in the organization of health care in the context of urological diseases. Eksperimental'-naya i klinicheskaya urologiya=Experimental and clinical urology 2017;(1):4-8. (In Russian)];
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Fletcher GS. Clinical epidemiology: the essentials Fifth edition.Baltimore – Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins. 2012. 272 p.
5. Рагозин А.В., Кравченко Н.А., Розанов В.Б. Сравнение национальных систем здравоохранения стран, использующих «страховую» и «бюджетную» модели финансирования. Здравоохранение 2012;(12):30-39. [Ragozin A.V., Kravchenko N.A., Rozanov V.B. Comparison of national health systems of countries using «insurance» and «budget» financing models. Zdravookhraneniye = Healthcare 2012;(12):30-39.]
6. Бикмухаметов И.А. Зарубежная система здравоохранения (США).NovaInfo.Ru 2016;4(47):309-311.[Bikmukhametov I.A.  Foreign healthcare system (USA). NovaInfo.Ru 2016; 4 (47): 309-311. (In Russian)]
7. Злобин Н. Америка... Живут же люди!  Москва: Эксмо, 2012; 416 с.  [Zlobin N.America ... People live! Moscow: Eksmo, 2012; 416 p. (In Russian)]
8. Аполихин О.И., Катибов М.И., Золотухин О.В., Шишкин С.В., Шейман И.М., Говорин  Н.В., и др.  Формирование новой модели здравоохранения: концептуальный подход и пилотная реализация. Менеджер здравоохранения 2018;(1):9-19. [Apolikhin O.I., Katibov M.I., Zolotukhin O.V., Shishkin S.V., Sheiman I.M., Govorin N.V., et al. Development of a new model of health care: a conceptual approach and pilot implementation. Menedzher zdravookhraneniya=Health manager 2018;(1):9-19. (In Russian)].
9. Bloomberg rankings. Health-Care Efficiency Index 2016 [Электронный ресурс].
   URL: https://assets.bwbx.io/images/users/iqjWHBFdfxIU/iNK1THx4aD20/v3/-1x-1.png 1
10. Якимова Н.А. Финансирование Здравоохранения в России проблемы теории и практики современной науки 2016;132-135. [Yakimova N.A. Health care financing in Russia problems of the theory and practice of modern science 2016; 132-135. (In Russian)].
11. Шишкин С.В.,  Шейман И.М.,  Абдин А.А.,  Боярский С.Г., Сажина С.В. Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы: Доклад НИУ ВШЭ по проблемам развития системы здравоохранения.  М.: Издательский дом НИУ ВШЭ, 2017; 84 c. [Shishkin S.V., I.M. Sheyman I.M., Abdin A.A., Boyarskiy S.G., Sazhina S.V. Russian health care in the new economic environ-ment: challenges and prospects: Report on the Development of the Health Care System.
    M .: HSE Publishing House, 2017; 84 p. (In Russiam)].
12. Fitz D. Why Is Cuba’s Health Care System the Best Model for Poor Countries? URL: https://mronline.org/2012/12/07/fitz071212-html/;
13. Экономика здравоохранения.  Материалы научно-практической конференции [Под общ. ред. Кравченко  О.В. и Фишер А.]. Новосибирск: Издательство НГТУ, 2012; 184 c. [Health economics. Materials of the scientific-practical conference [Under the general. ed. Kravchenko O.V. and Fisher A.]. Novosibirsk: Publishing House NSTU, 2012; 184 c. (In Russian)].
14. Ferraro PM, Taylor EN, Gambaro G, Curhan GC Dietary and lifestyle risk factors Associated with incident kidney stones in men and women. J Urol 2017;198(4):858-863. doi: 10.1016/j.juro.2017.03.124.
15. OMI GROUP, сентябрь 2019. электронный ресурс UTL: https:// https://medi.ru/info/16385/#_ftn2 (дата обращения: 24.10.2019)
16. Мартов А.Г., Харчилава Р.Р., Акопян Г.Н., Гаджиев Н.К., Мазуренко Д.А., Малхасан В.А. Клинические рекомендации. Мочекаменная болезнь. М., 2019, 73 с. [Martov A.G., Kharchilava R.R., Akopyan G.N., Gadzhiyev N.K., Mazurenko D.A., Malkhasan V.A. Clinical guidelines. Urolithiasis. M., 2019, 73 p. (In Russian)].
17. Ward CE, Pollock M, Shetty SD. Association between multiple chronic conditions and urolithiasis. Int Urol Nephrol 2017;49(8):1361-1367. doi: 10.1007/s11255-017-1611-1.
18. Rule AD, Roger VL, Melton LJ 3rd, Bergstralh EJ, Li X, Peyser PA, et al.Kidney stones associate with increased risk for myocardial infarction. J Am Soc Nephrol 2010;21(10):1641-4. doi: 10.1681/ASN.2010030253.
19. Lin SK, Liu JM, Chang YH, Ting YT, Pang ST, Hsu RJ, et al.  Increased risk of endo-tracheal intubation and heart failure following acute myocardial infarction in patients with urolithiasis: a nationwide population-based study. Ther Clin Risk Manag 2017;13:245-253. doi: 10.2147/TCRM.S123702. eCollection 2017.
20. Jain K.K. Personalized medicine. Curr Opin Mol Ther 2002;4(6):548-58.
21. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. № 2580-р «О Стратегии развития медицинской науки в РФ на период до 2025 г.». [Электронный ресурс]. URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70192396/ (дата обращения: 30.05.2019). [Order of the Government of the Russian Federation of December 28, 2012 No. 2580-r «On the Strategy for the Development of Medical Science in the Russian Federation for the period until 2025». [Electronic resource].
    URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70192396/ (accessed: 05/30/2019). (In Russian)]
22. Медвестник портал российского врача 22.02.2018 [электронный ресурс] URL: https://medvestnik.ru/content/news/veronika-skvorcova-obyavila-o-vstuplenii-v-eru-mediciny-4-p.html(дата обращения: 30.05.2019). [Medvednik portal of a Russian doc-tor 02.22.2018 [electronic resource] URL: https://medvestnik.ru/content/news/veronika-skvorcova-obyavila-o-vstuplenii-v-eru-mediciny-4-p.html (date appeals: 05/30/2019). (In Russian)].
23. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 апреля 2018 г. № 186 «Об утверждении Концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины». [Электронный ресурс]. URL: http://www.garant.ru/ products/ipo/prime/ doc/71847662/#ixzz5VE1ExPmE (дата обращения: 30.08.2019)]. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated April 24, 2018 No. 186 “On approval of the Concept of predictive, preventive and personalized medicine”. [Electronic resource]. URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc / 71847662 / # ixzz5VE1ExPmE (accessed: 08/30/2019) (In Russian)].
24. Всемирная организация здравоохранения Европейский региональный коми-тет EUR/RC61/Inf.Doc./4 Новая европейская политика здравоохранения Шестьдесят первая сессия Баку, Азербайджан, 12–15 сентября 2011; [Электронный ресурс].  URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/148158/RC61_rdoc09.pdf?ua=1. [World Health Organization Regional Committee for Europe EUR / RC61 / Inf.Doc. / 4 New European Health Policy Sixty-first session Baku, Azerbaijan, September 12–15, 2011; [Electronic resource]. URL: http://www.euro.who.int/__data/as-sets/pdf_file/0009/148158/RC61_rdoc09.pdf?ua=1. (In Russian)].
25. Rule AD, Lieske JC, Li X, Melton LJ 3rd, Krambeck AE, Bergstralh EJ. The ROKS nomogram for predicting a second symptomatic stone episode. J Am Soc Nephrol 2014;25(12):2878-86. doi: 10.1681/ASN.2013091011.
26. Просянников М.Ю., Шадеркин И.А., Константинова О.В., Голованов С.А., Анохин Н.В., Зеленский М.М., и др.  Онлайн-оценка стереотипа питания при мочекаменной болезни.  Журнал телемедицины и электронного здравоохранения 2017;1(3):18-21.  [Prosyannikov M.Yu., Shaderkin I.A., Konstantinova O.V., Golovanov S.A., Anokhin N.V., Zelensky M.M., et al. Online assessment of the stereotype of nutrition in urolithiasis. Zhurnal telemeditsiny i elektronnogo zdravookhraneniya= Journal of Telemedicine and E-Health 2017;1 (3);18-21. (In Russian)].
27. Langman CB. The molecular basis of kidney stones. Curr Opin Pediatr 2004;16(2):188-93.
28. Аполихин О.И., Сивков А.В., Константинова О.В., Сломинский П.А., Тупицына Т.В., Калиниченко Д.Н. Генетические факторы риска мочекаменной болезни. Учебное пособие, М. 2017, 43 с. [Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Konstantinova O.V., Slominsky P.A., Tupitsyna T.V., Kalinichenko D.N. Genetic risk factors for urolithiasis. Textbook, M. 2017, 43 p. (In Russian)].
29. Шишкин С.В., Аполихин О.И., Сажина С.В., Шадеркин И.А., Золотухин О.В., Просянников М.Ю. Повышение эффективности специализированной медицинской помощи: опыт структурных преобразований. Вопросы государственного и муниципального управления 2015;(2): 79-99. [Shishkin S.V., Apolikhin O.I., Sazhina S.V., Shaderkin I.A., Zolotukhin O.V., Prosyannikov M.Yu. Improving the effectiveness of specialized medical care: experience in structural transformations. Voprosy gosu-darstvennogo i munitsipal'nogo upravleniya=Issues of state and municipal administration 2015; (2):79-99. (In Russian)].