Oбструкция верхних мочевых путей представляет важнейшую проблему современной клинической урологии, т.к. имеет значительный уровень встречаемости в популяции и серьезные медико-социальные последствия (азотемия, блок почки, присоединение инфекционно-воспалительных осложнений, болевой синдром, исход в почечную недостаточность) [1-4]. Мочекаменная болезнь, онкоурологические и онкогинекологические заболевания составляют в совокупности существенный сектор в структуре общей соматической заболеваемости, при этом острая и хроническая обструкция является их наиболее типичным осложнением [5-13]. Современные способы дренирования верхних мочевых путей (ВМП) (внутреннее стентирование мочеточника, постановка мочеточникового катетера, чрескожная пункционная нефростомия) в значительной степени компенсируют эту проблему [1-16], но она все еще имеет важнейшие неразрешенные аспекты. По прежнему остается актуальным вопрос выбора варианта дренирования верхних мочевых путей, т.к. каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, а «идеального» метода до настоящего времени не существует [5-21]. В настоящее время практически не изучены преимущества и недостатки указанных вариантов дренирования по эффективности коррекции азотемии, что является одной из потенциальных причин отсутствия критериев четкого и обоснованного выбора. Настоящее исследование может явиться значительным шагом на пути решения обозначенной проблемы.

Цель работы. Провести сравнительную оценку влияния различных вариантов дренирования верхних мочевых путей (внутреннего стентирования мочеточника, постановки мочеточникового катетера, чрескожной пункционной нефростомии) при их обструкции на течение азотемии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 300 пациентов с различными урологическими заболеваниями, соответствовавших модели пациента: «Диагноз: мочекаменная болезнь/онкоурологические заболевания/онкогинекологические заболевания, сопровождающиеся обструкцией верхних мочевых путей, возраст 30-80 лет».

Критерии включения в исследование: соответствие модели пациента, обструкция верхних мочевых путей, подтвержденная ультрозвуковым исследованиям (УЗИ) и рентгенографически; информированное согласие пациента на лечение.

Критерии исключения из исследования: несовпадение по любому из критериев включения.

По методу дренирования ВМП больные были разделены на 3 группы:

• (n1 = 100 чел.) – применение стентирования мочеточника;
• (n2 = 100 чел.) – применение катетеризации мочеточника;
• (n3 = 100 чел.) – применение чрескожной пункционной нефростомии.

Стандартизация групп была достигнута за счет обеспечения идентичного внутригруппового распределения участников исследования по возрастной, гендерной и нозологической принадлежности, характеру течения обструкции, составу лечения помимо дренирования верхних мочевых путей.

Были исследованы показатели плазменной концентрации мочевины и креатинина. Для их количественной оценки использовался метод отражательной спектрофотометрии (автоматизированная технология «сухая химия») – определение концентрации за счет величины отражения Кубелка-Мунка. Использовались биохимический анализатор «SPOTCHEM EZSP-4430» и реагентные тест-полоски «SPOTCHEMтм II Blood Urea Nitrogen (BUN)» «SPOTCHEMтм II Creatinine (Cre)».

Контрольные точки наблюдения:

• «начало периода наблюдения» = «непосредственно перед дренированием» = «исходные данные»;
• «основной промежуточный контроль» – соответствует фиксированным суткам периода наблюдения (трем суткам) после дренирования; на этом этапе у одной части пациентов происходит нормализация нарушенных показателей, у другой части этого не происходит; этап позволяет в «срезовом режиме» сравнить эффективность нормализации показателей при использовании различных вариантов дренирования до наступления времени, когда такое сравнение может быть уже невозможно;
• «окончание стандартизированного периода наблюдения» – соответствует времени выписки пациента (составляет 14 сут. после дренирования).

Помимо фиксированных контрольных точек наблюдения производилась фиксация сроков нормализации конкретных показателей.

Для статистического анализа результатов исследования были применены следующие методы: оценка характера распределения случайной величины с помощью W-критерия Шапиро-Уилка, оценка статистической значимости межгрупповых различий с помощью t-критерия Стьюдента для несвязанных выборок и его адаптации для одновременного сравнения трех групп – параметрического однофакторного дисперсионного анализа ANOVA (гипотеза о равенстве дисперсий проверялась с помощью теста Левена, апостериорное сравнение групп – с помощью критерия Шеффе), минимальный уровень статистической значимости межгрупповых различий p < 0,05. Статистическая обработка полученных данных производилась в автоматизированном режиме посредством персонального компьютера Asus на основе процессора Intel (R) Core (TM) 2 Quad CPU Q 9550 @ 2,83 ГГц 2,00 ГБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows® XP Professional Service Pack 3 версия 5.1. и стандартных пакетов прикладных программ MS Excel XP и StatSoft Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При исследовании абсолютных значений показателя концентрации мочевины плазмы по этапам исследования в сравниваемых группах получены следующие результаты.

На этапе 1 «Начало периода наблюдения (непосредственно перед дренированием, исходные данные)» результаты исследования мочевины во всех сравниваемых группах составили 5,5 – 22,0 ммоль/л (у абсолютного статистического большинства – от 11 до 22 ммоль/л (таб. 1, рис. 1).

Статистический анализ выявил отсутствие исходных статистически значимых различий показателя «мочевина» в сравниваемых группах (параметрический t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок, параметрический однофакторный дисперсионный анализ ANOVA, критерий Шефе, р = 0,111111 во всех случаях межгрупповых сравнений (табл. 1). На этом основании группы следует признать исходно неразличимыми и пригодными для дальнейшего сопоставительного анализа эффективности сравниваемых способов дренирования в динамике.

Таблица 1. Результаты статистического анализа показателя «мочевина» в условиях применения сравниваемых способов дренирования верхних мочевых путей
Table 1. The results of a statistical analysis of the urea indicator under the conditions of application of the compared methods of drainage of the upper urinary tract

Примечание: полужирным выделены статистически значимые уровни различий.
Note: Statistically significant levels of differences are highlighted in bold.

На этапе 2 «Основной промежуточный контроль (через 3 сут.)» результаты исследования мочевины во всех сравниваемых группах составили (рис. 1):

• в условиях применения стентирования мочеточника: 11,1 ± 1,83 ммоль / л;
• в условиях применения катетеризации мочеточника: 12,6 ± 2,08 ммоль / л;
• в условиях применения чрескожной пункционной нефростомии: 9,3 ± ммоль / л.

Статистический анализ выявил наличие статистически значимых различий показателя «мочевина» между всеми способами дренирования верхних мочевых путей (параметрический t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок, параметрический однофакторный дисперсионный анализ ANOVA, критерий Шефе, р<0,05 во всех случаях межгрупповых сравнений (таб. 1).

Рис. 1. Тренды абсолютных значений плазменной концентрации мочевины в исследуемых группах в динамике
Fig. 1. Trends in the absolute values of the plasma concentration of urea in the studied groups

случаях межгрупповых сравнений (таб. 1). На этапе 3 «Окончание периода наблюдения» результаты исследования мочевины во всех сравниваемых группах составили:

• в условиях применения стентирования мочеточника: 9,2 ± 1,36 мкмоль/л;
• в условиях применения катетеризации мочеточника: 9,3 ± 1,35 мкмоль/л;
• в условиях применения чрескожной пункционной нефростомии: 6,3 ± 1,03 мкмоль/л (рис. 1).

Статистический анализ показателя «мочевина» выявил:

• отсутствие статистически значимых различий между группами с применением «стент» и «катетер» (р>0,05);
• наличие статистически значимых различий между группами «нефростома» и «стент», «нефростома» и «катетер» (р<0,05 в указанных случаях межгрупповых сравнений, параметрический t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок, параметрический однофакторный дисперсионный анализ ANOVA, критерий Шефе (табл. 1).

Было установлено, что во всех сравниваемых группах исходное повышение концентрации мочевины плазмы имели по 95% пациентов (табл. 2).

Во всех группах ни у одного из пациентов не было развития этого симптома после начала лечения при исходном отсутствии (0% во всех случаях) (табл. 2). В течение периода лечения периоды нормализации показателя мочевины наблюдались у следующего количества пациентов (табл. 2):

• в условиях применения стентирования мочеточника: 95%;
• в условиях применения катетеризации мочеточника: 90%;
• в условиях применения чрескожной пункционной нефростомии: 99%.

При этом сроки нормализации показателя составили (табл. 2):

• в условиях применения стентирования мочеточника: 7,1 ± 1,41 (от 6 до 8) сут;
• в условиях применения катетеризации мочеточника: 7,2 ± 1,39 (от 6 до 8) сут;
• в условиях применения чрескожной пункционной нефростомии: 5,0 ± 1,37 (от 6 до 6) сут.

Соответственно, на момент выписки относительное количество пациентов с не полностью разрешившимся симптомом составило (табл. 2):

• в условиях применения стентирования мочеточника: 5%;
• в условиях применения катетеризации мочеточника: 10%;
• в условиях применения чрескожной пункционной нефростомии: 1%.

Тренды абсолютных значений показателя плазменной концентрации мочевины в динамике по основным этапам исследования показаны на рис. 1, относительного количества пациентов с данным положительным симптомом – на рис. 2

Таблица 2. Особенности течения азотемии в условиях применения сравниваемых способов дренирования верхних мочевых путей по этапам наблюдения
Table 2. Features of the course of azotemia in the conditions of application of the compared methods of drainage of the upper urinary tract according to the stages of observation

Рис. 2. Динамика количества пациентов с повышенной плазменной концентрацией мочевины в исследуемых группах на основных этапах исследования
Fig. 2. The relative number of patients with increased plasma urea concentration in the study groups in dynamics for the main stages of the study

При исследовании абсолютных значений показателя концентрации креатинина плазмы по этапам исследования в сравниваемых группах получены следующие результаты.

На этапе «Начало периода наблюдения (непосредственно перед дренированием, исходные данные)» результаты исследования креатинина во всех сравниваемых группах составили от 90 до 1800 мкмоль/л (у статистического большинства пациентов – от 150 до 1800 ммоль/л) (таб. 2, рис. 3).

Статистический анализ выявил отсутствие исходных статистически значимых различий показателя «креатинина» в сравниваемых группах (параметрический t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок, параметрический однофакторный дисперсионный анализ ANOVA, критерий Шефе, р = 0,111111 во всех случаях межгрупповых сравнений (табл. 3). На этом основании группы следует признать исходно неразличимыми и пригодными для дальнейшего сопоставительного анализа эффективности сравниваемых способов дренирования в динамике.

На этапе 2 «Основной промежуточный контроль (через 3 сут.)» результаты исследования креатинина во всех сравниваемых группах составили (рис. 3):

• в условиях применения стентирования мочеточника: 641,7 ± 19,36 мкмоль/л;
• в условиях применения катетеризации мочеточника: 585,3 ± 14,12 мкмоль/л;
• в условиях применения чрескожной пункционной нефростомии: 432,6± 9,37 мкмоль/л.

Рис. 3. Тренды абсолютных значений плазменной концентрации креатинина в исследуемых группах в динамике по основным этапам исследования
Fig. 3. Trends in absolute values of plasma creatinine concentration in the studied groups in dynamics according to the main stages of the study

Статистический анализ выявил наличие статистически значимых различий показателя «креатинин» между группами со всеми сравниваемыми способами дренирования верхних мочевых путей (параметрический t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок, параметрический однофакторный дисперсионный анализ ANOVA, критерий Шефе, р<0,05 во всех случаях межгрупповых сравнений (табл. 3).

На этапе 3 «Окончание периода наблюдения» результаты исследования креатинина во всех сравниваемых группах составили:

• в условиях применения стентирования мочеточника: 112,3 ± 9,78 мкмоль/л;
• в условиях применения катетеризации мочеточника: 101,2 ± 8,33 мкмоль/л;
• в условиях применения чрескожной пункционной нефростомии: 90,4±7,51 мкмоль/л.

Статистический анализ выявил наличие статистически значимых различий показателя «креатинин» между группами со всеми сравниваемыми способами дренирования верхних мочевых путей (параметрический t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок, параметрический однофакторный дисперсионный анализ ANOVA, критерий Шефе, р < 0,05 во всех случаях межгрупповых.

Было установлено, что во всех сравниваемых группах исходное повышение концентрации креатинина плазмы имели по 95% пациентов (табл. 2).

Во всех группах ни у одного из пациентов не было развития этого симптома после начала лечения при исходном отсутствии (0% во всех случаях) (табл. 2).

Таблица 3. Результаты статистического анализа показателя «креатинин» в условиях применения сравниваемых способов дренирования верхних мочевых путей
Table 3. The results of a statistical analysis of the creatinine indicator in the conditions of application of the compared methods of drainage of the upper urinary tract

Примечание: полужирным выделены статистически значимые уровни различий.
Note: Statistically significant levels of differences are highlighted in bold.

В течение периода лечения периоды нормализации показателя креатинина наблюдались у следующего количества пациентов (табл. 2):

• в условиях применения стентирования мочеточника: 95%;
• в условиях применения катетеризации мочеточника:
• в условиях применения чрескожной пункционной нефростомии: 99%. При этом сроки нормализации показателя составили (таб. 3):
• в условиях применения стентирования мочеточника: 9,3 ± 1,05 (от 8 до 10) сут;
• в условиях применения катетеризации мочеточника: 9,2 ± 1,06 (от 8 до 10) сут;
• в условиях применения чрескожной пункционной нефростомии: 7,0 ± 1,01 сут.

Соответственно, на момент выписки относительное количество пациентов с неполностью разрешившимся симптомом составило (таб. 3):

• в условиях применения стентирования мочеточника: 5%
• в условиях применения катетеризации мочеточника: 10%;
• в условиях применения чрескожной пункционной нефростомии: 1%.

Тренды абсолютных значений показателя плазменной концентрации креатинина в динамике по основным этапам исследования показаны на рис. 3, относительного количества пациентов с данным положительным симптомом – на рис. 4.

Рис. 4. Динамика количества пациентов с повышенной плазменной концентрацией креатинина в исследуемых группах на основных этапах исследования
Fig. 4. The relative number of patients with an increased plasma concentration of creatinine in the study groups in dynamics according to the main stages of the study

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании установлено, что при обструкции верхних мочевых путей абсолютное большинство пациентов (на уровне 95%) поступают в урологическое отделение с явлениями азотемии как по уровню мочевины, так и креатинина. При этом не отмечено развития азотемии при ее исходном отсутствии после успешно проведенного дренирования верхних мочевых путей. Далее произведена систематизированная сравнительная оценка функционального состояния почек после различных вариантов дренирования верхних мочевых путей, а именно – внутреннего стентирования мочеточника, постановки мочеточникового катетера, чрескожной пункционной нефростомии по важнейшему патогенетическому показателю – развитию и коррекции азотемии. Ее статистически подтвержденные результаты показали следующий рейтинг эффективности коррекции азотемии среди сравниваемых способов дренирования: нефростомия > стентирование > катетеризация.

Полученные результаты имеют важное фундаментальное и прикладное значение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования выявили научный факт – после разрешения обструкции верхних мочевых путей динамика азотемии по показателям как мочевины, так и креатинина способна иметь статистически значимые различия в зависимости от применяемого способа дренирования. По срокам нормализации и количеству пациентов с полностью разрешившейся азотемией на первое место выходит способ чрескожной пункционной нефростоми, катетеризация мочеточника занимает последнюю позицию, внутреннее стентирование мочеточника – промежуточное положение. Полученные результаты следует учитывать для углубления фундаментальных патогенетических представлений о развитии азотемии под воздействием обструкции верхних мочевых путей и ее разрешении под влиянием различных способов дренирования, а также при выборе этих способов в конкретной клинической ситуации в последующих комплексных исследованиях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шатылко Т.В., Трощановский К.В. Микробиологическая флора в урологических отделениях. Бюллетень медицинских интернет-конференций 2014; 4, (4):419. [Shatylko T.V., Troshchanovskiy K.V. Microbiological flora in urological departments. Byulleten' medicinskih internet-konferenciy = Medical Internet Conference Bulletin 2014;4(4):419. (In Russian)].
2. Batura D, Haylock-Vize P, Naji Y, Tennant R, Fawcett K. Management of iatrogenic urinothorax following ultrasound guided percutaneous nephrostomy. J Radiol Case Rep 2014 1;8(1):34-40. doi:10.3941/jrcr.v8i1.1424.
3. Misra S, Coker C, Richenberg J. Percutaneous nephrostomy for ureteric obstruction due to advanced pelvic malignancy: have we got the balance right? Int Urol Nephrol 2013;45(3):627-32. doi:10.1007/s11255-013-0458-3.
4. Tibana TK, Grubert RM, Santos RFT, Fornazari VAV, Domingos AA, Reis WT, Marchiori E, Nunes TF. Percutaneous nephrostomy versus antegrade double-J stent placement in the treatment of malignant obstructive uropathy: a cost-effectiveness analysis from the perspective of the Brazilian public health care system. Radiol Bras 2019;52(5):305-311. doi:10.1590/0100-3984.2018.0127.
5. Zhao ZW, Wu XC, Deng JH, Lian PH, Zhang XB. Ureteral obstruction and hydronephrosis caused by foreign body: A case report and literature review. Medicine (Baltimore) 2019;98(44):177-80. doi:10.1097/MD.0000000000017780.
6. Lamb DS, Greig L, Russell G, Nacey JN, Broome K, Jain M, Murray J, Lamb PJ, Woods L. A prospective audit of the 10-year outcomes from low dose-rate brachytherapy for early stage prostate cancer. N Z Med J 2018;9;131(1485):13-18. ДОИ
7. Chan S, Robinson AC, Johnson RJ. Percutaneous nephrostomy: its value in obstructive uropathy complicating carcinoma of cervix uterus. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1990;2(3):156-8. doi:10.1016/s0936-6555(05)80150-5.
8. Garg G, Bansal N, Singh M, Sankhwar SN. Role of Percutaneous Nephrostomy in Bladder Carcinoma with Obstructive Uropathy: A Story Revisited. Indian J Palliat Care 2019;25(1):53-56. doi:10.4103/IJPC.IJPC_102_18
9. Heidenreich A, Porres D, Pfister D. The Role of Palliative Surgery in CastrationResistant Prostate Cancer. Oncol Res Treat. 2015;38(12):670-677. doi:10.1159/000442268
10. Pavlovic K., Lange D., Chew B.H. Stents for malignant ureteral obstruction. Asian J Urol 2016;3(3):142-149. doi:10.1016/j.ajur.2016.04.002
11. Perri T, Meller E, Ben-Baruch G, Inbar Y, Apter S, Heyman L, Dotan Z, Korach J. Palliative urinary diversion in patients with malignant ureteric obstruction due to gynaecological cancer. BMJ Support Palliat Care. 2019;24:17-71. doi: 10.1136/bmjspcare-2019-001771.
12. Piper C, Porres D, Pfister D, Heidenreich A. The role of palliative surgery in castration-resistant prostate cancer. Curr Opin Support Palliat Care 2014;8(3):250-7. doi: 10.1097/SPC.0000000000000078.
13. Tae BS, Ku JH. Which is better in patients with hydronephrosis before radical cystectomy-percutaneous nephrostomy versus internal ureteral stents. Transl Androl Urol 2017;6(6):1195-1197. doi:10.21037/tau.2017.10.08
14. Белый Л.Е. Неотложная урология. Руководство для врачей. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011 г. 472 с. [Belyy L.Ye. White L.E. Emergency Urology. A guide for doctors. M.: LTD «Medicinskoe informacionnoe agentstvo», 2011 g. 472 p. (In Russian)].
15. Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации. М.: Издательство «Оверлей», 2007: 296 c. [Dzeranov N.K., Lopatkin N.A. Urolithiasis. Clinical guidelines. Izdatel'stvo «Overlej», 2007 296 p. (In Russian)].
16. Дорончук Д.Н., Ширшов В.Н. Мочекаменная болезнь: принципы дренирования. М.: Издательство «Веди», 2013.152 с. [Doronchuk D.N., Shirshov V.N. Urolithiasis: principles of drainage. M.: Izdatel'stvo «Vedi», 2013 152 p. (In Russian)].
17. Имамвердиев С.Ю., Талыбов Т.А., Мамедов Р.Н. Особенности дренирования верхних мочевых путей при хирургическом лечении больных коралловидным и множественным нефролитиазом. Клиническая медицина 2014(1):45-49. [Imamverdiev S.Yu., Talybov T.A., Mamedov R.N. Features of drainage of the upper urinary tract during surgical treatment of patients with coral and multiple nephrolithiasis. Klinicheskaya medicina = Clinical medicine 2014;(1):45-49. (In Russian)].
18. Yagihashi Y, Shimabukuro S, Toyosato T, Arakaki Y. Can excretory phase computed tomography predict bacteremia in obstructive calculous pyelonephritis? Int Urol Nephrol 2018;50(12):2123-2129. doi:10.1007/s11255-018-1999-2.
19. Chen Y, Feng J, Yue Y, Zhao Z, Deng T, Wu W, Zeng G. Externalized Ureteral Catheter Versus Double-J Stent in Tubeless Percutaneous Nephrolithotomy for Upper Urinary Stones: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Endourol 2018;32(7):581-588. doi:10.1089/end.2018.0066.
20. Sountoulides P, Mykoniatis I, Dimasis N. Palliative management of malignant upper urinary tract obstruction. Hippokratia 2014;18(4):292-7.
21. Zhao PT, Hoenig DM, Smith AD, Okeke Z. A Randomized Controlled Comparison of Nephrostomy Drainage vs Ureteral Stent Following Percutaneous Nephrolithotomy Using the Wisconsin Stone QOL. J Endourol 2016;30(12):1275-1284. doi:10.1089/end.2016.0235.