Пневмовезикоскопическая дивертикулэктомия у детей: международное мультицентровое исследование

Дивертикул мочевого пузыря (ДМП) у детей является довольно редко встречающейся патологией. Среди детей, проходящих рентгенологическое обследование по поводу инфекции мочевыводящих путей, ДМП выявляется в 1,7% случаев [1]. Вторичные ДМП обусловлены инфравезикальной обструкцией и могут встречаться в любом возрасте. Врожденный ДМП возникает как локализованное выпячивание слизистой мочевого пузыря между дефектом его мышечных волокон. Чаше всего врожденный ДМП образуется в области заднебоковой стенки мочевого пузыря в области устьев мочеточника. Зачастую парауретеральный дивертикул сочетается с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) или обструкцией уретеровезикального соустья (УВС). Если ДМП имеет небольшие размеры и не сопровождается клиническими проявлениями, то лечения его не требуется. При ДМП, сопровождающихся клиническими проявлениями (боль, инфекция мочевой системы, гематурия, дисфункция мочеиспускания, ПМР или обструкция УВС), проводится оперативное лечение – дивертикулэктомия, которая может быть выполнена как внутрипузырным, так и экстравезикальным доступом [1]. В последнее время все чаще стали появляться публикации об удалении ДМП с использованием малоинвазивных технологий [2-6] , в том числе пневмовезикоскопического доступа. В данной работе представляется многоцентровой опыт проведения пневмовезикоскопической дивертикулэктомии у детей.

Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с дивертикулом мочевого пузыря с применением пневмовезикоскопического малоинвазивного доступа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 22 детей с ДМП, оперированных с 2012 по 2019 годы в 7 клиниках России и Республике Беларусь. Мальчиков оперировано 16 (72,7%) человек, девочек – 6 (27,3%). Средний возраст пациентов на момент проведения операции составил 76 (от 6 до 203) месяцев.

Локализация дивертикула справа отмечена у 8 (36,4%) детей, слева – у 10 (45,4%), с двух сторон – у 4 (18,2%). Дебютом заболевания у 20 (90,1%) детей явилась острая инфекция мочевых путей, у 2 (9,9%) – проявления дисфункции мочеиспускания. У 7 отмечался изолированный ДМП, у 15 – парауретеральный дивертикул, в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) у 9 детей и обструкцией уретеровезикального соустья (УВС) – у 6 У всех детей выполнялся пневмовезикоскопический доступ с использованием 3 троакаров (5 и 3 мм). В случаях изолированного дивертикула производилось его вворачивание в просвет мочевого пузыря, иссечение и восстановление стенки мочевого пузыря. При сочетании дивертикула с ПМР или обструкцией УВС дополнительно производилась неоимплантации мочеточника по методике Cohen. В исследование не были включены дети с ДМП на фоне инфравезикальной обструкции и с множественными дивертикулами на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Техника пневмовезикоскопической дивертикулэктомии.

Укладка больного на спине с разведенными в стороны ногами и подложенным под ягодицы валиком с целью создания наклона таким образом, чтобы промежность была ротирована кверху и максимально приближена к горизонтальному положению. Под контролем цистоскопа и на фоне тугого наполнения мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором осуществляли временную фиксацию мочевого пузыря к передней брюшной стенке. Используя крупную колющую или режущую иглу с 0/0, 2/0 или 3/0 нитью производили чрезкожную фиксацию стенки мочевого пузыря к передней брюшной стенке тремя швами. Через переднюю брюшную стенку в мочевой пузырь непосредственно над местами его фиксации вводили три троакара. Первый (5 мм) для оптики, – в купол мочевого пузыря, примерно на середине расстояния между пупком и лоном, два манипуляционных (3 мм) – симметрично в правой и левой подвздошно-паховых областях. Жидкость в мочевом пузыре заменяли на углекислый газ, поддерживая его давление во время операции на уровне 10–12 мм рт. ст. В соответствующие троакары вводили лапароскоп и манипуляторы. Визуализировали дивертикул мочевого пузыря (рис.1А). Диссектором вворачивали дивертикул в просвет мочевого пузыря (рис.1Б). С помощью крючка электрокоагуляции выделяли ДМП у шейки (рис. 2А) с полным его отсечением (рис. 2Б). Затем производили ушивание дефекта слизистой и детрузора мочевого пузыря над областью дооперационной проекции ДМП. При сочетании дивертикула с ПМР или обструкцией УВС дополнительно производилась неоимплантация мочеточника по методике Cohen (15 детей). Всем пациентам дренировали мочевой пузырь уретральным катетером на срок в среднем 6 (1-14) дней. В случаях неоимплантации мочеточника устанавливали Double JJ стент на 3-4 недели. Троакары из полости мочевого пузыря удаляли, после чего накладывали швы на троакарные раны.

Рис. 1. А Визуализация дивертикул мочевого пузыря; Б Введение диссектора в просвет мочевого пузыря
Fig. 1. A Visualization of the diverticulum of the bladder; B Introduction of the dissector into the lumen of the bladder

Рис. 2. А Выделение ДМП с помощью крючка электрокоагуляции; Б Отсечение ДМП
 Fig. 2. A Isolation of BD using an electrocoagulation hook; B Cutting off the BD

РЕЗУЛЬТАТЫ

Конверсия во время операции произведена в трех (13,6%) наблюдениях и была связана с утечкой газа в паравезикальное пространство вследствие ненадежной фиксации троакаров и мочевого пузыря к передней брюшной стенке. Среднее время оперативного вмешательства составило 145 минут (70-270 минут). Среднее время дренирования мочевого пузыря катетером составило 6 дней (1-14 дней). Среднее время госпитализации пациентов – 8 суток (7-14 суток). Мочеточниковый стент удалялся на 14-28 сутки. Стент-ассоциированный пиелонефрит после операции отмечен у одного (4,5%) ребенка, лечение проводилось консервативно с возможно быстрым удалением стента. Осложнений в сроки наблюдения от 6 месяцев до 6 лет не отмечено ни у одного пациента. У одного (4,5%) мальчика отмечен рецидив дивертикула размером до 1 см без клинический проявлений, проводится наблюдение.

ОБСУЖДЕНИЕ

Дивертикул мочевого пузыря является редкой патологией в практике детского уролога-андролога. ДМП как правило выявляется при рентгенологическом обследовании у детей по поводу рецидивирующей инфекции мочевого пузыря или при нарушении функции мочеиспускания [1].

Точные причины формирования ДМП в настоящее время до конца не изучены. В 1979 году F.D. Stephens предположил, что выпячивание стенки мочевого пузыря обусловлено полным отсутствием или гипотрофией мышечного слоя (детрузора), несмотря на нормальное внутрипузырное давление [7]. J.M. Garat и соавт. в 2007 году, изучая гистологические особенности стенки дивертикула после хирургической резекции последнего у 7 пациентов, выявили, что мышечный слой присутствует в каждом резецированном дивертикуле, но гистологически мышечные волокна тонкие, что подтверждает теорию о гипотрофии мышечных волокон [8].

Абсолютные показания для хирургического лечения ДМП в настоящий момент не определены. Для случайно выявленного ДМП небольших размеров наблюдение является допустимым способом ведения пациента. Большие дивертикулы (более 3 см) наиболее часто подвергаются хирургическому лечению, что обусловлено высоким риском развития инфекции мочевыводящих путей, нарушения мочеиспускания и формирования конкрементов [1]. Показаниями к оперативному лечению ДМП являлись клинические проявления заболевания, такие, как инфекция мочевыводящих путей и дисфункция мочеиспускания. Размеры ДМП при этом имели второстепенное значение, в связи с определенными трудностями при их определении и субъективного характера измерений.

Традиционно, открытые хирургические вмешательства, как интратак и экстравезикальные, являлись методом выбора лечения пациентов с ДМП. В последние 20 лет с развитием эндоурологического инструментария, классической лапароскопии и роботических технологий, увеличилось количество публикаций, описывающих малоинвазивные методики хирургического лечения пациентов с ДМП, в том числе появились публикации об использовании пневмовезикоскопического доступа.

Идея введения газа в мочевой пузырь предложена более 50-ти лет назад J.B. Wear и соавт. в 1966 с целью извлечения трудно захватываемых инородных тел (в данном случае частиц парафина) из мочевого пузыря [9].

Впервые везикоскопический доступ в 1995 г. описали K. Okamura и соавт., опубликовав данные о 12 пациентах, которым в течение 2 лет выполняли тригонопластику [10]. В 2001 г. I. Gill и соавт. сообщили о 2 пациентах 10 и 11 лет с односторонним ПМР, которым была выполнена пневмовезикоскопическим доступом реимплантация мочеточников по методике Cohen с заполнением мочевого пузыря глицерином [11]. В 2005 г. C. Yeung и соавт. предложили для заполнения мочевого пузыря вместо глицерина использовать углекислый газ как в традиционной лапароскопии [12].

Впервые о везикоскопической дивертикулэктомии в сочетании с уретероцистонеоимплантацией у ребенка доложили T. Holger с коллегами в 2005 году [13]. В 2006 году V. Pansadoro с соавт. поделились опытом пневмовезикоскопической дивертикулэктомии у взрослого пациента [14].

В 2008 году H. Badawy и соавт. впервые сообщили об изолированной везикоскопической дивертикулэктомии у трех детей [15]. В последующем, ряд авторов представили публикации по результатам применения везикоскопического доступа для лечения ДМП [16-19]. Самая большая серия пациентов, подвергшихся дивертикулэктомии пневмовезикоскопическим доступом, представлена A. Marte и соавт. в 2015 году [20]. Они сообщили об успехе у 15 из 16 оперированных пациентов, только у одного ребенка был отмечен рецидив дивертикула без клинических проявлений со сроком наблюдения более 3 лет после операции. На основании своего опыта авторы предположили, что рутинное выполнение везикоскопической дивертикулэктомии может со временем стать «золотым стандартом» в лечении врожденных дивертикулов мочевого пузыря.

Все пациенты, оперированные нами, имели положительный результат хирургического лечения, лишь у одного ребенка мы отметили рецидив дивертикула без клинических проявлений. Мы не столкнулись с какимилибо серьезными осложнениями, повлиявшими на исход заболевания. Хирурги, участвовавшие в данных операциях, в трех случаях отметили интраоперационную утечку газа в паравезикальное пространство, что потребовало проведения открытого оперативного вмешательства. При этом каких-либо сложностей при проведении операции открытом доступом отмечено не было.

ВЫВОДЫ

Везикоскопическая резекция дивертикула мочевого пузыря выполняется немногочисленными клиниками и находится в стадии развития и накопления опыта. Анализ данных, полученных на базе 7ми отечественных и 1-й зарубежной клиник и объединенных в данной работе, позволяет утверждать, что везикоскопический доступ является эффективным и безопасным подходом при лечении дивертикула мочевого пузыря у детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Campbell-Walsh Urology [Book]/auth. Alan J. Wein Louis R. Kavoussi, Alan W. Partin, Craig A. Peters. Philadelphia: Elsevier 2016 p.3384-85.
2. Jarrett TW, Pardalidis NP, Sweetser P, Badlani GH, Smith AD. Laparoscopic transperitoneal bladder diverticulectomy: surgical technique. J Laparoendosc Surg 1995 Apr;5(2):105-11.
3. Fukatsu A, Okamura K, Nishimura T, Ono Y, Ohshima S. Laparoscopic extraperitoneal bladder diverticulectomy: an initial case report. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi 2001 Sep;92(6):636-9.
4. Moreno Sierra J, Galante-Romo I, Ortiz-Oshiro E, Castillon-Vela IT, Fernandez-Perez C, Silmi-Moyano A. Bladder diverticulum robotic surgery: systematic review of case reports. Urol Int 2010; 85(4):381-5. doi: 10.1159/000319421
5. Christman MS, Casale P. Robot-assisted bladder diverticulectomy in the pediatric population. J Endourol 2012 ;26(10):1296-300. doi: 10.1089/end.2012
6. Meeks JJ, Hagerty JA, Lindgren BW. Pediatric robotic-assisted laparoscopic diverticulectomy. Urology 2009 ;73(2):299-301;
7. Stephens FD. The vesicoureteral hiatus and paraureteral diverticula. J Urol 1979; 121:786–91.
8. Garat JM, Angerri O, Caffaratti J, Moscatiello P, Villavicencio H. Primary congenital bladder diverticula in children. Urology 2007;70 (5):984–8.
9. Wear JB. Cystoscopy with carbon dioxide irrigation. J Urol 1966; 96(5):828.
10. Okamura K, Ono Y, Yamada Y, Kato T, Tsuji Y, Ohshima S, Miyake K. Endoscopic trigonoplasty for primary vesico-ureteric reflux. Br J Urol 1995;75(3):390-4.
11. Gill IS, Ponsky LE, Desai M, Kay R, Ross JH. Laparoscopic cross-trigonal Cohen ureteroneocystostomy: novel technique. J Urol 2001;166(5):1811–1814.
12. Yeung CK, Sihoe JD, Borzi PA. Endoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation under carbon dioxide bladder insuflation: a novel technique. J Endourol 2005;19(3):295–299.
13. Holger T, Jennifer S, Yeung C, Chan K. Pneumovesicoscopic Ureteral Reimplantation in Children with Vesicoureteral Reflux and Paraureteral (hutch) Diverticulum. ESPUAAP meeting, Upsala, Sweden 2005
14. Pansadoro V, Emiliozzi P, Federico G, Martini M, Pansodoro A, Pizzo M, Scarpone P (Rome, Italy). Transvesical laparoscopic diverticulectomy. EAU meeting, Paris, France, 500000000 April 2006
15. Badawy H, Eid A, Hassouna M, Elkarim AA, Elsalmy S. Pneumovesicoscopic diverticulectomy in children and adolescents: is open surgery still indicated? J Pediatr Urol 2008;4(2):146–149.
16. Pansadoro V, Pansadoro A, Emiliozzi P. Laparoscopic transvesical diverticulectomy. BJU Int 2009;103(3):412-24. doi:10.1111/j.1464-410X.2008.08388.x. PMID: 19187360
17. Marte A, Sabatino MD, Borrelli M, Del Balzo B, Nino F, Prezioso M. et al. Pneumovesicoscopic treatment of congenital bladder diverticula in children: our experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2010;20(1):87–90. doi: 10.1089/lap.2009.0001.
18. Пирогов А.В., Сизонов В.В. Везикоскопический доступ у детей история и современное состояние проблемы. Детская хирургия 2017; 21(4): 211-216. [Pirogov A.V., Sizonov V.V. Vesicoscopic access in children: history and current status of the problem. Detskaya hirurgiya=Pediatric surgery 2017; 21(4): 211-216. (In Russian)].
19. Pirogov AV, Sizonov VV, Kogan MI. Experience of 157 vesikoscopic operations in children. Urologiia 2017;6:00–00. Doi: https: //dx.doi.org/ 10.18565 / urology.2017.6.00-00.
20. Marte A, Cavaiuolo S, Esposito M, Pintozzi L. Vesicoscopic Treatment of Symptomatic Congenital Bladder Diverticula in Children: A 7-Year Experience. Eur J Pediatr Surg 2016; 26(03): 240-244 DOI: 10.1055/s-0035-1551564