Радикальная простатэктомия (РПЭ) выполняется в мире уже более 150 лет. Впервые технику промежностной простатэктомии описал Бильрот в 1867 году, а уже в 1907 году Янг модифицировал ход операции, сделав ее более удобной и безопасной, в частности, за счет разработки нового инструмента – ретрактора. Позадилонный доступ для простатэктомии предложил Millin в 1947 году [1]. Широкую известность РПЭ получила спустя многие годы благодаря работам P. Walsh [2,3]. Автор описал анатомию дорсального венозного комплекса и сосудисто-нервных пучков (СНП), а также нервосберегающую методику операции. Несмотря на столь давнюю историю метода и его широкое использование, за последние 20 лет в данном вопросе произошли существенные перемены, которые затронули технику простатэктомии, выбор объема лимфаденэктомии, также сами показания к операции в зависимости от стадии заболевания и других факторов [4].

На данный момент методом выбора большинства урологов для хирургического лечения всех локализованных форм и некоторых вариантов местнораспространенного рака предстательной железы (РПЖ) без наличия метастазов является РПЭ, особенно в стадии Т1-2N0M0 или T3a-bN0/1M0 (в данном случае РПЭ может быть первым этапом мультимодального лечения) и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Также данный вид вмешательства может выполняться в некоторых случаях с паллиативной целью.

К преимуществам РПЭ относится: · радикальное удаление опухоли; · возможность точного стадирования опухолевого процесса; · выполнение лимфаденэктомии (из позадилонного доступа); · легкий мониторинг за пациентом (снижение ПСА в послеоперационном периоде до 0);

Недостатками радикального удаления ПЖ является высокий риск развития недержания мочи и эректильной дисфункции (развивается у большинства больных после выполнения радикальной простатэктомии без применения нервосберегающейтехники).

Вышеописанное ухудшает качество жизни, особенно это важно для сексуально-активных пациентов, моложе 60 лет [5]. В последние 10 лет широкое распространение получили эндовидеохирургическая (ЭВХ) и робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП). Данные высокотехнологичные хирургические пособия активно вытесняют открытую РПЭ, т.к. при их выполнении значительно уменьшается время нахождения пациента в стационаре, объем кровопотери, а также наблюдаются статистические улучшения при оценке восстановления удержания мочи и эректильной функции [6,7].

Эволюция в технике выполнения РПЭ обусловлена также и новыми техническими решениями. У больных РПЖ низкого и умеренного онкологического риска уделяется большое внимание возможности выполнения нервосберегающей операции с целью раннего восстановления удержания мочи и эректильной функции [8-12].

Несмотря на использование современной хирургической техники, различные степени повреждения нерва всегда будут существовать, даже в нервосберегающей хирургии. Эректильная дисфункция, вызванная нейропраксией, приводит к фибротическим и апоптотическим изменениям в эректильной ткани с нарушением сосудистой и кавернозной эластичности, то есть происходят изменения, которые отвечают за генез эректильной дисфункции [13].

Методика и объем нервосбережения варьируют в зависимости от онкологического риска, распространенности онкологического процесса и индивидуальных особенностей пациента. Техника нервосбережения динамически модернизируется. Особый интерес представляет работы направленные на изучение нейроархитектоники предстательной железы (ПЖ).

В одном из исследований 2010 г. было изучено расположение нервных волокон в составе СНП и вокруг предстательной железы при помощи трехмерной компьютерной анатомической диссекции у зародышей и взрослых особей. В результате было выяснено, что перипростатические нервные волокна рассредоточены вокруг предстательной железы со всех сторон, особенно в переднем и переднелатеральном секторе. В области верхушки предстательной железы, имеются 2 разделения: кавернозные нервы и нервы губчатого тела. Кавернозные нервы являются продолжением передних и переднебоковых волокон вокруг верхушки ПЖ, движущихся в сторону кавернозных тел. Нервы губчатого тела – продолжение заднелатеральных волокон СНП [14].

Цель другого исследования заключалась в определении типичной картины распределения нервных волокон вдоль простатической капсулы. Показано, что большинству нервов соответствует типичное расположение на задне-латеральных сторонах ПЖ. В этих секторах обнаружено в среднем 45,9–65,6% от общего количества перипростатических нервов. Также значительное количество нервов (21,5%-28,5%) было обнаружено на передне-латеральной поверхности [15].

R. Ganzer и соавт. были подсчитаны перипростатические нервы в области основания, середины и верхушки. Исходя из данного исследования, авторы сделали выводы, что распределение перипростатических нервов переменное, с высоким процентом нервов в вентролатеральном и дорсальном положениях. Полная площадь поверхности перепростатических нервов уменьшается от основания к верхушке [16].

Показанием к нервосбережению при РПЭ является:

• наличие локализованной формы РПЖ ≤ T2bN0M0;
• уровень ПСА < 10 нг/мл;
• балл по шкале Глисона < 6;
• объем ПЖ ≥ 30 см3 и ≤ 80 см3;
• сохраненная сексуальная функция (IIEF-5 > 20)
• отсутствие лимфаденопатии при МРТ или КТ.

Важным моментом при овладении нервосберегающейметодики выполнения РПЭ является четкая ориентация в фасциальных слоях таза. Соответственно в основе различных техник диссекции ПЖ заложен принцип фасциального выделения (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Степени нервосбережения (НС)
Table 1. Degrees of Nervous Saving (NS)

Ключевые рекомендации по технике НС при РПЭ [17]:

• пересечение уретры только по боковым краям и исключение «слепого» рассечения верхушки ПЖ;
• освобождение поверхностного слоя латеральной фасции таза, для облегчения рассечения заднелатеральной бороздки между ПЖ и прямой кишкой;
• избегание чрезмерной тракции СНП во время задне-латеральной диссекции;
• деликатная диссекция семенных пузырьков, для избежания повреждения дистальных ветвей нижнего гипогастрального сплетения;
• избегание электрокоагуляции при диссекции СНП на задне-латеральной поверхности.

Стоит отметить, что не всегда удается выявить периневральную инвазию. Так при выполнении нервосберегающей техники при простатэктомии частота рецидива РПЖ колеблется в пределах 10-30% в связи с упущенной при диагностике периневральной инвазии [18-21].

Таблица 2. Показания по степеням НС
Table 2. Indications for the degrees of NS

На сегодняшний день наиболее эффективным методом определения локализации и стадии распространения РПЖ является магнитно-резонансная томография (МРТ). С помощью МРТ можно получить превосходные морфологические изображения ПЖ с высоким разрешением и высокой контрастностью [22]. Европейским Обществом Урогенитальной Радиологии в настоящее время рекомендовано проведение мультипараметрической МРТ с использованием Т1-взвешенных изображений (Т1-ВИ), Т2-взвешенных изображений (Т2-ВИ), а также диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) [23,24].

Преодоперационная оценка степени злокачественности РПЖ является необходимым условием для индивидуального планирования лечения пациентов. Показатель Глисона, полученный на основе данных биопсии или после хирургического вмешательства на ПЖ, необходим для оценки степени злокачественности рака, подбора методов лечения и определения прогноза заболевания [25].

Диффузионно-тензорная магнитно-резонансная томография (ДТ МРТ) является новой и перспективной методикой исследования, получившей широкое применение в клинической практике, особенно при МРТ нервной и костно-мышечной систем. ДТ МРТ является разновидностью ДВИ, основанной на новой функциональной методике МРТ, которая точно описывает направленность диффузии молекул воды в трехмерном пространстве и позволяет количественно оценивать на клеточном и молекулярном уровнях патологические и физиологические изменения, происходящие в тканях [26, 27]. ДТ МРТ позволяет определить значения измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) и фракционной анизотропии (ФA) и получить изображение путей. Получаемые при помощи ДТ МРТ данные могут отражать физиологические особенности и патологические изменения на микроскопическом уровне [28]. Возможность применения ДТ МРТ ПЖ в клинической практике подтверждена рядом исследований [29,30].

Некоторые исследования показали наличие корреляции между значением ИКД, полученного при использовании последовательности диффузионно-взвешенных изображений и показателем Глисона [31-33]. В 2019 г. Австралийскими исследователями впервые была доказана отрицательная корреляционная связь между показателями ФА, коэффициентом диффузивности (КД) и наличием периневральной инвазии у пациентов с РПЖ.

Целью нашей работы явилась техническая апробация и освоение метода МР-трактографии ПЖ у больных локализованной формой РПЖ.

В исследование было включено 3 пациента (средний возраст 64,4±4,9 лет) с локализованной формой РПЖ. Данная когорта характеризовалась наличием низкого риска биохимического рецидива, отсутствием периневральной инвазии по данным гистологического исследования при выполнении системной биопсии ПЖ, а также отсутствием заинтересованности в сохранении эректильной функции в послеоперационном периоде. Перед хирургическим лечением пациентам выполнялось МР-исследование малого таза на аппарате Magnetom Skyras 3T фирмы «Siemens» по стандартному протоколу. Также оценивались тракты СНП с расчетом индекса ФА. Полученные патоморфологические данные, свидетельствующие о наличие периневральной инвазии, сравнивались с результатами МР-трактографии.

У всех пациентов после выполнения радикального лечения отмечена периневральная инвазия. При этом средний показатель индекса ФА составил 114 ± 23 для «интактного» СНП и 45±12 для нервной ткани, где гистологически верифицировалась периневральная инвазия. Таким образом, отмечена корреляционная связь между показателем ФА и наличием периневральной инвазии.

Кроме того, также была произведена качественная оценка нейроархитектоники СНП ПЖ. Направление и локализация трактов соответствовала «классической концепции» расположения нервных волокон.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отмеченные результаты позволяют сделать вывод о том, что МР-трактография с расчетом индекса ФА позволяет диагностировать наличие опухолевого поражения СНП ПЖ. Данная диагностическая опция в перспективе может служить «инструментальным» маркером наличия периневральной инвазии, который позволит производить более точный отбор пациентов-кандидатов на нервсберегающую РПЭ, а также улучшить функциональные и онкологические результаты радикального хирургического лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Lepor H. A review of surgical techniques for radical prostatectomy. Rev Urol 2005;7(2):11-7.
2. Walsh P, Retik AB. Anatomic radical retropubic prostatectomy. Campbell’s urology. 2002;4: 3107–29.
3. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate 1983;4(5):473-85.
4. Безруков Е.А., Рапопорт Л.М., Морозов А.О., Мартиросян Г.А., Стрижова М.А. Эволюция техники выполнения и роли радикальной простатэктомии. Cибирское медицинское обозрение 2017;(3): 61-66. [ Bezrukov E.A., Rapoport L.M., Morozov A.O., Martirosyan G.A., Strigova M.A. Evolution of the technique of implementation and role of radical prostatectomy. Sibirskoe meditsinskoye obozrenie= Siberian medical review 2017; (3): 61-66. (In Russian)]
5. Носов Д.А., Гладков О.А., Королева И.А., Матвеев В.Б., Митин Т. (США). Практические рекомендации по лекарственному лечению рака предстательной железы. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO. 2017;(7): 421–432. [Nosov D.A., Gladkov O.A., Koroleva I.A., Matveev V.B., Mitin T. (USA). Practical recommendations for the medicinal treatment of prostate cancer. Zlokachestvennie opukholi: Prakticheskie recommendatsii RUSSCO. 2017; (7): 421-432. (In Russian)]
6. Chopra S, Srivastava A, Tewari A. Robotic radical prostatectomy: the new gold standard. Arab J Urol 2012;10(1):23-31. doi: 10.1016/j.aju.2011.12.005
7. Hamdy FC, Elliott D, le Conte S, Davies LC, Burns RM, thomson C. et al. Partial ablation versus radical prostatectomy in intermediate-risk prostate cancer: the PART feasibility RCT. Health Technol Assess 2018 22(52):1-96. doi: 10.3310/hta22520
8. Бургарт В.Ю., Винник Ю.Ю., Николаев В.Г., Медведева Н.Н., Капсаргин Ф.П. Конституциональные особенности тестостероновой насыщенности мужского организма. Андрология и генитальная хирургия 2010;(3): 12-5. [Burgart V.Y., Vinnik Y.Y., Nikolayev V.G., Medvedevа N.N., Kapsargin F.P. Constitucional special features of the testosterone saturation of male organism. Andrologia I genitl’naya khirugia=Andrology and genital surgery 2010; (3): 12-5. (In Russian)]
9. Michl U, Tennstedt P, Feldmeier L, Mandel P, Oh SJ, Ahyai S. et al. Nerve-sparing Surgery Technique, Not the Preservation of the Neurovascular Bundles, Leads to Improved Long-term Continence Rates Aer Radical Prostatectomy. Euro Urol 2016;69(4):584-589. doi: 10.1016/j.eururo.2015.07.037
10. Schatloff O, Chauhan S, Kameh D, Valero R, Ko YH, Sivara-man A et al. Cavernosal nerve preservation during robot-assisted radical prostatectomy is a graded rather than an all-or-none phenomenon: objective demonstration by assessment of residual nerve tissue on surgical specimens. Urology 2012;79(3):596-600. doi: 10.1016/j.urology.2011.11.029
11. Schatloff O, Chauhan S, Sivaraman A, Kameh D, Palmer KJ, Patel VR. Anatomic grading of nerve sparing during robot-assisted radical prostatectomy. Euro Urol 2012;61(4):796-802. doi: 10.1016/j.eururo.2011.12.048
12. Tewari A, Srivastava A, Sooriakumaran P, Grover S, Dorsey P, Leung R. Technique of traction-free nerve-sparing robotic prostatectomy: delicate tissue handling by realtime penile oxygen monitoring. Intern J Impot Res 2012;24(1):11-9. doi: 10.1038/ ijir.2011.40
13. Moskovic DJ, Miles BJ, Lipshultz LI, Khera M. Emerging concepts in erectile preservation following radical prostatectomy: a guide for clinicians. Int J Impot Res 2011;23(5):181–192. doi: 10.1038/ijir.2011.26
14. ПерепечайВ.А., Медведев В.Л., Димитриади С.Н. Оптимизация техники лапароскопическойнервосберегающейрадикальнойпростатэктомии. Онкоурология 2010;(1): 39-44 [Perepechay V.A., Medvedev V.L., Dimitriadi S.N. Optimization of laparoscopic nerve-sparing radical prostatectomy. Oncourologia=Cancer urology 2010; (1): 39-44 (In Russian)]
15. Eichelberg C, Erbersdobler A, Michl U, Schlomm T, Salomon G, Graefen M, Huland H. Nerve Distribution along the Prostatic Capsule. Euro Urol 2007;(51): 105-111
16. Ganzer R, Blana A, Gaumann A, Stolzenburg J, Rabenalt R, Bach T. et al. Topographical Anatomy of Periprostatic and Capsular Nerves: Quantification and Computerised Planimetry. Euro Urol 2008;(54): 353-361 doi: 10.1016/ .eururo.2008.04.018.
17. Ghavamian R. Complications of Laparoscopic and Robotic Urologic Surgery. New York: Springer Science Business Media 2010: 327 p.
18. Григоренко В.Н., Данилец Р.О., МежерицкийС.Н. Радикальная простатэктомия у больных с клинически локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы: отдаленные результаты лечения. Онкоурология 2013;(3): 48-54 [Grygorenko V.N., Danilets R.O., Mezheritskiy S.N. Radical prostatectomy for patients with clinically localized and locally advanced prostate cancer: the remote results of treatment. Oncourologia=Cancer urology 2013; (3): 48-54 (In Russian)]
19. Матвеев В.Б., Волкова М.И., Митин А.А., Ермилова В.Д. Прогностическое значение периневральнойи ангиолимфатическойинвазии у больных раком предстательнойжелезы pT1-4N0-1M0, подвергнутых радикальнойпростатэктомии. Онкоурология 2010;(1): 33-38 [Matveev V.B., Volkova M.I., Mitin A.A., Ermilova V.D. Prognostic value of microvascular and perineural invasion in patients with prostate cancer pT1-4N0-1M0 who underwent radical prostatectomy. Oncourologia 2010; (1): 33-38 (In Russian)]
20. Isharwal S, Stephenson AJ. Post-prostatectomy radiation therapy for locally recurrent prostate cancer. Expert Rev Anticancer er 2017 Nov;17(11):1003-1012. doi: 10.1080/14737140.2017.1378575.
21. Vidmar R, Marcq G, Flamand V, Fantoni JC, Hénon F, Villers A, Ouzzane A. Salvage radical prostatectomy for recurrent prostate cancer. Morbidity, oncological and functional results. Prog Urol 2017;27(8-9):458-466. doi: 10.1016/ j.purol.2017.05.005
22. Boilly B, Faulkner S, Jobling P, Hondermarck H. Nerve dependence: from regeneration to cancer. Cancer Cell 2017;31(3): 342-354. doi: 10.1016/j.ccell.2017.02.005.
23. Magnon C, Hall SJ, Lin J, Xue X, Gerber L, Freedland SJ, Frenette PS. Auto-nomic nerve development contributes to prostate cancer progression. Science 2013;341 (6142):1236-361. doi: 10.1126/science.1236361.
24. Pundavela J, Demont Y, Jobling P, Lincz LF, Roselli S, thorne RF. et al. ProNGF correlates with Gleason score and is a potential driver of nerve infiltration in prostate cancer. Ame J pathol 2014;184(12): 3156-3162. doi: 10.1016/j.ajpath.2014.08.009
25. Olar A, He D, Florentin D, Ding Y, Ayala G. Biologic correlates and significance of axonogenesis in prostate cancer. Human pathology 2014;45(7): 1358-1364. doi: 10.1016/j.humpath.2014.02.009
26. Basser PJ, Mattiello J, Le Bihan D. MR diffusion tensor spectroscopy and imaging. Biophys J 1994;66: 259-267
27. Le Bihan D, Mangin JF, Poupon C, Clark CA, Pappata S, Molko N, Chabriat H. Diffusion tensor imaging: Concepts and applications. J Magn Reson Imaging 2001;13: 534-546
28. Gholizadeh N, Greer PB, Simpson J, Denham J, Lau P, Dowling J, Hondermarck H, Ramadan S. Characterization of prostate cancer using diffusion tensor imaging: a new perspective. Eur J Radiol 2019;(110):112-120.
29. Gürses B, Tasdelen N, Yencilek F, Kılıckesmez NO, Alp T, Fırat Z. et al. Diagnostic utility of DTI in prostate cancer. European Journal of Radiology 2011;79(2): 172-176. doi: 10.1016/j.ejrad.2010.01.009.
30. Nezzo M, Di Trani MG, Caporale A, Miano R, Mauriello A, Bove P et al. Mean diffusivity discriminates between prostate cancer with grade group 1&2 and grade groups equal to or greater than 3. Euro J Radiol 2016;85(10): 1794-1801. doi: 10.1016/j.ejrad.2016.08.001.
31. Kitajima K, Takahashi S, Ueno Y, Miyake H, Fujisawa M, Kawakami F, Sugimura K. Do apparent diffusion coefficient (ADC) values obtained using high b-values with a 3-T MRI correlate better than a transrectal ultrasound (TRUS)-guided biopsy with true Gleason scores obtained from radical prostatectomy specimens for patients with prostate cancer? Euro J Radiol 2013;82(8): 1219-1226. doi: 10.1016/ j.ejrad.2013.02.021.
32. Mukherjee P, Berman JI, Chung SW, Hess CP, Henry RG. Diffusion Tensor MR Imaging and Fiber Tractography: theoretic Underpinnings. Ame J Neuroradiol 2008;29(4): 632-641. doi: 10.3174/ajnr.A1051.
33. Zahalka AH, Arnal-Estapé A, Maryanovich M, Nakahara F, Cruz CD, Finley LW, Frenette PS. Adrenergic nerves activate an angio-metabolic switch in prostate cancer. Science 2017;358(6361): 321-326. doi: 10.1126/science.aah5072