Радикальная цистэктомия с одномоментной илеоцистопластикой является одной из тех расширенных реконструктивно-пластических урологических операций, которые способны индуцировать развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) [1]. При длительном и затяжном течении ССВО стресс-реакция сопровождается иммунодепрессией, истощением энергетических запасов организма и развитием полиорганной недостаточности [2]. Постагрессивная реакция при комбинированных операциях на органах брюшной полости и малого таза – это не только совокупность нарушений в белковом и энергетическом обмене, но и сложнейшая дисрегуляторная патологическая ситуация, при которой происходят существенные изменения в системе кислородного транспорта, органной энергетики и перфузии, ассоциированных с нарушениями тканевой микрогемоциркуляции [3,4]. Принципиальными направлениями лечения таких пациентов, наряду с контролем за состоянием очага воспаления, антибактериальной терапией и обеспечением адекватного транспорта кислорода, является поддержание необходимого белково-энергетического обмена [5,6]. Известно, что состояние нутритивного статуса является одним из ведущих факторов, определяющих выживаемость и качество жизни пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ) [5,7]. Данная категория пациентов требует комплексной нутритивной поддержки в виде энтерального и парентерального питания. Причем, как правило, парентеральный ее компонент осуществляется в раннем послеоперационном периоде. Немаловажным компонентом стартового этапа парентерального питания является способность препарата оптимально обеспечить энергетические и пластические потребности пациентов [3].

Целью нашего исследования явилась оценка клинической эффективности нутритивной поддержки с ранним введением липидов у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с одномоментной илеоцистопластикой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования:

• проспективное контролируемое, рандомизированное одноцентровое исследование. Рандомизация осуществлялась методом непрозрачных конвертов в соотношении 1:1. Сроки исследования – 30.01.2010г. – 28.02.2011г.

Критерии включения:

• возраст более 18 лет;
• рак мочевого пузыря Т2-4 N0-N1 M0.
• проведение илеоцистопластики по Штудеру с одномоментной радикальной цистэктомией. Конечные точки:
• окончание лечения в ОИТ. Изучаемые параметры:
• белковый состав крови (общий белок и альбумин), ассоциированный с элементами клеточного иммунитета (лейкоциты и лимфоциты);
• клинические признаки ССВО: уровень С-реактивного белка (СРБ), провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли (TNFα), интерлейкина6 (IL-6), прокальцитонина (ПКТ).

Протокол нутритивной поддержки:

• полное парентеральное питание в первые двое суток послеоперационного периода, с третьих суток интенсивной терапии подключение энтерального зондового питания («Нутрикомп стандарт», В.Вraun.Австрия).

Критериям включения соответствовало 28 пациентов, прооперированных в клинике урологии Башкирского государственного медицинского университета. Средний возраст больных составил 59,1+7,8 лет. 18 больным (основная группа) парентеральное питание осуществлялось препаратом «Нутрифлекс 48/150 липид», В.Вraun, Австрия в дозе 30-35 мл/кг, со скоростью 150-200 мл/час, чо позволяло восполнять суточную потребность в энергии, незаменимых жирных кислотах, аминокислотах и электролитах. 10 больным (контрольная группа) потребность в энергии, аминокислотах восполнялась глюкозо-солевыми растворами и раствором аминокислот «Аминоплазмаль» 10%, В.Вraun (Австрия) в средней дозе 20 мл/кг, со скоростью 150200 мл/час. Парентеральное питание проводилось с первых суток послеоперационного периода. Пациентам осуществлялась сопоставимая послеоперационная интенсивная терапия, однотипное анестезиологическое обеспечение и продленная эпидуральная анестезия в интраи послеоперационном периоде. Летальных случаев не было.

Уровень С-реактивного белка (СRР) в крови определялся латексными экспресс-тестами фирмы «Humatex CRP» (Германия). Концентрацию провоспалительных цитокинов фактора некроза опухоли-α (TNFα) и интерлейкина-6 (IL6) в сыворотке крови диагностировали с помощью иммуноферментных тест-систем ЗАО «Вектор-БЕСТ» (г. Новосибирск). Содержание прокальцитонина (ПКТ) в свежей сыворотке крови определяли с помощью полуколичественных тест-систем BRAHMS PCT-Q (Германия).

Исследование микроциркуляции проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии «Лазерным анализатором капиллярного кровотока ЛАКК-01» по стандартной методике [8]. Измерение микроциркуляции апоневроза выполнялось между кожными швами, на всем протяжении послеоперационной раны, отступя 1,5 и 3 см от края при равном давлении зонда на исследуемую структуру. Длительность измерения с одной точки составляла 3 минуты. Измерение микроциркуляции производили в течение всего послеоперационного периода. Замеры осуществлялись путем проведения стерильного световода между краями раны до появления устойчивого сигнала [8]. Рассчитывались следующие показатели: М – среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции (измеряется в перфузионных единицах); δ – среднее колебание перфузии относительно среднего значения потока крови М; величина Kv (коэффициент вариации, %). Исследование проводилось в операционном поле. Изменение М характеризует повышение или снижение перфузии. Параметр δ отражает временную изменчивость перфузии и среднюю модуляцию кровотока в микроциркуляторном русле, которая происходит при временном изменении просвета сосудов. Чем выше δ, тем более глубокая модуляция. Увеличение величины Kv отражает улучшение состояния микроциркуляции [8].

Достоверность различий между независимыми выборками вычисляли с помощью U-критерия Манн-Уитни. Статистическую обработку осуществляли с помощью программы Microsoft Excеl.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У всех больных отмечалась удовлетворительная переносимость препаратов для парентерального питания. Аллергических реакций на введение раствора аминокислот в ходе всего исследования выявлено не было. Результаты позволили заключить, что послеоперационный период сопровождался развитием лейкоцитоза, лимфопении и относительной гипопротеинемии. В динамике отмечалось постепенное восстановление числа лимфоцитов и уровня альбумина плазмы крови. Причем уровень последнего к седьмым суткам лечения оказался достоверно выше в основной группе больных (табл.1).

Максимальная выраженность ССВО (3 симптома из 4) отмечалась в первые сутки послеоперационного периода. Однако у пациентов основной группы длительность течения ССВО составила двое суток, а у больных контрольной группы – трое суток. Сравнительный межгрупповой анализ динамики характера системного воспалительного ответа представлен в таблице 2. Выявлено, что в послеоперационном периоде отмечается постепенное восстановление показателей термометрии, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и дыхания (ЧД), уровня лейкоцитов крови. Причем уровень температуры уже ко вторым суткам лечения, а ЧСС к третьим суткам оказались достоверно ниже в основной группе больных. Это может свидетельствовать о более выраженной системной воспалительной реакции у пациентов контрольной группы.

Таблица 1. Сравнительный анализ показателей крови у больных в исследуемых группах

*межгрупповые различия с уровнем статистической значимости p<0,05

Таблица 2. Сравнительный анализ клинических признаков ССВО у больных в исследуемых группах

*межгрупповые различия с уровнем статистической значимости p<0,05

Таблица 3. Динамика уровня медиаторов воспаления у больных в исследуемых группах

Таблица 4. Сравнительный анализ уровней прокальцетонина у больных в исследуемых группах

Таблица 5. Состояние капиллярного кровотока в области дна раны на уровне апоневроза у больных в исследуемых группах

*уровень статистической значимости межгрупповых различий p <0,05

Таблица 6. Сравнительная характеристика динамики заживления раны у больных в исследуемых группах на 7 сутки лечения

Послеоперационный период сопровождался ростом уровней С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов, особенно в контрольной группе (табл. 3). Соответственно, в динамике, отмечалось их снижение к 4-м суткам интенсивной терапии.

То есть, нами выявлены однонаправленные тренды изменений степени выраженности синдрома системного воспалительного ответа и содержания медиаторов воспаления у исследуемых больных.

Распределение пациентов в зависимости от уровня прокальцитонина (ПКТ) представлено в таблице 4.

Отмечено, что нормальный уровень ПКТ на вторые сутки после операции выявлен у 17 из 28 пациентов. У 8 пациентов отмечалось клинически не значимое увеличение его содержания. И только у трех исследуемых больных уровень ПКТ превышал 2 нг/мл. Как в контрольной, так и основной группе отмечалось практически равное число больных с содержанием ПКТ более 0,5 нг/мл (4 из 10 пациентов, 7 из 18 соответственно). К 4-м суткам интенсивной терапии соотношение составило 4/10 и 4/18 соответственно, причем у одного пациента контрольной группы содержание ПКТ превышало 2 нг/мл.

Состояние капиллярного кровотока в области дна раны на уровне апоневроза у исследуемых больных отражено в таблице 5.

При исследовании микроциркуляции у больных контрольной и основной групп отмечается улучшение ее показателей, с течением времени после оперативного вмешательства. Амплитудно-частотный спектр указывает на стазическую форму микроциркуляции [8].

Показатели микроциркуляции у пациентов основной группы, начиная с пятых суток интенсивной терапии, улучшаются более быстрыми темпами (Кv) со статистически значимым ростом перфузии (М) и тенденцией к уменьшению амплитуды колебаний кровотока (σ).

Клиническая характеристика состояния послеоперационных ран представлена в таблице 6.

Полученные результаты свидетельствуют о более выраженной тенденции к заживлению послеоперационных ран в основной группе больных.

В то же время, нами не было отмечено различий в длительности пребывания исследуемых больных в ОИТ (соответственно 6,8+0,4 суток и 7,0+0,3 суток).

Таким образом, у пациентов, получавших раннее сбалансированное парентеральное питание, включающее липидные компоненты, восполняющее суточную потребность в энергии, незаменимых жирных кислотах, аминокислотах и электролитах, отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода. По нашему мнению, это связано с более эффективной компенсацией системной воспалительной реакции.

Одним из подтверждений этому, является более раннее восстановление уровня альбумина крови и меньшая степень микроциркуляторных нарушений в области ран, даже при сопоставимом содержании провоспалительных цитокинов и СRР в плазме крови пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведение ранней сбалансированной нутритивной поддержки с включением липидных компонентов, начиная с первых суток после радикальной цистэктомии с одномоментной илеоцистопластикой, способствует уменьшению тяжести и длительности клинических проявлений системного воспалительного ответа, улучшает нутритивный статус и капиллярный кровоток в области послеоперационных ран, ускоряя репаративные процессы в поврежденных тканях.

1. Burkhard F., Studer U. Orthotopic bladder substitution. // Curr Opin Urol. 2000. Vol. 10, N 4. P. 343-349.

2. Иващенко В.В., Чернышев И.В., Перепанова Т.С., Никонова Л.М., Казаченко А.В. Стресс и синдром системного воспалительного ответа. // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. № 4. С. 20-24.

3. Лейдерман И.Н. Современная концепция нутритивной поддержки при критических состояниях. 5 ключевых проблем. // Интенсивная терапия. 2005. №1. C.15-20.

4. Jeejeebhoy KN.Total parenteral nutrition: potion or poison? //Amer J Clin Nutr. 2001. Vol.74, N 2. P.160-163.

5. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: М-Вести. 2002. 320 с.

6. Lavery GG, Glover P. The metabolic and nutritional response to critical illness. // Curr Opin Crit Care. 2000. Vol. 6, N 4. P. 233–238.

7. Обухова О.А. Особенности нутритивной поддержки в лечении онкологических больных. // Клиническое питание в онкологии. Сборник протоколов заседаний Московского онкологического общества. М. 2005. С. 4-6.

8. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. М.: Медицина. 2005. 256 c.