Резидуальные камни после ПНЛ: проблемы диагностики и лечения (обзор литературы)

В настоящее время малоинвазивные методики лечения камней почек практически полностью вытеснили открытую хирургию из арсенала уролога. Благодаря этому удалось повысить эффективность лечения нефролитиаза, а также значительно снизить травматичность хирургических вмешательств и частоту осложнений. Тем не менее, достичь полного освобождения почки от камней после операции удается далеко не всегда. Понятие «SFR» (Stone Free Rate – частота полного освобождения почки от камней) является одним из ключевых критериев оценки эффективности хирургического лечения мочекаменной болезни и подразумевает полное отсутствие конкрементов по данным послеоперационного обследования [1]. Резидуальными камнями называются фрагменты, остающиеся в мочевых путях после оперативного лечения [2]. Также в литературе существует такое понятие, как «клинически незначимые резидуальные фрагменты», изначально использовавшееся для определения камней, оставшихся в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) почки после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) [3]. Клинически незначимыми считались фрагменты размером менее 4 мм, не вызывающие обструкцию мочевыводящих путей или активный воспалительный процесс [4]. Тем не менее, по данным ряда исследований до 37% резидуальных фрагментов изначально расцениваемых как клинически незначимые, впоследствии могут увеличиваться в размерах, поддерживать воспалительный процесс или вызывать обструкцию мочевыводящих путей. В связи с этим, клинически значимыми было предложено считать резидуальные фрагменты более 2 мм [5]. По данным исследования A.S. Emmott и соавт., повторные вмешательства потребовались 28,2% пациентов с резидуальными фрагментами более 4 мм и 16,9% пациентов – с камнями меньшего размера [2]. Таким образом, само понятие «клинически незначимые резидуальные фрагменты» обоснованно подвергается сомнению и любые резидуальные фрагменты нужно расценивать как потенциально клинически значимые.

Перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) – малоинвазивная методика, являющаяся, согласно рекомендациям EAU, золотым стандартом при лечении крупных (более 20 мм) камней почек [6]. По данным различных исследований, SFR при данном виде лечения варьирует от 55% до 90% [2,7,8], что зависит от ряда таких факторов, как анатомия ЧЛС, количество и размеры камней, интраоперационная ретропульсия фрагментов в трудно достигаемые отделы ЧЛС, плохая визуализация из-за кровотечения, а также химический состав камней [9]. Для повышения эффективности перкутанного хирургического лечения камней почек важно оценивать следующие факторы:

• прогноз оставления резидуальных камней до операции;
• интраоперационная оценка состояния SFR;
• послеоперационная диагностика резидуальных камней;
• возможные способы удаления резидуальных камней.

ПРОГНОЗ ОСТАВЛЕНИЯ РЕЗИДУАЛЬНЫХ КАМНЕЙ

При планировании вмешательства на предоперационном этапе можно спрогнозировать вероятность оставления резидуальных фрагментов. Для этого разработан ряд специализированных номограмм:

• • S.T.O.N.E. нефролитометрия (Stone size – размер камня; Tract length – длина перкутанного доступа; Obstruction – наличие обструкции; Calices – количество чашечек с конкрементами; Essence – плотность камня). Параметры рассчитываются по данным компьютерной томографии КТ и оцениваются в баллах (минимум 5, максимум 13 баллов). Сложность планируемой операции и вероятность оставления резидуальных камней коррелируют с повышением количества баллов [10];
• система Guy (I степень – единичный камень средней или нижней группы чашечек почки с простой анатомией ЧЛС; II степень – единичный камень верхней группы чашечек или множественные камни почки с простой анатомией ЧЛС или единичный камень почки любой локализации с аномальным строением ЧЛС; III степень – множественные камни почки с аномальным строением ЧЛС или камень дивертикула чашечки или неполный коралловидный камень; IV степень – полный коралловидный камень или пациент с камнем почки и расщеплением позвоночника (spina bifida) или повреждением позвоночника) [11];
• STAGHORN морфометрия – расчет объема камня с помощью специального программного обеспечения и данных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ); выбор оптимальной чашечки почки для перкутанного доступа с целью достижения максимальных фрагментов камней (SFR); «нежелательные» чашечки для перкутанного доступа – чашечки, отходящие под острым углом и с узким перешейком менее 8 мм [12];
• логистическая регрессионная модель, в которой в качестве независимых предикторов исхода операции оценивается количество, размер, локализация камней и степень выраженности гидронефроза [13];
• лассификация К1-К4 (К1 – конкремент выполняет лоханку и одну из чашечек; К2 – конкремент расположен в лоханке внепочечного типа с отростками в двух и более чашечках; К3 – конкремент расположен в лоханке внутрипочечного типа с отростками во всех чашечках; К4 – конкремент имеет отростки и выполняет всю деформированную лоханочно-чашечную систему [14];
• нефролитометрическая номограмма CROES (включает многочисленные параметры, такие как площадь и локализация камня, наличие коралловидного уролитиаза, предшествующее оперативное лечение камней почек) [15];
• номограмма ACS включает в себя три параметра, определяемых при компьютерной томографии: камень в дополнительной чашечке, отходящей под углом > 45 градусов, обозначенный как «острый угол» – «acute angle» (A), камень (> 10 мм) в дополнительной длиной чашечке с узким (> 8 мм) перешейком, обозначенный как «осложненная чашечка» – «complicated calyx» (C), и размер камня (> 24 мм), обозначенный как «размер» – «size» (S). При ACS равном 3 баллам, то есть когда присутствовали все параметры, вероятность удаления всех камней из почки после первого этапа ПНЛ составляет не более 10%. При отсутствии всех параметров (ACS равняется 0), вероятность полной элиминации конкрементов из почки составляет 91% [16].

Использование любой из вышеперечисленных номограмм гипотетически позволяет добиться повышения эффективности ПНЛ за счет оптимального подбора инструментов, выбора типа укладки пациента на операционном столе, готовности к стадированию хирургического лечения при коралловидных камнях. Возможность оперирующего хирурга комбинировать ультразвук и рентген-аппарат для получения оптимального чрескожного доступа, применение мультидоступа, использование различных методов дробления камня (пневмокинетический, ультразвуковой, лазерный) позволяют значительно сократить количество резидуальных фрагментов.

ДИАГНОСТИКА РЕЗИДУАЛЬНЫХ КАМНЕЙ

Диагностические мероприятия, направленные на выявление резидуальных камней, можно разделить на два этапа: интраоперационный и послеоперационный. На интраоперационном этапе диагностики пациенту выполняется рентгеноскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ), а также тщательная инспекция чашечно-лоханочной системы ригидным или гибким инструментом. Применение УЗИ и рентгеноскопии является важным, так как мнение хирурга об отсутствии резидуальных камней или об отсутствии их клинической значимости, основанное только на данных эндоскопии, может быть ошибочным [2,17]

В исследовании A.M. Harraz и соавт. были проанализированы результаты обследования 306 пациентов, которым выполнялась ПНЛ. По результатам интраоперационной эндоскопической инспекции отсутствие резидуальных камней отмечалось у 236 пациентов. По результатам послеоперационной КТ, резидуальные камни не были выявлены только у 170 пациентов. То есть чувствительность и специфичность эндоскопической оценки SFR составила 22,8% и 55,5%, соответственно [17]. При использовании гибких инструментов для интраоперационной инспекции чашечно-лоханочной системы SFR может достигать, по различным данным, от 78% до 92,6% [18,19]. До недавнего времени стандартом обследования на послеоперационном этапе являлась комбинация ультразвукового исследования и обзорной урографии. Оба метода имеют ряд недостатков. Наиболее клинически значимые среди них – это плохое выявление резидуальных фрагментов с низкой плотностью, наличие структур, затеняющих область поиска, а также некорректная оценка размеров мелких фрагментов [20]. В настоящее время наиболее точным методом диагностики после ПНЛ является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), обладающая более высокой разрешающей способностью, чем традиционные методы, что позволяет обнаруживать камни любого размера с высокой чувствительностью [21-23]. Превосходство КТ над другими методами визуализации для выявления камней хорошо продемонстрировано в ряде исследований [18,20]. M. Gokce и соавт. изучили чувствительность различных диагностических методов при выявлении резидуальных фрагментов. Была проведена оценка чувствительности УЗИ, обзорной рентгенографии и КТ без внутривенного контрастирования у 173 пациентов после ПНЛ. Чувствительность КТ составила 100% вне зависимости от размера камня. Для УЗИ и обзорной рентгенографии важную роль играл размер резидуального камня. Так, при камнях более 4 мм, чувствительность ультразвукового исследования составила 57,1%, а обзорной рентгенографии – 85%. Если размеры резидуальных камней были менее 4 мм, то чувствительность исследований.

снижалась до 52,5% и 70,5%, соответственно [24].Основной проблемой при назначении МСКТ является высокая лучевая нагрузка, поэтому целесообразным является выполнение низкодозной КТ без внутривенного контрастирования, при которой лучевая нагрузка составляет в среднем не более 1 мЗв при сохранении высокой информативности [25]. В отношении сроков выполнения послеоперационного КТ, большинство авторов склоняются к выполнению исследования через месяц, однако все большую популярность набирает тактика проведения КТ в первые сутки после операции [9,23]. Получение результатов томографии в раннем послеоперационном периоде является важным для определения тактики дальнейшего лечения пациента – при четкой локализации резидуальных камней возможно выполнение second-look нефроскопии в ближайшее время после операции, по нефростомическому ходу, без выписки пациента [26,27].

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор метода лечения пациентов с резидуальными камнями зависит от локализации, размера, количества камней и их химического состава.Для удаления резидуальных фрагментов можно использовать следующие методики:

• дистанционная ударно-волновая литотрипсия;
• повторная нефроскопия (second-look nephroscopy) ;
• повторная ПНЛ;
• ретроградная интраренальная хирургия (RIRS);
• медикаментозная терапия;
• динамическое наблюдение.

Дистанционно-волновая литотрипсия

ДУВЛ целесообразно применять при солитарных резидуальных камнях плотностью менее 1000 HU. При расположении фрагментов в нижней группе чашечек ДЛТ менее эффективна по сравнению с эндоскопическими методами (SFR – 73%) [28,29]. Ранее активно применялась Sandwichтерапия (сочетание ПНЛ и дистанционной литотрипсии (ДЛТ), которая подразумевала выполнение ПНЛ с последующей ДЛТ и повторной нефроскопией [30]. Однако на сегодняшний день эндоскопические методы лечения показывают более высокую эффективность и экономическую целесообразность применения [31].

Повторная нефроскопия выполняется под внутривенной или местной анестезией. Инструмент (полуригидный или гибкий) заводится в ЧЛС по уже имеющемуся нефростомическому ходу с последующей экстракцией или лазерным дроблением резидуального фрагмента [26,32].При планировании процедуры необходимо не только учитывать размеры, количество и локализацию камней, но и соотносить диаметр инструмента и максимальный размер фрагментов с диаметром нефростомического хода. Повторная нефроскопия обычно выполняется в раннем послеоперационном периоде без выписки пациента. Несмотря на то, что классическая процедура подразумевает применение общей анестезии, современные тенденции направлены на применение местной анестезии или проведение нефроскопии без обезболивания. S. Giannacopoulos и соавт. провели исследование, в котором повторная нефроскопия под местной анестезией с использованием гибкого уретеронефроскопа в сочетании с гольмиевым лазером выполнялась пациентам с резидуальными камнями в течение 48-96 часов после ПНЛ. В исследование были включены30 пациентов – 14 (46,7%) мужчин и 16 (53,3%) женщин, средний возраст составил 45,2±17,5 лет, у которых были выявлены резидуальные камни (от 1 до 2) размером 8-15 мм. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по шкале NRS (numeric rating scale) от 0 до 5 баллов. В среднем, уровень боли составил 1,39± 1,08 [33]. Возможность выполнения second-look нефроскопии без использования общей анестезии является ценной опцией, так как позволяет избавить пациента от резидуальных камней в раннем послеоперационном периоде, без необходимости повторной госпитализации.

Повторная ПНЛ

Повторная ПНЛ отличается от second-look нефроскопии необходимостью формирования нового нефростомического доступа [34]. Чаще всего этот метод используется для лечения коралловидных камней или в тех ситуациях, когда удалить все камни через один доступ не представляется возможным. Для пациентов с единственной почкой, хронической почечной недостаточностью, инфекционными камнями выполнение ПНЛ одномоментно через несколько доступов также не всегда оправдано. Поэтому, на этапе предоперационного планирования с пациентом обсуждается возможность лечения в несколько этапов [35].

Ретроградная интраренальная хирургия

В связи с развитием оборудования, внедрением гибких уретероскопов, применением лазерной литотрипсии ретроградная интраренальная хирургия все более интенсивно внедряется в клиническую практику и серьезно рассматривается как альтернатива ПНЛ. В недавнемисследовании L. Chen. и соавт. описали применение гибкой уретероскопии с использованием гольмиевого лазера в лечении резидуальных камней, возникших после ПНЛ. Через 3 месяца после этой операции stone-free rate составляла 88,9% [36]. В другом исследовании, выполненном G.Xu и соавт. описано сравнение RIRS и ДЛТ в лечении резидуальных фрагментов. SFR при применении RIRS через 1 месяц наблюдался у 84,7% пациентов; этот показатель увеличился до 91,3% через 3 месяца, в то время как SFR в группе ДЛТ составил 64,6% и 72,9% через 1 и 3 месяца, соответственно [37]. Возможными лимитирующими факторами для проведения RIRS могут считаться высокая цена (с учетом дорогостоящего оборудования) и необходимость проведения операции под эндотрахеальным наркозом. Появление на рынке одноразовых гибких уретеронефроскопов может позволяет снизить стоимость операции и более широко применять ретроградные методики в лечении резидуального нефролитиаза [38].

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия редко применяется в качестве монотерапии при лечении резидуальных камней. Состав камней является главным фактором, влияющим на эффективность медикаментозной терапии. Для проведения литолиза наиболее перспективными являются уратные камни. Эффективность литолиза последних оставляет порядка 80%. Основным принципом литолитической терапии уратных камней является подщелачивание мочи с помощью фармакологических средств (цитратные смеси) и коррекции диеты [39]. Для прогнозирования эффективности литолиза уратных камней можно использовать «Урат-Индекс» – произведение значений pH мочи и плотности камня (UrInd = (pH × Dens)) [40]. При UrInd<3600 камень с вероятностью 90% является уратным. При корректном подборе терапии пациент с уратными резидуальными камнями может избежать повторного оперативного вмешательства.

Проведение медикаментозной и литолитической терапии инфекционных камней требует индивидуального подхода к пациенту и наличия достаточной квалификации уролога при выборе препаратов. Важной собенностью тактики лечения инфекционных камней, в отличие от уратных, является необходимость максимально полного освобождения почки от камней [41]. При несоблюдении этого условия вероятность рецидива крайне высока. После удаления всех фрагментов пациентам проводится антибактериальная терапия по результатам бактериологического исследования удаленного камня и мочи, полученной из ЧЛС оперированной почки и терапия, направленная на подкисление мочи [42].

Пациентам с высоким риском рецидива камнеобразования после ПНЛ можно проводить чрескожный хемолиз через нефростомический дренаж. Для подкисления мочи используются такие препараты, как Suby G и ренацидин [43].

Динамическое наблюдение

Как уже отмечалось ранее, классическое представление о клинически незначимых резидуальных камнях в настоящее время подверглось серьезному переосмыслению [2,4,5]. Тем не менее, динамическое наблюдение при резидуальных камнях менее 4 мм, не вызывающих обструкцию, может быть оправданной тактикой лечения в некоторых случаях. По данным A. Ganpule и M. Desai, отмечается спонтанное отхождение более 65% подобных камней в течение трех месяцев после операции [8]. Динамическое наблюдение подразумевает контроль за локализацией и размерами резидуального камня, а также изменениями в лабораторных анализах. При развитии обструкции верхних мочевых путей или воспалительных явлений целесообразно переходить к более активной лечебной тактике [5].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема резидуальных камней на сегодняшний день остается крайне актуальной. Понимание способов прогнозирования SFR, а также методов интра- и послеоперационной диагностики позволяют выбрать оптимальную лечебную тактику для каждого пациента в зависимости от локализации, количества, размеров и состава резидуальных камней, с целью достижения максимального SFR.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bahílo Mateu P, Budía Alba A, Liatsikos E, Trassierra Villa M, López-Acón JD, Boronat Tormo F.Is extracorporealshockwave lithotripsy a current treatment for urolithiasis?Asystematic review. Actas Urol Esp 2017;41(7):426-434. doi: 10.1016/j.acuro.2017.01.011.
2. EmmottAS, Brotherhood HL, Paterson RF, Lange D,ChewBH.Complications, re-intervention rates, and natural history ofresidualstone fragments after percutaneous nephrolithotomy J Endourol 2018;32(1):28-32. doi: 10.1089/end.2017.0618.
3. Streem SB, YostA, Mascha E.Clinical implications of clinically insignificantstore fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1996;55(4):1186-1190.
4. Delvecchio FC, Preminger GM. Management of residual stones. Urol Clin North Am 2000;27(2):347-354.
5. Raman JD, Bagrodia A, Gupta A, Bensalah K, Cadeddu JA, Lotan Y, et al. Natural history of residual fragments following percutaneous nephrostolithotomy. J Urol 2009;181(3):1163-8. doi: 10.1016/j.juro.2008.10.162.
6. EAU Guidelines. URL: https://uroweb.org/individual-guidelines/non-oncology-guidelines/
7. Tirapegui FI, González MS, González IP, Daels FP. Pyelocaliceal distribution of kidney stones used as an outcome predictorin percutaneous nephrolithotomy after being evaluatedwith preoperative and postoperative CT scan. J Endourol 2009;23(3):399-403. doi: 10.1089/end.2008.0217.
8. GanpuleA, Desai M. Fate ofresidualstones after percutaneous nephrolithotomy: a critical analysis. J Endourol 2018;32(1):28-32. doi:10.1089/end.2008.0217
9. De la Rosette J,Assimos D, Desai M, Gutierrez J, Lingeman J, Scarpa R, et al.e clinicalresearch office of the endourologicalsociety percutaneous nephrolithotomy globalstudy: indications, complications, and outcomesin 5803 patients. J Endourol 2011; 25(1):11-7. doi: 10.1089/end.2010.0424.
10. Okhunov Z, FriedlanderJI, GeorgeAK, Duty BD, Moreira DM, SrinivasanAK, et al. S.T.O.N.E. nephrolithometry: Novelsurgical classification system for kidney calculi. Urology 2013;81(6):1154– 1159. doi: 10.1016/j.urology.2012.10.083
11. Thomas K, Smith NC, Hegarty N, Glass JM. Guy’s stone score-grading the complexity of percutaneous nephrolithotomy procedures. Urology 2011;78(2):277–81. doi: 10.1016/ j.urology.2010.12.026.
12. Mishra S, Sabnis RB, Desai MJ. Staghorn morphometry: a new tool for clinical classification and prediction model for percutaneous nephrolithotomy monotherapy. Endourol 2012;26(1):6–14. doi: 10.1089/end.2011.0145.
13. Zhu Z, Wang S, Xi Q, Bai J, Yu X, Liu J. Logistic regression model for predicting stone-free rate after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. Urology 2011;78(1):32–36. doi: 10.1016/j.urology.2010.10.034.
14. Яненко Э., Хурцев К., Макарова Т. Классификация коралловидного нефролитиаза и алгоритм лечебной тактики. Материалы IV Всесоюзного cъезда урологов 1990. С. 600–601.
15. Smith A, Averch TD, Shahrour K, Opondo D, Daels FPJ, Labate G, et al. A nephrolithometric nomogram to predict treatmentsuccess of percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2013;190(1):149– 56. doi: 10.1016/j.juro.2013.01.047.
16. Гаджиев Н.К., Григорьев В.Е., Мазуренко Д.А., Малхасян В.А., Обидняк В.М., Писарев А.В. и соавт.Система «ACS» или новый способ прогнозирования эффективности перкутанной нефролитотомии. Экспериментальная и клиническая урология 2018;(3):52-56
17. Harraz AM, Osman Y, El-Nahas AR, Elsawy AA, Fakhreldin I, Mahmoud O, et al. Residual stones after percutaneous nephrolithotomy: comparison of intraoperative assessment and postoperative non-contrast computerized tomography. World J Urol 2017;35(8):1241-1246. doi: 10.1007/s00345-016-1990-4.
18. Pearle MS, Watamull LM, Mullican MA. Sensitivity of noncontrast helical computerized tomography and plain film radiography compared to flexible nephroscopy for detecting residual fragments after percutaneous nephrostolithotomy. J Urol 1999;162(1):23-6.
19. PortisAJ, Laliberte MA, Drake S, HoltzC, Rosenberg MS, BretzkeCA.Intraoperative fragment detection during percutaneous nephrolithotomy: evaluation of high magnification rotational fluoroscopy combined with aggressive nephroscopy. J Urol 2006;175(1):162-5;
20. Osman Y, El-Tabey N, Refai H, Elnahas A, Shoma A, Eraky I, et al. Detection of residual stones after percutaneous nephrolithotomy:role of nonenhanced spiral computerized tomography. J Urol 2008;179(1):198-200.
21. AcarC,CalC.Impact ofresidual fragmentsfollowing endourological treatmentsin renalstones. Adv Urol 2012;2012:813523. doi: 10.1155/2012/813523.
22. DaiJC,Ahn JS, Holt SK, May PC, Sorensen MD, HarperJD. National imaging trends after percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2018;200(1):147-153. doi: 10.1016/j.juro.2018.01.078.
23. AhmadAA,Alhunaidi O,Aziz M, Omar M,Al-KandariAM, El-NahasA, et al.Current trends in percutaneous nephrolithotomy: an internet-based survey. Ther Adv Urol 2017;9(9-10):219–226. doi:10.1177/1756287217724726
24. Gokce MI, Ozden E, Suer E, Gulpinar B, Gulpınar O, Tangal S. Comparison of imaging modalities for detection of residual fragments and prediction of stone related events following percutaneous nephrolitotomy. Int Braz J Urol 2015;41(1):86-90. doi: 10.1590/ S1677-5538.IBJU.2015.01.12.
25. Andrabi Y, Patino M, Das CJ, Eisner B, Sahani DV, Kambadakone A. Advances in CT imaging for urolithiasis. Indian J Urol 2015;31(3):185-93. doi: 10.4103/0970-1591.156924.
26. Raman JD, BagrodiaA, BensalahK, Pearle MS, Lotan Y. Residual fragments after percutaneous nephrolithotomy: cost comparison of immediate second look flexible nephroscopy versus expectant management. J Urol 2010;183(1):188-93. doi: 10.1016/j.juro.2009.08.135.
27. Sountoulides P, Metaxa L, Cindolo L. Is computed tomography mandatory forthe detection of residual stone fragments after percutaneous nephrolithotomy? J Endourol 2013;27(11):1341-8. doi: 10.1089/end.2012.0253.
28. Meretyk S, Gofrit ON, Gafni O, Pode D, ShapiroA, VerstandigA, et al. Complete staghorn calculi:random prospective comparison between extracorporealshockwave lithotripsy monotherapy and combined with percutaneous nephrostolithotomy. J Urol 1997; 157(3):780-6.
29. Merhej S,Jabbour M, Samaha E,Chalouhi E, Moukarzel M,KhourR, et al.Treatment ofstaghorn calculi by percutaneous nephrolithotomy and SWL: the Hotel Dieu de France experience. J Endourol 1998;12(1):5-8.
30. Streem SB, Yost A, Dolmatch B. Combination "sandwich" therapy for extensive renal calculi in 100 consecutive patients: immediate, long-term and stratified results from a 10-year experience. J Urol 1997;158(2):342-5.
31. Bahílo Mateu P, Budía Alba A, Liatsikos E, Trassierra Villa M, López-Acón JD, de Guzmán Ordaz D, et al. Is extracorporeal shock wave lithotripsy a current treatment for urolithiasis? A systematic review. Actas Urol Esp 2017;41(7):426-434. doi: 10.1016/j.acuro.2017.01.011.
32. Kaan Özdedeli, MeteÇek. Residual fragments after percutaneous nephrolithotomy. Balkan Med J 2012; 29(3): 230–235. doi: 10.5152/balkanmedj.2012.082.
33. Giannakopoulos S, Gardikis S, Bantis A, Kalaitzis C, Zissimopoulos A, Touloupidis S. Second-look flexible nephroscopy combined with holmium: yttrium-aluminum-garnet laser lithotripsy under local anesthesia: a prospective study. Urology 2017;99:27-32. doi: 10.1016/j.urology.2016.06.074.
34. Guohua Zeng, Zhijian Zhao, ShawPong Wan, Zanlin Mai, Wenqi Wu, Wen Zhong et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for simple and complex renal caliceal stones: a comparative analysis of more than 10,000 cases. J Endourol 2013;27(10):1203–1208. doi: [10.1089/end.2013.0061]
35. Zhao Z, Cui Z, Zeng T, Wan SP, Zeng G. Comparison of 1-stage with 2-stage multiple-tracts mini-percutaneous nephrolithotomy forthe treatment ofstaghorn stones: a matched cohorts analysis. Urology 2016;87:46-51. doi: 10.1016/j.urology.2015.09.006
36. Chen L, Sha ML, Li D, Zhuo J, Jiang CY, Zhu YP, et al. Treatment for residual stones using flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy after the management of complex calculi with single-tract percutaneous nephrolithotomy. Lasers Med Sci 2017;32(3):649-654. doi: 10.1007/s10103-017-2162-5.
37. Xu G, Wen J, Li Z, Zhang Z, Gong X, Chen J, et al. A comparative study to analyze the efficacy and safety of flexible ureteroscopy combinedwith holmium laserlithotripsy forresidual calculi after percutaneous nephrolithotripsy. Int J Clin Exp Med 2015;8(3):4501-7.
38. Гаджиев Н.К., Гаджиева А.Б., Моллаев Р.А., Горелов Д.С., Малхасян В.А., Мазуренко Д.А. и соавт. Сравнительный обзор одноразовых гибких уретеронефроскопов. Экспериментальная и клиническая урология 2018;(2):36-42
39. Goldfarb DS. Empiric therapy for kidney stones. Urolithiasis 2019;47(1):107-113. doi: 10.1007/s00240-018-1090-6
40. Гаджиев Н.К., Изиев М.М., Горелов Д.С., Акопян Г.Н., Арсеньев А.А., Рубин П.М. и соавт. «Урат-индекс» – новое слово в определении уратного состава камня. Вестник урологии 2017;(4):22-28
41. Flannigan R,ChoyWH,ChewB, Lange D. Renalstruvite stones – pathogenesis, microbiology, and management strategies. Nat Rev Urol 2014;11(6):333-41. doi: 10.1038/nrurol.2014.99.
42. Zisman AL. Effectiveness of treatment modalities on kidney stone recurrence. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12(10):1699-1708. doi: 10.2215/CJN.11201016.
43. Hesse A, Heimbach D.Causes of phosphate stone formation and the importance of metaphylaxis by urinary acidification: a review. World J Urol 1999;17(5):308-15