В современных условиях демографическая проблема является стратегической для развития нашей страны, поэтому решение проблем репродуктивного мужского здоровья и долголетия является жизненно необходимым в долгосрочной перспективе. При этом нет правильно организованной структуры оказания андрологической помощи: к специалисту по месту жительства обращаются лишь 6,3% мужчин [1]. В то же время по данным ВОЗ 2010 г. фактор мужского бесплодия вышел на ведущие позиции и является причиной бездетности в браке в 40-50% случаев. Рак предстательной железы (РПЖ) находится в числе лидирующих причин мужской смертности от онкопатологии [2]. Приведенные данные неумолимо свидетельствуют об отсутствии стройной организации специализированной помощи в области репродуктивного здоровья мужчин в большинстве регионов РФ, а так же недостаточной скрининговой диагностике уроандрологических заболеваний в контексте возможных репродуктивных потерь и жизненных факторов риска у мужского населения [3].
Указом Президента № 1351 от 9 октября 2007 года утверждена концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, которая определила укрепление репродуктивного здоровья и института семьи в качестве приоритетных направлений государственной политики [4].
В 2007 г. в г. Ставрополь принята «Целевая программа охраны мужского здоровья» [5]. Основной задачей программы явилось создание службы мужского репродуктивного здоровья в виде специализированного уроандрологического центра.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В 2008 г. в г. Ставрополь силами администрации и медицинской общественности создан и начал работу ГАУЗ СК «Краевой клинический специализированный уроандрологический центр» (ККСУЦ).
Основными стратегическими направлениями работы центра являются: детская уроандрология, репродуктивное и сексуальное здоровье мужчин, онкоандрология.
Цель работы учреждения: осуществление комплекса мероприятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление репродуктивного здоровья мужского населения, предупреждение развития мужского бесплодия, снижение заболеваемости органов мужской репродуктивной системы, укрепление активного творческого долголетия мужчин.
Основные задачи и функции учреждения:
- оказание высококвалифицированной консультативно-диагностической и лечебно-профилактической уроандрологической помощи мужскому населению;
- осуществление организационно-методической помощи учреждениям здравоохранения по вопросам профилактики, диагностики и лечения пациентов уроандрологического профиля;
- анализ и мониторинг заболеваемости уроандрологической направленности мужского населения г. Ставрополь;
- осуществление научных разработок и внедрение в практику новых методов микрохирургической коррекции мужского бесплодия, васкулогенной эректильной дисфункции, крипторхизма, гипоспадии, стриктуры уретры, широкое внедрение эндоскопических методов лечения андрологических больных;
- повышение квалификации врачей-урологов первичного звена по вопросам диагностики и лечения андрологических заболеваний, в первую очередь по проблемам мужского бесплодия;
- разработка инструктивно-методических материалов по вопросам детской и общей уроандрологии [6].
Работа центра основана на принципах оказания качественной и доступной специализированной медицинской помощи и достигается многовекторной преемственностью:
- «Горизонтальная» преемственность: пациент в стенах центра может получить полный спектр клинико-диагностических и лечебных услуг в сфере уроандрологии – от первичной консультации через лечебно-диагностический процесс к диспансерному наблюдению и реабилитации;
- «Вертикальная» преемственность: перинатальный скрининг врожденной патологии мочеполовой системы —> детская урология—> взрослая уроандрология. В стенах одного учреждения пациент может получать специализированную помощь в любом возрасте;
- «Диагональная» преемственность: один больной – один врач от первой консультации до послеоперационной реабилитации и динамического наблюдения. Применяется принцип «одного окна» в медицине – ведение документации, листка временной нетрудоспособности и др.
Основные структурные подразделения учреждения:
1. Клинико-диагностическая лаборатория:
- общеклиническая лаборатория (мочевой,гематологический, биохимический анализаторы);
- компьютерный спермограф;
- полный набор анализаторов для иммунно-флюорисцентных исследований (Сhim Well) и диагностики с помощью полимеразноцепной реакцией (Real Time);
- анализ эякулята, МАR-тест-выявление антиспермальных антител классов IgG и IgA для диагностики иммунологических причин бесплодия у мужчин, посев эякулята;
- кабинет сбора биоматериалов.
2. Консультативно-диагностическое отделение:
- кабинеты амбулаторного приема взрослых и детских урологов-андрологов, эндокринолога, сексолога;
- кабинет уродинамических исследований (компьютерная уродинамическая установка Delphis);
- кабинет ультразвуковой диагностики (ультразвуковой сканер Logiq-5 с полным набором датчиков);
3. Круглосуточный урологический стационар краткосрочного пребывания (10 коек с операционным блоком из двух операционных):
- две видеохирургические стойки для проведения лапароскопической и трансуретральной хирургии;
- оптическое оборудование 8- кратного увеличения для микрохирургии;
- инструментарий для проведения открытой и пластической хирургии на органах мужской репродуктивной сферы;
- биопсийные системы с УЗИ контролем
4. Дневной урологический стационар (4 койки, работа в 2 смены):
- кабинеты физиотерапии (лазерное воздействие, магнитотерапия, электростимуляция, ЛОД-терапия для лечения эректильной дисфункции, прессотерапия);
- зал лечебной физкультуры (комплекс тренажеров для нормализации кровообращения и восстановления функций тазовых органов, тазового дна и наружных половых органов);
- кабинеты термотерапии (инфракрасное и тепловое излучение для комплексного лечения метаболического синдрома и др.).
РЕЗУЛЬТАТЫ 10-ЛЕТНЕЙ РАБОТЫ ЦЕНТРА (2009 – 2018 ГОДЫ)
Деятельность лаборатории
Неотъемлемой частью ККСУЦ является клинико-диагностическая лаборатория, оснащенная достаточным необходимым оборудованием для выполнения поставленных перед центром задач.
Анализ работы лаборатории наглядно показывает, что, в целом, количество выполненных исследований неуклонно растет. Отмечается так же положительный тренд специфических аутентичных профилю учреждения анализов, подчеркивающий правильность и актуальность выбранного ККСУЦ направления работы. Специализированные исследования составляют 84% работы лаборатории (спермограмма, МАR-тест, анализы методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР), иммуноферментный анализ (ИФА) исследования полового гормонального профиля и онкомаркеров).
В целом в 2010 г. лабораторией произведено 14106 исследований, из них 9722 специфических для мужской репродуктивной системы (68,9%), в 2014 г. – 19035/17135 (90%), в 2018 г. – 20911/12279 (58,7%) исследований. Снижение количества специфических исследований в последние годы обусловлено исключением ИФА и ПЦР-исследований из сложных диагностических тестов, оплачиваемых по отдельному тарифу в системе ОМС. Таким образом, специфические андрологические исследования за десятилетний период в среднем составили 72,5% от общего объема за исследуемый период.
Консультативно-диагностическое отделение
Медицинская деятельность отделения заключается в оказании специализированной консультативнодиагностической и лечебной помощи мужскому населению всех возрастных групп, проведении профилактических осмотров детей в целях раннего выявления урологических и андрологических заболеваний, которые могут привести к репродуктивным потерям в будущем, скрининге онкоандрологической патологии. Важно отметить, что наряду с урологами и детскими урологами-андрологами амбулаторный прием ведет эндокринолог и сексолог, осуществляется принцип комплексного подхода ведения мужчин с генитальной патологией. В 2010 г. выполнено 18593 приема, из них детские – 9760 (52,5%), 2014 г. – 25833, из них детские – 7165 (27,7%), 2018 г. – 25841, из них детские – 9516 (36,8%). Таким образом, поликлинический прием детского населения составляет в среднем 39% амбулаторной помощи.
За период с 2009 по 2018 годы выявилась четкая тенденция по росту обращений пациентов с заболеваниями органов репродуктивной системы и воспалительными заболеваниями мочеполовой системы (МПС), в то время как доля пациентов с общеурологическими заболеваниями значительно снизилась (рис. 1).
С 2009 по 2012 годы силами центра проведена активная диспансеризация мальчиков и подростков по профилю «детская урология-андрология», что было впервые в нашем регионе. В результате выполненной работы в первый год диспансеризации практически у каждого третьего мальчика Ставропольского края были выявлены различные генитальные отклонения, половина из которых имела высокие риски развития репродуктивных потерь в будущем (варикоцеле, крипторхизм и др.). При этом была проведена активная санация пациентов на основных больничных базах Ставропольского края, что привело к снижению распространенности заболеваний генитальных органов у детей к 2012 г. в среднем до 12% и этот показатель держится на данном уровне по настоящее время. По нашей инициативе осмотры детского уроандролога организованных детей осуществлялись вне бригадных профосмотров, что повысило качество осмотров и количество выявленной патологии. При этом в г. Ставрополь изначально выявилось на 14% больше патологии, чем в районах Ставропольского края. При этом на четвертом году диспансеризации показатели распространенности урогенитальной патологии у мальчиков в столице края и районах практически сравнялись (рис. 2).
Рис. 1. Соотношение выявленной патологии на амбулаторном приеме
Рис. 2. Динамика выявленной в ходе профосмотров детской уроандрологической патологии
Приведенные данные неоспоримо свидетельствуют о высокой эффективности деятельности ККСУЦ в области профилактики репродуктивных мужских потерь среди детского населения.
За последние годы значительно выросло количество специфических диагностических исследований, производимых в ККСУЦ, что укладывается в вектор развития центра в репродуктивном направлении. В частности ультразвуковое и трансректальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и (ТРУЗИ) предстательной железы и УЗИ наружных половых органов у мужчин неуклонно растет и в совокупности составило в 2018 г. 10540 исследований, в то время как с 2010 по 2012 г.г. было выполнено всего 7468 исследований.
Основные показатели работы краткосрочного уроандрологического стационара
Основным звеном ККСУЦ является стационар краткосрочного пребывания, рассчитанный на 10 коек (4 детские и 6 взрослых). Его материально-техническое оснащение позволяет оказывать профильную специализированную помощь в объеме достаточном для ЛПУ данного типа. При этом качество и объем работы этого подразделения ККСУЦ имеют неуклонный положительный тренд, что видно из следующего:
- при постоянном количестве штатных коек средний койко-день в период с 2010 г. по 2018 г. составил 5,8 к/дн., оборот урологической койки в среднем был равен 63, процент хирургической активности за анализируемый период равен 92%, что в 4 раза выше средних показателей по РФ и соответствует уровню центральных ведущих клиник [7];
- в стационаре выполняется полный спектр хирургических вмешательств, оптимальных для мужских генитальных органов. Большинство операций (до 74%) проводится с применением малоинвазивных (лапароскопия, трансуретральная и микрохирургия) технологий, а так же с 2017 г. выполняется хирургическая помощь в системе ВМП:
- лапароскопическое лечение кист почек и брюшной формы крипторхизма, в т.ч. у детей (18 вмешательств);
- микрохирургическая реконструкция семявыносящих протоков при обструктивном мужском бесплодии;
- уретропластики при стриктурах пенильной уретры и различных формах гипоспадии;
- пластические и протезирующие генитальные операции;
- трансуретральные реконструктивные операции при инфравезикальной обструкции, в т.ч. повторные после открытой хирургии;
- в работу стационара активно внедрен принцип Fast track, что позволило добиться нулевых показателей послеоперационных гнойносептических осложнений, максимально снизить сроки послеоперационной реабилитации и минимизировать экономическую составляющую стационарного лечения;
- прецизионный отбор больных и тщательная предоперационная подготовка позволила добиться нулевых значений осложнений анестезиологических пособий.
Мониторинг показателей работы краткосрочного стационара ККСУЦ показал положительный тренд реконструктивных, репродуктивных операций (рис. 3).
Рис. 3. Динамика видов оперативных пособий
Полученные данные свидетельствуют об ориентации работы центра на укрепление репродуктивного здоровья мужчин, как наиболее актуальную цель охраны мужского здоровья для оптимизации демографической политики российского общества.
В условиях стационара широко выполняется мультифокальная биопсия предстательной железы (ПЖ). Анализ этой работы показывает, что она остается чрезвычайно актуальной. Так за период с 2014 по 2018 годы выполнено в центре 458 биопсий, локализованнаяформа РПЖ верифицирована в 46,7% случаев у больных со значениями ПСА в «серой» зоне, что подтверждает актуальность проведения скрининг-диагностики онкозаболеваний ПЖ в условиях специализированного центра.
Дневной урологический стационар на базе реабилитационного отделения
Данная структура организована в 2018 г., является инновационной т.к. не имеет аналогов в регионе. Работа этого отделения позволяет в рамках ОМС осуществлять комплексную медицинскую помощь (физиотерапия, ЛФК и др.) при таких состояниях как хронический простатит, гиперактивный мочевой пузырь, синдром нарушения функции нижних мочевыводящих путей, синдром хронической тазовой боли, метаболический синдром в сочетании с андрогенодефицитом.
Профилактическая и научная работа центра
Продолжением активной междисциплинарной работы по проблемам репродуктивного мужского здоровья внутри медицинского сообщества города и края явились 53 конференции в формате «круглого стола», проведенные нами с акушерами-гинекологами и педиатрами, которые посетили около 2500 специалистов.
В рамках разработанной и активно проводимой работы, в школах всем подросткам старше 15 лет читаются лекции по вопросам половой гигиены и профилактики инфекций, передающихся половым путем (ИППП), позитивно воспринимаемые школьной общественностью.
На базе ККСУЦ созданы успешно функционирующие для мужчин «Школа мужского здоровья», «Школа расстройств мочеиспускания», «Школа сексуальной реабилитации мужчин».
Подготовка научных мероприятий проводится в тесном союзе с сотрудниками Ставропольского ГМУ, а именно кафедры «Урология, детская урология-андрология с курсом ИПДО» СтГМУ.
Таким образом, на базе специализированного уроандрологического центра создана четырехуровневая система оказания доступной и качественной специализированной медицинской помощи по профилям «урология » и «детская урология-андрология»:
- Первичная специализированная помощь;
- Стационарная помощь с применением стационарзамещающих технологий;
- Высокотехнологичная помощь;
- Реабилитационная помощь.
Сегодня в Ставропольском крае имеется оптимальный ресурс службы мужского репродуктивного здоровья.
ВЫВОДЫ
- Работа ККСУЦ явилась весомымвкладомв становлении андрологической и детской уроанрологической службы Ставропольского края;
- Центр – координирующее учреждение детской уроандрологической и андрологической службы Ставропольского края;
- Центр является учебно-методической базой кафедры «Урологии, детской уроандрологии с курсом рентгенологии ИДПО» СтГМУ для специалистов по вопросам андрологии и детской уроандрологии;
- Центр – профилактическая база по вопросам половой гигиены и профилактики ИППП среди подростков;
- Центр – координирующее учреждение в области демографии посредством раннего выявления онкоандрологической патологии и восстановления мужской репродукции;
- Центр – база для внедрения и освоения новых высокотехнологичных хирургических методов лечения в урологии-андрологии;
- ККСУЦ – уникальное инновационное учреждение, одно из первых в России полноценное муниципальное автономное учреждение, осуществляющее специализированную и высокотехнологичную уроандрологическую помощь детскому и взрослому населению, имеющее круглосуточный уроандрологический стационар, дневной уроандрологический стационар и отделение восстановительного лечения и реабилитации, работающее в системе ОМС.
По сути своей ККСУЦ – оптимальный пример мужской консультации в Российской Федерации.
ЛИТЕРАТУРА
- Аполихин О.И., Москалева Н.Г., Комарова В.А. Современная демографическая ситуация и проблемы улучшения репродуктивного здоровья населения России. Экспериментальная и клиническая урология 2015;(4): 4-14.
- Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Бормотин А.В Простат-специфический антиген и биопсия предстательной железы. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2003. 160 с.
- Панченко И.А., Марабян Э.С, Гармаш О.Н. «Мужская консультация». Модель г. Ставрополя. Андрология и генитальная хирургия 2009;10(3):73-75.
- Указ Президента РФ от 9 октября 2007 г. № 1351 « Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» (с изменениями и дополнениями). URL: http://ivo.garant.ru/#/document/191961/paragraph/1:0
- Панченко И.А. Ставропольская целевая программа охраны мужского здоровья. Материалы конференции «Здоровый город: Российская семья – проблемы, пути решения и перспективы». Ставрополь. 2008. С. 229 – 230.
- Приказ МЗ СК №01-05/857 от 27.12.2012 г. «Об установлении региональных медицинских стандартов при оказании медицинской помощи».
- Кривонос О.В., Скачкова Е.И., Малхасян В.А., Пушкарь Д.Ю. Состояние, проблемы и перспективы развития Российской урологической службы. Урология 2012;(5):5-30.
