ВВЕДЕНИЕ
Мочекаменная болезнь (МКБ) – широко распространенное заболевание. В 2019 году в России выявлено 889 891 случаев данной патологии а прирост заболеваемости с 2005 года составил 35,5%. Известно, что на долю МКБ приходится до 50-60% пациентов урологических стационаров [1, 2]. В одном из последних медико-экономических исследований показано, что затраты на лечение МКБ (£ 257 миллионов) сопоставимы с суммарными затратами на лечение рака мочевого пузыря и рака предстательной железы (£ 235 миллионов) [3]. Несмотря на это, МКБ не входит в список заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению [4].
Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации, N 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» от 21 декабря 2012 г., ежегодно диспансеризации подлежат около 20 млн. граждан России [5]. В настоящий момент в список заболеваний подлежащих диспансерному учету включены пациенты с 28 состояниями: заболевания сердечно-сосудистой системы (хроническая ишемическая болезнь сердца, состояние после перенесенного инфаркта миокарда, стенокардия напряжения, артериальная гипертония и др.); заболевания желудочно-кишечного тракта (эзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.); заболевания легких (хроническая обструктивная болезнь легких, посттуберкулезные и постпневмотические изменения в легких, бронхиальная астма и др.); заболевания почек (хроническая болезнь почек); заболевания поджелудочной железы (сахарный диабет 2 типа); заболевания нервной системы (деменции, последствия черепно-мозговой травмы) [6]. Кроме того, согласно Методическим рекомендациям по Организации проведения диспансеризации определенных групп населении, клинический анализ крови, клинический анализ крови развернутый, общий анализ мочи и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза были исключены из первого этапа диспансеризации [7]. Таким образом, камни мочевой системы, могут быть выявлены только в качестве диагностической находки или при клиническом проявлении заболевания.
Сложившееся нормативно-правовое регулирование в области лечения МКБ преимущественно направлено на оказание медицинской помощи пациенту при манифестации заболевания. Вместе с тем, научным сообществом проделана достаточно большая работа по созданию и развитию инструментов для профилактики мочекаменной болезни [8, 9].
По мнению ряда авторов, при рассмотрении медицинской помощи в рамках теоретико-методологического подхода всю медицинскую помощь можно представить в виде:
- первичной медицинской помощи – устранение факторов риска развития заболевания;
- вторичной медицинской помощи – раннее обнаружение и лечение заболеваний;
- третичной медицинской помощи – предотвращение развития осложнений уже существующих заболеваний [10-12].
В качестве успешной реализации программ, включающих первичную, вторичную и третичную профилактику урологических заболеваний можно привести программы «Урология», «Мужское здоровье и активное социальное долголетие» [13]. Особенностями данных программ является акцент на превентивном формировании, стратификации групп риска, верификации диагноза и последующем лечении. Ключевым используемым инструментом в данном подходе является анкетирование, например, международным валидизированным опросником IPSS (International Prostate Symptom Score).
Поскольку специализированного опросника для выявления факторов риска развития МКБ, аналогичного IPSS при симптомах нижних мочевых путей, в настоящий момент нет, мы с учетом международного и отечественного опыта разработали свой.
Целью настоящей работы стало изучение применения анкетирования для своевременного выявления камней мочевыводящих путей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось проспективно, на основе материала, собранного на базе БУ «ГБ №1» г. Чебоксары в ходе реализации региональной программы «Мужское здоровье и активное социальное долголетие» (далее Программа) на территории Республики Чувашия с 2020 по 2021 годы. Программа разработана сотрудниками НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России совместно с Министерством здравоохранения Республики Чувашия.
В рамках Программы 700 мужчинам возрастной группы 40-80 лет проводился скрининг МКБ при помощи «Опросника риска наличия МКБ» (далее Опросник), разработанного с учетом результатов Олмстетдского исследования по определению вероятности рецидивирования камней (ROKS), опыта по созданию опросника придикции МКБ и клинических рекомендаций Российского урологического общества [14-16]. Результат Опросника формировался на основе суммы баллов ответов, где положительный ответ кодировался – 1, отрицательный – 0 (рис. 1). В зависимости от суммы баллов сформировали 2 группы риска МКБ: группа 1 (0-1 балл) – низкий риск (n= 646); группа 2 (2-8 баллов) – умеренный риск (n=54).
Рис. 1. Анкета-опросник для выявления риска развития мочекаменной болезни
Fig. 1. Questionnaire to identify the risk of developing urolithiasis
Для валидации результатов анкетирования всем участникам исследования диагностической службой БУ «ГБ №1» г. Чебоксары на аппаратах экспертного класса проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря. Под камнями (конкрементами) мы понимали гиперэхогенные включения ≥3 мм с четкой акустической тенью [17]. Для подтверждения результатов УЗИ при выявлении камней выполнялась мультиспиральная ультразвуковая компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости без контрастного усиления.
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью компьютерной программы Статистика 10.0 и пакета прикладных программ Microsoft Excel.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По результатам анкетирования среди 700 мужчин наиболее часто отмечалась сумма баллов равная 1 (n=505), далее 0 баллов (n=141 и 2 балла (n=30). При этом, необходимо отметить, что разница между числом лиц с суммой баллов 1 и 2 была значительная (в 16,8 раз) (рис. 2).
Рис. 2. Распределение пациентов согласно сумме баллов при анкетировании
Fig. 2. Distribution of patients according to the sum of points in the questionnaire
По результатам УЗИ почек и мочевого пузыря, проводимого вне зависимости от суммы баллов Опросника, выявлено 54 больных, имеющих камень в верхних мочевыводящих путях, что составило 7,7% от общего количества опрошенных респондентов. В каждой группе пациентов согласно сумме баллов Опросника, рассчитан средний размер камня. Выявлено, что с увеличением суммы баллов отмечается прогрессивное увеличение среднего размера конкрементов: c 3,1 мм при сумме баллов 1 до 29 мм при сумме баллов равной 8 (табл. 1).
Таблица 1. Взаимосвязь размеров конкрементов по УЗИ и суммы баллов по Опроснику
Table 1. Correlation between the sizes of calculi according to ultrasound and the sum of points according to the Questionnaire
| Сумма баллов Total points | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Количество пациентов с МКБ, (n) Number of patients with urolithiasis (n) |
11 | 19 | 9 | 2 | 4 | 7 | 1 | 1 |
| Средний размер камня, мм Average stone size, мм |
3,1 | 3,5 | 3,7 | 4,5 | 5,8 | 8,7 | 7 | 29 |
| Процент пациентов с МКБ от группы с равным числом баллов Percent of patients with ICD from the group with an equal number of points |
2,2 | 63,3 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
| Всего больных с камнями верхних мочевых путей Total Patients with upper urinary tract stones |
11 (1,7%) | 43 (79,6%) | ||||||
Только у 2% больных в группе, имеющих один положительный ответ, выявлены камни почек, при этом средний размер камней составил 3,1 мм. По данным литературы камни с размером до 3,5 мм в 96% случаях отходят самостоятельно [18]. В связи с этим было принято решение расценивать пациентов с 1 баллом по Опроснику как группу низкого риска.
Наряду с камнями почек в ходе диагностического обследования у 3 больных выявлен рак почки, у 1 – рак мочевого пузыря, у 67 – кисты почек, а также у 6 больных обнаружены аномалии развития почек (табл. 2). Необходимо отметить, что статистической разницы по обнаружению дополнительных диагностических находок в группах низкого и высокого риска МКБ выявлено не было (p>0,05).
Таблица 2. Дополнительные диагностические находки УЗИ почек
Table 2. Additional diagnostic findings of renal ultrasound
| Заболевание Disease |
Группа низкого риска (0-1 балл) (n=646) Low risk group (0-1 points) (n=646) |
Группа высокого риска (2-8 баллов) (n=54) High risk group (2-8 points) (n=54) |
Статистическая достоверность Statistical reliability |
|---|---|---|---|
| Рак почки, n (%) Kidney cancer, n (%) |
2 (0,3) | 1 (1,8) | р>0,05 |
| Рак мочевого пузыря, n (%) Bladder cancer, n (%) |
0 | 1 (1,8) | р>0,05 |
| Кисты почек, n (%) Kidney cysts, n (%) |
62 (9,6) | 5 (9,3) | р>0,05 |
| Аномалии почек, n (%) Kidney abnormalities, n (%) |
62 (0,9) | 2 (3,7) | р>0,05 |
Для расчета показателей точности определения наличия камней по Опроснику рассчитан относительный риск с 95% доверительным интервалом (рис. 3).
Площадь под кривой – 0,89 Area under the curve – 0.89
Чувствительность – 79,63% Sensitivity – 79.63%
Специфичность – 98,30% Specificity – 98.30%
Диагностическая точность – 96,86% Diagnostic accuracy – 96.86%
Рис. 3. Результаты ROC анализа по точности определения наличия камней по данным анкетирования (при сумме баллов 2 и более)
Fig. 3. Results of ROC analysis on the accuracy of determining the presence of stones according to the survey data (with a total of 2 or more points)
Как видно из рисунка 3 площадь под кривой, чувствительность, специфичность и диагностическая точность позволяет говорить о возможном широком применении данного опросника для выявления камней мочевыделительной системы.
ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении диспансеризации одним из основных слагаемых успеха профилактических мероприятий является правильно выбранный метод диагностики. Согласно рекомендациям Российского общества урологов, компьютерная томография (КТ) обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью для обнаружения камней мочевой системы [16]. Использование данного метода для скрининга МКБ позволяет определить истинную распространенность заболевания. К примеру, в работе C.J. Boyceet и соавт. было показано, что применение КТ в качестве скринингового метода позволило выявить распространенность МКБ равную 7,8% из 5047 обследованных мужчин и женщин (старше 18 лет) штата Висконсин (США). Кроме этого, авторы показали, что в среднем у одного пациента было диагностировано 2,1 мочевых камней, при этом средний их размер составил 3,0 мм (от 1 до 20 мм). Необходимо учитывать тот факт, что в исследование включались только пациенты с отсутствием характерных для МКБ жалоб [19]. Несмотря на обширные возможности КТ в диагностике МКБ, наличие ионизирующего излучения и высокая стоимость метода не позволяет использовать КТ для скрининга уролитиаза повсеместно.
Еще одним инструментом, широко применяемым в клинической практике для визуализации камней мочевыделительной системы, является ультразвуковое исследование. Проведенные ранее исследования по скринингу урологических заболеваний при помощи УЗИ показали, что распространенность камней мочевыделительной системы составляет 3 – 4%, но проводить скрининг массово следует только в таргетных группах, например, у мужчин старше 40 лет [20-22]. В связи с этим для апробации разработанного Опросника нами была выбрана именно данная группа населения.
Еще одним из возможных направлений скрининга МКБ является случайное обнаружение биохимических нарушений. В исследовании N. Orakzai и соавт. продемонстрирован опыт обнаружения мочевых камней при помощи биохимических анализов крови и двух сборов суточной мочи, где определялись кальций, мочевая кислота, фосфор, цитраты и оксалаты. Авторы показали, что у 83% обследуемых пациентов с МКБ имелись отклонения, преимущественно в моче. Использование данного вида скрининга обладает большой специфичностью и точностью, однако необходимо отметить, что исследование проведено у пациентов с уже установленным диагнозом МКБ [23].
Наряду с инструментальными и лабораторными методами скрининга, для выявления МКБ можно использовать еще один – анкетирование. Поскольку специализированного опросника для выявления факторов риска развития МКБ в настоящий момент нет, мы основывались на опубликованных данных, которые легли в основу создания номограмм для предсказания рецидива и первичного камнеобразования [14, 15]. На их основе были сформулированы вопросы наиболее актуальные для российской популяции, а также предложен алгоритм подсчета суммы баллов и его интерпретации.
Полученные результаты показали, что скрининг МКБ, проводимый при помощи разработанного опросника, является простым и недорогим методом выявления МКБ в популяции. Результаты оказались сравнимы с данными, полученными в ходе скрининга МКБ при помощи компьютерной томографии, однако, экономически анкетирование является более выгодным.
Несмотря на простоту метода, проведение скрининга с использованием Опросника, позволяет сформировать группы риска для последующей верификации. Стоит отметить, что подобная работа открывает и широкие перспективы для проведения коррекции обменных нарушений для предупреждения прогрессии мочекаменной болезни.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Скрининг МКБ на основе анкетирования является простым и недорогим методом активного выявления уролитиаза среди населения, позволяет сформировать группы риска для последующей верификации диагноза. Распространенность МКБ среди изученной мужской популяции составила 7,7%. Для определения возможности стратификации групп риска на основе анкетирования, использования данного подхода в других половозрастных группах, а также оценки экономической эффективности требуются дополнительные исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ritchie SA, Connell JM. The link between abdominal obesity, metabolic syndrome and cardiovascular disease. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2007;17(4):319-326.
2. Крючков И.А., Чехонацкая М.Л., Россоловский А.Н., Бобылев Д.А. Мочекаменная болезнь: этиология и диагностика (обзор литературы). Бюллетень медицинских Интернет-конференций 2017;7(2):517-521.[Kryuchkov I.A., Chekhonatskaya M.L., Rossolovsky A.N., Bobylev D.A. Urolithiasis: etiology and diagnosis (literature review). Byulleten' meditsinskikh Internet-konferentsiy = Bulletin of Medical Internet Conferences 2017;7(2):517-521. (In Russian)].
3. Geraghty RM, Cook P, Walker V, Somani BK. Evaluation of the economic burden of kidney stone disease in the UK: a retrospective cohort study with a mean follow-up of 19 years. BJU Int 2020;125(4):586-594. https://doi.org/10.1111/ bju.14991.
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1344н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения. [Электронный ресурс]. URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=212956. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of December 21, 2012 No. 1344n "On approval of the Procedure for dispensary observation. [Electronic resource]. URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=212956. (In Russian)].
5. Яковлева Т.В., Вылегжанин С.В., Бойцов С.А., Калинина А.М., Игнатов П.В. Диспансеризация взрослого населения Российской Федерации: первый год реализации, опыт результаты, перспективы. Социальные аспекты здоровья населения 2014(4):1-16. [Yakovleva T.V., Vylegzhanin S.V., Boitsov S.A., Kalinina A.M., Ipatov P.V. Regular medical examination of adults in the Russian Federation: first year implementation: lessons learnt, results and perspectives. Sotsial'nyye aspekty zdorov'ya naseleniya=Social aspects of public health 2014(4):1-16. (In Russian)].
6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 года № 173 «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». [Электронный ресурс]. URL: http://zdravalt.ru/upload/iblock/8b0/173n.pdf. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated March 29, 2019 No. 173 «On approval of the procedure for dispensary observation of adults» [Electronic resource]. URL: http://zdravalt.ru/upload/iblock/8b0/173n.pdf. (In Russian)].
7. Организация проведения диспансеризации определенных групп населения. Методические рекомендации министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2017 г. [Электронный ресурс]. URL: https://docs.cntd.ru/document/556623052. [Organizatsiya provedeniya dispanserizatsii opredelennyih grupp naseleniya. Metodicheskie rekomendatsii ministerstva Zdravoohraneniya Rossiyskoy Federatsii. [Electronic resource]. URL: https://docs.cntd.ru/document/556623052. (In Russian)].
8. Шадеркин И.А., Владзимирский А.В., Цой А.А., Войтко Д.А., Просянников М.Ю., Зеленский М.М. Диагностическая ценность портативного анализатора мочи «ЭТТА АМП-01», как инструмента самостоятельного мониторинга в mhealth и при скрининге в первичном звене медицинской помощи. Экспериментальная и клиническая урология 2015(4):22-26. [Shaderkin I.A., Vladzymyrskyy A.V., Tsoy A.A., Voytko D.A., Prosyannikov M.Y., Zelenskii M.M. Diagnostic value of the portable urine analyzer "Etta AMP-01" as a tool for self-monitoring in MHEALTH and screening in primary care. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2015(4):22-26. (in Russian)].
9. Галицкая Д.А., Константинова О.В., Просянников М.Ю., Шадёркин И.А., Аполихин О.И. Инструменты IT-Медицины в модификации образа жизни пациентов с мочекаменной болезнью. Экспериментальная и клиническая урология 2021(1):78-84. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2021-14-1-78-86. [Galitskaya D.A., Konstantinova O.V., Prosyannikov M.Yu., Shaderkin I.A., Apolikhin O.I. T-medical instruments for modification of lifestyle in patients with urolithiasis. Literature review. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2021(1):78-84. (In Russian)].
10. Fletcher RH, Fletcher SW, Fletcher GS. Clinical epidemiology: the essentials. Fifth edition.Baltimore – Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins 2012; 272 p.
11. Просянников М.Ю., Константинова О.В., Войтко Д.А., Анохин Н.В., Кураева В.М, Аполихин О.И., Сивков А.В. «Медицина 4П» на примере ведения пациентов с мочекаменной болезнью. Экспериментальная и клиническая урология 2019(4):19-23. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2019-11-4-19-24. [Prosyannikov M.Yu.. Konstantinova O.V., Voitko D.A., Anokhin N.V., Kuraeva V.M., Apolikhin O.I., Sivkov A.V. Medicine 4P» on the example of managing patients with urolithiasis. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2019(4):19-23. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2019-11-4-19-24. (In Russian)].
12. Аполихин О.И., Катибов М.И., Шадеркин И.А., Просянников М.Ю. Принципы "Медицины 4П" в организации медицинской помощи на примере урологических заболеваний. Экспериментальная и клиническая урология 2017(1):4-9. [Apolikhin O.I., Katibov M.I., Shaderkin I.A., Prosyannikov M.Yu. Principles of «4P Medicine» in the organization of health care in the context of urological diseases. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2017(1):4-9. (In Russian)].
13. Шишкин С.В., Аполихин О.И., Сажина С.В., Шадеркин И.А., Золотухин О.В., Просянников М.Ю. Повышение эффективности специализированной медицинской помощи: опыт структурных преобразований. Вопросы государственного и муниципального управления 2015(2):79-99. [Shishkin Sergey V., Apolikhin Oleg I., Sazhina Svetlana V., Shaderkin Igor A., Zolotukhin Oleg V., Prosyannikov Michail Yu. Improving effectiveness of the specialized medical care: the case of restructuring. Voprosy gosudarstvennogo i munitsipal'nogo upravleniya = Public Administration Issues 2015(2):79-99. (In Russian)].
14. Rule AD, Lieske JC, Li X, Melton LJ 3rd, Krambeck AE, Bergstralh EJ. The ROKS nomogram for predicting a second symptomatic stone episode J Am Soc Nephrol 2014;25(12):2878-86. https://doi.org/10.1681/ ASN.2013091011.
15. Okita K, Hatakeyama S, Imai A, Tanaka T, Hamano I, Okamoto T, et al. STone Episode Prediction: Development and validation of the prediction nomogram for urolithiasis. Int J Urol 2020;27(4):344-349. https:// doi.org/10.1111/iju.14203.
16. Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь» (утверждены Минздравом России) 2020. [Электронный ресурс]. URL: https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-mochekamennajabolezn-utv-minzdravom-rossii/ [Clinical recommendations "Urolithiasis" (approved by the Ministry of Health of Russia) 2020. [Electronic resource]. URL: https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-mochekamennaja-bolezn-utv-minzdravom-rossii/. (In Russian)].
17. Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии. М.: Умный доктор 2018; 176 с. [Kapustin S.V., Owen R., Pimanov S.I. Ultrasonic research in urology and nephrology. M.: Smart Doctor 2018; 176 s. (In Russian)].
18. Jendeberg J, Geijer H, Alshamari M, Cierzniak B, Lidén M. Size matters: The width and location of a ureteral stone accurately predict the chance of spontaneous passage. Eur Radiol 2017;27(11):4775-4785. https://doi.org/10.1007/s00330-017-4852-6.
19. Boyce CJ, Pickhardt PJ, Lawrence EM, Kim DH, Bruce RJ. Prevalence of urolithiasis in asymptomatic adults: objective determination using low dose noncontrast computerized tomography. J Urol 2010;183(3):1017-21. https://doi.org/10.1016/j.juro.2009.11.047.
20. Сивков А.В. Значение ультразвуковых исследований органов мочеполовой системы при профилактических осмотрах: автореферат дис. … канд. мед. наук. М., 1998; 29 с. [Электронный ресурс]. URL: https://medical-diss.com/medicina/znachenie-ultrazvukovyh-issledovaniyorganov-mochepolovoy-sistemy-pri-profilakticheskih-osmotrah. [Sivkov A.V. The value of ultrasound examinations of the genitourinary system during preventive examinations: Cand. Med. Sci [thesis]. M., 1998; 29 p. [Electronic resource]. URL: https://medical-diss.com/medicina/znachenie-ultrazvukovyh-issledovaniy-organov-mochepolovoy-sistemy-pri-profilakticheskih-osmotrah. (In Russian)].
21. Buchholz NP, Abbas F, Afzal M, Khan R, Rizvi I, Talati J. The prevalence of silent kidney stones--an ultrasonographic screening study. J Pak Med Assoc 2003;53(1):24-5.
22. Nadhum L. Tahir, Qays A. Hassan, Harth M. Kamber. The Prevalence of a Clinically Silent Nephrolithiasis in Baghdad Population: An Initial Ultrasound Screening Study From Iraq. Acta Med Iran 2018;57(1):51-56.
23. Orakzai N, Hanbury DC, Farrington K. Farrington Screening for biochemical abnormalities in urolithiasis patients. J Ayub Med Coll Abbottabad 2004;16(2):60-3.
