ВВЕДЕНИЕ

В конце декабря 2019 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщила о вспышке случаев пневмонии неизвестной этиологии в городе Ухань (провинция Хубэй, Китай) [1, 2]. К 7 января 2020 года количество заболевших людей существенно выросло, был идентифицирован новый коронавирус, первоначально обозначенный как 2019-nCoV. Этот патоген был позже переименован в коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2 типа (SARS-CoV-2), а само заболевание было названо коронавирусной болезнью 2019 года (COVID-19) [3, 4]. К концу января 2020 года заболевание уже распространилось за пределы Китая и было зафиксировано еще в 18 странах, а впоследствии стало отмечаться практически во всех регионах земного шара и 11 марта 2020 года ВОЗ объявила вспышку COVID-19 пандемией [5, 6]. Пандемия вызвала чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения во всем мире, в том числе и в нашей стране, что привело к резкой отмене рутинной деятельности в больницах и необходимости перепрофилирования многих медицинских учреждений в инфекционные госпитали для лечения пациентов с COVID-19 [7-9].

Среди пациентов с COVID-19 зачастую встречались различные сопутствующие заболевания, в том числе неотложного характера. В связи с этим актуальным представляется анализ собственного 1,5-годичного опыта оказания специализированной медицинской помощи при различных ургентных заболеваниях и патологических состояниях органов мочеполовой системы у пациентов с COVID-19 в инфекционном госпитале, в который была перепрофилирована многопрофильная клиническая больница республики Дагестан.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ всех случаев оказания медицинской помощи пациентам с COVID19 с сопутствующей ургентной урологической патологией за 18-месячный период – с мая 2020 года по октябрь 2021 года – в государственном бюджетном учреждении Республики Дагестан «Городская клиническая больница», которое было в полной коечной мощности (900 коек) перепрофилировано в инфекционный госпиталь для лечения пациентов с COVID-19. Данный период сравнивали с 18-месячным периодом (с октября 2018 года по март 2020 года) лечебно-диагностической деятельности урологического отделения (60 коек) данного учреждения до начала пандемии COVID-19. При этом отмеченные периоды сравнивали по следующим критериям:

• частота урологических ургентных заболеваний;
• структура урологических ургентных заболеваний;
• частота выполнения срочных оперативных вмешательств;
• характер проведенных срочных оперативных вмешательств.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ StatSoft STATISTICA v. 13.3 (США). Изучаемые признаки представлены в виде их абсолютной (n) и относительной (%) частот. При сравнении всех выборок пациентов по указанным признакам использовали критерий χ² . При этом различие между группами пациентов считали достоверным при уровне значимости p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Различные урологические заболевания и патологические состояния ургентного характера за анализируемый период были диагностированы среди пациентов с COVID-19 в 5,7 раз реже, чем за аналогичный по длительности период до начала COVID-19: 652 и 114 наблюдений до и во время пандемии соответственно (p=0,001). Меньшее значение данного показателя в абсолютном выражении за период пандемии объясняется тем, что наше учреждение было предназначено для лечения пациентов с COVID-19, а пациентов урологического профиля без COVID-19 маршрутизировали в другие учреждения. Поэтому больший интерес представляет сравнение данных периодов не по абсолютным, а по относительным выражениям частоты проявлений ургентных синдромов и заболеваний урологического профиля за указанные промежутки времени. Структура зафиксированных за эти периоды ургентных заболеваний и патологических состояний представлена в таблице 1. Согласно приведенным данным, статистически значимые различия (p<0,05) по частоте встречаемости различных ургентных нозологических форм и патологических состояний выявлены только по гнойно-воспалительным заболеваниям почки и гематурии, доля которых в структуре ургентной урологической патологии была достоверно выше в период COVID-19 по сравнению с аналогичным по длительности календарным периодом до начала пандемии.

Таблица 1. Ургентные урологические заболевания и синдромы, n (%)
Table 1. Urgent urological diseases and syndromes, n (%)

Всего по ургентным показаниям по поводу заболеваний урологического профиля было проведено 115 оперативных вмешательств до начала пандемии и 33 вмешательства – в период пандемии. При оценке относительной частоты данного показателя выявлено, что среди пациентов с ургентной урологической патологией доля лиц с потребностью в проведении срочного оперативного вмешательства оказалась достоверно выше в период пандемии: 17,6% (115/652) и 28,9% (33/114) до и во время пандемии COVID-19, соответственно (p=0,048). Структура оперативных вмешательств по поводу ургентных заболеваний и патологических состояний показана в таблице 2, где относительная частота каждого вида вмешательства в процентах рассчитана от числа всех пациентов с ургентной патологией в соответствующий период времени, а не от числа всех выполненных операций.

Таблица 2. Ургентные оперативные вмешательства, n (%)
Table 2. Urgent surgeries, n (%)

Из представленных данных следует, что не установлено значимых различий между сравниваемыми периодами по всем выделенным вариантам оперативных вмешательств, что, возможно, обусловлено небольшим числом наблюдений практически по всем видам операций (в обеих выборках частота большинства операций не превышает 10 случаев). Тем не менее, следует обратить внимание на тяжесть выполненных оперативных вмешательств по поводу гнойно-воспалительных заболеваний почки в период пандемии COVID-19. Если в период до начала пандемии необходимости в проведении подобных вмешательств не возникало, то во время пандемии в 3 наблюдениях были установлены показания к выполнению открытых операций – нефрэктомия 2 раза и декапсуляция почки 1 раз (рис. 1).

Рис. 1. Разрезы удаленной почки со множественными мелкими очагами гнойного воспаления (апостемами) и участками абсцедирования у пациентки с COVID-19
Fig. 1. Sections of a removed kidney with multiple small foci of purulent inflammation (apostems) and areas of abscess formation in a patient with COVID-19

ОБСУЖДЕНИЕ

Наше исследование продемонстрировало, что характер ургентных урологических заболеваний и патологических состояний, наблюдаемых у пациентов с COVID-19, отличается от периода до начала пандемии как в качественном, так и в количественном отношении. Среди пациентов с COVID-19 достоверно чаще были зарегистрированы случаи гематурии и гнойновоспалительных заболеваний почки. Причиной преобладания данных форм в структуре ургентной патологии служат, на наш взгляд, особенности патологических изменений в организме, возникающих в результате воздействия коронавируса, и обусловленные ими подходы к лечению данного заболевания. Прежде всего, к таким ключевым звеньям патогенеза COVID-19 могут быть отнесены гиперкоагуляция и цитокиновый шторм, которые диктуют необходимость применения у таких пациентов антикоагулянтных препаратов, глюкокортикостероидов и различных антицитокиновых или иммуномодулирующих средств [10-12]. Побочными эффектами антикоагулянтных препаратов являются нарушения свертывающей системы и повышение кровоточивости, с которыми может быть связан и высокий риск гематурии у пациентов с COVID-19. А другие вышеуказанные группы лекарственных средств могут сопровождаться иммуносупрессией и повышением риска присоединения вторичной бактериальной инфекции, с чем в определенной степени может быть ассоциирован относительно высокий риск развития гнойно-воспалительных заболеваний почки при COVID-19. Безусловно, необходимо понимать, что не только побочными эффектами лекарственного воздействия обусловлено возникновение указанных патологических состояний при COVID-19, но и связано с непосредственным поражением вирусом SARS-CoV-2 различных органов систем в ходе сложного и многофакторного патогенеза этого заболевания. Во многих работах отмечено, что почка и другие органы мочеполовой системы относятся к числу основных потенциальных органов-мишеней для SARS-CoV-2 из-за высокой экспрессии в этих органах ангиотензинпревращающего фермента 2 типа, который рассматривается как рецептор для связывания и проникновения в клетки-хозяина данного вируса [13-17]. Всеми этими негативными последствиями поражения органов мочеполовой системы COVID-19 можно объяснить, что течение ургентных урологических заболеваний у пациентов с COVID-19 протекало тяжелее, чем в обычной практике, и чаще требовало срочного оперативного вмешательства. Поэтому доля пациентов, которым потребовалось оперативное лечение, оказалась больше в период пандемии, чем до пандемии. Однако следует, учитывать, что взаимосвязь между COVID-19 и острыми урологическими заболеваниями мы изучали только при тяжелых и среднетяжелых формах течения COVID-19. Пациенты с легкой формой COVID-19 не вошли в наше исследование, так как стационарное лечение не проводилось по поводу легких форм. Поэтому выводы, сделанные в нашем исследовании, актуальны, главным образом, для тяжелых и среднетяжелых вариантов течения COVID-19.

Помимо представленных нозологических форм и синдромов, особого внимания заслуживает острая почечная недостаточность (ОПН), которая достаточно часто встречается при COVID-19 и представляет собой результат повреждения почек за счет прямого воздействия вируса или вторичных нарушений на фоне течения данной инфекции [18-21]. В настоящее исследование не включены данные по ОПН, так как до пандемии все пациенты с ОПН проходили лечение на базе нефрологического отделения нашего учреждения, и мы не располагали данными о показателях частоты ОПН в структуре нефрологической заболеваемости.

Сопоставление наших данных об ургентной урологической патологии среди пациентов с COVID-19 и результатов других подобных исследований было ограничено тем, что в настоящее время в мировой литературе представлена только 1 работа, посвященная анализу проявлений ургентных урологических заболеваний при COVID-19 в сравнении с периодом до пандемии [22]. В ней авторы из Италии оценивали особенности оказания неотложной амбулаторной и стационарной медицинской помощи в клинике, находившейся в «красной зоне». При этом сравнению подвергали периоды с 1 января по 9 апреля 2019 и 2020 годов – периоды до и во время COVID-19 соответственно. Внутри данных периодов были выделены 3 промежутка, основанные на датах, связанных со вспышкой COVID-19 в Италии: с 1 января по 19 февраля; с 20 февраля (первый случай COVID-19 в Италии) до 10 марта (начало локдауна); с 11 марта по 9 апреля. В результате данного исследования было выявлено, что во время пандемии имел место более высокий уровень срочных операций, чем до пандемии. Если за весь период с 1 января по 9 апреля данное различие по частоте ургентных операций (1,9% и 3,8% до и во время пандемии соответственно) не имело статистически значимого масштаба (p=0,06), то при рассмотрении за промежуток с 11 марта по 9 апреля (2,1% и 8,8% до и во время пандемии соответственно) достигло достоверного значения (p=0,02). Однако существенных различий между сравниваемыми периодами по общей частоте зафиксированных ургентных урологических состояний, как за весь срок, так и за отдельные промежутки не было найдено [22]. Таким образом, отмеченная в данной работе вероятность более частой необходимости проведения оперативного пособия по поводу ургентных урологических заболеваний при COVID-19 получила подтверждение в нашем исследовании.

Что касается других опубликованных по данной тематике отечественных и зарубежных работ, они в основном направлены на оценку влияния пандемии COVID-19 на урологическую службу, т.е. на особенности организации во время пандемии медицинской помощи при урологических заболеваниях пациентам без сопутствующей COVID-19 и не позволяют раскрыть взаимосвязь между клиническими проявлениями COVID-19 и заболеваниями урологического профиля [23-30].

Таким образом, единичные исследования в данной области свидетельствуют, что COVID-19 обусловливает более тяжелое течение сопутствующих урологических заболеваний, тем самым повышая потребность в проведении срочного оперативного вмешательства. Несомненно, в силу малой изученности данной проблемы и наличия небольшого числа соответствующих наблюдений актуальной задачей представляется продолжение дальнейших научных исследований в данном направлении, так как пандемия COVID-19 к настоящему времени все еще не завершена, а сценарии ее развития крайне непредсказуемы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Структура ургентных урологических заболеваний среди пациентов с COVID-19 может иметь качественные и количественные отличия по сравнению с периодом до начала пандемии. При сопутствующей COVID-19 тяжелой или среднетяжелой степени следует ожидать более высокий уровень частоты развития определенных ургентных состояний и потребности в проведении срочного оперативного вмешательства по поводу острых заболеваний органов мочеполовой системы. Самыми частыми проявлениями ургентной урологической патологии у стационарных пациентов с COVID-19 могут выступать гематурия и гнойно-воспалительные заболевания почек. Представленные выводы, безусловно, носят предварительный характер в силу недостаточной изученности данного вопроса. Тем не менее, при организации медицинской помощи пациентам с COVID-19 специалисты-урологи должны учитывать отмеченные особенности и быть готовы к такому варианту клинической манифестации острых урологических заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sohrabi C, Alsafi Z, O'Neill N, Khan M, Kerwan A, Al-Jabir A, et al. World Health Organization declares global emergency: а review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19). Int J Surg 2020(76):71-76. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.02.034.

2. Lu H, Stratton CW, Tang YW. Outbreak of pneumonia of unknown etiology in Wuhan, China: The mystery and the miracle. J Med Virol 2020;92(4):401-402. https://doi.org/10.1002/jmv.25678.

3. Hui DS, I Azhar E, Madani TA, Ntoumi F, Kock R, Dar O, et al. The continuing 2019-nCoV epidemic threat of novel coronaviruses to global health - the latest 2019 novel coronavirus outbreak in Wuhan, China. Int J Infect Dis 2020(91):264-266. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.01.009.

4. Harapan H, Itoh N, Yufika A, Winardi W, Keam S, Te H, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): a literature review. J Infect Public Health 2020;13(5):667-673. https://doi.org/10.1016/j.jiph.2020.03.019.

5. Burki TK. Coronavirus in China. Lancet Respir Med 2020;8(3):238. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30056-4.

6. Koh D, Goh HP. Occupational health responses to COVID-19: What lessons can we learn from SARS? J Occup Health 2020;62(1):e12128. https://doi.org/10.1002/1348-9585.12128.

7. Лобанов Л.С., Чепцов Ф.Р., Шилина И.Н., Лобанов Ю.С., Шаповалов К.Г., Лобанов С.Л. Хирургические вмешательства в городской больнице в период ее деятельности в качестве моностационара для пациентов с COVID-19. Девятимесячный опыт. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2021(7):45-48. https://doi.org/10.17116/hirurgia202107145. [Lobanov LS, Cheptsov FR, Shilina I.N., Lobanov Yu.S., Shapovalov K.G., Lobanov S.L. Surgical procedures at the city hospital for patients with COVID-19. A 9-month experience. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova = Pirogov Russian Journal of Surgery 2021(7):45-48. https://doi.org/10.17116/hirurgia202107145. (In Russian)].

8. Вечорко В.И., Абрамова М.И., Макоева Э.К., Женина Е.А., Боровова Е.В. Стратегические решения обеспечения персоналом клинической больницы, перепрофилированной в инфекционную в период эпидемии COVID-19. Профилактическая медицина. 2020;23(7):16-22. https://doi.org/10.17116/ profmed20202307116. [Vechorko VI, Abramova M.I., Makoeva E.K., Zhenina E.A., Borovova E.V. Strategic solutions for staffing a clinical hospital converted to an infectious hospital during the COVID-19 epidemic. Profilakticheskaya Meditsina = The Russian Journal of Preventive Medicine 2020;23(7):16-22. https://doi.org/10.17116/profmed20202307116. (In Russian)].

9. Васильев А.О., Малхасян В.А., Касян Г.Р., Говоров А.В., Ходырева Л.А., Колонтарев К.Б. и др. Оказание хирургической помощи взрослому населению по профилю «Урология» в условиях пандемии COVID-19. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение 2020;9(4):39-45. [Vasilyev A.O., Malkhasyan V.A., Kasyan G.R., Govorov A.V., Khodyreva L.A., Kolontarev K.B., et al. Surgical care for adults on urology in the context of the COVID-19 pandemic. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie = Infectious Diseases: News, Opinions, Training 2020;9(4):39-45. https://doi.org/10.33029/2305-3496-2020-9-4-39-45. (In Russian)].

10. Баклаушев В.П., Кулемзин С.В., Горчаков А.А., Лесняк В.Н., Юсубалиева Г.М., Сотникова А.Г. COVID-19. Этиология, патогенез, диагностика и лечение. Клиническая практика 2020;11(1):7–20. https://doi.org/10.17816/clinpract26339. [Baklaushev VP, Kulemzin SV, Gorchakov АА, Lesnyak VN, Ysubalieva GM, Sotnikova AG. COVID-19. Etiology, Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. Klinicheskaya praktika = Journal of Clinical Practice 2020;11(1):7–20. https://doi.org/10.17816/clinpract26339. (In Russian)].

11. Sanders JM, Monogue ML, Jodlowski TZ, Cutrell JB. Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA 2020;323(18):1824-1836. https://doi.org/10.1001/jama.2020.6019.

12. Jean SS, Lee PI, Hsueh PR. Treatment options for COVID-19: The reality and challenges. J Microbiol Immunol Infect 2020;53(3):436-443. https://doi.org/10.1016/ j.jmii.2020.03.034.

13. Шарвадзе Г.Г., Мамедов М.Н. Группы риска во время эпидемии COVID-19: фокус на почки и репродуктивную систему. Профилактическая медицина 2020;23(7):85–90. https://doi.org/10.17116/profmed20202307185. [Sharvadze G.G., Mamedov M.N. Risk groups during the COVID-19 epidemic: focus on the kidneys and reproductive system. Profilakticheskaya Meditsina = The Russian Journal of Preventive Medicine 2020;23(7):85–90. https://doi.org/10.17116/ profmed20202307185. (In Russian)].

14. Ибишев Х.С., Атаджанова А.Т., Мамедов Э.А., Васильев О.Н. Место коронавирусной инфекции в развитии поражений репродуктивных органов и нижних мочевых путей. Вестник урологии 2021;9(2):125-131. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-2-125-131. [Ibishev KhS, Atadzhanova AT, Mamedov EA, Vasilyev ON. The significance of coronavirus infection in the development of reproductive and lower urinary tract lesions. Vestnik Urologii = Urology Herald 2021;9(2):125-131. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-2-125-131. (In Russian)].

15. Сивков А.В., Корякин А.В., Синягин А.А., Аполихин О.И., Каприн А.Д. Мочеполовая система и COVID-19: некоторые аспекты. Экспериментальная и клиническая урология 2020(2):18-23. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-2-18-23. [Sivkov AV, Koryakin AV, Sinyagin AA, Apolikhin OI, Kaprin AD. Genitourinary system and COVID-19: some aspects. Еksperimental'naja i klinicheskaja urologija = Experimental and clinical urology 2020(2):18-23. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-2-18-23. (In Russian)].

16. Zou X, Chen K, Zou J, Han P, Hao J, Han Z. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV infection. Front Med 2020;14(2):185-192. https://doi.org/10.1007/s11684-020-0754-0.

17. Fan C, Li K, Ding Y, Lu W, Wang J. ACE2 Expression in kidney and testis may cause kidney and testis damage after 2019-nCoV Infection. MedRxiv 2020. https://doi.org/10.1101/2020.02.12.20022418

18. Cheng Y, Luo R, Wang K, Zhang M, Wang Z, Dong L, et al. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney Int 2020;97(5):829-838. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.03.005.

19. Zheng X, Yang H, Li X, Li H, Xu L, Yu Q, et al. Prevalence of kidney injury and associations with critical illness and death in patients with COVID-19. Clin J Am Soc Nephrol 2020;15(11):1549-1556. https://doi.org/10.2215/CJN.04780420.

20. Ковылина М.В., Астахова О.И., Зайратьянц О.В., Прилепская Е.А., Решетов Л.В., Колонтарев К.Б., Пушкарь Д.Ю. Острое повреждение почек при COVID-19: клинико-морфологические сопоставления на основании данных аутопсийных исследований. Урология 2020(6):5-10. https://doi.org/10.18565/ urology.2020.6.5-10. [Kovylina MV, Astakhova OI, Zayratyants OV, Prilepskaya EA, Reshetov LV, Kolontarev KB, Pushkar DY. Acute kidney injury in COVID-19: clinical and morphological comparisons based on autopsy data. Urologiia = Urologiia 2020(6):5-10. https://doi.org/10.18565/urology.2020.6.5- 10. (In Russian)].

21. Павлов В.Н., Тарасенко А.И., Папоян А.О., Алексеев А.В., Кабиров И.Р. Острое повреждение почек в патогенезе коронавирусной инфекции. Урология 2021(2):116-119. https://doi.org/10.18565/urology.2021.2.116-119. [Pavlov VN, Tarasenko AI, Papoyan AO, A AV, Kabirov IR. Acute kidney injury in the pathogenesis of coronavirus infection. Urologiia = Urologiia 2021(2):116-119. https://doi.org/10.18565/urology.2021.2.116-119. (In Russian)].

22. Porreca A, Colicchia M, D'Agostino D, Amenta M, Corsaro A, Zaramella S, et al. Urology in the time of coronavirus: reduced access to urgent and emergent urological care during the coronavirus disease 2019 Outbreak in Italy. Urol Int 2020;104(7-8):631-636. https://doi.org/10.1159/000508512.

23. Кульчавеня Е.В., Холтобин Д.П., Неймарк А.И. Работа урологического отделения во время эпидемии COVID-19. Урологические ведомости 2020;10(4):301–307. https://doi.org/10.17816/uroved52792. [Kul'chavenya EV, Kholtobin DP, Neymark AI. The working of the urology department during the COVID-19 epidemic. Urologicheskie vedomosti = Urology reports (St. Petersburg). 2020;10(4):301-307. https://doi.org/10.17816/uroved52792. (In Russian)].

24. Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р., Малхасян В.А., Сазонова Н.А., Шадеркин И.А., Шадеркина В.А. COVID-19: влияние на урологическую службу Российской Федерации. Экспериментальная и клиническая урология 2020(2):13-17. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-2-13-17. [Pushkar DYu, Kasyan GR, Malkhasyan VA, Sazonova NA, Shaderkin IA, Shaderkina VA. COVID-19: impact on the urological service of the Russian Federation. Jeksperimental'naja i klinicheskaja urologija = Experimental and clinical urology 2020(2):13-17. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-2-13-17. (In Russian)].

25. Cicerello E, Mangano MS, Cova G, Zordani A. Urological emergency activities during COVID-19 pandemic: Our experience. Arch Ital Urol Androl 2020;92(4). https://doi.org/10.4081/aiua.2020.4.282.

26. Frumer M, Aharony SM, Shoshany O, Kedar D, Baniel J, Golan S. Trends in urological emergencies in the era of COVID-19. Int Braz J Urol 2021;47(5):997-1005. https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2020.1092.

27. Gallioli A, Albo G, Lievore E, Boeri L, Longo F, Spinelli MG, et al. How the COVID-19 Wave Changed Emergency Urology: Results from an academic tertiary