Относительная частота выявления пациентов, страдающих локальным раком предстательной железы (РПЖ) и относящихся к группе высокого риска прогрессирования заболевания, в разных популяциях варьирует в широких пределах. По данным G.D. Grossfeld и соавт. она составляет от 20 до 35%, по данным O. Yossepowitch и соавт. - 15-40% всех вновь выявленных случаев РПЖ [1,2].
Выделение группы высокого риска прогрессирования заболевания необходимо для идентификации больных, страдающих «летальным» РПЖ, при котором необходимо применение наиболее активной лечебной тактики.
Известно, что для пациентов с высоким о риском прогрессирования заболевания злокачественного новобразования предстательной железы (ПЖ), именно сочетание брахитерапии и дистанционной лучевой терапии позволяет достичь наилучших результатов лечения по сравнению с радикальной простатэктомией и дистанционной лучевой терапией [3].
Сочетанная лучевая терапия проводится расщепленным курсом, при этом брахитерапия расценивается как 1-ая фракция. Возобновление курса лучевой терапии производится после стихания лучевых реакций, при этом определяется индивидуальная коррекция дозы в зависимости от длительности перерыва между циклами лечения. Выраженные лучевые реакции могут значительно увеличивать длительность перерыва между циклами лечения (иногда до 3-4 месяцев), что, в свою очередь, снижает эффективность проводимого лечения.
Стремление к избирательному повышению повреждения опухоли, а также к уменьшению проявления частоты и выраженности осложнений от проводимого лечения, стимулирует поиск путей усиления противоопухолевого воздействия за счет применения новых способов.
Известен способ лучевого лечения местнораспространенных злокачественных опухолей предстательной железы с применением интра- и парапростатического введения химиопрепарата цисплатина на аутоплазме. Методика интрату-моральной аутоплазмохимиотерапии включает в себя забор аутокрови, сепарацию плазмы и приготовление биохимиопрепарата (аутоплазма + 25 мг цисплатина) с последующим его введением в ткань ПЖ и парапростатическое пространство путем промежностной пункции. Данная процедура выполняется в начале курса дистанционной лучевой терапии и при достижении суммарной очаговой дозы равной 20 Грей [4]. Внутри- и парапростатическая химиотерапия на аутоплазме в сочетании с дистанционной лучевой терапией повышает непосредственные и ближайшие результаты комплексного лечения местнораспространенного РПЖ, позволяет снизить частоту и выраженность развития осложнений лучевой терапии (цистита и проктита). Однако применение данного метода при проведении сочетанной лучевой терапии имеет существенные недостатки. Цисплатин обладает выраженным нефротоксическим действием, первые проявления которого обычно возникают на второй неделе после введения и проявляются повышением уровней креатинина, мочевой кислоты, остаточного азота и/или снижением клиренса креатинина. При выполнении брахитерапии проявления нефротокичности цисплатина совпадают по времени с явлениями послеоперационного отека ПЖ, сопровождающегося дизурическими проявлениями, что может еще более усугубить нарушение функции почек. Кроме того, описанная методика введения химиопрепарата не позволяет достичь его максимальной концентрации в участках железы, наиболее подозрительных в отношении наличия опухолевой ткани.
Известна методика комплексной терапии местнораспространенного РПЖ, главным компонентом которой является дистанционная лучевая терапия с применением радиомодификатора 5-фторурацила, проводимая на фоне андрогенной блокады [5]. С учетом низкой изначальной радиочувствительности РПЖ в качестве радиомодификатора было использовано внутривенное введение аналога пиримидиновых оснований ДНК - 5-фторурацила, в дозах существенно ниже лечебных в течение всего курса дистанционной лучевой терапии. Однако внутривенное введение 5-фторурацила приводит к быстрому развитию лучевых реакций (как местных, так и общих). Также внутривенное введение химиопрепарата сопровождается характерными проявлениями миелотоксичности и развитием побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
Цель данной работы: улучшение результатов сочетанного лучевого лечения больных местнораспространенным раком предстательной железы, имеющих высокий риск прогрессирования заболевания по классификации DAmico, и предотвращение развития осложнений при проведении данного вида лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами разработан способ лечения больных локализованным РПЖ, имеющих высокий риск прогрессирования, путем проведения сочетанной лучевой терапии (брахитерапии и, последующей за ней дистанционной лучевой терапии) с применением радиомодификации.
Накануне проведения брахитерапии осуществляется введение 500 мг 5-фторурацила в визуализируемые при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) гипоэхогенные участки ПЖ закрытым промежностным доступом. Для этого с целью лучшей визуализации уретры выполняется установка уретрального катетера Фолея №18, заполненного вспененным гелем, проводится трансректальное ультразвуковое сканирование ПЖ, в ходе которого получают ряд поперечных срезов железы с наложенной на них координатной сеткой. Через соответствующие отверстия промежностного шаблона для проведения бра-хитерапии, под контролем ТРУЗИ в визуализируемые гипоэхогенные участки ПЖ выполняется введение 500 мг 5-фторурацила, разведенного 20 мл натрия хлорида 0,9%. В день начала проведения второго этапа лечения (дистанционная лучевая терапия) и в середине ее проведения также выполняется введение химиопрепарата в визуализируемые гипоэхогенные участки в ткани ПЖ с целью радиомодификации,
Приводим клинический пример применения данного способа.
Больной Г., 72 лет. 02.02.2015 г. поступил в онкоурологическое отделение Ростовского научно-исследовательского онкологического института с жалобами на вялость струи мочи, ноктурию (3 раза за ночь).
Из анамнеза: вышеуказанные жалобы отмечает в течение последнего года. Обратился к урологу по месту жительства. При обследовании заподозрено наличие опухоли ПЖ. PSA (29.09.14.) - 11,46 нг/мл.
03.10.2014 г. была выполнена полифокальная трансректальная пункционная биопсия ПЖ: аденокарцинома G3, аденокриброзный вариант, индекс Глисона - 9 баллов (4+5) на фоне аденоматозно-мышечной гиперплазии.
На основании проведенного обследования (магнитно-резонансная томография органов малого таза, спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, остеосцинтиграфия, ТРУЗИ ПЖ, урофлоуметрия, пальцевое ректальное исследование, лабораторные анализы) был установлен основной диагноз: Рак предстательной железы T2N0M0, кл.гр.П.
Так как больной относится к группе высокого риска прогрессирования заболевания по классификации D'Amico (индекс Глисона -9 баллов), принято решение о проведении сочетанного лучевого лечения: брахитерапии радиоактивным I125 (первый этап лечения) и курса дистанционной лучевой терапии (второй этап лечения).
03.02.2015 г. по описанной методике было выполнено введение 500 мг 5-фторурацила, разведенного 20 мл натрия хлорида 0,9%, в визуализируемые гипоэхогенные участки в ткани ПЖ.
04.02.2015 г. выполнена операция: брахитерапия РПЖ радиоактивным I125, в ПЖ имплантировано 38 микроисточников I125 активностью 0,5177 мКи. Послеоперационный период протекал без особенностей. Проявлений осложнений данного вида лечения (лучевой простатит, лучевой цистит, лучевой уретрит, лучевой ректит) не было.
Отсутствие лучевых реакций позволило уже 23.03.2015 г., после выполнения необходимой постим-плантационной дозиметрии, приступить к проведению второго этапа сочетанного лучевого лечения -курсу дистанционной лучевой терапии (ДЛТ). Было запланировано выполнение 15 сеансов ДЛТ (2,4 Гр х 5 фракций в неделю). 23.03.2015 г., перед началом проведения первого сеанса ДЛТ, больному закрытым промежностным доступом было выполнено введение 500 мг 5-фторурацила, разведенного 20 мл натрия хлорида 0,9%, в визуализируемые гипоэхогенные участки в ткани ПЖ и в парапростатические пространства справа и слева. 02.04.2015 г., перед началом проведения девятого сеанса ДЛТ (середина курса ДЛТ), больному повторно было выполнено введение 500 мг 5-фторура-цила в визуализируемые гипоэхогенные участки в ткани ПЖ, а также в парапростатические пространства справа и слева.
После завершения курса ДЛТ не отмечалось проявления каких-либо лучевых реакций (лучевой простатит, лучевой цистит, лучевой уретрит, лучевой ректит). Проведения противовоспалительной, противоотечной и симптоматической терапии не требовалось.
При проведении контрольных обследований данных за рецидив РПЖ не отмечено.
Описанный метод лечения был успешно применен нами у 15 больных с местнораспространенным раком предстательной железы, имеющих высокий риск прогрессирования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предложенный метод лечения больных локализованным РПЖ и имеющих высокий риск прогрессирования по классификации D'Am-ico путем проведения сочетанной лучевой терапии (брахитерапии и, последующей за ней дистанционной лучевой терапии) с применением радиомодификации обеспечивает улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения и позволяет снизить вероятность развития рецидива рака предстательной железы и, как следствие, избежать расходов на проведение специального противоопухолевого лечения (гормональная терапия, химиотерапия, терапия бисфосфонатами, симптоматическое лечение). Данный метод позволяет предотвратить развитие осложнений лучевого лечения, что приводит к значительному сокращению сроков реабилитации данной категории больных и позволяет избежать расходов на проведение симптоматического лечения (противовоспалительная терапия, противоотечная терапия, симптоматическое лечение).
ЛИТЕРАТУРА
1. Grossfeld GD, Latini DM, Lubeck DP, Mehta SS, Carroll PR. Predicting recurrence after radical prostatectomy for patients with high risk prostate cancer. J Urol 2003;169:157-63. DOI:10.1097/01.ju.0000036470.57520.a0
2. Yossepowitch O1, Eggener SE, Serio AM, Carver BS, Bianco FJ Jr, Scardino PT, et al. Secondary therapy, metastatic progression, and cancer-specific mortality in men with clinically high-risk prostate cancer treated with radical prostatectomy. Eur Urol 2008;53:950-959. DOI: 10.1016/j.eururo.2007.10.008
3. Зырянов А.В., Ощепков В.Н., Свиридов П.В., Баранов А.В., Бирюков В.А., Коротков В.А.,
и др. Рекомендации по лечению рака предстательной железы с помощью низкодозной перманентной внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии). Экспертное совещание Объединения Брахитерапевтов России (ОБР), 4 октября 2014, Москва. Экспериментальная и клиническая урология 2015;(2):37-46.
4. Сидоренко Ю.С., Шевченко А.Н., Руоцов В.Р., Непомнящая Е.М., Семыкин Ю.А., Задерин В.П. Способ лечения рака предстательной железы. Патент РФ № 2004 101 687 от 25.02.2005
5. Грибова Р.Г. Роль лучевой терапии в комплексном лечении рака предстательной железы: Дис. ... к.м.н. М., 2004, 129 с.
