Сравнительный обзор одноразовых гибких уретеронефроскопов

Первые эндоскопы, используемые в качестве уретеронефроскопов, были пригодны исключительно для визуализации. Только по мере появления эндоскопов с каналами орошения и механизмами прогиба, а также соответствующими рабочими инструментами, уретероскопия стала лечебно-диагностической процедурой [1].

Концепция эндоскопического дробления камней почек предложена V. Marshall, впервые выполнившим такую операцию при помощи фиброскопа в 1964 г. [2,3].

В течение следующих 30 лет эта область хирургии оставалась относительно стабильной и только в последние десятилетия технологическое развитие позволило добиться миниатюризации эндоскопов, повышения качества визуализации, что и обеспечило их широкое внедрение в клиническую урологическую практику. Развитие инженерных технологий в данной области направлено на повышение надежности, снижение стоимости, дальнейшее уменьшение диаметра уретеронефроскопов и разработку одноразовых гибких уретеронефроскопов [4]. Применение гольмиевого лазера позволило расширить показания для использования гибких уретеронефроскопов при удалении камней верхних мочевых путей [5]. Сегодня ретроградное интраренальное дробление камней почек при помощи гибких уретеронефроскопов – метод выбора, занимающий достойное место в арсенале практикующего уролога [3,6]. Появление на рынке одноразовых гибких уретеронефроскопов – прорыв в эндоурологии. Параметры хорошего уретеронефроскопа: высокое качество обзора и маневренность для облегчения доступа к полостной системе почки, максимальный угол изгиба, хорошая система ирригации при введении устройств в рабочий канал и продолжительный срок эксплуатации.

Тем не менее, основное препятствие на пути распространения гибких уретеронефроскопов в повседневную урологическую практику во всем мире – хрупкость эндоскопов и связанные с этим финансовые издержки, обусловленные техническим обслуживанием или закупкой нового инструмента [7]. Это значит, что рутинное выполнение гибкой уретероскопии в клинической практике подразумевает расходы на первоначальное приобретение и последующее обслуживание дорогостоящих эндоскопов. Помимо этого, применяемая плазменная стерилизация не всегда позволяет добиться полной стерильности в рабочем канале инструмента, что может приводить к развитию инфекционно-воспалительных осложнений с тяжелыми последствиями для пациента. Надежная (и рекомендуемая производителем как основной метод) стерилизация гибких уретеронефроскопов возможна с применением метода газовой стерилизации, например, с применением этилен оксида (EO). Однако этот метод мало распространен и подразумевает длительный период дегазации гибкого эндоскопа (не менее 30 часов после завершенного цикла стерилизации), что сокращает возможную частоту применения последнего. Решение двух вышеназванных проблем – разработка одноразовых моделей гибких уретеронефроскопов [8]. На сегодняшний день на рынке представлены модели одноразовых гибких уретеронефроскопов: LithoVue™, NeoFlex™, Polyscope™, Pusen™, SemiFlex Scope™, FlexorVue™ (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика уретеронефроскопов

LITHOVUE™ (BOSTON SCIENTIFIC, CША)

Новый одноразовый цифровой гибкий уретеронефроскоп LithoVue™ с внешним диаметром тубуса 9,5 Fr, рабочим каналом 3,6 Fr, поворачивающимся дистальным концом на 270° вверх и вниз появился на рынке США в январе 2016 г (рис. 1) [9]. В недавнем исследовании с участием более 150 пациентов, посвященном изучению эффективности «LithoVue» в сравнении с многоразовыми уретеронефроскопами, выявлено: вмешательство с применением «Litho Vue» длилось 54,1±25,7 мин по сравнению с 64,0 ±37,0 мин с применением многоразовых стандартных гибких уретеронефроскопов (p<0,05), а в случае удаления камней 57,3± 25,1 против 70,3±36,9 мин, соответственно (p<0,05). Проблемы с изображением наблюдали в 4,4% случаев при работе с «LithoVue» и 7,7% – со стандартными гибкими уретеронефроскопами (p=0,27) [10].

Таким образом, LithoVue™ – надежный одноразовый гибкий уретеронефроскоп и полноценная альтернатива стандартным гибким уретеронефроскопам [11,12].

Рис. 1. LithoVue™ – одноразовый цифровой гибкий уретеронефроскоп.На сегодняшний день средняя стоимость уретеронефроскопа в США составляет 1500 долл. Инструмент проходит процесс регистрации на территории нашей страны, сведений о стоимости в России пока нет

Рис. 2 NeoFlex™ – одноразовый цифровой гибкий уретеронефроскоп

NEOFLEX™ (NEOSCOPE INC, США)

Одноразовый гибкий цифровой уретеронефроскоп NeoFlex™ с наружным (диаметром 9,0 Fr, рабочим каналом 3,6 Fr, поворачивающимся дистальным концом на 280° в обоих направлениях, со встроенным светодиодным источником света для возможного использования с любыми HD мониторами (рис. 2). Состоит из одноразового цифрового уретеронефроскопа, модуля обработки видео и соединительного кабеля USB 2.0. Цифровой уретеронефроскоп NeoFlex™ можно подключить к любому HD-видеоустройству. W. Tom и коллеги провели исследование с применением «Neoflex» со стандартными гибкими уретеронефроскопами. «NeoFlex™» показал разрешение 17,9 линий/мм и 14,0% искажения изображения. По результатам исследования не выявлены значимые изменения в отношении оптических характеристик, системы ирригации и угла изгиба, что делает устройство жизнеспособной альтернативой для применения в будущем [13].

С помощью нового уретеронефроскопа можно свести к минимуму риск перекрестного заражения микроорганизмами и снизить затраты на чистку/обработку в сравнении со стандартными уретеронефроскопами. Это действительно доступный вариант для врачей во всем мире. В России данный инструмент не зарегистрирован. В США стоимость составляет 1 099 долл.

POLYSCOPE™ (POLYDIAGNOST, ГЕРМАНИЯ; LUMENIS, ИЗРАИЛЬ)

Первый одноразовый гибкий уретеронефроскоп Polyscope™ (рис. 3) в диаметре 8 Fr передает высокое качество изображения через волоконно-оптическую систему с разрешением 10 000 пикселей [14]. Поворот дистального конца только в верхнем направлении составляет 250°. Аппарат содержит систему ирригации и имеет рабочий канал 3,6 Fr, приспособленный для лазерного волокна, корзин для камней, инструментов для биопсии. Волоконно-оптический канал герметизирован пластиной из алмазного стекла, таким образом волоконно-оптический кабель никогда не контактирует с пациентом и не нуждается в стерилизации. Ручка катетера обеспечивает простой контроль над управлением с возможностью изменения угла изгиба дистального конца до 250°, упрощая ориентацию в любом направлении. Система Polyscope™ демонстрирует высокое качество изображения. G. Giusti и соавт. проведено сравнительное исследование. В группе из 10 пациентов со средним диаметром камня 1,2±0,3 см (0,7-1,7) выполнено удаление камней с использованием одноразового гибкого уретеронефроскопа «Polyscope™». При средней продолжительности операции 62±13 мин (41-84 мин), полное освобождение от камня (stone free rate) составило 80% случаев, пребывание в больнице – 1-3 дня (в среднем 1,9± 0,2). Полученные результаты сопоставимы с использованием стандартной гибкой уретеронефроскопии [15]. S. Gu и соавт. сообщили о первичном stone free rate в 89,5% случаев у 86 пациентов с почечными камнями при применении «Polyscope™» [16].

Рис. 3. PolyScope™ – первый одноразовый гибкий уретеронефроскоп

Polyscope™ – прорыв в развитии гибких уретеронефроскопов. На его примере продемонстрирована надежность, экономичность, высококачественное изображение при отсутствии необходимости стерилизации инструментов между операциями и риска переноса ткани и инфекции. В России инструмент не зарегистрирован. Цена на мировом рынке колеблется в пределах 600- 700 долл.

PUSEN™ (PUSEN MEDICAL, КИТАЙ)

Цифровой одноразовый гибкий уретеронефроскоп PUSEN™ имеет наружный диаметр 9,0 Fr и рабочий канал 3,6 Fr, угол отклонения 270° в обоих направлениях: вверх и вниз (рис. 4). Были получены первые клинические результаты использования PUSEN™. Критерии оценки: stone free rate, продолжительность операции, время, потраченное на проведение рентгенографического исследования, периоперационные осложнения. Также оценивали состояние прибора во время и после манипуляции. Всего выполнено 11 операций с применением нового гибкого одноразового уретеронефроскопа. В исследование включены 8 мужчин и 3 женщины, средний возраст 39 лет (диапазон 23-65 лет). Для всех пациентов применен доступ через мочеточниковый кожух 12/14 Fr, литотрипсия проведена гольмиевым лазером (волокно 260 мкм). Средний размер камня – 6 мм (диапазон 4-10 мм); 3 камня располагались в верхней трети мочеточника, 6 – в почечной лоханке, 2 – в нижней чашке почки. Средняя продолжительность операции – 45 мин (диапазон 25-85 мин); среднее время, затраченное на проведение рентгеноскопии – 50 сек. У каждого пациента удалено от 1 до 4 камней. 100% освобождение от камня достигнуто в 8 случаях и 80% – в остальных трех случаях. У одного пациента выявлено повреждение мочеточника с эрозией слизистой оболочки во время установки мочеточникового кожуха. Почечный стент установлен всем пациентам. PUSEN™ продемонстрировал свою безопасность и эффективность, проблем с качеством изображения и углом отклонения дистального конца не наблюдали. По результатам исследования PUSEN™ сопоставим со стандартными гибкими уретеронефроскопами. Клинический результат, полученный в настоящее время, показывает, что новое устройство эффективно для удаления камней почек и проксимального отдела мочеточника при снижении затрат на обслуживание [17].

Рис. 4. PUSEN™ – одноразовый цифровой гибкий уретеронефроскоп с наружным диаметром 9.0 Fr

В России PUSEN™ не зарегистрирован, однако ожидается скорое появление на отечественном рынке. Предварительно цена составит 700 долл.

SEMIFLEX SCOPE™ (MAXIFLEX, США)

Рис. 5 SemiFlex Scope™ – одноразовый гибкий уретеронефроскоп с углом изгиба дистального конца 180°

Одноразовый гибкий уретеронефроскоп SemiFlex Scope™ имеет угол изгиба дистального конца 180° в обоих направлениях: вверх и вниз (рис. 5). Уретеронефроскоп применяют с многоразовым окуляром, съемным источником света и системой ирригации. Диаметр рабочего канала 3,3 Fr (1,1 мм), инструмент может быть использован с механическими проводниками, щипцами, корзинами, лазерными волокнами. Наружный диаметр всего 6,0 Fr, что менее травматично для пациентов и облегчает введение инструмента. В исследовании U. Boylu и соавт. сравнивали характеристики (угол отклонения, поле обзора и скорость тока жидкости) одноразового гибкого уретеронефроскопа SemiFlex Scope™ с 6 стандартными гибкими уретеронефроскопами. SemiFlex Scope™ показал наивысший угол отклонения по сравнению со стандартными гибкими уретеронефроскопами – 300°/ 265°; скорость тока жидкости у одноразового гибкого уретеронефроскопа составил 25 мл в минуту, что ниже по сравнению стандартными гибкими уретеронефроскопами. Поле обзора SemiFlex Scope™ сравнимо со стандартными гибкими уретеронефроскопами. Такимобразом, одноразовый гибкий уретеронефроскоп SemiFlex Scope™ имеет приемлемый угол отклонения, поле обзора и систему тока жидкости [18].

Преимущества SemiFlex Scope™ – устранение возможности переноса инфекции от пациента к пациенту, отсутствие затрат на рестерилизацию, документацию, специальное обучение, отсутствие затрат на ремонт. В России не зарегистрирован. Цена в США – 800 долл.

FLEXOR VUE™ (COOK MEDICAL, CША)

Одноразовый гибкий уретеронефроскоп Flexor Vue™, последнее достижение компании COOK MEDICAL на рынке (рис. 6). Flexor Vue™ – одноразовый гибкий уретеронефроскоп с источником визуализации, которая может использоваться свыше 10 раз, и волоконной оптикой диаметром 9 Fr. D. Schlager и коллеги сравнили одноразовый гибкий уретеронефроскоп Flexor®Vue™ со стандартным волоконно-оптическим гибким уретеронефроскопом. 99% чашечек почек осмотрены стандартным волоконно-оптическим гибким уретеронефроскопом и 74% чашечек FlexorVue™. Доступ к нижнему полюсу почки был затруднен для осмотра одноразовым гибким уретеронефроскопом, а операции продолжительнее (755 с против 153 с, р<0,001). Успешное удаление камней с применением корзины NGage® отмечено в 23% случаев, корзины NCircle® – в 13%. Стандартный гибкий уретеронефроскоп показал превосходную маневренность, управляемость и качество изображения. Таким образом, Flexor®Vue™ может использоваться для выполнения основных уретероскопических и цистоскопических процедур. Для его применения в качестве дополнительного инструмента или замены стандартного многоразового гибкого уретеронефроскопа требуется существенное техническое усовершенствование [19].

Рис. 6. Flexor Vue™ – одноразовый гибкий уретеронефроскоп

Преимуществ Flexor®Vue™ – отсутствие необходимости стерилизации. Стоимость системы в несколько раз ниже, по сравнению со стандартной эндоскопической системой. Урологи могут использовать данный инструмент для дробления камней любой локализации. В настоящее время данное устройство доступно в США и Европе. В России не зарегистрирован. Цена неизвестна.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на технологическое усовершенствования, срок службы стандартных гибких уретеронефроскопов остается серьезной проблемой [20].

Рядом авторов изучена долговечность стандартных гибких уретеронефроскопов. Критерий оценки – количество выполненных операций до необходимости ремонта оборудования. Независимо от производителя, долговечность уретеронефроскопа зависит от общего времени использования, места хранения, размера камня или опухоли, применения других устройств (мочеточникового кожуха, лазерного волокна и корзин), опыта хирурга и способа стерилизации инструмента [21].

Отмечено, что новые гибкие уретеронефроскопы более устойчивы к повреждениям, чем устройства «после гарантийного ремонта. Следовательно, затраты на поддержание более старого уретеронефроскопа выше.

Процесс стерилизации – важный фактор, при котором существует вероятность повреждения уретеронефроскопа. J. Abraham и соавт. изучили два идентичных волоконно-оптических уретеронефроскопа, прошедших через различные процессы стерилизации (Steris 1 и Cidex OPA). Они показали, что после 100 циклов уретеронефроскоп, стерилизованный аппаратом Steris, имел разрыв 12 мм на своем стержне, 297 поврежденных волокон и снижение разрешения на 37%. Уретеронефроскоп, стерилизованный в Cidex, не имел видимых внешних повреждений и только 10 поврежденных волокон [22].

Стерилизация – ключевой и эффективный метод предотвращения загрязнения и инфекции. Таким образом, одноразовый гибкий уретеронефроскоп может быть экономически эффективной альтернативой для предотвращения проблем, связанных с вероятностью развития инструмент-ассоциированной инфекции.

Экономическая эффективность одноразовых гибких уретеронефроскопов по-прежнему остается сомнительной. G. Fojecki и соавт. провели анализ затрат стоимости использования одноразового гибкого уретеронефроскопа (Lithovue®, BostonScientific) в сравнении со стандартным гибким уретеронефроскопом URF-V®, Olympus[23]. Стоимость нового стандартного гибкого уретеронефроскопа составляет 17 776 евро. Выполнено свыше 180 процедур; каждая процедура оценивалась в 559,35 евро; стоимость стерилизации инструмента – 17,68 евро за процедуру. Общая стоимость использования стандартного гибкого уретеронефроскопа оценивается в 577,11 евро за каждую процедуру. Стоимость одноразового гибкого уретеронефроскопа 700-1650 евро. Ремонт-замена видео уретеронефроскопа Flex-X2 (KARL STORZ) в России стоит 350 000 руб. С учетом средней продолжительности эксплуатации данного уретеронефроскопа от 3 до 18 операций – стоимость одной операции 17 000 руб., что экономичнее стоимости любого из современных одноразовых уретеронефроскопов [24,25].

Превосходство управляемости стандартного уретеронефроскопа Flex-X2 (KARL STORZ) доказано в нескольких исследованиях, где проведена сравнительная оценка разных моделей гибких уретеронефроскопов, включая одноразовые [20,26].

На основании анализа этих данных, стандартные гибкие оптоволоконные уретеронефроскопы выглядят более экономичными в использовании по сравнению с одноразовыми гибкими уретеронефроскопами. Однако, последние обладают дополнительными преимуществами, такими как стерильность, отсутствие потери функции при долгом хранении и небольшие затраты при правильном финансовом планирования [22]. По данным T. Ozimek, лазерная дезинтеграция нескольких крупных рецидивных камней нижнего полюса почки, высокий угол воронкообразной лоханки почки (IPA ≤50°) – главные факторы риска повреждения гибкого уретеронефроскопа. Для таких случаев применение одноразовых гибких уретеронефроскопов может являться экономически обоснованным [27].

При проведении сравнительной оценки стоимости эксплуатации, утилизации и влияния на окружающую среду одноразовых и стандартных уретеронефроскопов отмечено, что итоговые расходы сопоставимы [28,29].

При сохранении тенденции к снижению стоимости, в хирургическом лечении мочекаменной болезни одноразовые гибкие уретеронефроскопы могут со временем занять нишу, приналежащую в настоящее время стандартным гибким уретеронефроскопам [30]. Сравнительная характеристика уретеронефроскопов представлена в таблице 1.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать вывод, что одноразовые гибкие уретеронефроскопы совершили прорыв в развитии эндоурологии. Они сопоставимы со стандартными с точки зрения надежности, маневренности, качества изображения, угла отклонения вне зависимости от наличия дополнительных инструментов внутри рабочего канала. Одноразовые гибкие уретеронефроскопы отвечают всем критериям хорошего уретеронефроскопа и имеют дополнительное преимущество – одноразовое использование. Благодаря этому, отсутствует необходимость стерили= зации инструмента между операциями, риск переноса ткани и инфекции от одного пациента к другому и отсутствие проблем срока службы. Такой инструмент будет интересен как оперирующему врачу, так и администрации лечебного учреждения, на плечи которой ложатся затраты, связанные как с выходом инструмента из строя, так и лечением инфекционных осложнений, обусловленных плохой стерилизацией инструмента. На наш взгляд, одноразовые модели гибких уретеронефроскопов, очевидно, – будущее ретроградной лазерной нефролитотрипсии.Улучшение управляемости дистальным концом одноразового уретеронефроскопа в почке и снижение цены привели бы к их широкому применению в клинической практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bagley DH. Development of the Ureteroscope. In: Patel S., Moran M., Nakada S. (eds). e History of Technologic Advancements in Urology. Chapter 4. Springer 2017. P. 37-48. doi.org/10.1007/978-3-319-61691-9_4
2. Marshall VF. Fiber optics in urology. J Urol 1964;91(1):110–114& doi.org/10.1016/s0022-5347(17)64066-7
3. Assimos D, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad MH, Nelson CP, et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART II. J Urol 2016;196(4):1161-1169. doi.org/10.1016/j.juro.2016.05.091. Epub 2016 May 27.
4. Abbott JE, Sur RL. Ureterorenoscopy: current technology and future outlook. Minerva Urol Nefrol 2016;;68(6):479-495.
5. Doizi S, Traxer O. Flexible ureteroscopy: technique, tips and tricks. Urolithiasis 2018;46(1):47–58. doi.org/10.1007/s00240-017-1030-x. Epub 2017 Dec 8.
6. Türk C, Petrik A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, et al. EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis. Eur Urol 2016;Mar;69(3):475–482doi.org/10.1016/j.eururo.2015.07.041. Epub 2015 Sep 4.
7. Collins JW, Keeley FXJr, Timoney A. Cost analysis of flexible ureterorenoscopy. BJU Int 2004;May;93(7):1023–1026. doi.org/10.1111/ j.1464-410x.2003.04774.x
8. Emiliani E, Traxer O. Single use and disposable flexible ureteroscopes. Curr Opin Urol 2017;27(2):176–181. doi.org/10.1097/ MOU.0000000000000371
9. Butticè S, Sener TE, Netsch C, Emiliani E, Pappalardo R, Magno C. LithoVueTM: A new single-use digital flexible ureteroscope. Cent Eur J Urol 2016;69(3):302-305. doi.org/10.5173/ceju.2016.872
10. Usawachintachit M, Isaacson DS, Taguchi K, Tzou DT, Hsi RS, Sherer BA, et all. A Prospective Case-Control Study Comparing LithoVue, a Single-Use, Flexible Disposable Ureteroscope, with Flexible, Reusable Fiber-Optic Ureteroscopes. J Endourol 2017;31(5):468-475. doi.org/10.1089/end.2017.0027
11. Doizi S, Kamphuis G, Giusti G, Andreassen KH, Knoll T, Osther PJ, et al. First clinical evaluation of a new single-use flexible ureteroscope (LithoVueTM): a European prospective multicentric feasibility study. World J Urol 2017;35(5):809-818. doi.org/10.1007/ s00345-016-1936-x
12. Proietti S, Dragos L, Molina W, Doizi S, Giusti G, Traxer O. Comparison of New Single-Use Digital Flexible Ureteroscope Versus Nondisposable Fiber Optic and Digital Ureteroscope in a Cadaveric Model. J Endourol 2016;30(6): 655-659. doi.org/10.1089/ end.2016.0051
13. Tom WR, Wollin DA, Jiang R, Radvak D, Simmons WN, Preminger GM et all. Next-Generation Single-Use Ureteroscopes: An In Vitro Comparison. J Endourol 2017;Dec;31(12): 1301-1306. doi.org/10.1089/end.2017.0447
14. Bader MJ, Gratzke C, Walther S, Schlenker B, Tilki D, Hocaoglu Y, et al. The PolyScope: a modular design, semidisposable flexible ureterorenoscope system. J Endourol 2010;24(7):1061–1066. doi.org/10.1089/end.2010.0077
15. Giusti G, Taverna G, Zandegiacomo S, Bonvissuto G, Benetti A, Centrella D, et al. V32 POLYSCOPE™, the first disposable flexible ureteroscope: a breakthrough in flexible endoscopy. Video session 5. Endourology. EurUrol Supple 2011;10(2):351. doi.org/10.1016/s1569-9056(11)61121-4
16. Gu SP, Huang YT, You ZY, Zhou X, Lu YJ, He CH, et al. Clinical effectiveness of the PolyScopeTM endoscope system combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of upper urinary calculi with a diameter of less than 2 cm. Exp er Med 2013;6(2):591–595. doi.org/10.3892/etm.2013.1184
17. Salvado JA, Velasco A, Olivares R, Cabello JM, Díaz M, Moreno S. PD35-11. New digital single-use flexible ureteroscope (PUSEN™): first clinical experience. J Urol 2017;Apr;197(4):e667 doi.org/10.1016/ j.juro.2017.02.1547
18. Boylu U, Oommen M, Thomas R, Lee BR. In vitro comparison of a disposable flexible ureteroscope and conventional flexible ureteroscopes. J Urol 2009;182(5):2347–2351. doi.org/10.1016/ j.juro.2009.07.031
19. Schlager D, Hein S, Obaid MA, Wilhelm K, Miernik A, Schoenthaler M. Performance of single-use FlexorVue vs reusable BoaVision ureteroscope for visualization of calices and stone extraction in an artificial kidney model. J Endourol 2017;Nov;31(11):1139-1144. doi.org/10.1089/end.2017.0454. Epub 2017 Nov 7.
20. Multescu R, Geavlete B, Geavlete P. A new era: performance and limitations of the latest models of flexible ureteroscopes. Urology 2013;82(6):1236‐1239. doi.org/10.1016/j.urology.2013.07.022
21. Taguchi K, Harper JD, Stoller ML, Duty BD, Sorensen MD, Sur RL, et al. Identifying factors associated with need for flexible ureteroscope repair: a Western Endourology Stone (WEST) research consortium prospective cohort study. Urolithiasis 2017;Dec;9:1-8. doi.org/10.1007/s00240-017-1013-y22.
22. Abraham JB, Abdelshehid CS, Lee HJ, Box GN, Deane LA, Le T, et al. Rapid communication: effects of Steris 1 sterilization and Cidex ortho-phthalaldehyde high-level disinfection on durability of newgeneration flexible ureteroscopes. J Endourol 2007;Sep;21(9):985–992. doi.org/10.1089/end.2007.0181
23. Fojecki G, Hennesey D, Lawrentschuk N, Bolton D. The healthcare economics of single use versus reusable flexible ureteroscopes - do they add up? Eur Urol Suppl 2016;15(5):e1263. doi.org/10.1016/ s1569-9056(16)15089-4
24. Knudsen B, Miyaoka R, Shah K, Holden T, Turk TM, Pedro RN, et al. Durability of the next-generation flexible fiberoptic ureteroscopes: a randomized prospective multi-institutional clinical trial. Urology 2010;75(3):534–538doi.org/10.1016/j.urology.2009.06.093
25. Monga M, Best S, Venkatesh R, Ames C, Lee C, Kuskowski M, et al. Durability of flexible ureteroscopes: a randomized, prospective study. J Urol 2006;176(1):137‐141. doi.org/10.1016/s0022- 5347(06)00575-1
26. Dragos LB, Somani BK, Sener ET, Buttice S, Proietti S, Ploumidis A, et all. Which Flexible Ureteroscopes (Digital vs. FiberOptic) Can Easily Reach the Difficult Lower Pole Calices and Have Better End-Tip Deflection: In Vitro Study on K-Box. A PETRA Evaluation. J Endourol 2017;31(7):630-637. doi.org/10.1089/end.2017.0109
27. Ozimek T, Schneider MH, Hupe MC, Wiessmeyer JR, Cordes J, Chlosta PL, et al. Retrospective cost analysis of a single-center reusable flexible ureterorenoscopy (fURS) program: a comparative cost simulation of disposable fURS as an alternative. J Endourol 2017; Dec31(12):1226-1230. doi.org/10.1089/end.2017.0427
28. Taguchi K, Usawachintachit M, Tzou DT, Sherer BA, Metzler I, Isaacson D, et al. Micro-Costing Analysis Demonstrates Comparable Costs for LithoVue Compared to Reusable Flexible Fiberoptic Ureteroscopes. J Endourol 2018;Apr;32(4):267-273. doi.org/10.1089/ end.2017.0523
29. Davis NF, McGrath S, Quinlan M, Jack G, Lawrentschuk N, Bolton DM. Carbon footprint in flexible ureteroscopy: a comparative study on the environmental impact ofreusable and single-use ureteroscopes. J Endourol 2018;Mar;32(3):214-217. doi.org/10.1089/end.2018.0001
30. Davis NF, Quinlan MR, Browne C, Bhatt NR, Manecksha RP, D'Arcy FT, et al. Single-use flexible ureteropyeloscopy: a systematic review. World J Urol 2018;Apr;36(4):529-536. doi.org/10.1007/ s00345-017-2131-4