Одна из наиболее полно изученных разновидностей хронического психоэмоционального стресса - стресс, связанный с работой. Существующие две модели такого стресса: работа, предъявляющая много требований при низком вознаграждении и работа, предъявляющая высокие психологические требования, но ограничивающая возможность принятия решений - считаются независимыми предикторами плохого состояния здоровья и ассоциированы с двукратным повышением риска кардиоваскулярных катастроф [1]. Работники подвижного состава относятся к так называемой нагрузочной «гипертонически» направленной профессии, в связи с необходимостью сохранения высокого внимания, готовности к экстренному действию в условиях монотонно действующих факторов, скорости реагирования и др. [2].

По результатам исследований, проведенных в России, среди мужчин-водите- лей в возрасте 20-59 лет, повышенное артериальное давление (АД) имеют от 14,7% до 51,3%. При этом число лиц, страдающих артериальной гипертензией (АГ), существенно увеличивается с возрастом [4].

В крупномасштабном исследовании по изучению распространенности АГ у работников железнодорожного транспорта было показано, что у 13 % работников локомотивных бригад (мужчин в возрасте от 20 до 55 лет ) уровень АД превышает или равен 165/95 мм. рт. ст. Данная работа включала обследование более 14 000 машинистов локомотивов, помощников машинистов и лиц контрольной группы и проводилось по «сплошному» принципу в отдельных депо на разных дорогах. В результате отмечено, что у машинистов заболеваемость гипертонической болезнью выше, чем у представителей других профессий, работающих на железнодорожном транспорте. Частота распространения АГ у железнодорожников Западной Сибири составляет среди мужчин 50,8% [2].

В тоже время, по данным разных источников, частота встречаемости эректильной дисфункции (ЭД) среди больных артериальной гипертензией достигает 46%. Вышеуказанные факторы послужили основанием выбора группы исследования - работники локомотивных бригад РЖД с установленным диагнозом гипертонической болезни. Наше понимание патогенеза артериальной гипертензии и эректильной дисфункции основано на общем для них процессе эндотелиальной дисфункции, выявляемой по дисбалансу продукции эндотелиальных сигнальных молекул при трансформации адаптивной реакции эндотелия в дезадаптивную [5].

Целью исследования явилась разработка диагностики ЭД до возникновения клинических проявлений, заставляющих обратиться к врачу, а также подбор терапии с точки зрения патогенеза у пациентов с артериальной гипертонией.

Таблица 1. Динамика показателей опросников МКФ и МИЭФ до и
после лечения

*р < 0,05 при сравнении двух групп

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на клинической базе кафедры урологии и нефрологии Алтайского Государственного Медицинского Университета в условиях отделения НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД». Обследовано 50 мужчин от 45 до 60 лет (средний возраст 50,4±1,3), которые относились к группе операторских профессий на железной дороге. Все пациенты имели медикаментозно скомпенсированную артериальную гипертензию.

Критериями исключения явились любые отклонения в гормональном статусе мужчин, наличие сахарного диабета или доброкачественной гиперплазии предстательной железы, предшествующие травмы органов малого таза. 28 человек получали регулярную терапию по поводу артериальной гипертензии, 22 пациента - периодическую. 50% исследуемых пациентов получала комбинированную терапию (в различных комбинациях: высокоселективные b - адреноблокаторы, ингибиторы ангиотен- зинпревращающего фермента или диуретики), и 50% - монотерапию. У всех обследуемых было достигнуто снижение повышенных уровней АД и удержание последнего на целевом уровне.

Всем пациентам для коррекции ЭД назначался препарат Импаза по 1 таблетке ежедневно в течение месяца.

Проводимое обследование: физикальный осмотр, общий анализ крови и мочи, липидограмма, уровень общего тестостерона, секс-стероид- связывающий глобулин, ТТГ, Т4, лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) полового члена, определение десквамированных эндотелиоцитов и опросники МКФ и МИЭФ. Необходимо отметить, что пациенты были включены в исследование до предъявления жалоб на наличие нарушений в половой сфере, самостоятельно к урологу не обращались, считая имеющиеся нарушения «нормальными» для их образа трудовой деятельности и сопутствующего повышенного уровня АД. Эректильная дисфункция изначально устанавливалась по данным опросников: МИЭФ и МКФ. Для оценки состояния микроциркуляторного русла использовался лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК - 01 (НПП «ЛАЗМА», Россия). Измерение базального кровотока осуществлялось с помощью накожного датчика в 2 точках на половом члене в области венечной борозды на 3 и 9 часах условного циферблата. Все измерения выполнялись в едином тепловом режиме помещения, в одно и то же время суток. Проводимые исследования в симметричных точках оценивались после подсчета среднестатистического показателя и отражали скорость базального кровотока в двух точках в течение 2 минут. С помощью программного обеспечения производилась обработка кривых непосредственно после каждого проведённого исследования. Критерии адекватного пенильного кровотока определялись по результатам обследования группы контроля, состоящей из 15 здоровых добровольцев в возрасте 25-35 лет без жалоб на нарушения эректильной функции. Показатели базального кровотока и микрососудистого тонуса в контрольной группе отражены в таблице.

Степень повреждения эндотелия определяется его склонностью к десквамации, которая может быть оценена различными маркерами повреждения клеток эндотелия. Оценка эндотелиальной дисфункции в нашем исследовании основывалась на подсчете числа десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови фазовоконтрастным методом [6, 7].

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех пациентов уровень общего тестостерона был в диапазоне нормы, андрогенный индекс > 70 %. Пациенты с повышенным уровнем сахара были исключены из исследования, направлены для коррекции состояния к эндокринологу. По данным липидограмм существенных отклонений или данных за атеросклероз не выявлено.

Нормой для данной возрастной категории (45-60 лет) по опроснику МКФ является результат 36 баллов. У обследованных пациентов он составил 23,3 ± 2,4 балла. При этом эректильная составляющая 3,2±1,8 балла, копулятивная функция в целом 4,5 ±1,5 баллов и психогенная 4,3 ± 2,6. По шкале МИЭФ максимальная сумма баллов составляет - 75, у обследованных пациентов сумма - 46,6 ± 4,8 балла. Эти данные соответствуют расстройствам эректильной функции легкой и средней степени тяжести (табл. 1).

При оценке результатов исследования микроциркуляции у пациентов основной и контрольной группы, использовался ряд расчётных показателей: показатель величины среднего потока крови М снижен, пульсовые колебания низкоамплитудные, амплитуды медленных колебаний и вазомоторная активность компенсаторно увеличены. Эти данные указывают о наличии спастической формы микроциркуляторных нарушений.

Число десквамированных эндо- телиоцитов, определенное до лечения, составило 9,65 ±0,79 кл/100 мкл, что превышает нормальные значения (3,6+0,4 кл/100 мкл) более чем в 2 раза. Это свидетельствует о наличии у данной категории пациентов дисфункции эндотелия сосудов (табл. 2, 3).

Следовательно, доказано наличие ЭД у всех пациентов, что подтверждено помимо субъективной оценки по набранным баллам опросников МИЭФ и МКФ, объективными данными: выявленными нарушениями микроциркуляции кавернозных тел полового члена, наличием эндотелиальной дисфункции.

Таблица 2. Показатели базального кровотока и микрососудистого тонуса полового члена у мужчин с эректильной дисфункцией до и после лечения

*р < 0,05 при сравнении с контрольной группой

Таблица 3. Амплитудно-частотный спектр осцилляций кровотока полового члена у мужчин с нарушениями эрекции сосудистого генеза

*р < 0,05 при сравнении двух групп

При контроле через 1 месяц по данным опросников увеличился и достиг нормальных значений общий балл МКФ - до 38,4 ± 1,8, более чем в 2 раза возросли показатели по эректильной, копулятивной и психогенной составляющим, приблизился к максимальному суммарный балл по МИЭФ 59,8 ± 2,4 (табл. 1). При анализе ЛДФ-грамм о положительных изменениях в системе микроциркуляции свидетельствуют: повышение показателя микроциркуляции, возрастание коэффициента вариации, т.е. снижение гипоксии и ишемизации тканей, увеличение притока крови в систему микроциркуляции,увеличения пассивного механизма регуляции кровотока, возрастание пульсовых колебаний и усиление притока крови в микроциркуляторное русло (табл. 2, 3). При повторном подсчете количества десквамированных эндотелиоцитов выявлено существенное снижение последних до 5,43 ±0,90 кл/100 мкл. Снижение содержания десквамированных эндотелиоцитов мы расценивали как улучшение метаболизма эндотелия.

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, у лиц операторских профессий на железной дороге имеет место стресс-индуцированная эректильная дисфункция, имеется нарушение функции эндотелия, нарушение микроциркуляции. Использование препарата Импаза, при условии корректной гипотензивной терапии (удержание цифр артериального давления на целевом уровне не выше 140/90 мм рт. ст.), способствует компенсации эректильной дисфункции, улучшению микроциркуляции. Не оставляет сомнений взаимосвязь возникновения и течения эректильной дисфункции у пациентов, имеющих сердечно-сосудистую патологию, и степени выраженности эндотелиальной дисфункции, и как одного из ее проявлений - артериальной гипертензии.

ВЫВОДЫ

У пациентов «гипертонически» направленных профессий одновременно со стресс-индуцированной артериальной гипертензией имеет место эректильная дисфункция.

Препарат Импаза, положительно влияя на эндотелий сосудов полового члена, является препаратом патогенетического воздействия при эндотелиальной недостаточности в целом, что расширяет его возможности применения у пациентов с ЭД, в сочетании с гипертонической болезнью.

Коррекция ГБ только антигипертензивными препаратами является недостаточной для обратимости дисфункции эндотелия, так же и лечение ЭД схемами «по требованию» обречено на отрицательную динамику. Обязательным нам представляется ведение таких пациентов урологом и кардиологом или терапевтом, с непременной оценкой микроциркулятор- ного русла и определением маркеров эндотелиальной дисфункции, оценкой состояния в динамике для адекватных медикаментозных назначений.

Литература

1. Осипова И.В. Гипертония на рабочем месте: Диагностика. Особенности течения. Лечение. Профилактика. / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, А.Г.Зальцман, Е.Н. Воробьева. - Монография – Барнаул, 2010. – С. 18-20.
2. Батищева А.Г. Проблема артериальной гипертензии у работников железнодорожного транспорта и особенности фармакологической коррекции. / Г.А. Батищева, Ю.Н. Чернов, А.В. Митичкин. - Монография – Воронеж, 2008. – С. 9-13.
3. Цфасман А.З. Лекарственные средства и безопасность движения поездов / А.З. Цфасман, О.В. Гутникова, Т.В. Ильина. – 2-е изд. – М., 2005. – Вып. 3. – 52 с.
4. Эльгаров А.А. Артериальная гипертония на автотранспорте – эпидемиология, особенности лечения, безопасность дорожного движения, нерешенные проблемы /А.А.Эльгаров, М.М. Журтова// Медицина труда и промышленная экология. – 1998.- № 8. –С. 29-31.
5. Ельчанинова С.А., Макаренко В.В. Актуальность, перспективы, проблемы лабораторной оценки эндотелиальной дисфункции при хронических заболеваниях системы кровообращения // Клин. Лаб. Конс., 2009; № 2: 39-47.
6. Бахтияров Р.З. Современные методы исследования функции эндотелия/ Р.З. Бахтияров II Российский кардиологический журнал. 2004. - № 2. - С. 76-79.
7. Неймарк А.И., Алиев Р.Т., Музалевская Н.И., Крайниченко С.В., Воробьева Е.Н. Лечение эректильной дисфункции у больных ИБС, стенокардией напряжения //Урология, 2007, № 4.
8. Burchardt M., Burchardt T., Anastasiadis A.G., Kiss A.J.Erectil dysfunction is a marcer for cardiovascular complications and psychological functioning in men with hypertension // Int. J. Impot. Res. – 2001. – Oct;13(5):276-281.
9. Schwartz B.G., Economides C., Mayeda G.S., Burstein S., Kloner R.A. e endothelial cell in health and disease: its function, dysfunction, measurement and therapy // Int. J. Impot. Res. – 2010. – 22, 77-90.
10. Foresta C., Carreta N., Corona G., Fabbri A., Francavvilla S. Clinical and metabolic evaluation of subjects with erectile dysfunction: a review with a proposal flowchart // Int. J. of Andr. – 2008. – 32, 198-211.
11. Крупаткин А.Н., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей. М.: ОАО «Издательство «Медицина» 2005; 256.
12. Коган М.П. Эректильная дисфункция. Ростов н/Д; 2005.