Воспаление добавочных половых желез у мужчин со стриктурой уретры

ВВЕДЕНИЕ

У части пациентов после уретропластики для восстановления достаточной для свободного мочеиспускания проходимости уретры сохраняется симптоматика нарушения функции нижних мочевых путей, отмечается развитие или усугубление сексуальной дисфункции [1]. Целью ряда исследований стала оценка распространенности данных нарушений и поиск причин их возникновения. Так, в исследовании   
D.V. Chapman и соавт. было показано наличие остаточных симптомов нарушения мочеиспускания у 7,7% пациентов после оперативного лечения стриктуры уретры [2]. При этом у пациентов с симптомами нарушения функции нижних мочевых путей до операции сохранение симптоматики отмечается в 23,1% случаев [3]. Что касается сексуальной дисфункции после оперативного вмешательства на уретре, то ее развитие обычно обусловлено с анатомическими изменениями, связанными с операцией, хирургической травмой и психологическими нарушениями [4]. Возможной причиной этих осложнений может являться воспаление мужских добавочных половых желез (Male Accessory Gland Infection – MAGI).

Распространенность воспаления добавочных половых желез в мужской популяции варьирует в достаточно широких пределах от 5 до 30% [5], но в литературе отсутствует информация о распространенности и выраженности MAGI среди пациентов после оперативного лечения стриктуры уретры. К возможным проявлениям воспаления относят не только симптомы со стороны нижних мочевых путей и сексуальную дисфункцию, но и нарушение мужской фертильности [6]. Последнее обстоятельство отражено в том числе в клинических рекомендациях Европейского общества урологов [7].

Для оценки воспаления добавочных половых желез в 2012 году S. La Vignera и соавт. были предложены ультразвуковые критерии воспаления добавочных половых желез. Данные критерии позволяют проводить топическую диагностику воспаления добавочных половых желез и имеют большую чувствительность. Топическая диагностика, в свою очередь, позволяет определить прогноз в отношении сохранения репродуктивной функции и возможной дальнейшей терапии [8, 9].

Целью данной работы стала оценка распространенности ультразвуковых признаков MAGI у больных со стриктурой уретры до и после оперативного лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В проспективное когортное одноцентровое исследование включено 38 пациентов-мужчин, проходивших лечение на базе отделения андрологии и урологии НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова за период с 06.2023 по 12.2024 гг. В первую группу вошли 22 пациента со стриктурой уретры, которым выполнены реконструктивные оперативные вмешательства. Во вторую (контрольную) группу было включено 16 пациентов, обратившихся в центр для выполнения обрезания крайней плоти с косметической целью и не имевших на момент выполнения оперативного вмешательства симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей. Пациентам объяснялась суть работы, после чего они подписывали информированное согласие на участие в исследовании. До операции пациентам в обеих группах проводился схожий объем лабораторных и инструментальных исследований. Пациенты сдавали посев эякулята на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам, выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки, трансректальное УЗИ предстательной железы и семенных пузырьков. Через 3 месяца после операции исследование проводилось в аналогичном объеме. Оценка воспаления добавочных половых желез выполнялась с использованием ультразвуковых критериев, предложенных S. La Vignera, согласно которым для диагностики воспаления необходимо не менее двух признаков одновременно. Наличие признаков воспаления нескольких добавочных половых желез (например, простатит и везикулит, везикулит и эпидидимит) считалось осложненной формой воспаления. При наличии изолированного вовлечения в процесс одной  железы, воспаление считалось    
неосложненным [10]. В зависимости от обнаруженных признаков воспаление относится либо к гипертрофически-конгестивной, либо к фиброзно-склеротической форме (табл. 1, 2).

Выбор методики оперативного вмешательства в группе пациентов со стриктурой уретры зависел от конкретной клинической ситуации, протяженности стриктуры, количества предшествующих операций, доступности пластического материала. Пациентам выполнялась пластика уретры с использованием слизистой полости рта в один или несколько этапов в зависимости от протяженности и этиологии стриктуры. При непротяженных (2 и менее см) стриктурах бульбозного отдела уретры выполнялась анастомотическая пластика по принципу конец-в-конец. Оперативное вмешательство (обрезание крайней плоти) во 2-ой группе выполнялось по стандартной методике (иссечение крайней плоти между двумя циркулярными надрезами под местной анестезией).

Таблица 1. Ультразвуковые критерии воспаления добавочных половых желез S. La Vignera  
Table 1. S. La Vignera ultrasound criteria for male accessory glands inflammation

Таблица 2. Ультразвуковые критерии гипертрофически-конгестивных и фибро-склеротических форм воспаления добавочных половых желез S. La Vignera  
Table 2. S. La Vignera ultrasound criteria for hypertrophic-congestive and a fibro-sclerotic forms male accessory glands inflammation

Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи программного обеспечения IBM SPSS   
v.26.0. Анализ результатов проводился с помощью методов описательной и аналитической статистики. Для непрерывных показателей, не подчиняющихся закону нормального распределения, были рассчитаны медиана (Ме) и межквартильный интервал (МКИ), для категориальных переменных – проценты. Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия ШапироУилка. Сравнение непрерывных переменных между группами проведено с использованием U-критерия Манна-Уитни, сравнение категориальных переменных – при помощи точного теста Фишера или критерия хиквадрат. Для определения статистической значимости изменений в пределах когорты до и после вмешательства использовался критерий МакНемара.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов в 1-ой группе составил 34,5 (МКИ: 29,5 – 40,25) лет, в контрольной когорте – 28,0 (МКИ: 22,75 – 32) лет (p=0,0045).

У двух пациентов до операции был установлен цистостомический дренаж.

У всех пациентов с инфекционной этиологией стриктуры уретры (2 пациента) отмечались признаки воспаления добавочных половых желез как до, так и после оперативного вмешательства. У 3 из 7 пациентов с ятрогенной стриктурой, у 1 пациента с идиопатической стриктурой уретры и 1 пациента со стриктурой, вызванной склероатрофическим лишаем, отмечались УЗ-признаки MAGI до операции.

Основные данные об этиологии стриктуры уретры, ее локализации и информация о проведенном оперативном вмешательстве представлены в таблице 3.

Таблица 3. Характеристика пациентов до операции  
Table 3. Patient’s characteristics before surgery

Наиболее распространенными этиологическими факторами, приводящими к стриктуре уретры, являются ятрогенные (31,8%) и идиопатические (27,2%) причины, склероатрофический лишай (balanitis xerotica obliterans) выявлен у 22,7% пациентов. Инфекционная и травматическая этиология встречались реже (по 9,1%). По локализации преобладали стриктуры пенильно-бульбозного (36,4%), бульбозного (31,8%) и пенилього (27,3%) отделов, тогда как поражение ладьевидной ямки наблюдалось в 4,5% случаев. В структуре хирургического лечения чаще выполняли одноэтапную буккальную уретропластику (45,5%), реже – двухэтапную буккальную уретропластику (31,8%) и анастомотическую уретропластику «конецв-конец» (22,7%). Ранние послеоперационные осложнения в основном соответствовали I–II степени по Clavien–Dindo (9,1% и 18,2% соответственно), осложнения III степени отмечены у 13,6% пациентов.

При ультразвуковом исследовании признаки воспаления добавочных половых желез до операции были обнаружены у 7 (31,8%) пациентов и у 15 (68,2%) – после операции в группе пациентов, перенесших вмешательство по поводу стриктуры уретры; изменение было статистически значимым (p=0,0009). Среди пациентов после обрезания крайней плоти признаки воспаления по данным УЗИ отмечались у 2 (12,5%) пациентов как до, так и после проведенного вмешательства. Как показано в таблице 4, увеличение частоты MAGI сопровождалось ростом как неосложненных форм (с 5 до 9 случаев), так и осложненных форм (с 2 до 6 случаев). В структуре неосложненных MAGI после операции чаще регистрировались простатит (с 3 до 4 случаев) и везикулит (с 2 до 4 случаев), а эпидидимит появился у 1 пациента (0 до и 1 случай после вмешательства). Среди осложненных вариантов после операции отмечено появление сочетанных форм, отсутствовавших до вмешательства: простатит-везикулит (с 0 до 3 случаев) и простатит-эпидидимит (с 0 до 1 случая). Кроме того, по данным УЗИ увеличилась частота гипертрофически-конгестивных форм (с 2 до 6 случаев) и фиброзно-склеротических форм (с 5 до 9 случаев). Данные по распространенности и характеристике воспаления добавочных половых желез в когорте пациентов после реконструкции уретры и пациентов после обрезания крайней плоти указаны в таблице 4.

Таблица 4. Распространенность и характеристика воспаления добавочных половых желез у пациентов до и после хирургического вмешательства  
Table 4. Prevalence and characteristics of the male accessory glands inflammation in patients before and after surgery

До операции по результатам посева эякулята условно-патогенная флора в когорте уретропластики была обнаружена у 6 (27,3%) пациентов, после операции – у 11 (50%) пациентов, хотя изменения не были статистически значимыми (p=0,215).

Послеоперационные осложнения были отмечены в группе пациентов после оперативного лечения стриктуры уретры: у 4 пациентов отмечалось инфицирование мягких тканей в области послеоперационной раны, что потребовало смены антибактериальной терапии, в 3 случаях в связи с развитием острого простатита был удален уретральный катетер и под местной анестезией выполнена пункционная троакарная цистостомия. В контрольной группе послеоперационные осложнения отмечены не были.

ОБСУЖДЕНИЕ

Отмечена статистически значимая разница между группами больных в отношении частоты ультразвуковых признаков воспаления добавочных половых желез до и после операции. Можно предположить сразу несколько факторов, способных приводить к воспалению добавочных половых желез.

При оперативном вмешательстве на уретре зачастую проводится длительная катетеризация мочевого пузыря, что особенно актуально при одноэтапной уретропластике и на завершающем этапе многоэтапной уретропластики с использованием слизистой оболочки полости рта.

Флора полости рта, которая неизбежно присутствует на графте слизистой оболочки, может быть одним из факторов, обуславливающих развитие воспаления. Анаэробная флора, относящаяся к нормофлоре полости рта, может обуславливать воспаление без роста бактерий при посеве эякулята на микрофлору с использованием стандартных сред. Возможно, что особенности строения слизистой оболочки полости рта обуславливают изменение местных защитных свойств слизистой уретры. Подобные изменения также могут быть причиной изменений микрофлоры за счет колонизации нетипичными для уретры микроорганизмами.   
Инфекционные осложнения, отмеченные нами у 7 пациентов, являются фактором риска воспаления добавочных половых желез. Интересно, что у пациентов с развитием в послеоперационном периоде инфекционных осложнений были отмечены признаки конгестивногипертрофической формы простатита и везикулита.

Большая частота воспаления, отмеченная в 1-ой группе до проведения оперативного лечения, может указывать на наличие факторов риска воспаления добавочных половых желез у пациентов со стриктурой уретры и до операции. Возможно, это связано с нарушением уродинамики, увеличением объема остаточной мочи, проявлением чего может быть уретропростатический и уретро-вазальный рефлюкс. Рефлюкс мочи способен приводить к постоянному раздражению слизистой семявыносящих путей, вызывая воспаление [9]. В то же время сам воспалительный процесс способен приводить к развитию интрапростатического рефлюкса мочи, склерозу или обструкции шейки мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерной диссинергии [7].

Другим возможным фактором развития воспаления в добавочных половых железах является наличие в анамнезе вмешательств на органах мочеполовой системы, особенно при рецидивных стриктурах уретры: признаки воспаления отмечались у 3 из 4 пациентов, обратившихся по поводу рецидива стриктуры уретры после предшествующего оперативного лечения.

У всех пациентов с инфекционной этиологией стриктуры уретры отмечались ультразвуковые признаки воспаления до операции. Неясно, как наличие цистостомического дренажа влияет на развитие воспаления добавочных половых желез. Своевременное выполнение цистостомии способно восстановить адекватный отток мочи, хотя свищевой ход в то же время является входными воротами для инфекции. Поскольку в исследование было включено всего два пациента с проведенной до операции цистостомией, провести какую-либо статистическую оценку для анализа влияния этого фактора нам не удалось.

Полученные результаты могут иметь и клиническую значимость. Особенностью воспаления добавочных половых желез является частое асимптоматическое течение, которое, тем не менее, нарушает функциональное состояние сперматозоидов и увеличивает продукцию активных форм кислорода [11-13]. По данным литературы около 15% случаев мужского бесплодия связаны с MAGI [14]. Характер нарушений зависит и от локализации воспаления. При простатите происходит нарушение секреторной функции предстательной железы, что проявляется низкой концентрацией ферментов и микроэлементов в секрете железы, хотя точный механизм таких изменений еще не установлен.

При везикулите и эпидидимите возможно развитие склеротических изменений в семявыносящих путях (придаток яичка, семявыбрасывающие протоки, семенные пузырьки) на фоне воспаления, что в итоге приводит к частичной или полной обструкции семявыносящих путей. Воспаление придатка способно распространяться на яичко, что ведет к развитию эпидидимоорхита, нарушению сперматогенеза, а в отдельных случаях даже к атрофии яичка [15]. 

Несмотря на то, что при воспалении добавочных половых желез определить инфекционный агент удается не всегда, обнаруженные в нашей когорте микроорганизмы способны напрямую путем адгезии к сперматозоидам или опосредованно через выделение токсических для сперматозоидов веществ приводить к снижению качества эякулята [7, 15, 16]. Однако в нашем исследовании оценки параметров эякулята не проводилось.

Главным недостатком нашего исследования является, на наш взгляд, небольшое количество пациентов, а также отсутствие доказанной клинической значимости обнаруженных изменений. Данное исследование показало наличие УЗ-признаков воспаления добавочных половых желез, инфицирование их секрета у пациентов после оперативного лечения стриктуры уретры. В последующем планируется выполнение работы с оценкой параметров эякулята, клинических симптомов воспаления и проведением микробиологического исследования посева эякулята на большей когорте пациентов с целью оценки клинического значения обнаруженных нами изменений среди пациентов со стриктурой уретры. Возможно, раннее лечение воспаления добавочных половых желез до появления клинических признаков заболевания способно улучшать функциональные результаты у пациентов после оперативного вмешательства на уретре.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отмечено широкое распространение воспаления добавочных половых желез после оперативного лечения пациентов со стриктурой передней уретры. MAGI представлено преимущественно неосложненными формами, а наиболее частым ультразвуковым типом воспаления являлась фиброзно-склеротическая форма.   
Для оценки клинической значимости воспаления необходимо проведение дальнейших исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Verla W, Mantica G, Waterloos M, Adamowicz J, Frankiewicz M, Cocci A, et al. Treatment Success After Urethroplasty: The Ongoing Quest for a Pragmatic and Universal Definition. Eur Urol Focus 2023;9:617–20. https://doi.org/10.1016/j.euf.2023.01.017
2. Chapman DW, Bekkema J, Rourke K. Urinary symptom nonresponse (“LUTS Failure”) after urethroplasty: Incidence and Associations. J Urol 2021;206(4):986–93. https://doi.org/10.1097/JU.0000000000001840
3. Hamamoto K, Horiguchi A, Shinchi M, Ojima K, Hirano Y, Takahashi E, et al. Impact of urethroplasty on overactive bladder symptoms in patients with anterior urethral strictures. Int J Urol 2022;29)(1):50–6. https://doi.org/10.1111/iju.14713
4. Pang KH, Osman NI, Chapple CR, Eardley I. Erectile and ejaculatory function following anterior urethroplasty: A systematic review and meta-analysis. Eur Urol Focus 2022;8(6):1736–50. https://doi.org/10.1016/j.euf.2022.03.022
5. La Vignera S, Crafa A, Condorelli RA, Barbagallo F, Mongioì LM, Cannarella R, et al. Ultrasound evaluation of patients with male accessory gland inflammation: a pictorial review. Andrology 2021;9(5):1298–305. https://doi.org/10.1111/andr.13011
6. Блюмберг Б. И., Шатылко Т. В., Твердохлеб С. А., Фомкин Р.Н., Воскобойникова И.В. Комбинированная терапия простатит-ассоциированной копулятивной дисфункции. Урология 2014;(6):27-32. [Blumberg B.I., Shatylko T.V., Tverdokhleb S.A., Fomkin R.N., Voskoboynikova I.V. Combination therapy of prostatitis-associated copulative dysfunction. Urologiya = Urologiia 2014;(6): 27-32. (In Russian)].
7. Minhas S, Bettocchi C, Boeri L, Capogrosso P, Carvalho J, Cilesiz NC, et al. European Association of Urology Guidelines on Male Sexual and Reproductive Health: 2021 Update on Male Infertility. Eur Urol 2021;80(5):603–20. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2021.08.014
8. La Vignera S, Calogero AE, Condorelli RA, Vicari LO, Catanuso M, D’Agata R, et al. Ultrasonographic evaluation of patients with male accessory gland infection. Andrologia 2012;44(Suppl 1):26–31. https://doi.org/10.1111/j.1439-0272.2010.01132.x
9. Calogero AE, Duca Y, Condorelli RA, La Vignera S. Male accessory gland inflammation, infertility, and sexual dysfunctions: a practical approach to diagnosis and therapy. Andrology 2017;5(6):1064–72. https://doi.org/10.1111/andr.12427
10. La Vignera S, Crafa A, Condorelli RA, Barbagallo F, Mongioi LM, Canarella R, Compagnone M, Aversa A, Calogero AE. Ultrasound evaluation of patients with male accessory gland inflammation: a pictorial review. Andrology 2021;9(5):1298-305. https://doi.org/10.1111/andr.13011
11. Villegas J, Schulz M, Soto L, Iglesias T, Miska W, Sánchez R. Influence of reactive oxygen species produced by activated leukocytes at the level of apoptosis in mature human spermatozoa. Fertil Steril 2005;83(3):808–10. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2004.09.022
12. Ho CLT, Vaughan‐Constable DR, Ramsay J, Jayasena C, Tharakan T, Yap T, et al. The relationship between genitourinary microorganisms and oxidative stress, sperm DNA fragmentation and semen parameters in infertile men. Andrologia 2022;54(2):e14322. https://doi.org/10.1111/and.14322
13. Гамидов С.И., Шатылко Т.В., Попова А.Ю., Гасанов Н.Г., Гамидов Р.С. Оксидативный стресс сперматозоидов: клиническое значение и коррекция. Медицинский совет 2021;(3):19-27. DOI 10.21518/2079-701X-2021-3-19-27. [Gamidov SI, Shatylko TV, Popova AY, Gasanov NG, Gamidov RS. Sperm oxidative stress: clinical significance and management. Meditsinskiy sovet = Medical Council 2021;(3):19-27. (In Russian)]
14. Condorelli RA, Russo GI, Calogero AE, Morgia G, La Vignera S. Chronic prostatitis and its detrimental impact on sperm parameters: a systematic review and meta-analysis. J Endocrinol Invest 2017;40(11):1209–18. https://doi.org/10.1007/s40618-017-0684-0
15. Choi H-I, Yang DM, Kim HC, Kim SW, Jeong HS, Moon SK, et al. Testicular atrophy after mumps orchitis: ultrasonographic findings. Ultrasonography 2020;39(3):266–71. https://doi.org/10.14366/usg.19097.
16. Rusz A, Pilatz A, Wagenlehner F, Linn T, Diemer Th, Schuppe HC, et al. Influence of urogenital infections and inflammation on semen quality and male fertility. World J Urol 2012;30(1):23–30. https://doi.org/10.1007/s00345-011-0726-8