Согласно определению Международного общества континенции (InternationalContinence Society),гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП) – это состояние, характеризующееся наличием императивных позывов (ургентности) с неудержанием мочи или без такового, учащенного мочеиспускания и ноктурии [1]. Этим заболеванием страдают более 100 миллионов человек во всем мире [2,3]. По настоящее время отсутствует консенсус в лечении данной патологии. Это связано с недостаточностью знаний о патогенетичеcком механизме формирования ГАМП.
Существует много различных теорий происхождения этого заболевания. Наиболее популярные из них – это нейрогенная и миогенная теории, а также автономная и уротелиальная гипотезы [4-8]. Имеющиеся методы лечения ГАМП несовершенны: они далеко не всегда эффективны и нередко имеют выраженные побочные эффекты [9,10]. В связи с отсутствием «золотого стандарта» в лечении ГАМП требуется поиск новых видов лечения. Особая группа пациентов – это женщины с пролапсом тазовых органов (ПТО) 1 и 2 стадий и симптомами ГАМП.
При подобных анатомических дефектах и отсутствии функциональных расстройств хирургическое лечение не показано. Однако известно, что ПТО часто сопровождается симптомами ГАМП [11-14]. Согласно Интегральной теории P. Petros, такая взаимосвязь объясняется натяжением фасций и связок влагалища при опущении тазовых органов, которое может привести к активации рецепторов растяжения и включению рефлекса мочеиспускания [15]. Существует ряд исследований, сообщающих об уменьшении выраженности симптомов ГАМП после устранения ПТО [16,17].
Это достигается не только путем хирургической реконструкции тазового дна, но также и с помощью применения вагинальных удерживающих устройств (пессариев) [14]. В настоящее время отсутствуют четкие представления о роли хирургии в лечении пациентов, страдающих ГАМП. Целью настоящего исследования являлся анализ функциональных и анатомических результатов хирургической реконструкции крестцово-маточно-кардинального комплекса у пациенток с ПТО 1-2 стадий и симптомами ГАМП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Настоящее исследование является проспективным, нерандомизированным. В период с мая по декабрь 2016 года 86 женщинам была произведена хирургическая реконструкция тазового дна в виде пликации крестцовоматочных или кардинальных связок. В исследование были включены женщины с симптомным ПТО 1 и 2 стадий по классификации Baden-Walker с сопутствующей ГАМП. ГАМП определялась как наличие учащенного мочеиспускания (более 8 раз в сутки), ноктурии (более 2 раз в течение периода ночного сна), императивных позывов с неудержанием мочи или без такового.
Критериями исключения из исследования были: ПТО 3 и 4 стадий, стрессовое недержание мочи (СНМ), любые реконструктивные операции на тазовом дне в анамнезе, возраст <18 лет, онкологические заболевания любой локализации, психические заболевания. Всем пациенткам была предоставлена информация о методике операции, рисках и возможных осложнениях. Также всеми женщинами было подписано информированное согласие. Исследование зарегистрировано и одобрено локальным этическим комитетом.
Предоперационное обследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, осмотр пациента в кресле с определением стадии и вида ПТО, определение кашлевой пробы (для исключения сопутствующего СНМ), а также результаты заполнения валидизированных опросников (UDI-6, PFIQ-7, OAB-q, ICIQ-SF), дневника мочеиспускания (оценивались частота мочеиспусканий в течение дня, количество мочеиспусканий ночью, количество ургентных позывов к мочеиспусканию за сутки).
С целью отбора пациенток на хирургическое лечение за несколько дней до операции производилась предварительная оценка ожидаемого эффекта от лигаментопластики в виде пробы с тампоном. Манипуляция осуществлялась врачом и заключалось в рыхлой тампонаде влагалища стерильной марлевой салфеткой с левомеколем на период от 24 до 36 часов. Результат оценивался пациентками субъективно и объективно в виде заполнения дневника мочеиспускания на время установки тампона.
Таким образом, пациентки, указывающие на уменьшение частоты мочеиспусканий в дневное и ночное время, а также на уменьшение или устранение императивных позывов, допускались к хирургическому этапу лечения. Операция заключалась в пликации кресцово-маточно-кардинального связочного комплекса по средней линии на передней полуокружности шейки матки. Для этого выполнялся доступ через переднюю стенку влагалища, тупым путем осуществлялась диссекция по направлению к связкам.
С помощью нерассасывающейся нити Фторекс 1 накладывались 2-3 шва, соединявшие правые и левые связочные комплексы между собой. Стенка влагалища ушивалась нитью ПГА 2-0 (рис. 1). Контрольные осмотры осуществлялись через 3, 6, 12 и 18 месяцев. Обследование включало в себя те же инструменты оценки, что и до операции. Полученные в процессе выполнения работы клинические результаты обрабатывались c использованием програмнойсистемы STATISTICA for Windows (версия 10 Лиц. BXXR310F964808FA-V).
Рис. 1. Этап операции – сведение правого и левого связочных комплексов с помощью нити Фторекс
Для количественных данных выполнялась проверка нормальности данных с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные переменные описаны через среднее значение и стандартную ошибку среднего, а также при помощи медианы, 25 и 75 квантилей. Для сравнения влияния методов лечения (в группах) по нормально распределенным данным использован критерий t-test. Для данных, распределение которых отличается от нормального, использовался критерий Манна-Уитни.
Динамика для нормально распределенных данных по нескольким временным точкам исследована при помощи критерия АNOVA Repeated, для данных, распределение которых отличается от нормального, применялся непараметрический критерий Вилкоксона (в случае 2-х временных точек) или критерий Фридмана. Динамика исследовалась в каждой группе по-отдельности. РЕЗУЛЬТАТЫ В исследование было включено 88 женщин.
Пациентки были разделены на две группы. Первая группа – женщины пременопаузального возраста. Вторая группа – пациентки в постменопаузе. Характеристики пациенток из каждой группы представлены в таблице 1. На дооперационном этапе всем пациенткам проводилась проба с тампоном, целью которой было определение показаний к хирургическому лечению и прогнозирование предполагаемого результата. Только при положительном эффекте, который подтверждался уменьшением симптомов ГАМП по результатам заполнения дневника мочеиспускания, пациентки допускались к операции.
Таблица 1. Характеристики общих параметров пациенток из 1 и 2 групп, (n=88). Статистический показатель, M±Ϭ Me(Q1;Q3)
Параметр |
Группа 1 (25-55 лет) п=49 (55, 6%) |
Группа 2 (56-82 года) п=39 (44, 4%) |
---|---|---|
Средилй возраст |
42,3±1.1 |
63.7±0,9 |
Рост |
165,4±0,9 |
162±1 |
Вес |
71.4±1.62 |
71.3±1.8 |
ИМТ |
26.1 ±0.56 |
27±0,74 |
Результаты пробы с тампоном в обеих группах представлены в таблице 2. Период наблюдения всех 88 пациенток составил 18 месяцев, с контрольными периодами в 3, 6, 12 и 18 месяцев. Эффективность хирургического лечения оценивалась объективно с помощью заполнения дневника мочеиспускания за 48 часов. Стадия пролапса – по классификации Baden-Walker (таблица 3). Субъективная оценка эффективности производилась с помощью заполнения опросников UDI-6, PFIQ-7, OAB-q, ICIQ-SF.
Таблица 2. Результаты пробы с тампонированием
Показатель |
Статистика U Манна-Уитни |
Z-критерий |
||
---|---|---|---|---|
До операции |
Проба с тампоном |
До операции |
Проба с тампоном |
|
Средний возраст |
13.71 |
12.1 |
14.77 |
12.18 |
Рост |
3.6 |
2.45 |
3.97 |
2.7 |
Вес |
2.4* |
1.4** |
2.2* |
1.9** |
Примечание: р < 0,05 - *; р < 0,001 - ** - статистически значимые различия
Таблица 3. Динамика анатомической эффективности хирургического лечения на разных сроках наблюдения n (%)
Стадия ПТО |
Группа 1 (п=49) |
Группа 2 (п=39) |
||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
До операции |
3 мес |
6 мес |
12 мес |
18 мес |
До операции |
3 мес |
6 мес |
12 мес |
18 мес |
|
0 |
0 |
47 (96%) |
43 (88%) |
39 (80%) |
39 (80%) |
0 |
35 (90%) |
20 (52%) |
8(21%) |
7(17%) |
1 |
10(20%) |
2 (4%) |
6(12%) |
8(16%) |
7(14%) |
9 (23%) |
4(10%) |
15(38%) |
14(36%) |
13(34%) |
2 |
39 (80%) |
0 |
0 |
2 (4%) |
3 (6%) |
30 (77%) |
0 |
4(10%) |
17(43%) |
19(49%) |
Таблица 4. Динамика объективной эффективности хирургического лечения пациенток обеих групп в зависимости от срока наблюдения. Статистический показатель, M±Ϭ Me(Q1;Q3)
Стадия ПТО |
Группа 1 (п=49) |
Группа 2 (п=39) |
||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
До операции |
3 мес |
6 мес |
12 мес |
18 мес |
До операции |
3 мес |
6 мес |
12 мес |
18 мес |
|
Частота |
13,7±0,35 14(12:15) |
8,14±0,2 8(8;9) |
8,47±0,13 9(8;9) |
9,02±0,12 9(9,10) |
9,7±0,1 9(9;10) |
14,7±0,43 15(13;16) |
8,31±1,2 9(8,9) |
9,77±0,2 10(9;11) |
10,6±0,3 11(9;12) |
12,2±0,2 12(11;13) |
Ургентность |
2,1 ±0,93 2(2;3) |
0,39±0,1 0(0; 1) |
0,4±0,2 0,4(0,1) |
1±0,1 1(1;1) |
1,5±0,1 1(1;2) |
2,21 ±0,15 2(2;3) |
0.67±0,08 1(0:1) |
1,3±0,12 1(1;2) |
1,6±0,7 2(1:2) |
2±0,13 2(2:3) |
Ноктурия |
3,67±0,63 4(3:4) |
0,71±0,68 1(0;1) |
1,1±0,7 1(1;2) |
1.37±0,08 1(1;2) |
1,6±о,1 2(1 ;2) |
3,97±0,16 4(3:5) |
0.56±0,55 1(0:1) |
1,6±0,75 2(1 ;2) |
1,9±0,7 2(1:2) |
3±0,2 3(2;4) |
Таблица 5. Динамика субъективной эффективности хирургического лечения пациенток обеих групп в зависимости от срока наблюдения по данным стандартных урологических опросников по качеству жизни. Статистический показатель, M±Ϭ Me(Q1;Q3)
Опросник |
Группа 1 (n=49) |
Группа 2 (n=39) |
||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
До операции |
3 мес |
6 мес |
12 мес |
18 мес |
До операции |
3 мес |
6 мес |
12 мес |
18 мес |
|
UDI-6 |
7,5±0,6 8,3(4,2;8,3) |
1,2±0,3 0(0; 1) |
0,41 ±0,3 1(0:1) |
2,2±0,31 1(1:4) |
3,2±0,4 3(1:5) |
8,23±0,59 9(6;11) |
1,79±0,39 1(1:5) |
2,46±0,39 1(0:5) |
4,7±0,5 5(1:8) |
6,15±0,4 6(5:8) |
OAB-q |
21,9±6,5 21(17:28) |
7.63±0,3 7(6;9) |
8,06±0,27 8(6,9) |
9,63±0,5 9(8;11) |
10,8±0,6 9(9;11) |
20,05±1,1 18(14;27) |
8,44±0,48 8(7;9) |
9,41±0,4 9(8;11) |
12±4,8 11(9:12) |
13,6±5,5 11(10:15) |
PFIQ-7 |
32,2±12.64 32(32:35) |
4.9±0,28 4(4;6) |
5,4±0,3 5(4:7) |
7,2±0,5 6(5;9) |
7,4±0,5 7(5:9) |
38,4±2 34(31 ;45) |
6,31 ±0,59 8(3,9) |
7,33±0,43 8(6;9) |
9,6±3 9(8;12) |
15,2+6 14(11:17) |
ICIQ-SF |
5,08±0,44 6(3;7) |
1,1±0,51 1(1;2) |
1,35±0,1 1(1:2) |
1,9±0,2 1(1:3) |
4±0,2 4(2;4) |
5,87±0,42 6(4;8) |
1,59±0,15 1(1:2) |
2±0,2 2(1:3) |
3,4±2,3 3(2:5) |
6,4±2,4 6(5:8) |
Динамика эффективности в разные периоды наблюдения представлена в таблицах 4 и 5. При проведении исследования ни в одном случае не было зафиксировано интраоперационного повреждения мочевого пузыря и прямой кишки, а также кровотечений, требующих переливания компонентов крови. В послеоперационном периоде только у одной пациентки развился тазовый болевой синдром (спустя 6 месяцев после операции). Боль удалось купировать с помощью двукратно проведенной медикаментозной блокады.
При анализе полученных данных выявлено улучшение субъективных и объективных показателей в обеих группах на периодах наблюдения 3 и 6 месяцев. Объективно замечено, что устранение ПТО прямо коррелирует с устранением симптомов ГАМП. Однако на сроках более 6 месяцев в группе женщин в постменопаузе наблюдается рецидив ПТО и постепенное «возвращение» симптомов гиперактивности. В группе более молодых женщин как анатомическая, так и функциональная эффективность операции выше, и сохраняется на более поздних этапах наблюдения (12-18 месяцев и более).
ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ исследований, касающихся связи ГАМП и ПТО, показал, что механизм развития ГАМП у пациенток с данной проблемой до конца так и не изучен. Вероятно, наличие инфравезикальной обструкции при ПТО является одним из провоцирующих факторов. Также нельзя исключить и нейрогенные факторы [18-23]. Результат проведения пробы с тампоном у включенных в исследование 88 пациенток подтверждает положения Интегральной теории P. Petros.
Вероятно, создаваемая салфеткой поддержка пролабирующих стенок влагалища снимает излишнее натяжение с крестцово-маточных и кардинальных связок, тем самым инактивируя рецепторырастяжения. Уменьшение симптомов ГАМП у пациенток с ПТО после хирургической реконструкции тазового дна подтверждают и другие исследования [14,16,17]. Выявлено, что учащенное мочеиспускание и ургентность устраняются после операции чаще, чем ургентное недержание мочи и ноктурия.
Есть данные о появлении ГАМП de novo после устранения ПТО, но не более чем у 5-6 % прооперированных женщин [24]. Полученные в результате настоящего исследования данные отличаются у женщин в пре- и постменопаузе. Предполагается, что в виду уменьшения количества эстрогенов в организме женщин в постменопаузе, в анатомических структурах, обеспечивающих поддержку, происходят необратимые изменения. Связочный аппарат утрачивает необходимый коллаген, эластин и гликопротеины [25].
Поэтому хирургическая реконструкция нативными методиками (в том числе лигаментопластика) в условиях эстрогенного дефицита не обеспечивает длительного эффекта [26-27]. У женщин репродуктивного возраста эффективность лигаментопластики значительно выше и сохраняется на протяжении 18 месяцев и более. Учитывая, что при ПТО начальных стадий реконструктивные операции с использованием сетчатых имплантов не показаны, но при этом симптомы значительно снижают качество жизни, лигаментопластика у женщин в пременопаузе может быть одним из приемлемых вариантов лечения опущения тазовых органов и ГАМП.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пликация крестцово-маточнокардинального комплекса у пациенток с ПТО 1-2 стадий, сопровождающимся симптомами ГАМП, обеспечивает высокую анатомическую и функциональную эффективность у пациенток молодого возраста. У женщин в постменопаузе лигаментопластика не показала высоких результатов на сроках наблюдения более 6 месяцев. Данная группа пациентов нуждается в поиске альтернативных методов лечения.
Ключевые слова: гиперактивность мочевого пузыря, пролапс тазовых органов, хирургическая реконструкция тазового дна, лигаментопластика, крестцово-маточно-кардинальный связочный комплекс, интегральная теория
ЛИТЕРАТУРА
Прикрепленный файл | Размер |
---|---|
Скачать статью | 262.06 кб |