Туберкулез мочевыделительной системы составляет 30-40% внелегочных форм заболевания и занимает среди них 2-е место, незначительно уступая туберкулезным поражениям костей и суставов [1]. Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины, средний возраст больных равен 40,7 годам и колеблется от 5 до 88 лет [2]. В структуре туберкулеза мочевыделительной системы частота поражения мочевого пузыря (МП) составляет 24,7-40% [3]. Специфическое воспаление МП приводит к необратимому уменьшению его емкости вследствие сморщивания, что проявляется стойким нарушением накопительной функции и значительным ухудшением качества жизни [4-6].
Расширительная кишечная цистопластика и цистэктомия (ЦЭ) с ортотопической илеоцистопластикой (ОИЦП) являются стандартными видами хирургического лечения «малого мочевого пузыря» туберкулезной этиологии. Эти методы направлены на создание кишечного резервуара низкого давления, обеспечивающего восстановление накопительной функции мочевого пу зыря и предупреждение нарушений функции верхних мочевых путей вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса [6-13].
Несмотря на то, что указанные методики лечения широко используются существует необходимость в подробном изучении уродинамических характеристик резервуарноэвакуаторной функции артифициального МП и определить наиболее оптимальный вид хирургического лечения с позиций функциональных результатов.
Целью данной работы явилась оценка функции накопления и опорожнения у больных с туберкулезом МП, перенесших резекцию МП с расширительной илеоцистопластикой или цистэктомию с ортотопической илеоцистопластикой.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2006 по 2013 гг. в отделении фтизионефрологии и урологии СПб НИИ фтизиопульмонологии выполнено более 80 оперативных вмешательств по поводу малого МП туберкулезной этиологии. В наше исследование было включено 23 пациента – 14 (60,9%) мужчин и 9 (39,1%) женщин. Возраст больных колебался от 27 до 76 лет и в среднем составил 56 ±3,2 года. В зависимости от методики хирургического лечения пациенты были распределены на две группы. I группа включала 15 пациентов (9 мужчин и 5 женщин), перенесших резекцию мочевого пузыря с сохранением мочепузырного треугольника (МПТ) и последующую расширительную илеоцистопластику (РИ).IIгруппа состояла из 8 человек (4 – мужчин и 4 – женщин), которым выполнялась ЦЭ и ортотопическая илеоцистопластика по методике Штудера
Критерии включения: в исследование включались пациенты, перенесшие резекцию мочевого пузыря с расширительной илеоцистопластикой или цистэктомию с ортотопической илеоцистопластикой по поводу малого мочевого пузыря туберкулезной этиологии.
Критерии исключения: наличие органической инфравезикальной обструкции (ИВО) и сопутствующих неврологических заболеваний.
Мы оценили показатели функциональной и максимальной анестетической емкости МП, количество мочеиспусканий в сутки в обеих группах на дооперационном этапе. Спустя 1-6 лет после операции всем пациентам осуществлялось обследование в объеме: сбор анамнеза, оценка медицинской документации, анкетный опрос (IPSS, опросник Кинга), урофлоуметрия, измерение объема остаточной мочи (ООМ), оценка дневника мочеиспускания и комплексное уродинамическое исследование. Уродинамическое исследование проводилось на аппарате PICO Memfis с использованием уретрального датчика 7Ch и включало в себя цистометрию, исследование давление/поток с тазовой электормиографией.
Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета прикладных статистических программ Minitab 16.0. Анализ вида распределения качественных и количественных признаков осуществлен по критерию Шапиро-Уилка, распределение признаков соответствует нормальному. Для оценки достоверности полученных результатов использовали параметрический тест Стьюдента, уровень значимости р<0,05. При описании рассеяния значений признака использована стандартная ошибка средней.
РЕЗУЛЬТАТЫ
После операции в I группе интермиттирующая самокатетеризация (ИСК) выполнялась 10 (66,6%) пациентами, из них у 5 (33,3%) самостоятельное мочеиспускание полностью отсутствовало через год и более после цистопластики. В 5 случаях была полная задержка и невозможность самостоятельного мочеиспускания, а в других 5 случаях самокатетеризация выполнялась по поводу большого объема остаточной мочи на фоне сохраненного мочеиспускания. Последние были исключены из сравнительного анализа при оценке эвакуаторной функции кишечного мочевого резервуара. Еще трое (20%) пациентов I группы, при наличии самостоятельного мочеиспускания имели остаточную мочу более 150 мл, но по разным причинам отказались выполнять ИСК. Таким образом, показания к выполнению самокатетеризации имелись у 13 (86,6%) пациентов первой группы. Во II группе самостоятельное мочеиспускание присутствовало у всех пациентов и только у одной (12,5%) пациентки по данным уродинамического исследования было зарегистрировано необструктивное мочеиспускание и имелась необходимость выполнения (ИСК) из-за опущения передней стенки влагалища.
При оценке дневника мочеиспусканий нами не были получены статистически значимые различия в количестве мочеиспусканий, функциональной емкости мочевого резервуара. Показатель среднего объема мочеиспускания был больше во второй группе (табл. 1).
Таблица 1. Показатели дневников мочеиспусканий после оперативного лечения
| Группы больных | Количество мочеиспусканий в сутки | Функциональная емкость мочевого пузыря | Средний объем разового мочеиспускания (мл) |
|---|---|---|---|
| Группа I | 11,6±1,7 | 379,7±33,0 | 177,2±29,6 |
| Группа II | 9,6±1,0 | 360,3±40,6 | 248,6±33,5 |
| р | ≥ 0,005 | ≥ 0,005 | ≥ 0,005 |
Оценка показателей урофлоуметрии и объема остаточной мочи (ООМ) выявила очевидные статистически значимые различия в двух группах. В группе больных после ОИЦП отмечались лучшие результаты объемной скорости мочеиспускания, был значимо больше объем выделенной мочи. Показатель общего времени микции имел тенденцию к достоверному различию в пользу второй группы. При этом время достижения максимальной скорости мочеиспускания в обеих группах было сопоставимым. ООМ в I группе был достоверно выше и позволял констатировать наличие хронической задержки мочеиспускания (табл. 2).
Таблица 2. Показатели урофлоуметрии и объем остаточной мочи после операции
| Группы больных | Qmax (мл/сек) | Qmed (мл/сек) | Объем выделенной мочи (мл) | Время достижения Qmax (сек) | Продолжительность мочеиспускания (сек) | ООМ (мл) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Группа I | 6,0 ± 1,3 | 2,7 ± 0,6 | 133,5 ± 26,3 | 11,9 ± 5,5 | 72,0 ± 19,7 | 288,7 ± 37,5 |
| Группа II | 15,9 ± 2,2 | 6,8 ± 1,0 | 233,3 ± 31,4 | 10,5 ± 1,8 | 45,1 ± 9,8 | 27,0 ± 9,0 |
| р | ≤ 0,002 | ≤ 0,004 | ≤ 0,02 | ≥ 0,8 | ≥ 0,24 | ≤ 0,001 |
Цистометрия наполнения выполнялась всем пациентам. По результатам данного исследования можно сделать вывод, что показатели в обеих группах достоверно не различаются и находятся в пределах референсных значений. Это же можно утверждать и при оценке комплаентности, с той лишь разницей, что данный показатель был прогнозируемо повышен у всех пациентов (табл. 3).
Таблица 3. Показатели цистометрии наполнения после операции
| Группы больных | VFD (мл | VND (мл) | VSD (мл) | MCC (мл) | Pdet VFD (см H2O) | Pdet VND (см H2O) | Pdet VSD (см H2O) | Pdet MCC (см H2O) | Compl (см H2O)/мл) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Группа I | 193,9±44,1 | 298,9±45,8 | 364,6±47,8 | 391,3±49,4 | 8,5± 3,0 | 16,3± 4,9 | 24,3± 5,5 | 25,7± 4,6 | 24,7± 6,3 |
| Группа II | 165,1±35,1 | 262,1±65,5 | 362,1± 63,5 | 337,8±63,2 | 12,7± 2,5 | 19,9± 5,8 | 25,4± 5,4 | 29,2± 25,7 | 19,5± 6,9 |
| р | ≥ 0,05 | ≥ 0,05 | ≥ 0,05 | ≥ 0,05 | ≥ 0,05 | ≥ 0,05 | ≥ 0,05 | ≥ 0,05 | ≥ 0,05 |
Непроизвольные сокращения кишечного резервуара отмечались у 10 (66,6%) пациентов I группы и у 4 (50%) – II группы. Среднее значение «детрузорного» давления при непроизвольных сокращениях в Iгруппе был равно 48,8 смH2O, а во второй – 55 смH2O. Среднее число непроизвольных сокращений стенки неоцистиса в I и II группах было равно 3,1 и 5, соответственно. При этом нами не выявлено корреляции данного показателя с наличием ночного недержания мочи. Последнее в течение первого года после операции встречалось у 7 (46,6%) пациентов I группы и у 2 (25%) – II группы.
Всем пациентам, у которых имелось самостоятельное мочеиспускание, выполнялось исследование «давление/поток» с тазовой электромиографией. Повышение активности мышц тазового дна мы не зафиксировали ни у одного из пациентов. Показатели «детрузорного» давления открытия и при максимальном потоке, а также абдоминальное давление при максимальном потоке были сопоставимы в обеих группах. При этом средний показатель «времени открытия» был существенно меньше во II группе и имел тенденцию к статистически достоверному различию (табл. 4).
Таблица 4. Показатели исследования «давление/поток»
| Группы больных | Pdet Open (смH2O) | Pdet Qmax (смH2O) | Pabd Qmax (смH2O) | Opening Time (сек) |
|---|---|---|---|---|
| Группа I | 34,0± 7,2 | 37,2± 8,7 | 15,9± 8,2 | 51,8± 25,6 |
| Группа II | 28,1± 8,9 | 32,0± 8,0 | 17,4± 8,8 | 3,8± 2,2 |
| р | ≥ 0,05 | ≥ 0,05 | ≥ 0,05 | ≥ 0,09 |
ОБСУЖДЕНИЕ
Целесообразность хирургического лечения малого МП туберкулезной этиологии при неэффективности противотуберкулезной химиотерапии (ПТХ) в настоящее время не подвергается сомнению и не имеет альтернатив. Наиболее распространенным видом хирургического лечения в настоящее время является расширительная цистопластика различными сегментами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
По мнению большинства авторов, выбор сегмента ЖКТ для пластики определяется предпочтениями хирурга. Несмотря на это, большое количество авторов отдают предпочтение сегменту подвздошной кишки и в последнее время в литературе стали чаще встречаться публикации, посвященные цистэктомии с ортотопической цистопластикой сегментом подвздошной кишки [3,13-17].
По мнению большинства авторов, выбор сегмента ЖКТ для пластики определяется предпочтениями хирурга. Несмотря на это, большое количество авторов отдают предпочтение сегменту подвздошной кишки и в последнее время в литературе стали чаще встречаться публикации, посвященные цистэктомии с ортотопической цистопластикой сегментом подвздошной кишки [3,13-17].
Ортотопическая илеоцистопластика выполнялась по методике Штудера с последующим анастомозированием с проксимальной уретрой. При расширительной илеоцистопластике формировалась SWобразная методика формирования резервуара, но в отличие от ОИЦП анастомоз кишечного резервуара формировался с краями МПТ и был существенно шире. Несмотря на то, что имелись различия в методике формирования резервуара, практически все показатели фазы наполнения неоцистиса не имели статистически значимых различий в группах. Резервуарная функция в обоих случаях была восстановлена. Аналогичные данные были представлены рядом других авторов [3,6,9,11,13,17].
Эвакуаторную функцию мочевого пузыря мы оценивали по результатам урофлоуметрии, исследования давление/поток и ультразвуковым измерением объема остаточной мочи. Некоторые авторы указывают на то, что сохранение МПТ может обеспечить эффективное мочеиспускание [19]. Однако в нашем исследовании группа пациентов с сохраненным МПТ имела статистически достоверное худшее качество мочеиспускания, больший объем остаточной мочи. Помимо этого, во II группе больных нами зарегистрированы значительно меньшие значения «времени открытия». Различия по данному показателю имеют тенденцию к статистической достоверности. Согласно мнению некоторых авторов, так же как и на наш взгляд, рост значений «времени открытия» является косвенным признаком склероза шейки мочевого пузыря [20]. Влияние сохраненного МПТ на процесс опорожнения мочевого пузыря освещался в литературе ранее. По мнению некоторых авторов, длительный воспалительный процесс стенки мочевого пузыря туберкулезной этиологии вызывает развитие фиброзирования и ригидности, что в отдаленном периоде может приводить к формированию стриктур анастомоза, склерозу шейки мочевого пузыря, гиперконтиненции [18,21]. Кроме этого, несмотря на проводимую ПТХ, сохраняется риск рецидива туберкулезной инфекции в оставшейся стенке МП [22]. Влияние сохраненных тканей шейки мочевого пузыря на эвакуаторную функцию подтверждается и данными нашего исследования. Мы проводили последующее наблюдение за пациентами I группы, у которых имелось нарушение эвакуаторной функцией. 8 из них, с целью устранения ИВО, в разные сроки после первой операции выполнялась трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря и одному пациенту выполнено удаление МПТ с формированием непосредственного илеоуретрального анастомоза. Во всех случаях гистологическое исследование подтверждало наличие фиброзного процесса. У 7 из 9 пациентов после данных операций отмечалось значимое улучшение качества мочеиспускания. Объем остаточной мочи у данных пациентов после трансуретральной резекции не превышал 100 мл. Наличие фиброза шейки МП на наш взгляд, является наиболее вероятной причиной ИВО после операции и нередко требует повторных вмешательств.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Расширительная илеоцистопластика, как и цистэктомия с формированием кишечного резервуара по Штудеру, с одинаковым успехом позволяют достичь удовлетворительной резервуарной функции. При этом эвакуаторная функция мочевого резервуара после расширительной илеоцистопластики оказалась хуже, чем после цистэктомии с ОИЦП. Таким образом, с позиций функционального состояния нижних мочевых путей мы не нашли преимуществ выполнения расширительной илеоцистопластики с сохранением МПТ перед цистэктомией с ОИЦП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Wise GJ, Marella VK. Genitourinary manifestations of tuberculosis. Urol Clin North Am 2003;30(1):111-121.
2. Figueiredo AA, Lucon AM. Urogenital tuberculosis: update and review of 8961 cases from the world literature. Rev Urol 2008;10(3): 207-217.
3. Зубань О.Н., Комяков Б.К, Биспен А.В. Оперативное лечение больных смикроцистисомтуберкулезной и иной этиологии. Проблемытуберкулеза и болезней легких 2006;(11):50-54.
4. Cek M, Lenk S, Naber KG, Bishop MC, Johansen TE, Botto H, et al. EUA guidelines for the management of genitourinary tuberculosis. Eur Urol 2005;48(3):353–362. DOI:10.1016/j.eururo.2005.03.008.
5. Gow JC, Barbosa S. Genitourinary tuberculosis: a study of 1,117 cases over a period of 34 years. Br J Urol– 1984;56(5): 449–455. PMID:6534442.
6. Gupta NP, Kumar R, Mundada OP, Aron M, Hemal AK, Dogra PN, et al Reconstructive surgery for the management of genitourinary tuberculosis: a single centre experience. J Urol 2006;175(6):2150–2154. DOI:10.1016/ S0022-5347(06)00310-7
7. Wesolowski S. Late results of cystoplasty in chronic tuberculous cystitis. Br J Urol 1970;2(6):697–703
8.KerrWK, Gale GL, PetersonKS. Reconstructive surgery for genitourinary tuberculosis. J Urol 1969;101(3):254–266.
9. Figueiredo AA, Lucon AM, Srougi M. Bladder augmentation for the treatment of chronic tuberculous cystitis. Clinical and urodynamic evaluation of 25 patients aerlong term follow-up. Neurourol Urodyn– 2006;25(5):433–440. DOI 10.1002/nau
10. Carl P, Stark L. Indications for surgical management of genitourinary tuberculosis. World J Surg 1997;21(5):505–510.
11. Mochalova TP, Starikov IY. Reconstructive surgery for treatment of urogenital tuberculosis: 30 years of observation. World J Surg 1997;21(5):511–515.
12. Aswathaman K, Devasia A. imble bladder. ANZ J Surg 2008;78(11):1049. doi: 10.1111/j.1445-2197.2008.04742.x
13. Hemal AK, Aron M. Orthotopic neobladder in management of tubercular thimble bladders: initial experience and long term results. Urology 1999;53(2):298–301.
14. Duel BP, Gonzales R, Barthold JS. Alternative techniques augmentation cystoplasty. J Urol 1998; 159(3): р.998-1005.
15. Bonfig R, Gerharz EW, Riedmiller H.Ileal ureteric replacement in complex reconstruction of the urinary tract. BJU Int 2004;93(4).:575-580.
16. Verduyckt FJ, HeesakkersJP, Debruyne FM. Long-termsresults of ileum interposition for ureteral obstruction. Eur Urol 2002;42(2):181-187.
17. Singh V, Sinha RJ, Sankhwar SN, Sinha SM. Reconstructive surgery for tuberculous contracted bladder: experience of a center in northern India. Int Urol Nephrol 2011;43(2):423-30. doi: 10.1007/s11255-010-9815-7
18.Webster GD,Kirby R,King LR, Goldmaster B.[Eds] Reconstructive Urology. Boston, Blackwell Scientific, 1993; 1: р. 421-431.
19. Gow JG, Walsh PC, Retic AB, Vaughan ED, Wein AJ. [Eds]. Cambells Urology. 8thed. Philadelphia 2002, W.B.Saunders, P. 833-834.
20. Nitti VW. Primary bladder neck obstruction in men and women Rev Urol 2005;7(8):12-17.
21. Studer UE, StenzlA, ManssonW, Mills R. Bladderreplacement and urinary diversion. Eur Urol 2000;38(6):1-11. DOI:10.1159/000020385
22. Gerhartz EW, RoosenA, MansonW.Complications and qality of life following urinary diversion aaer cystectomy. Eur Urol 2005;3(3):156-167. DOI:10.1016/j.euus.2005.07.002
