Пролапс гениталий (ПГ) -синдром опущения тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании, может выражаться в виде синдрома опущения промежности, цистоуретроцеле, ректоцеле, опущения матки, прямой кишки и энтероцеле [1].

ПГ у женщин значительно ухудшает их качество жизни, отрицательно влияет на сексуальное здоровье, снижает трудоспособность, становится причиной функциональных расстройств со стороны половой и мочевыделительной систем, желудочнокишечного тракта [2,3].

Распространенность ПГ у женщин составляет от 11,4 до 41%, с тенденцией к увеличению с возрастом и последующим риском операции по поводу данного заболевания в 2,7-11% случаев [4].

Единственный эффективный метод лечения пролапса тазовых органов и несостоятельности тазового дна - хирургический [5].

Целями оперативного лечения ПГ являются: избавление от симптомов; одномоментное восстановление нормального анатомического положения органов, вовлеченных в пролапс, устранение всех нарушений в структуре тазового дна; восстановление функции тазовых органов; использование малоинвазивных оперативных вмешательств, имеющих минимальное число рецидивов [6].

В настоящее время известны более 300 способов хирургической коррекции ПГ [5].

Оперативное лечение ПГ с использованием собственных тканей связано с высоким риском рецидива - до 40% по данным различных авторов, при этом риск повторных операций достигает 17% в течение последующих 10 лет [7].

Это вполне объяснимо, так как в патогенезе ПГ важное значение имеет дисплазия соединительной ткани (ДСТ), и традиционные методы хирургической коррекции ПГ основаны на использовании заведомо несостоятельных собственных тканей, что приводит к большому проценту рецидивов [8].

ВИДЫ СИНТЕТИЧЕСКИХ ИМПЛАНТАТОВ И ТКАНЕЙ ДОНОРОВ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ПГ

В настоящее время разработаны различные хирургические методы лечения ПГ у женщин с использованием синтетических имплантатов и тканей доноров.

Одно из направлений в реконструктивной хирургии ПГ — использование аутологичных и гетерологичных тканей доноров: трупных фасций (Human fascia lata Tuto-plast Mentor), дермы человека (Rep-liform Boston Scientific, Duraderm CR Bard) и свиней, подслизистой тонкого кишечника (Stratasis Cook), биогенного материала из твердой мозговой оболочки («Аллоплант»). Использование сеток из аутологичных тканей доноров в сравнении с синтетическими материалами имеет ряд преимуществ: ткань подвергается ремоделированию (бесклеточный имплантат обеспечивает стабильную трехмерную структуру, которая привлекает клетки хозяина и выступает в качестве интерактивного эшафота для их миграции, неоваскуляризации, реконструкции тканей), имеет гистологическое сходство с вагинальными тканями, снижает число эрозий. Недостатки аутологичных материалов: высокая себестоимость, отсутствие данных о долгосрочных результатах. Однако исследования показали, что трансплантаты могут инкапсулироваться и фиброзироваться с потерей опорных свойств и желаемого ремоделирования тканей. Необходимо также учитывать возможную реакцию отторжения аутологичного трансплантата и риск инфицирования в связи с наличием антигенов донорского материала [9,10].

Различные синтетические сетки (MESH), используемые сегодня в хирургии, классифицированы по P.K. Amid на 4 типа [11]. Синтетическая сетка I типа (GyneMesh soft, Marlex, Prolene) соответствует требованиям, предъявляемым к современным MESH: устойчива к инфекции из-за использования монофиламентной нити; содержит только макропоры размером более 75 мкм, что оптимально для инфильтрации макрофагами, фибробластами, прорастания кровеносными сосудами и коллагеновыми волокнами; гистологически инертна; сохраняет мягкость и эластичность; устойчива к механическому воздействию. Это позволило широко и успешно использовать полипропиленовые сетчатые имплантаты в абдоминальной хирургии, при лечении стрессового недержания мочи и, в последующем, при ПГ [11,12].

Современная хирургическая концепция пластики тазового дна основывается на «замене» поврежденной и неполноценной тазовой фасции на новую (создание неофасции), что обеспечивает надежный каркас для органов таза и патогенетически обосновано [8].

Проведенные исследования показали преимущества использования полипропиленовых сеток. Однако влагалищные операции с применением синтетических имплантатов остаются предметом дискуссии.

Высокая эффективность использования сетчатых имплантатов при коррекции ПГ, казалось бы, малая инвазивность операции, стандартизованная техника их установки, вызывает огромный интерес производителей сетчатых имплантатов и объясняет большое количество наборов для лечения опущения и выпадение женских половых органов на рынке медицинского оборудования. Так, к 2010 г. было создано уже около 100 различных модификаций сетчатых наборов. За 2010 г. только в США выполнено 300 000 операций по поводу ПГ, из которых 1/3 проведена с использованием сетчатых имплантатов [13].

Возникает вопрос — все ли созданные сетки одинаковые?

Наибольшую популярность при коррекции ПГ приобрела система Prolift (GYNECARE, Ethicon), в которой использовался сетчатый имплантат, выполненный из легковесного (42,7 г/м2), тонкого (0,42 мм), монофиламентного плетеного макропористого полипропиленового материала Prolene Soft. При этом эффективность использования системы достигала 80,5% в течение 3-х лет и 77% в течение 5 лет с риском развития осложнений в 18% случаев [14].

Синтетическая полипропиленовая лента 1 -го типа NAZCA R-POP repair system (Promedom, Argentine) состоит из полипропиленовой мононити 0,14 мм в диаметре, с плотностью сетки 60,5 г/м2, имеющей поры 0,5-1 мм. Для повышения интеграции собственных тканей, уменьшения количества синтетического материала и повышения гибкости сетки в центральной ее части имеется круглое отверстие диаметром 6 мм. У сетки два рукава с силиконовыми концами для подключения к прилагающимся в комплекте двум иглам. При коррекции ректоцеле после вскрытия ректовагинальной фасции и выделения параректального пространства вышеуказанный сетчатый имплантат укладывают на прямую кишку, рукава проводят через сакроспинальные связки слева и справа [15].

В системах по коррекции ПГ Perigee and Apogee (American Medical Systems, Minnetonka, Minn, USA) используется полипропиленовая сетка 1 типа с плотностью 50 г/м2. Анатомическая излеченность ПГ при использовании указанных выше систем составляет 84,2% при коррекции цистоцеле, 92,5% при коррекции апикального пролапса и 95,6% -при заднем пролапсе. Экструзия сетки выявлена в 7,5% случаев при коррекции переднего ПГ, в 13,8% случаев при операциях по поводу заднего и апикального ПГ [16].

С целью улучшения биосовместимости сеток при коррекции ПГ применяли технологии обработки их биологическими покрытиями. Однако такие сетчатые имплантаты - ProteGen (полиэстеровая сетка, пропитанная бесклеточным коллагеном) и политетрафторэтиленовая сетка, покрытая противомик-робными препаратами - в последующем были отозваны из клинического применения в связи с развитием значительного числа эрозий и экструзий сетки во влагалище [17].

На базе научно-производственной лаборатории предприятия «Линтекс» (Санкт-Петербург) было выполнено экспериментальное исследование по созданию нового поколения материалов для хирургической реконструкции тазового дна. Изучены структурно-физические, биомеханические свойства и биосовместимость отобранных образцов сетчатых имплантатов в эксперименте на животных (имплантация сеток в переднюю брюшную стенку на мышечно-апоневротический слой). Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что наиболее ценное свойство сетчатых имплантатов — минимальная материалоемкость (поверхностная плотность) при одновременном сохранении формоустойчивости и необходимой прочности (в конкретной анатомической зоне). Полурассасывающиеся сетки вызывали достоверно более выраженную воспалительную реакцию тканей без преимуществ в гистологической картине на поздних сроках, что поставило под сомнение целесообразность их применения. Сетчатые имплантаты с макроскопически «большими» размерами ячеек с точки зрения реакции тканей не дали никаких преимуществ. Выраженная растяжимость сеток ex vivo, позволяющая якобы хорошо адаптироваться к различным деформационным воздействиям в организме, нивелируется нерастяжимой соединительнотканной капсулой, которая образуется через 30 суток после имплантации. Таким образом, изучив все параметры имплантатов и сопоставив их с функциональным предназначением, для реконструкции тазового дна при ПГ были рекомендованы легкие сетки с самой низкой материалоемкостью (Эсфил супер-легкий) и разработаны сетчатые имплантаты «Гинефлекс» и «Пельвикс». Сетчатый имплантат «Пельвикс» и «Гинефлекс» («Линтекс», г. Санкт-Петербург) сочетает в себе сложные характеристики: малую поверхностную плотность (19 г/м2) с высокой прочностью и устойчивостью формы. При низкой материалоемкости имплантат состоит исключительно из сверхтонких полипропиленовых мононитей (70 мкм, то есть 7-0 USP). При этом немаловажно, что стоимость разработанных материалов в 2-3 раза ниже зарубежных аналогов [18].

Проведенное в 2013 г. экспериментальное исследование на крольчихах показало, что сверхлегкий (поверхностная плотность 19 г/м2) и легкий (поверхностная плотность 42,7 г/м2) полипропиленовые имплантаты при имплантации их в стенку влагалища и фиксации их к мочевому пузырю, вызывали асептическую воспалительно-репаративную реакцию с образованием рубца без значимых различий между собой. Течение послеоперационного периода у всех крольчих позволило предположить, что осложнения при влагалищной коррекции ПГ с использованием полипропиленовых сеток могут быть связаны не с контактом сетчатых имплантатов с тканями, а с особенностями оперативной техники [19].

Объективная (анатомическая) эффективность операций с применением эндопротезов «Пелвикс» составила 94,8-95,8%. Из 165 пациенток только у одной (0,6%) за время наблюдения была обнаружена точечная асимптоматическая эрозия, два повреждения мочевого пузыря на этапе паравагинальной диссекции и одно кровотечение из варикозно расширенных вен таза объемом около 350 мл. Реконструкция тазового дна с использованием сетки «Пельвикс» позволила получить не только хорошие анатомические результаты, но и восстановить уроди-намику нижних и верхних мочевых путей и, как следствие, снизить частоту осложнений инфекционно-воспалительного характера [18].

B. Feiner, J.E. Jelovsek, C. Maher провели систематический обзор в MEDLINE и других научных базах данных, посвященный использованию вагинальных комплектов сеток для коррекции ПГ. Авторами изучены результаты обследования 2653 женщин с ПГ. Общий успех операций с трансвагинальной установкой сетчатых имплантатов составил в среднем 95%. При этом успех операции при использовании набора Apogee (American Medical Systems Inc., Minnetonka, MN, USA) составил 95% (от 95% до 96%), Prolift (Ethicon Women's Health and Urology, Somerville, NJ, USA) - 87% (от 86% до 87%), posterior intravaginal sling-plasty - 88% (от 87 % до 89%). Риск повторной операции по устранению осложнений, не требующей анестезии, составил 0,4-2,3%; требующей анестезии - 1,5-6,0% [20].

В настоящее время большинство хирургических наборов по коррекции ПГ основано на прохождении троакаров через обтураторные мембраны, что в некоторых случаях приводит к специфическим осложнениям - кровотечениям, паховым болям и диспареунии. В связи, с чем появились системы по коррекции ПГ, при установке которых отсутствует прохождение проводника через ткани таза [7].

Система Elevate™ (AMS), состоящая из полипропиленовой сетки 1 типа с плотностью 25 г/м2, основана на креплении сетки посредством самофиксирующихся наконечников и специальных игл-проводников билатерально в области внутренней обтураторной мышцы, к леваторам и боковым стенкам или куполу влагалища и крестцово-остистым связкам билатерально. Эффективность использования данной системы составила при коррекции переднего компартмента 88-92%, апикального -89-96%, заднего - до 93% [21]. Однако при всех преимуществах использования системы Elevate™ для коррекции ПГ остается вопрос точности установки самофиксирующихся элементов и их надежности. Так, согласно исследованию E.A. Bren-nand и соавт., 10 из 20 фиксирующих элементов системы Elevate™ были проведены сквозь сакроспинальную связку [22].

Сетчатый имплантат PROSIMA™ для лечения ПГ без специальной фиксации располагается без натяжения между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища или прямой кишкой и задней стенкой влагалища, при этом «ножки» имплантата укладываются свободно на внутреннюю поверхность запирательной мышцы рядом с остью седалищной кости или на переднюю поверхность сакроспинальной связки. Операция заканчивается установкой во влагалище поддерживающего устройства (VSD) с заполнением баллона 40-60 мл воздуха. Восстановления нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза и структурами тазового дна при использовании системы PROSIMA™ удалось добиться в 87,5-96,4% случаев [23, 24].

Недостатком имплантата PROSIMA™ является плохая переносимость устройства для поддержки влагалища в послеоперационном периоде, но после его удаления качество жизни нормализуется. В послеоперационном периоде количество эрозий стенки влагалища при использовании PROSIMA™ достоверно больше в сравнении с троакарными технологиями установки сетчатого имплантата, однако все случаи эрозий поддаются лечению с последующей полной эпителизацией слизистой. Сексуальная функция у пациенток, прооперированных с использованием PROSIMA™, в сравнении с системой Prolift™, улучшилась значительнее [23,24].

Хотя в большинстве имеющихся в настоящее время наборов для коррекции ПГ сетки изготовлены из полипропилена типа I, некоторые различия между ними существуют. В тоже время нет сравнительных исследований последствий воздействия сеток из полипропилена типа I в зависимости от их жесткости, веса и толщины нитей.

Проведенный мета-анализ результатов обследования 4569 женщин с ПГ, подвергшихся операции с использованием сетчатого имплантата или аутологичных и гетерологичных тканей доноров, показал, что при применении сетчатых имплантатов и тканей доноров уменьшается количество рецидивов по сравнению с операциями с использованием собственных тканей. Риск рецидива ПГ составил 8,8% (48 случаев из 548) при использовании нерассасывающейся синтетической сетки, 23,1% (63 случая из 273) - при использовании рассасывающейся синтетической сетки, 17,9%, (186 случаев из 1041) - при использовании аутологичных и гетерологичных тканей доноров. Риск развития эрозий слизистой влагалища составил 10,2% (68 из 666) при установке нерассасывающихся сеток, 0,7% (1 из 147) - при использовании рассасывающихся сеток, 6,0% (35 из 581) - при использовании биологических материалов [25].

СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ ПГ С ПОМОЩЬЮ СЕТЧАТЫХ ИМПЛАНТАТОВ

В настоящее время предложено множество вариантов оперативной коррекции ПГ с использованием сетчатых имплантатов, которые условно можно разделить по виду используемого доступа: влагалищный, абдоминальный или сочетание влагалищного и абдоминального; по способу биомеханической модели фиксации: жесткая фиксация к стенкам таза или восстановление несущих структур тазового дна.

Сравнительный анализ брюшной сакрогистеропексии с тотальной абдоминальной гистерэктомией в сочетании с брюшной сакрокольпопексией был представлен в ретроспективном когортном исследовании. Общие результаты анатомической излеченности по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) были низкими (эффективность абдоминальной сакрогистеропексии - 39%, тотальной абдоминальной гистерэктомии с сакрокольпопексией - 63%), с большим количеством рецидивов ПГ передней стенки влагалища. Субъективные результаты лечения в обеих группах были высокими: абдоминальная сакрогистеропексия была эффективна в 83% случаев, тотальная абдоминальная гистерэктомия с сакрокольпопексией - в 100%. Mesh-ассоциированные осложнения отмечены у 1/3 пациентов в группе после тотальной абдоминальной гистерэктомии с сакрокольпопексией. В данной работе не было непосредственного сравнения вагинальной и абдоминальной сакроспинальных гистеропексий [26].

При лечении ПГ хирурги стремятся восстановить анатомию, сохраняя при этом нормальную мочеполовую функцию и устраняя жалобы пациента, связанные с этой проблемой. Выбор доступа (абдоминальный или вагинальный) зависит от:

1) пациента (его возраста, первичного или рецидивирующего ПГ, наличия или отсутствия матки, типа ПГ, индивидуальных рисков рецидива, существующих сопутствующих заболеваний);

2) хирурга (его опыта и предпочтений в выборе хирургической техники).

К сожалению, существует очень мало исследований высокого уровня, предоставляющих доказательства относительно оптимального хирургического доступа, о чем свидетельствует недавний Кохрановский обзор хирургического лечения ПГ [27].

Вид дефекта поддерживающих структур будет во многом определять способ коррекции ПГ.

Первичный ПГ с преимущественным вовлечением передней и/или задней стенок влагалища лучше всего устранять вагинальным доступом, с его изначально менее инвазивным характером, меньшим числом осложнений и быстрым временем восстановления [26]. Неудачи передней кольпорафии могут быть устранены укреплением фасции путем использования имплантата.

После передней кольпоррафии частота рецидива достигала 24-31%, после задней кольпоррафии - 25-35%, после влагалищной гистерэктомии по поводу ПГ рецидив в виде выпадения купола влагалища наблюдали с частотой до 43% [14]. Ряд исследований по сравнению эффективности лечения ПГ влагалищным доступом с использованием сеток и без сеток (собственными тканями) выявили, что анатомический успех выше в группе пациенток, которым применяли сетки, последний составил 90,4% против 64,8% в группе пациенток, оперированных собственными тканями. Однако показатели улучшения качества жизни и субъективная удовлетворенность перенесенной операцией были примерно одинаковы (80%) для обеих групп [27,28,29].

Коррекция ректоцеле с помощью задней кольпорафии дает хорошие анатомические результаты (85-95%) и значительно улучшает качество жизни пациентов [30,31]. Ряд авторов не рекомендуют применение сетчатых имплантатов для реконструкции дефекта задней стенки влагалища, так как эффективность этого подхода не обеспечивает преимуществ по сравнению с традиционными методиками [12]. Использование имплантатов не улучшает анатомические результаты, при этом увеличивается риск осложнений, в связи с чем их применение целесообразно лишь при одновременном выполнении и апикальной поддержки [32]. При применении такого подхода эффективность оперативного лечения приближается к 92%, с хорошими функциональными результатами, при этом эрозии возникают в 6,5% случаев [21].

Среди различных способов коррекции ПГ абдоминальная сакрокольпопексия является «золотым стандартом» лечения апикального или мультикомпартментального ПГ [33]. Согласно результатам исследования, эффективность данного метода достигает 78-100%, при этом частота возникновения эрозий слизистой влагалища составляет 0-12%, а вероятность рецидива заболевания не превышает 6%. Данный способ обеспечивал хорошие результаты, с сохранением достаточной длины влагалища и половой функции [4]. Развитие mesh-ассоциированных эрозий (2%) при использовании полипропиленовой сетки произошло в основном при выполнении тотальной гистерэктомии или при случайном вскрытии полости влагалища [4]. Улучшение результатов коррекции переднего и заднего отделов тазового дна при ПГ с использованием сакрокольпопексии при одновременном апикальном пролапсе возможно за счет более дистального размещения сетки в пузырно-влагалищном и ректо-вагинальном пространствах [34]. Ряд авторов изучили результаты оперативного лечения пациенток с апикальным пролапсом с помощью подвешивания свода влагалища за маточно-крестцовые связки и за крестцово-остистые связки влагалищным доступом: общий хирургический успех составил 59,2% и 60,5% соответственно [35,36].

Постгистерэктомический пролапс сводов влагалища может быть откорректирован при помощи подвешивающих операций: вагинальным доступом с сеткой или без (кульдопластика по McCall), брюшной сакрокольпопексии. Частота возникновения рецидива после пластики собственными тканями составляет 3-10% [37].

Рандомизированное исследование по сравнению абдоминальной и вагинальной сакрокольпопексии со средним сроком наблюдения 2 года показало, что субъективная (94% против 91% соответственно) и объективная (76% против 69% соответственно) оценки результатов были сопоставимы. Оба метода привели к значительному улучшению качества жизни. Однако абдоминальная сакровагинопексия была связана с большей длительностью операции, более длительным восстановлением и высокой стоимостью [38].

Рандомизированное исследование по коррекции ПГ с использованием вагинальной сетки (GYNE-CARE Prolift) и лапароскопической сакровагинопексии со средним сроком наблюдения в течение двух лет показало, что удовлетворенность пациентов от проведенной операции выше при лапароскопической сакровагинопексии [33]. Эффективность лечения была также достоверно выше в группе лапароскопической сакровагинопексии (77%) по сравнению с вагинальной установкой сетки (43%). Общая длина влагалища была короче в группе с использованием вагинальной сетки (7,81 см против 8,83 см) и риск повторной операции был более высокий в этой группе (22% против 5% при лапарокопической сакровагинопексии), в основном за счет mesh-ассоциированных осложнений [33].

Помимо эффективности лечения ПГ, необходимо при выборе способа операции учитывать риски развития возможных ранних и отдаленных осложнений.

G.B. Diwadkar и соавт. провели мета-анализ осложнений и риска повторных операций у пациентов, перенесших коррекцию ПГ традиционным вагинальным доступом, вагинальным доступом с использованием сетки и брюшной сакрокольпопексией. Общий коэффициент повторных операций был более высоким (291/3425; 8,5%) в группе коррекции ПГ с помощью вагинальных сетчатых имплантатов в связи с возникшими осложнениями в 14,5% случаев (эрозии слизистой влагалища - 198/3425, образование свищей - 8/3425). Риск повторной операции по поводу рецидива ПГ выше (308/7827; 3,9%) в группе традиционной вагинальной хирургии без использования сетчатых имплантатов. Травма кишечника и ранение крупных сосудов с кровотечением чаще встречались при абдоминальном доступе. Специфическое осложнение сакровагинопексии - развитие дисфункции кишечника (нарушение дефекации, запоры) встречается по данным различных авторов в 0-14% случаев [39-41].

Лапароскопическая сакрокольпопексия в сравнении с абдоминальной имеет ряд преимуществ: минимизация послеоперационной боли, сокращение времени восстановления пациентки. Но при этом увеличивается продолжительность обучения хирурга данной методике [42].

Использование робототехники при коррекции ПГ — безопасный и эффективный способ, однако применение данной технологии сопровождается увеличением длительности операции, в большей степени выраженным послеоперационным болевым синдромом, длительным сроком обучения хирурга и гораздо большими расходами по сравнению с лапароскопической технологией [43]. Объективные и субъективные результаты роботизированной сакрокольпопексии колебались от 84 до 100% и от 92% до 95%, соответственно [44,45]. Интраоперационные осложнения, тяжелые послеоперационные осложнения и образование эрозии слизистой влагалища составили - 3% (0-19%), 2% (0-8%) и 2% (0-8%) соответственно [46,47].

Окончательный выбор доступа (абдоминального или вагинального) при коррекции ПГ сводится к личному предпочтению хирурга, основанному на подготовке и опыте. Некоторые авторы выбирают влагалищный доступ у пациенток пожилого возраста с высоким риском операции из-за соматической отягощенности. Использование сетки с вагинальным подходом может уменьшить риск рецидива, но должно быть сбалансировано с рисками mesh-ассоциированных осложнений. По мнению K. Cvach, P. Dwyer, необходимо использовать полипропиленовые сетки для коррекции переднего пролапса в случае высокого риска неудачи, например, при рецидивном пролапсе у пациенток, страдающих ожирением и подверженных тяжелым физическим нагрузкам. Абдоминальная сакрокольпопексия предпочтительнее, когда пациентке важна длина влагалища, сексуальная функция, и предполагается будущая беременность и роды [26].

По мнению ряда авторов, биомеханическая концепция лапароскопической сакрокольпопексии с использованием сетчатого имплантата представляется противоестественной, так как эта операция вместо восстановления функции поврежденной внутритазовой фасции обеспечивает жесткую фиксацию тазовых органов в нефизиологическом положении.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫХ СЕТОК ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ПГ, И ПУТИ ИХ ПРЕОДОЛЕНИЯ

Множество исследований показали превосходный анатомический успех операций с использованием сеток, но какой ценой? Несмотря на высокую эффективность оперативного лечения ПГ с использованием синтетических полипропиленовых сеток, достигающую 81-95,8%, проблема безопасности их использования и развития, связанных с их установкой осложнений, остается актуальной [28,48,49].

Осложнения, возникающие при коррекции ПГ с помощью сеток, можно разделить на неспецифические (кровотечение, боль в области таза, диспареуния) и специфические. Специфические осложнения могут быть дополнительно разделены на интраоперационные травмы внутренних органов троакарами и осложнения, связанные с сетчатым имплантатом (mesh-ассоцированные осложнения) - экструзии, эрозии тканей и аномальное сращение стенок влагалища [48,50].

Причиной специфических интраоперационных осложнений (повреждения прямой кишки, мочевого пузыря, нижних ягодичных сосудов, пудендальных нервов и сосудов, седалищного нерва) является «слепое» проведение троакаров через обтураторное и ишиоректальное пространства, подвздошно-копчиковую мышцу и сакроспинальную связку [28,48,50].

В ряде проведенных исследований были отмечены следующие интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения: ранения уретры (0,3%), ранения мочевого пузыря (0,9-5,3%), ранения мочеточника (0-1,4%), ранения прямой кишки (0-0,7%), кровотечения более 500 мл (0-3%,) тазовые гематомы (0,9%), гематомы влагалища (4,6%), гематомы промежности (2,5%) [48,51]. Важно отметить, что лишь в 2,2% случаев при возникших осложнениях потребовалось повторное хирургическое вмешательство (зашивание перфорации мочевого пузыря, перевязка внутренних подвздошных сосудов, реимплантация мочеточника, вскрытие и дренирование гематом) [48]. Наиболее значимые факторы риска развития общехирургических осложнений, по мнению К.Н. Абрамян, повторные вмешательства по поводу ПГ и степень выраженности пролапса [48].

Обновленные базы данных Cochrane 2010 г. свидетельствуют, что интраоперационная кровопотеря при трансобтураторной установке сетки была значительно выше, чем при коррекции переднего пролапса местными тканями [27].

Частота встречаемости специфических (mesh-ассоцированных) осложнений после оперативного лечения ПГ с использованием синтетических сеток составила:

• эрозии слизистой влагалища - 1-19%;
• синехии влагалища - 0,3%;
• эрозия мочевого пузыря - 0,2%;
• уретровлагалищный свищ - 0,15%;
• сморщивание протеза - 1%;
• хронический болевой синдром - 0-2,9-18,3%;
• диспареуния de novo - 2,2-27,7%;
• инфицирование - 0,6%;
• экструзии сеток - 0-30% [28,48,49].

По данным К.Н. Абрамян, к факторам риска mesh-ассоциированных осложнений относятся молодой возраст больных, опущение (без выпадения) матки и стенок влагалища. Сопутствующая гистерэктомия повышает число как общехирургических (в 2,8 раз), так и mesh-ассоциированных (в 2,4 раза) осложнений.

Одной из проблем использования сетчатых имплантатов остается изменение их конфигурации, продольных и поперечных размеров и площади за счет избыточного натяжения при установке, последующего втяжения, сжатия («сморщивания», shrinking), в связи с чем изменяется и конфигурация реконструированного влагалища, что может приводить к диспареунии, болевому синдрому, рецидивам пролапса. По данным различных авторов, проводивших в послеоперационном периоде с помощью УЗИ измерения установленных сетчатых имплантатов, выявлено уменьшение сеток на 16-66% по отношению к своим первоначальным размерам [52,53]. Причинами данного феномена могут быть как дефекты установки сетчатых имплантатов (плохое расправление сетки, избыточное ее натяжение, близкое проведение рукавов сетки при трансобтураторном их проведении), так и особенности биологических свойств эндопротезов [52, 53, 54]. Так, L. Mamy с соавт. выявили прямую корреляцию «сморщивания» сеток с интенсивностью бактериальной контаминации поверхности протеза [55].

Эрозия слизистой оболочки влагалища - самое специфичное mesh-ассоциированное осложнение, которое встречается в 1-19% случаев при коррекции ПГ сеткой [28,48,49]. Было выявлено, что тип сетки влияет на частоту возникновения осложнений. Так, использование полипропиленовой ленты III типа (PIVS) сопровождается значительно чаще формированием экструзий сетки, абсцессов и свищей. Одним из способов снижения числа эрозий слизистой оболочки влагалища является облегчение имплантата. Так, при использовании легкой полипропиленовой сетки эрозии слизистой влагалища встречались в 1% случаев, в отличие от использования полипропиленовых сеток стандартного веса, при которых частота встречаемости эрозий слизистой влагалища составила 3,6% [40,46]. Помимо свойств используемых сеток при коррекции ПГ, ряд авторов выделяют следующие причины возникновения эрозий: поверхностное расположение сетки в подслизисто-адвентициальном слое стенки влагалища, что приводит к нарушению трофики слизистой оболочки; иссечение избытка стенки влагалища; установка нерасправленного сетчатого имплантата [48]. Выполнение гистерэктомии сопряжено с повышенным риском развития эрозии сетки. Так, сакровагинопексия с одномоментной тотальной гистерэктомией сопровождалась эрозией слизистой влагалища в 14% случаев, а одновременная супрацервикаль-ная гистерэктомия - в 0% случаев [56,57].

Как указано выше, возникновение диспареунии после коррекции ПГ с использованием полипропиленовых сеток не является специфическим осложнением. Причинно-следственную связь между имплантацией синтетической сетки и диспареунией было сложно доказать по нескольким причинам. Во-первых, хорошо известно, что риск развития диспареунии после традиционной вагинальной коррекции ПГ с помощью собственных тканей, в частности, при задней кольпорафии, может достигать в отдельных случаях 40%. В некоторых исследованиях сообщалось, что частота возникновения диспареунии может быть на самом деле выше при оперативном лечении ПГ с использованием сеток, чем при операциях без использования сеток [39].А. Gauruder-Burmester и соавт. сообщили об отсутствии возникновения диспареунии de novo у 120 женщин, перенесших операцию с использованием Apogee и Perigee, в то время как J.N. Nguyen, R.J. Bur-chette обнаружили, что частота возникновения диспареунии de novo существенно не отличалась в рандомизированном исследовании между женщинами, оперированными с использованием набора Perigee, и стандартной передней кольпоррафией. Во-вторых, причины возникновения диспареунии многофакторные, существенную роль могут играть как дефицит эстрогенов, так и сужение влагалища после перенесенной операции. В-третьих, причиной возникновения диспареунии как при использовании сеток, так и без них могут быть сложные формы ПГ с неустраненными проблемами в других отделах при операции [54,58].

Возможной причиной возникновения предоперационной тазовой боли и диспареунии при ПГ могут быть гипертонус тазовой мускулатуры и/или миофасциальная причина ее происхождения [59].

Согласно обновленным базам данных Cochrane, нет достоверных различий в возникновении диспа-реунии de novo при коррекции ПГ с использованием собственных тканей и сетки [29].

Возникновение диспареунии после сакровагинопексии возникает в 0-9% случаев и связано, по мнению большинства авторов, с инфицированием, экструзией и эрозией сетки [60,61].

Ряд авторов сообщили о большой серии обобщенных результатов удаления сеток при боли [62-64]. Следует отметить, что иссечение сетчатых имплантатов выполнялось не только для избавления от боли, но также и по другим показаниям: значительное симптоматическое воздействие на влагалище, эрозия в окружающие внутренние органы (уретру, мочевой пузырь, кишечник), изменение функционального состояния влагалища, кишечника и мочевого пузыря [62-64].

Еще одна проблема, ухудшающая качество жизни пациенток с ПГ - возникновение в 13-64% случаев недержания мочи при напряжении после операции у пациенток с ненарушенным мочеиспусканием до хирургической коррекции ПГ [65,66]. С целью снижения риска возникновения недержания мочи при напряжении после коррекции ПГ ряд авторов предлагают проводить комплексное предоперационное обследование, включающее проведение репозиции ПГ для оценки наличия скрытой формы недержания мочи с или без уродинамического исследования, кашлевой пробы интраоперационно [67,68]. При наличии скрытой формы недержания мочи сочетание оперативных методик по коррекции ПГ со слинговыми операциями может снизить риск развития недержания мочи при напряжении de novo на 20% [69,70].

С 2008 по 2010 гг. в США было выполнено 225 тыс. операций по имплантации влагалищных сеток, при этом официально зарегистрировано лишь 1503 случая осложнений, что составляет 0,67% [71]. В 2011 г. FDA опубликовало официальный документ о предостережениях применения вагинальных синтетических имплантатов для хирургического лечения ПГ в связи с развитием частых осложнений при их применении. В результате было принято решение о запрещении вывода на рынок новых протезов без предварительных многоцентровых клинических исследований; обязательном специальном обучении врачей методикам имплантации сеток и возможным рискам; о подробном информировании пациентов о возможных осложнениях [72].

В 2012 г. FDA представило отчет, в котором отмечено, что в мире по-прежнему не происходит снижения использования сетчатых имплантатов при оперативном лечении ПГ; наоборот, происходит увеличение использования синтетических материалов с одновременным снижением числа операций без использования имплантатов [73].

Учитывая проблемы безопасности использования синтетических полипропиленовых сеток при ПГ и наличие положительных результатов коррекции ПГ с использованием собственных тканей, проведены работы по разработке показаний к операциям с использованием полипропиленовых сеток при ПГ.

При тяжелых формах ПГ развиваются выраженные дегенеративно-дистрофические изменения, поэтому оперативные вмешательства без укрепления сетчатым протезом будут заведомо обречены на неудачу [74]. Ряд авторов считают необходимым проведение экстраперитонеальной кольпопексии сетчатым имплантатом у женщин с ПГ в случае повышенного риска рецидива заболевания: при тяжелой степени дисплазии соединительной ткани; выявлении у пациенток аллеля А1А1 гена GP IIIa в сочетании с выраженным симптомокомплек-сом несостоятельности соединительной ткани; при наличии дефекта тазовой фасции; при тяжелых (III-IV степени) и рецидивных формах ПГ; в случае носительства аллеля Pl-A2; наличии экстрагенитальных заболеваний; пожилым женщинам; больным с ожирением [6,75,76]. При отсутствии показаний к использованию сетчатых технологий возможно проведение операций по коррекции ПГ с использованием собственных тканей с эффективностью до 96,8% [75]. По мнению А.В. Тигиевой, выбор метода коррекции ПГ основывается на регистрации силы сокращения мышц тазового дна и оценке промежностного индекса в строгом соответствии с показаниями шкалы оценки состояния тазового дна [76].

Существуют научные работы, выявившие группы причин, способствующих рецидиву ПГ: 1) выполнение паллиативных операций и операций, имеющих историческое значение (вентрофиксация матки по Кохеру и т.д.), применение нефизиологичных операций (вентрофиксация матки); 2) несопоставление фасциальных и мышечных структур при выполнении пластики влагалища; 3) нарушение технологии и осложнения стандартных операций; 4) неадекватный выбор оперативного вмешательства (выполнение операций с использованием собственных тканей при высоком риске рецидива); 5) недиагностированные анатомические нарушения; 6) несоблюдение хирургической техники [77,78].

Для повышения эффективности оперативного лечения с применением синтетических имплантов необходимо своевременно выделять группы риска по возникновению инфекционных осложнений: 1) пациентки с декомпенсированными экстрагенитальными заболеваниями (ожирением 1-2 степени; сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися недостаточностью кровообращения; сниженным иммунным статусом и возрастом старше 60 лет); 2) пациентки с заболеваниями генитальной сферы (с большим - более 3 - числом абортов в анамнезе; хроническими воспалительными заболеваниями; бесплодием; длительным (более 5 лет) использованием внутриматочных контрацептивов); 3) пациентки с интраоперационными факторами (большим объемом и длительностью оперативного вмешательства; выраженным спаечным процессом) [51,79].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время применение полипропиленовых сеток 1-го типа в коррекции ПГ при наличии показаний обосновано и целесообразно, а порой просто необходимо. Однако существенными недостатками использования наборов для лечения ПГ являются осложнения при установке имплантатов, увеличение числа имплантат-ассоциированных осложнений. В связи с этим важными задачами становятся разработка четких показаний к экстраперитонеальной вагинопексии полипропиленовым имплантатом, совершенствование данного способа операции и поиск путей профилактики возможных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Куликовский В.Ф. Тазовый пролапс у женщин: руководство для врачей. М. ГЭОТАР-Медиа 2008. 256 с.

2. Lermann J, Haberle L, Merk S, Henglein K, Beckmann M, Mueller A. et al. Comparison of prevalence of hypoactive sexual desire disorder (HSDD) in women after five different hysterectomy procedures. Eur J Ob-stet Gynecol Reprod Biol 2013; Jan 9. 167(2):210-214 doi: 10.1016/ j.ejogrb.2012.12.005

3. Каприн А.Д., Костин А.А., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васина И.В. Изменение качества жизни и сексуальной функции у женщин с тазовым пролапсом после экстраперитонеальной кольпопексии полипропиленовой сеткой. Исследования и практика в медицине 2015; 2(1): 21-26. doi:10.17709/2409-2231-2015-2-1-21-26

4. Nygaard, I, Brubaker L, Zyczynski HM. Long-term outcomes following abdominal sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse. JAMA 2013; 309 (19): 2016-2024. doi:10.1001/jama.2013.4919

5. Радзинский В.Е. Перинеология: Болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах. М. ООО «Медицинское информационное агентство»; 2006. 311 с.

6. Тотчиев Г.Ф. Гинекологическое здоровье и качество жизни женщин после хирургической коррекции пролапса гениталий : автореф. дисс. ... д-ра. мед. наук М., 2006. 41 с.

7. Zyczynski HM, Carey MP, Smith AR. One-year clinical outcomes after prolapse surgery with nonanchored mesh and vaginal support device. Am J Obstet Gynecol 2010; 203 (6): 587-89. doi: 10.1016/j.ajog.2010.08.001

8. Шарифулин М.А., Кравченко Н.А., Протопопова Н.В. Коррекция пролапса гениталий с помощью синтетических материалов. Сибирский медицинский журнал. 2012; 7: 121-122.

9. Kohli N, Miklos JR. Dermal graft-augmented rectocele repair. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 2003; 14 (2): 146-149. doi: 10.1007/ s00192-002-1013-4

10. Ящук А.Г., Тимершина И.Р., Масленников А.В. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных пролапсом гениталий. Казанский медицинский журнал 2011; 92(1): 53-5.

11. Amid PK. Classification of biomaterials and their related complication in abdominal wall surgery. Hernia 1997; 1: 15-21. doi:10.1007/bf02427664

12. Шкарупа Д.Д., Кубин Н.Д. Протезирующая реконструкция тазового дна влагалищным доступом: современный взгляд на проблему. Экспериментальная и клиническая урология 2015; 1: 88-93.

13. Jonsson FM, Edenfield AL, Pate V, Anthony G. Visco, Alison C. Weidner, Jennifer MWu. Trends in use of surgical mesh for pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2013; 208(1): 79. doi: 10.1016/j.ajog.2012.11.008

14. Miller D, Lucente V, Babin E, Beach P, Jones P, Robinson D. Prospective clinical assessment of the transvaginal mesh technique for treatment of pelvic organ prolapse 5-year results. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2011; 17(3) 139-143. doi: 10.1097/spv.0b013e3182175da6

15. Pagotto V, Palma P, Riccetto C. Transcoccigeal colpopexy with polyprolylene mesh with helper orifices for the treatment of posterior vaginal wall prolapse: anatomical and functional results. English Abstract, Actas Urol Esp 2009; 33(4): 402-9.

16. Lukban JC, Beyer RG, Moore RD. Incidence of Extrusion Following Type I Polypropylene Mesh “Kit” Repairs in the Correction of Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol Int 2012. doi: 10.1155/2012/35489.

17. Choe JM. Vaginal erosion caused by antibacterial mesh sling. J Urol 2002; 168(4, pt 1): 1504. doi: 10.1016/s0022-5347(05)64493-x

18. Шкарупа Д.Д. Хирургическая реконструкция тазового дна у женщин при недержании мочи и пролапсе тазовых органов (клиникоэкспериментальное исследование) : автореф. дисс. ... докт. мед. наук СПб. 2014. 44 с.

19. Каприн А.Д., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васина И.В., Васин И.В., Костин А.А. Морфологическая характеристика реакции тканей мочевого пузыря и влагалища на фиксацию к ним сетчатых полипропиленовых имплантатов в эксперименте. Экспериментальная и клиническая урология 2013; 1: 24-9.

20. Feiner B, Jelovsek JE, Maher C. Efficacy and safety of transvaginal mesh kits in the treatment of prolapse of the vaginal apex: a systematic review. BJOG 2008; 116 (1):15-24. doi:10.1111/j.1471-0528.2008.02023.x

21. Lukban JC, Roover JP VanDri DM, Erickson T, Zylstra S, Patel MP. et al. Single-incision apical and posterior mesh repair: 1 -year prospective outcomes. Int Urogynecol J 2012; 23(10) 1413-19. doi: 10.1007/s00192-012-1692-4

22. Brennand EA, Bhayana D, Tang S, Birch C, Murphy M, Cenaiko D. et al. Anchor placement and subsequent movement in a mesh kit with s elf-fixating tips: 6-month follow-up of a prospective cohort. BJOG. 2014; 121 (5): 634-640. doi:10.1111/1471-0528.12536

23. Sayer T, Lim J, Gauld JM, Hinoul P, Jones P, Franco N. et al. Prosima Study Investigators «Medium-term clinical outcomes following surgical repair for vaginal prolapse with tension-free mesh and vaginal support device». Int Urogynecol J 2011; 23 (4): 487-93. doi:10.1007/s00192-011-1600-3

24. Chen J, Zhu L, Lang JH. Prospective study on total pelvic reconstruction surgery with Prosima in the treatment of pelvic organ prolapse stage III.    Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2012; 47(9): 664-8.

25. Jia X, Glazener C, Mowatt G, MacLennan G, Bain C, Fraser C. et al. Efficacy and safety of using mesh or grafts in surgery for anterior and/or posterior vaginal wall prolapse: systematic re-view and meta-analysis. BJOG. 2008; 115(11): 1350-61. doi: 10.1111/j.1471-0528.2008.01845.x

26. Cvach K, Dwyer P. Surgical management of pelvic organ prolapse: abdominal and vaginal approaches. World J Urol 2012; 30(4): 471-77. doi: 10.1007/s00345-011-0776-y.

27. Maher CM, Feiner B, Baessler K, Glazener CM. Surgical management of pelvic organ prolapse in women: the updated summary version. Int Urogynecol J. 2011; 22 (11): 1445-57. doi:10.1007/s00192-011-1542-9

28. Withagen MI, Milani AL, Boon J, Vervest HA, Vierhout ME. Re: Trocar-Guided Mesh Compared With Conventional Vaginal Repair in Recurrent Prolapse. Obstet Gynecol 2011; 117(2): 242-250. doi: 10.1097/aog.0b013e318203e6a5

29. Maher C, Feiner B, Baessler K, Glazener CMA. Surgical management of pelvic organ prolapse in women: the updated summary version Cochrane review. Int Urogynecol J 2011; 22 (11): 1445-1457. doi:10.1007/ s00192-011-1542-9

30. Grimes CL, Tan-Kim J, Whitcomb EL, Lukacz ES, Menefee SA. Longterm outcomes after native tissue vs. biological graft augmented repair in the posterior compartment. Int Urogynecol J 2011; 23 (5): 597-604. doi: 10.1007/s00192-011-1607-9

31. Marks BK, Goldman HB. What is the gold standard for posterior vaginal wall prolapse repair: mesh or native tissue? Curr Urol Rep 2012; 13(3): 216-21. doi: 10.1007/s11934-012-0248-y

32. Kudish BI, Iglesia CB. Posterior wall prolapse and repair. Clin Obstet Gynecol 2010; 53(1) 59-71. doi:10.1097/grf.0b013e3181cd41e3

33. Maher CF, Feiner B, De Cuyper EM, Nichlos CJ, Hickey KV, O’Rourke P. Laparoscopic sacral colpopexy versus total vaginal mesh for vaginal vault prolapse: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2011; 20(4): 360 e1-360 e7. doi:10.1016/j.ajog.2010.11.016

34. Richard K, Alexandre M, Christopher K. A Review of the Current Status of Laparoscopic and Robot-assisted Sacrocolpopexy for Pelvic Organ Prolapse. Eur Urol 2014; 65(6): 1128-1137.

35. Barber MD, Brubaker L, Burgio KL, Richter HE, Nygaard I, Weidner AC. et al. Re: Comparison of 2 Transvaginal Surgical Approaches and Perioperative Behavioral Therapy for Apical Vaginal Prolapse: The OPTIMAL Randomized Trial. JAMA 2014; 311(10): 1023-34. doi:10.1001/ jama.2014.1719

36. Serati M, Bogani G, Sorice P, Braga A, Torella M, Salvatore S. et al. Robot-assisted sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse: a systematic review and meta-analysis of comparative studies. Eur Urol 2014; 66(2): 303-18.doi:10.1016/j.eururo.2014.02.053

37. Freeman RM, Pantazis K, Thomson A, Frappell J, Bombieri L, Moran P. et al. A randomised controlled trial of abdominal versus laparoscopic sacrocolpopexy for the treatment of post-hysterectomy vaginal vault prolapse: LAS study. Int Urogynecol J 2013;24(3):377-84. doi:10.1007/s00192-012-1885-x

38. Maher CF, Qatawneh AM, Dwyer PL, Carey MP, Cornish A, Schluter PJ. Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol 2004; 190(1): 20-6. doi:10.1016/j.ajog.2003.08.031

39. Diwadkar GB, Barber MD, Feiner B, Maher C, Jelovsek JE. Complication and reoperation rates after apical vaginal prolapse surgical repair: a systematic review. Obstet Gynecol 2009; 113(2pt1): 367-73.doi: 10.1097/aog.0b013e318195888d

40. Belsante M, Murray S, Dillon B, Zimmern P. Mid term outcome of robotic mesh sacrocolpopexy. Can J Urol 2013; 20(1):6656-61. doi:10.1016/j.juro.2012.02.1510

41. Louis-Sylvestre C, Herry M. Robotic-assisted laparoscopic sacrocolpopexy for stage III pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J 2013; 24(5):731-33. doi:10.1007/s00192-012-2016-4

42. Coolen AL, van Oudheusden AM, van Eijndhoven HW, van der Hei-jden TPFM, Stokmans RA, Mol BWJ. et al. A comparison of complications between open abdominal sacrocolpopexy and laparoscopic sacro-colpopexy for the treatment of vault prolapse. Obstet Gynecol Int 2013:528636;1-7. doi:10.1155/2013/528636

43. Bedaiwy MA, Abdelrahman M, Deter S, Farghaly T, Shalaby MM, Frasure H et al. The impact of training residents on the outcome of ro-botic-assisted sacrocolpopexy. Minim Invasive Surg 2012:289342 289-342. doi:10.1155/2012/289342

44. Awad N, Mustafa S, Amit A, Deutsch M, Eldor-Itskovitz J, Lowenstein L. Implementation of a new procedure: laparoscopic versus robotic sacrocolpopexy. Arch Gynecol Obstet 2013;287(6): 1181 -86. doi:10.1007/ s00404-012-2691-x

45. Serati M, Bogani G, Sorice P, Braga A, Torella M, Salvatore S. et al. Robot-assisted Sacrocolpopexy for Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Studies. Eur Urol 2014; 66(2): 303-18. doi:10.1016/j.eururo.2014.02.053

46. Borahay MA, Oge T, Walsh TM, Patel PR, Rodriguez AM, Kilic GS. Outcomes of robotic sacrocolpopexy using barbed delayed absorbable sutures. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21(3): 412-416.doi: 10.1016/j.jmig.2013.11.002

47. Ploumidis A, Spinoit AF, Naeyer G, Schatteman P, Gan M, Ficarra V et al. Robot-assisted sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse: surgical technique and outcomes at a single high-volume institution. Eur Urol 2014;65(1):138-45. doi:10.1016/j.eururo.2013.05.054 

48. Абрамян К.Н. Профилактика и лечение осложнений экстрапери-тонеальной вагинопексии (операции Prolift): автореф. дисс. ... канд. мед. наук: М. 2011. 25 с.

49. Iglesia CB, Sokol A, Gutman RE, Sokol ER, Kudish BI, Shott S. Vaginal mesh for prolapse: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010; 116(2pt1): 293-303. doi:10.1097/aog.0b013e3181ff78e1

50. Солуянов М.Ю., Любарский М.С. , Королева Е.Г., Ракитин Ф.А. Ошибки и осложнения хирургического лечения пролапса тазовых органов с использованием синтетических материалов. Успехи современного естествознания. 2012;( 10): 48-52.

51. Афанасова Е.П. Реконструктивно-пластические операции на тазовом дне при пролапсе гениталий : автореф. дисс. ... канд. мед. наук: М. 2011.19 с.

52. Svabik K, Martan A, Masata J. Changes in the length of implanted mesh after reconstructive surgery of the anterior vaginal wall [in Czech]. Ceska Gynekol 2010; 75(2): 132-35.

53. Velemir L, Amblard J, Fatton B, Savary D, Jacquetin B. Transvaginal mesh repair of anterior and posterior vaginal wall prolapse: a clinical and ultrasonographic study. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35(4):474-80. doi:10.1002/uog.7485

54. Gauruder-Burmester A, Koutouzidou P, Rohne J, Gronewold M, Tunn R. Follow-up after polypropylene mesh repair of anterior and posterior compartments with recurrent prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dys-funct 2007; 18(9):1059-64. doi:10.1007/s00192-006-0291-7

55. Mamy L, Letouzey V, Lavigne JP, Garric X, Gondry J, Mares P. et al. Correlation between shrinkage and infection of implanted synthetic meshes using an animal model of mesh infection. Int Urogyn J 2010;22(1):47-2. doi:10.1007/s00192-010-1245-7

56. Osmundsen BC, Clark A, Goldsmith C, Adams K, Denman MA, Edwards R. et al. Mesh erosion in robotic sacrocolpopexy. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2012; 18(2): 86-8. doi:10.1097/spv.0b013e318246806d

57. Culligan PJ, Gurshumov E, Lewis C, Priestley JL, Komar J, Shah N. Subjective and objective results 1 year after robotic sacrocolpopexy using a lightweight Y-mesh. Int Urogynecol J 2013; 25(6): 731-35. doi:10.1007/s00192-013-2265-x

58. Nguyen JN, Burchette RJ. Outcome after anterior vaginal prolapse repair: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008; 111(4): 891-98. doi: 10.1097/aog.0b013e31816a2489

59. Butrick CW. Do guns kill people or...? The mesh dilemma. Int Urogynecol J 2010; 21(2): 133-34. doi:10.1007/s00192-009-1082-8

60. Perez T, Crochet P, Descargues G, Tribondeau P, Soffray F, Gadonneix P. et al. Laparoscopic sacrocolpopexy for management of pelvic organ prolapse enhances quality of life at one year: a prospective observational study. J Minim Invasive Gynecol 2011; 18(6): 747-54. doi: 10.1016/j.jmig.2011.08.002

61. Sergent F, Resch B, Loisel C, Bisson V, Schaal JP, Marpeau L. Midterm outcome of laparoscopic sacrocolpopexy with anterior and posterior polyester mesh for treatment of genito-urinary prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 156(2):217-22. doi:10.1016/j.ejogrb.2011.01.022

62. Danford JM, Osborn DJ, Reynolds WS, Biller DH, Dmochowski RR. Postoperative pain outcomes after transvaginal mesh revision. Int Urogy-necol J 2014; 26(1): 65-9. doi:10.1007/s00192-014-2455-1

63. Crosby EC, Abernethy M, Berger MB, DeLancey JO, Fenner DE, Morgan DM. Symptom resolution after operative management of complications from transvaginal mesh. Obstet Gynecol 2014;123:134-139. doi: 10.1097/aog.0000000000000042

64. Hou JC, Alhalabi F, Lemack GE, Zimmern PE. Re: Outcome of transvaginal Mesh and Tape Removed for Pain Only J Urol 2014; 192(3): 856-60. doi:10.1016/j.juro.2014.04.006

65. Leruth J, Fillet M, Waltregny D. Incidence and risk factors of postoperative stress urinary incontinence following laparoscopic sacrocolpopexy in patients with negative preoperative prolapsed reduction stress testing. Int Urogynecol J 2012; 24:485-91. doi:10.1007/s00192-012-1888-7

66. Lensen EJM, Withagen MIJ, Kluivers KB, Milani AL, Vierhout ME. Urinary incontinence after surgery for pelvic organ prolapse. Neurourol Urodyn 2012;32(5): 455. doi:10.1002/nau.22327

67. Касян Г.Р., Н.В. Тупикина, М.Ю. Гвоздев., Пушкарь Д.Ю. Пролапс тазовых органов и скрытое недержание мочи при напряжении. Экспериментальная и клиническая урология. 2014; 1: 98-102.

68. Kuribayashi M, Kitagawa Y, Narimoto K, Urata S, Kawaguchi S, Namiki M. Predictor of de novo stress urinary incontinence following TVM procedure: a further analysis of preoperative voiding function. Int Urogynecol J. 2012; 24(3): 407-11. doi:10.1007/s00192-012-1882-0

69. Schierlitz L, Dwyer PL, Rosamilia A, De Souza A, Murray C, Thomas E. et al. Pelvic organ prolapse surgery with and without tension-free vaginal tape in women with occult or asymptomatic urodynamic stress incontinence: a randomised controlled trial. Int. Urogynecol J 2013;25(1): 33-40. doi:10.1007/s00192-013-2150-7

70. Paganotto MC, Amadori L, Di Donato N. Use of a preventive sling surgery for the simultaneous correction of latent stress urinary incontinence during the cystocele repair: two year follow-up. Minerva Ginecol 2013; 65(3): 319-26.

71. Surgical mesh for treatment of women with pelvic organ prolapsed and stress urinary incontinence. FDA executive summery. URL: http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeet-ingMateri...

72. The US Food and Drug Administration. FDA Public Health Notification: Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh in Repair of Pelvic Organ Prolapse and Stress Urinary Incontinence. URL: www.fda.gov/cdrh/safety/102008-surgicalmesh.html. -Accessed February 23, 2011. Trowbridge.

73. Stuart Reynolds W, Karen Gold P , Ni Shenghua .Immediate effects of the initial FDA notification on the use of surgical mesh for pelvic organ prolapse surgery in medicare beneficiaries Wiley Periodicals. Inc.2012. http://onlinelibrary.wiley.com.

74. Хитарьян А.Г., Дульеров К.А., Погосян А.А., Полонская Е.И., Провоторов М.Е. Анатомо-функциональное состояние мышц тазового дна и ректовагинальной перегородки у женщин с задним тазовым пролапсом и ректоцеле. Практическая медицина. 2013; 2(67): 90-4.

75. Богатырева Е.В. Особенности диагностики и результаты хирургического лечения ректоцеле при пролапсе тазовых органов у женщин : автореф. дисс. ... канд. мед. наук: СПб. 2010. 23 с.

76. Тигиева А.В. Несостоятельность тазового дна у женщин репродуктивного возраста : автореф. дисс канд. мед. наук: М. 2014. 20 с.

77. Чечнева М.А. Рациональная концепция комплексного обследования женщин с синдромом тазовой десценции и мочевой инконтиненцией : ав-тореф. дисс. ... докт. мед. наук: М. 2011. 49 с.

78. Журавлева А.С. Принципы выбора хирургических технологий для коррекции осложненных форм пролапса гениталий и оценка их эффективности : автореф. дис. . канд. мед. наук: М. 2009. 22 с.

79. Гаспарян С.А., Афанасова Е.П., Стариченко Л.В. Применение сетчатых эндопротезов в лечении пролапса гениталий. Медицинский вестник Северного Кавказа 2011; 1: 43-46.