Коррекция симптомов нарушения мочеиспускания и сексуальных расстройств у пациентов с синдромом хронической тазовой боли: дифференцированный подход

Проблема хронического простатита широко обсуждается и специалистами, и в около медицинской среде. Нередко указанная тема становится предметом недобросовестных спекуляций. Особенно это касается состояния, определяемого как «хронический абактериальный простатит / синдром хронической тазовой боли» (ХАП/СХТБ) категории III по классификации Национального института здоровья США (NIH) – основной действующей международной классификации простатита. В многочисленных публикациях декларируют, что хронический абактериальный простатит наиболее распространен среди всех форм этого заболевания, достигая 90%.

К основным принципам лечения больных ХАП/СХТБ относят: воздействие на все известные звенья патогенеза заболевания; учет категории, активности и степени распространенности процесса; применение комплекса терапевтических мероприятий. Однако стандартная терапия, как правило, недостаточно эффективна, часто после лечения наступает рецидив болезни, что в большинстве случаев является и результатом отсутствия единства в понимании причин ее возникновения [1,2].

В последние годы происходит кардинальный пересмотр подходов к понятию «хронический абактериальный простатит» и в первую очередь к состоянию, описываемому, как «невоспалительный хронический простатит» (категория IIIB). Накапливается все больше данных о том, что за этим определением скрывается целая гамма различных патологических состояний, в том числе таких, когда предстательная железа (ПЖ) вовлечена в патологический процесс лишь косвенно (вторично) или не вовлечена вовсе [3].

Из последних публикаций и международных рекомендаций, включая рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU), постепенно исчезло понятие «абактериальный простатит», его заменил термин «синдром хронической тазовой боли» (CPPS). Эксперты EAU выделили дополнительно орган-ассоциированные болевые синдромы, в том числе: простатический (PPS), уретральный, мочепузырный, мошоночный, пенильный и др. Однако в реальной клинической практике эти синдромы практически никогда не встречаются изолированно, что затрудняет диагностику в целом.Сучетом изложенного, для характеристики патологического состояния у мужчин, включенных в настоящее исследование,мы будем использовать термин «синдром хронической тазовой боли» (СХТБ).

С другой стороны, EAU при фенотипировании СХТБ даны лишь общие рекомендации по методам диагностики, что усложняет процесс дифференциальной оценки состояния и выбора адекватногометода лечения. Отсутствуют рекомендации по применению методов визуализации и функциональной диагностики (уродинамических и нейрофизиологических) без которых невозможна постановка точного диагноза.

В результате – не вполне конкретны и лечебные рекомендации, которые варьируются от применения альфа1-адреноблокаторов, антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств, высоких доз пентосан-полисульфата – до электроакопунктуры, электростимуляции тибиального нерва и промежностной ударно-волновой терапии. Все это свидетельствует как о существующих пробелах в понимании этиологии и патогенеза СХТБ, так и о нерешенности методологических проблем диагностики и лечения.

Все больше специалистов приходят к мнению, что в генезе СХТБ преобладают нейрогенные нарушения [1,4,5]. Ранее проведенные нами` исследования, посвященные изучению патогенеза и особенностям терапии абактериального простатита, подтвердили значимую роль нейромышечных нарушений в патогенезеСХТБ категории IIIB, а также позволили разработать алгоритм дифференциальной диагностики и лечения этой категории больных [1]. Последующий анализ результатов уродинамических исследований позволил сделать вывод, что характер расстройств приСХТБ патофизиологически соответствует нейрогенной дисфункции и не связан с воспалением в ПЖ [6].

Предметом многолетней дискуссии является изучение взаимосвязи хронического простатита и сексуальных дисфункций. Пациентыс симптомами простатита часто предъявляют жалобы на болезненную эякуляцию, эректильную дисфункцию, недостаточное сексуальное возбуждение, преждевременную эякуляцию [8]. В то же время исследования о частоте и характере сексуальных расстройств, ассоциированных с СХТБ, единичны в доступной литературе.

Цикл сексуальной реакции делится на пятьфаз (желание, возбуждение, плато, оргазм и разрешение), которые являются частью непрерывного процесса. В каждой из этих фаз СХТБможет вызвать нарушения.Хроническая боль мешает двигаться свободно при сексуальном контакте, при СХТБ половой акт может быть связан с болью.

Тазовое дно мужчины играет важную роль в сексуальной функции. Эрекция является нейроваскулярными событием, в котором гладкие и поперечнополосатые мышцы, кавернозные тела и тазовое дно играют определенную роль в возникновении и поддержании эрекции [9]. Во время эякуляции и оргазма ритмическое сжатие бульбокавернозных и седалищно-пещеристых мышц воспринимается как удовольствие. Семяизвержение контролируется симпатической нервной системой и осуществляется с помощью мышц тазового дна.

Общая распространенность сексуальных дисфункций при т.н. «абактериальном простатите» достигает 49%. Эректильная дисфункция встречается наиболее часто среди молодых мужчин и колеблется от 15 до 48% [3]. В некоторых исследованиях также сообщают о эякуляторной дисфункции, преждевременной эякуляции [10].

Таким образом, у пациентов с СХТБ и их партнеров хроническая боль негативно влияет на сексуальные и межличностные отношения, снижает сексуальную активность, удовлетворенность и, соответственно, качество жизни. В то же время опубликованы лишь отдельные работы, объективно описывающие функциональное состояние органов мочеполовой системы и тазового дна на фоне СХТБ. Не представлены дифференциально диагностические алгоритмы, определяющие выбор лечебной тактики, в зависимости от преобладающих расстройств. Все это подтверждает актуальность настоящего исследования, являющегося продолжением многолетней работы НИИ урологии в области изучения проблемы функциональных нарушений органов мочеполовой системы у мужчин с СХТБ.

Цель исследования – улучшение результатов лечения и качества жизни мужчин с синдромом хронической тазовой боли и сопутствующими сексуальными дисфункциями, за счет разработки эффективных алгоритмов диагностики и лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу работы легли результаты обследования и лечения 280 мужчин с симптомами нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП) и предварительным диагнозом «хронический простатит». Все они были подвергнуты стандартизированному обследованию, включавшему: сбор анамнеза и информации о сопутствующих заболеваниях; оценку симптомов, определение локализации боли по топографической схеме (рис. 1) и ее выраженности по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); заполнение опросников IPSS, QOL и NIH-CPSI; физикальный осмотр; 4-х стаканную пробу Stamey; анализ тестостерона сыворотки крови; ультразвуковое исследование ПЖ и мочевого пузыря.

Рис.1. Топографическая схема пояснично-крестцовых дерматомов и кожные рефлекы [7]

Критериями исключения были: гипертоническая болезнь II-III ст.; сахарный диабет; тяжелые неврологические заболевания, травмы, опухоли головного и спинного мозга; эндокринные нарушения; отсутствие постоянного полового партнера; психофармакотерапия, применяемая в период наблюдения. Из исследования также были исключены мужчины у которых в секрете ПЖ выявили наличие патогенной бактериальной флоры в титре более чем 103 КОЕ/мл и лица с низким уровнем тестостерона в сыворотке крови.

Таким образом, в результате обследования были отобраны 134 пациента, соответствующих критериям диагноза ХАП/СХТБ категории IIIB по классификации Национального института здоровья США(NIH). Все они прошли программу дифференциальной диагностики, включавшую: заполнение анкет МИЭФ и МКФ; урофлоуметрию дважды с определением объема остаточной мочи ультразвуковым методом; комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ), нейрофизиологические методы диагностики (игольчатая электромиография концентрическими электродами мышц тазового дна, измерение скорости проведения по дорсальному нерву полового члена, измерение латентного периода бульбокавернозного рефлекса).

По показаниям выполняли ультразвуковое исследование полового члена с фармакодоплерографией, уретроцистоскопию, компьютерную и/или магниторезонансную томографию таза, позвоночника, компьютерную кавернозографию.

В зависимости от преобладающей совокупности субъективных (симптомы, результаты анкетирования) и объективных (данные инструментальных исследований) признаков, пациенты были подразделены на четыре группы:
I – с клинической картиной нарушенного мочеиспускания, у которых на основании исследования «давление/ поток» была выявлена инфравезикальная обструкция поW.schаefer – IIIII степени (n = 52);
II – с выраженной эректильной дисфункцией и инфравезикальной обструкцией 0-I степени (n = 39);
III – с преобладанием болевого синдрома и выявленными нейрофизиологическими изменениями при электромиографии сфинктера уретры, ануса, бульбокавернозной и пуборектальной мышц и/или с превышением нормального уровня латентного периода бульбокавернозного рефлекса и/или скорости проведения по дорсальному нерву полового члена (n = 31);
IV – с преобладанием болевого синдрома без выявленных нейрофизиологических изменений (n = 12).

Далее, в зависимости от преобладающих симптомов, уродинамических и нейрофизиологических показателей, пациентам были назначены курсы тестового лечения с использованием ботулинического токсина типа А (БТА), ингибиторовфосфодиэстеразы5 типа, миорелаксантов центрального действия (агонист GABAB-рецепторов), психотерапии.

Статистическую обработку полученных в ходе исследования результатов проводили с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSo Inc.). Качественные признаки описывали с помощью абсолютных и относительных (%) показателей.Количественные – с помощью среднего M, среднеквадратичного стандартного отклонения M±s. Для оценки статистической достоверности различий между группами использовали: метод Краскела-Уоллиса, хи-квадрат, Мак Нимари, критерий Вилкоксона. Уровень достоверности был принят как достаточный при p<0,05; в случаемножественных сравнений использовали поправку Бонферрони, в этом случае определяли р=0,05/n, где n – количество сравнений одних и тех же данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сравнительная клиническая характеристика групп пациентов с СХТБ

Пациенты всех групп в той или иной степени предъявляли жалобына боль в области таза, дизурию и сексуальную дисфункцию, причем постоянную или эпизодическую ноющую боль отмечали все мужчины. Они, как правило, затруднялись связать возникновение боли и ее нарастание с какими-либо определенными обстоятельствами. На локализацию боли в промежности указали 34 (25,4%) пациента, в ягодичной области – 26 (19,4%), надлобковой области – 21 (17,9%), в крестцовой области – 22 (16,4%), в области мошонки – 18 (13,4%), с иррадиацией в нижние конечности – 16 (12,0%), в половом члене – 14 (10,4%) и в области прямой кишки – 10 (7,4%).

Анализ характера боли с использованием ВАШ показал, что в группах I и II она была несколько менее выражена, чем III и IV, однако статистически значимые различия выявлены лишьмежду I и IV, а также II и IIIгруппами (табл. 1).

По результатам анкетирования с использованием шкалы NIH-CPSI, наиболее выраженные симптомы отмечены в I, II и IV группах. Межгрупповые различия во всех случаях были статистически достоверными, за исключением I-IV.

При оценке СНМП и качества жизни по шкалам IPSS и QOL более выраженные негативные изменения были также зарегистрированы в группах I и II, по сравнению с III и IV.

При ультразвуковом исследовании ПЖ, мочевого пузыря, полового члена и органов мошонки, клинически значимых органических изменений у пациентов изучаемых групп не выявлено.

Характерно, что большинство мужчин предъявляли жалобы на снижение качества адекватных эрекций: 102 (76,2%) пациента отмечали сокращение частоты спонтанных эрекций, увеличение времени сексуальной стимуляции, у 95 (70,9%) – присутствовал симптом «ожидания неудачи». Эректильная дисфункция по шкале МИЭФ оказалась наиболее выраженной во II группе, а наименее – в III. Различия между I и IV группами не достигли значимого уровня.

Аналогичную ситуацию наблюдали и при общей оценке по шкале МКФ, однако в этом случае отмечены более выраженные изменения в IV группе, статистически не различимые с таковыми в группах I и II.

Результаты анкетирования больных с помощью опросника МКФ выявили нарушение всех компонентов копулятивной системы: изменения нейрогуморальной, эрекционной и эякуляторной составляющих отмечены во всех группах. Во II и IV группах – они оказались более выражены, по сравнению с I и III. Наименьшие изменения в психической составляющей наблюдали в III группе. Различия между I и III группами не достигли статистически значимого уровня. Наихудшим образом функционирование копулятивной системы и сексуальную потенцию в целом оценили больные IV группы, различия достигли статистически значимого уровня (табл. 2).

По данным урофлоуметрии и КУДИ установлено, что нарушения мочеиспускания были наиболее выражены у больных I группы, несколько менее выражены во II-й и практически отсутствовали у пациентов III и IV групп. Только в I группе наблюдали клинически значимый объем остаточной мочи и изменения при профилометрии уретры. Время задержки мочеиспускания во всех группах не превысило физиологическую норму (табл. 3).

Обструктивный тип кривой мочеиспускания наблюдали у всех больных Iгруппы, у двух (5,1%) пациентов из II группы и не отметили у пациентов III и IV групп. Неоднозначный тип кривой зарегистрировали: у 11 (28,2%) мужчин во II; у 3 (9,7%) – в III и у 3 (14,0%) – в IV группах. Стремительный тип урофлоуметрической кривой выявлен у двух (4,6%) пациентов IV группы.Статистически достоверными изменения оказались между I и остальными группами.

Обращает на себя внимание статистически достоверно меньший объем мочеиспускания, больший объем остаточной мочи и более высокий показатель внутриуретрального давления у пациентов I группы, по сравнению с остальными.

У всех пациентов I группы при исследовании давление/поток, имелась инфравезикальная обструкция 2- 3 степени по W. Schаefer. Единичные случаи дисфункционального мочеиспускания и детрузорно-сфинктерной диссинергии не имели статистической значимости (табл. 4).

При допплерографии сосудов полового члена значимых нарушений кровотока у пациентов всех групп установлено не было. Выявлено лишь незначительное снижение скоростных показателей в кавернозных артериях, при сохранении нормального уровня индекса резистентности.

Таблица 1. Сравнительные результаты анкетирования больных

*статистически достоверный уровень различий. С учетом поправки Бонферрони p критическое равно 0,008

Таблица 2. Средний балл шкалы МКФ и представление (в%) от средневозрастного показателя

Статистически значимых межгрупповых различий нет. По результатам нейрофизиологических исследований, у больных I-III групп отмечено значительное превышение нормального уровня латентного периода бульбокавернозного рефлекса.Упациентов IV группыэтот показатель не превышалфизиологической нормы и составил 35,0±1,9 мс. Аналогичная картина была выявлена при измерении скорости проведения импульса по дорсальному нерву полового члена. У больных I-III групп отмечено снижение скорости проведения, тогда как в IV группе и этот показатель находился в границахфизиологической нормы (табл. 5).

Показательна высокая частота доказанных вертеброгенных нарушений у пациентов всех групп (66,7- 91,7%). При МСКТ поясничнокрестцового отдела позвоночника, спинномозговая грыжа определена в 20,5-33,3% случаев, а выраженный остеохондроз – в 45,2-58,3%.Убольшинства больных имелось анатомическое илифункциональное нарушение люмбосакральных отделов спинногомозга и периферических нервов (в основном области L4-S1). Статистически значимых межгрупповых различий не выявлено.

Тестовая патогенетическая терапия и оценка ее эффективности

В зависимости от преобладающих симптомов, уродинамических и нейрофизиологических показателей, пациентам были назначены курсы тестового патогенетически обоснованного лечения.

I группа. В связи с тем, что у пациентов этой группыуродинамически и нейрофизиологически было доказано наличие функциональной обструкции в результате стойкого спазма наружного сфинктера уретры, им выполнено введение БТА (Lantox или Botox) в зону наружного сфинктера уретры в суммарной дозе 100 Ед.

Оценку эффективности терапии провели по истечении 3-4 недель. Большинство больных отметили улучшение мочеиспускания, значительноеуменьшение боли. Зарегистрировано статистически значимое улучшение показателей по ВАШ, NIH-CPSI, IPSS, QOL, МИЭФ, МКФ. Выявлено повышение качества эрекции, снижение времени сексуальной стимуляции, появление или увеличение числа спонтанных эрекций.

Таблица 3. Сравнительные данные урофлоуметрии и профилометрии уретры в группах у больных различных групп

* статистически достоверный уровень различий. С учетом поправки Бонферрони p критическое равно 0,008 Таблица 4. Результаты исследования давление/поток у больных различных групп

* статистически достоверный уровень различий. С учетом поправки Бонферрони p критическое равно 0,008

Таблица 5. Нейрофизиологические параметры больных различных групп

Результаты урофлоуметрии и профилометрии уретры также показали нормализацию исследуемых показателей: повышение Qmax и Qave, уменьшение числа пациентов с остаточной мочой и, собственно, среднего показателя объема остаточной мочи до клинически незначимого уровня, снижениемаксимального внутриуретрального давления (табл. 6).

Эффективность терапии как высокую, оценили у 32 (61,5%) больных I группы, как удовлетворительную – у 12 (23,1%) и как низкую у 8 (15,4%).

II группа. Пациенты с выраженной эректильной дисфункцией получили курс лечения силденафилом – ингибитором фосфодиэстеразы5 типа по 50 мг в сутки в течение 1 месяца. Оценку эффективности провели на 3- 4 неделе лечения. У всех больных отмечено повышение качества эрекции, снижение времени сексуальной стимуляции, появление или увеличение числа спонтанных эрекций. Суммарный балл по МИЭФ достоверно повысился на 66,3% (с 8,6±1,1 до 14,3±4,3 баллов), а по МКФ – на 21,4% (с 27,1±4,2 до 32,9±5,1). Также больные отмечали улучшение мочеиспускания и снижение боли. При этом, зарегистрирована статистически значимая позитивная динамика показателей ВАШ, NIH-CPSI, IPSS, QOL.

Анализ результатов урофлоуметрии и профилометрии уретрыпоказал статистически значимую нормализацию исследуемых показателей: повышение Qmax и снижение максимального внутриуретрального давления (табл. 6).

Общий показатель эффективности в группе составил: высокая – у 22 пациентов (51,2%); удовлетворительная – у 18 (41,9%); низкая – у 3 (7,8%).

III группа. Больным с преобладанием болевого синдрома и выявленными нейрофизиологическими изменениями, после консультации невролога, рекомендовали терапию баклофеном (миорелаксант центрального действия, агонист GABAB-рецепторов). Препарат применяли в начальной дозе по 5 мг 3 раза в сутки, последовательно повышая дозу каждые 3 дня до развития оптимального терапевтического эффекта. Максимальная дозировка – 75 мг/сут. Продолжительность лечения, до оценки эффективности, составила 1 месяц.

В результате – зарегистрировано достоверное улучшение суммарного показателя NIH-CPSI (в основном, за счет уровня боли и качества жизни) и снижение интенсивности боли по ВАШ. Также отмечено достоверное увеличение суммарных показателей МИЭФ и МКФ на 22,6% и 16,4%, соответственно, наиболее выраженное в блоках эректильной и психической составляющих копулятивной функции, а также улучшение мнения пациента о его сексуальной потенции в целом. При этом, значимой динамики IPSS и QOL не отмечено, так как и до начала лечения существенных нарушений этих показателей не наблюдали (табл. 6). В целом, эффективность терапии как высокую расценили у 9 (29,0%) больных и как удовлетворительную – у 22 (71,0%).

IV группа. Пациенты с преобладанием болевого синдрома без выявленных нейрофизиологических изменений были проконсультированы психоневрологом, который рекомендовал двухэтапное лечение. На первом этапе назначали баклофен по схеме, аналогичной для группыIII. При ее неэффективности – дальнейшее лечение пациента осуществлял психоневролог, с применением психофармакотерапии.

После первого этапа лечения у подавляющего большинства пациентов не было зарегистрировано достоверного уменьшения симптомов и боли по NIH-CPSI и ВАШ, а также суммарных показателей МИЭФ и МКФ. Значения IPSS и QOL тоже не претерпели значимых изменений (табл. 6). Общую эффективность терапии баклофеном у всех больных этой группы можно расценить как низкую.

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, при комплексном обследовании у подавляющего числа пациентов с СХТБ были выявлены объективные (уродинамические, нейрофизиологические, рентгенологические) изменения, свидетельствующие в пользу того, что данное состояние является вариантом нейрогенной дисфункции тазового дна и органов таза, с большой вероятностью, вертеброгенной природы. У 66,7-91,7% больных выявлено анатомическое илифункциональное нарушение люмбосакральных отделов позвоночника и периферических нервов (в основном области L4-S1), превышение нормального уровня латентного периода бульбокавернозного рефлекса (58,3 – 66,7 мс) и снижение скорости проведения по дорсальному нерву полового члена (16,4-18,7м/сек). Полученные нами результаты совпадают с данными отдельных литературных источников о роли патологических изменений пудендального нерва в развитии симптомов дисфункции тазовых органов, СНМП и тазовой боли [11].

Таблица 6. Основные клинические показатели после проведения тестовой терапии и их динамика по сравнению с исходными данными

Помимо проблем с мочеиспусканием, у значительной части мужчин (I и IIIгрупп) имеющиеся сексуальные нарушения, вероятно, также носят характер нейромышечной дисфункции, о чем свидетельствуют положительные результаты тестового лечения. В рутинной клинической практике эффективность лечения сложной и разнообразной категории пациентов с СХТБ, как правило, неудовлетворительна. Именно это порождает мифы о «неизлечимости хронического абактериального простатита» и его связи с сексуальной дисфункцией.

В обследованной группе больных СХТБ было немало мужчин, которые многие годы (иногда более 10 лет) безрезультатно лечились от «хронического абактериального простатита», включая длительные курсы антибиотиков (согласно международным рекомендациям). Применение описанного в работе диагностического подхода, включая оценочные шкалы и объективные уродинамические, нейрофизиологические и лучевые методы исследования, дает возможность детализировать состояние пациентов и предложить им патогенетически обоснованное лечение.

Дифференцированная патогенетически-обоснованная терапия позволяет добиться, в зависимости от группы, не только уменьшения симптомов на 69%, включая тазовую боль на 35%, но и улучшить показатели сексуальной функции в среднем на 34%. Примечательно, что у 9% мужчин с СХТБ не было выявлено значимых уродинамических и нейрофизиологических изменений.Для них характерно наличие выраженных болевого синдрома и психоэмоциональных нарушений.

Применение миорелаксанта центрального действия у этих пациентов оказалось малоэффективно. В настоящее время не вызывает сомнения взаимосвязь хронической боли и депрессии. Поэтому данная категория больных, в первую очередь, нуждается в психофармакотерапии.

ВЫВОДЫ

СХТБ представляет собой патологическое состояние, характеризующееся многообразием клинических проявлений и функциональных нарушений, патогенез которых, вероятно, обусловлен нейромышечной дисфункцией тазовых органов и тазового дна, преимущественно вертеброгенного генеза.

Детальное обследование пациентов с СХТБ позволяет разделить их на клинические группы, в зависимости от совокупности преобладающих признаков: нарушение мочеиспускания, сексуальная дисфункция, боль с подтвержденными нейрофизиологическими изменениями. Пациенты этих групп статистически достоверно различаются между собой по выраженности основных клинических проявлений и нуждаются в патогенетически-обоснованной терапии.

У большинства мужчин СХТБ сопровождается сексуальными расстройствами, характер и степень выраженности которых варьирует в группах, в зависимости от имеющихся нарушений. Дифференцированный подход, как продемонстрировано в настоящем исследовании, позволяет у ряда пациентов добиться высокой эффективности лечения и восстановления качества жизни. У мужчин с СХТБ и сексуальными расстройствами без выявленных нейрофизиологических изменений, причиной патологического состояния с большой долей вероятности, является соматизация психоэмоциональных нарушений. Эти пациенты нуждаются в консультации и лечении психоневрологом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сивков A.B., Ощепков В.Н., Егоров A.A. Терапия хронического абактериального неинфекционного простатита. Материалы пленума правления Росcийского общества урологов «Современные принципы диагностики и лечения хронического простатита». Москва, 2004. C. 216-230.
2. Abdel-Meguid TA, Mosli HA, Farsi H, Alsayyad A, Tayib A, Sait M, et al. Treatment of refractory category III nonbacterial chronic prostatitis/chronic pel-vic pain syndrome. Can J Urol 2018;25(2):9273-9280.
3. Zhang Y, Zheng T, Tu X, Chen X, Wang Z, Chen S, et al. Erectile dysfunction in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: Outcomesfrom a multi-centerstudy and risk factor analysisin a single center. PLoS One 2016;11(4):e0153054. doi: 10.1371/journal.pone.0153054.
4. Magri V, Boltri M, Cai T, Colombo R, Cuzzocrea S, De Visschere P, et al. Mul-tidisciplinary approach to prostatitis. Arch Ital Urol Androl. 2019;90(4):227-248. doi: 10.4081/aiua.2018.4.227.
5. Naliboff BD, StephensAJ,Afari N, Lai H,KriegerJN, Hong B, et al.Wide-spread psychosocial difficultiesin men andwomenwith urologic chronic pelvic pain syndromes:Case-control findingsfrom the multidisciplinary approach to the study of chronic pelvic pain research network. Urology 2015;85(6):1319-27. doi: 10.1016/j.urology.2015.02.047.
6. ивковА.В., Ромих В.В.,Коршунова Е.С.,Коршунов М.Н. Применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа у пациентов с гиперактивным моче-вым пузырем. Экспериментальная урология 2010;(4):54—59.
7. Blok B, Pannek J, Castro-Diaz D, del Popolo G, Groen J, Hamid R, et al. EUA Guidelines on NeuroUrology. URL: https://uroweb.org/wp-content/uploads/Guidelines_WebVersion_Complete-1.pdf
8. Dybowski C, Löwe B, Brünahl C. Predictors of pain, urinary symptoms and quality of life in patients with chronic pelvic pain syndrome (CPPS): A prospec-tive 12-month follow-up study. J Psychosom Res 2018;112:99-106. doi: 10.1016/j.jpsychores.2018.06.013
9. McMahon CG, Shusterman N, Cohen B. Pharmacokinetics, clinical efficacy,safety profile, and patient-reported outcomes in patients receiving subcutaneous testosterone pellets 900 mg for treatment of symptoms associated with androgen deficiency. J Sex Med 2017;14(7):883-890. doi: 10.1016/j.jsxm.2017.04.734.
10. Cohen D, Gonzalez J, Goldstein I. the role of pelvic floor muscles in male sexual dysfunction and pelvic pain. Sex Med Rev 2016;4(1):53-62. doi: 10.1016/j.sxmr.2015.10.001.
11. Lee JW, Lee SM, Lee DG. Pudendal nerve entrapment syndrome due to a Ganglion Cyst: a case report. Ann Rehabil Med 2016;40(4):471-4