ВВЕДЕНИЕ

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одной из самых распространенных патологий среди урологических заболеваний. МКБ регистрируется у 10% населения и характеризуется ежегодным приростом [1].

По данным исследования, проведенного О.И. Аполихиным и соавт., прирост заболеваемости мочекаменной болезни в период с 2002 г. по 2012 г. составил более 25% [2].

Внедрение уретероскопов меньшего диаметра, применение атравматичного дизайна инструмента сделало уретероскопию безопасным и эффективным методом лечения конкрементов мочеточника [3]. В настоящее время уретеролитотрипсия является «золотым» стандартом и первой линией хирургического лечения при конкрементах мочеточника [4].

Источником импульса при литототрипсии может быть пневматическая или лазерная энергии. Эффективным источником энергии при литотрипсии является Ho:YAG, потому что данный источник энергии может применяться при конкрементах любого химического состава [5, 6]. При литотрипсии конкремента, локализующегося в проксимальных отделах мочеточника, одной из проблем является миграция конкремента в полостную систему почки. При использовании лазерной энергии, в частности Ho:YAG, генерируется ударная волна, при которой уровень ретропульсии гораздо ниже, чем при использовании пневматической энергии [7]. Во время фрагментации конкремента при помощи лазерной энергии успех составляет примерно 95% [8].

Несмотря на всю эффективность и безопасность применения Ho:YAG, в последние годы все больший интерес вызывает тулиевый лазер. В исследовании А.Г. Мартова и соавт. от 2018 г. доказано, что использование тулиевого лазера позволяет проводить литотрипсию с высокой эффективностью и безопасностью [9]. На данный момент в современной литературе имеется не много данных о сравнении тулиевой и гольмиевой уретеролитотрипсии.

Целью данного исследования является сравнение эффективности тулиевой и гольмиевой уретеролитотрипсии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с октября 2018 г. по октябрь 2019 г. в Городском центре эндоскопической урологии и новых технологий СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» 420 пациентам выполнена контактная уретеролитотрипсия при помощи тулиевого или гольмиевого лазеров при конкрементах, локализующихся в мочеточнике. Критерии включения в исследование: предстентированные пациенты с единичным конкрементом мочеточника размерами не менее 6 мм и не более 10 мм; аномалия развития мочевыводящих путей; множественные конкременты мочеточника размерами более 10 мм; отсутствие стента мочеточника. С такими характеристиками в вышеуказанный период было прооперировано 110 пациентов. Мужчин было 54 (49,09%), женщин – 56 (50,91%). Пациенты были разделены на следующие группы: Группа А (50 пациентов) включала пациентов, которым была выполнена литотрипсия с применением гольмиевого лазера; а группа Б (60 пациентов) включала пациентов, литотрипсия которым проводилась при помощи тулиевого лазера. Средний возраст пациентов составил 51+8 лет.

Всем пациентам в предоперационном периоде проводились: сбор анамнеза, объективный осмотр, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек и мочевыводящих путей с определением плотности конкремента, общий анализ мочи, посев мочи с чувствительностью к антибактериальным препаратам, биохимический анализ крови.

МСКТ почек и мочевыводящих путей выполнялось на аппарате – Aquillon PRIME, Toshiba, Tokyo, Japan. В общем анализе мочи воспалительных изменений не выявлено. В посеве мочи роста патогенной микрофлоры нет. В данном исследовании мы использовали полуригидный двухканальный уретероскоп фирмы Olympus, диаметром 7,8 Fr (Olympus OES Pro). В качестве страховой струны мы использовали струну 0,035 Zebra (Boston Scientific). Гольмиевая литотрипсия выполнялась при помощи Lumenis VersaPulse 100 W, тулиевая литотрипсия – Fiberlase U2, IPG Photonics. Толщина лазерного волокна 200 мкн. Фрагментация конкрементов производилась в режиме Dusting (0,2-0,5 J, 8W) и в режиме Fragmentation (0,6-0,8J, 8W). Удаление фрагментов конкрементов производилось при помощи нитинолового литоэкстрактора (NCircle, Cook Medical).

Анализ проводился по следущим параметрам: время оперативного вмешательства, время литотрипсии, миграция конкремента в полостную систему почки, ретропульсия, уровень SFR.

Техника операции. Процедура проходила в условиях общей анестезии. Укладка пациента ― литотомическое положение. При помощи цистоскопа проводилась уретроцистоскопия. Затем выполнялась цистоскопия для исключения наличия новообразований мочевого пузыря. Уретероскопия проводилась по методологии «step by step» полуригидным двухканальным уретероскопом 7,8 Fr.

После ретроградной уретеропиелографии под рентгеновским и визуальным контролем «страховая» струна помещалась в полостную систему почки. При визуализации конкремента в просвете мочеточника производилась его литотрипсия тулиевым/гольмиевым лазером, фрагменты конкремента при необходимости извлекались при помощи нитинолового литоэкстрактора. По завершению литоэкстракции мы выполняли уретероскопию на всем протяжении мочеточника, при отсутствии резидуальных фрагментов конкремента оперативное вмешательство заканчивалось.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Предоперационные показатели, а именно: пол, возраст,, локализация и размеры конкрементов представлены в таблице 1. Обе группы пациентов были гомогенными по структуре.

В группе Б имеются преимущества перед группой А по таким показателям, как время оперативного вмешательства, время литотрипсии в режимах Dusting и Fragmentation при конкрементах мочеточника любой локализации. Уровень SFR в двух группах был относительно идентичным. В группе Б был более низкий уровень ретропульсии во время литотрипсии по сравнению с группой А.

У пациентов c конкрементом нижней трети в режиме fragmentation отмечен уровень ретропульсии Grade1 в одном случае при применении гольмиевого лазера, а при применении тулиевого лазера ретропульсия отсутствовала.

У пациентов c конкрементом средней трети в режиме fragmentation отмечается уровень ретропульсии Grade2 в одном случае и уровень ретропульсии Grade1 в режиме dusting в одном случае при применении гольмиевого лазера, во время применения тулиевого лазера ретропульсия отсутствовала.

У пациентов c конкрементом верхней трети в режиме fragmentation отмечается уровень ретропульсии Grade1 в двух случаях, Grade2 – в одном случае, Grade3 – в двух случаях; в режиме dusting ― Grade1 – в одном случае, Grade2 – в одном случае, Grade3 – в одном случае, во время применения тулиевого лазера ретропульсия конкремента в двух режимах отсутствовала. В группе Б не было отмечено миграции конкремента в полостную систему почки. У пациентов в группе А миграция конкремента в полостную систему почки происходила в 3 случаях при локализации конкремента в верхней трети мочеточника: в режиме dusting – в одном случае, в режиме fragmentation – в двух случаях. (табл. 2, 3, 4).

Таблица 1. Предоперационные показатели у больных с тулиевой и гольмиевой литотрипсией
Table 1. Preoperative indicators in patients with thulium and holmium lithotripsy

Таблица 2. Интраоперационные показатели при локализации конкремента в нижней трети мочеточника у больных с тулиевой и гольмиевой литотрипсией
Table 2. Intraoperative indicators for localization of calculus in the lower third of the ureter in patients with thulium and holmium lithotripsy

Таблица 3. Интраоперационные показатели при локализации конкремента в средней трети мочеточника у больных с тулиевой и гольмиевой литотрипсией
Table 3. Intraoperative indicators for localization of calculus in the middle third of the ureter in patients with thulium and holmium lithotripsy

Таблица 4. Интраоперационные показатели при локализации конкремента в верхней трети мочеточника у больных с тулиевой и гольмиевой литотрипсией
Table 4. Intraoperative indicators for localization of calculus in the upper third of the ureter in patients with thulium and holmium lithotripsy

ВЫВОДЫ

Полученные нами данные свидетельствуют об одинаковом уровне SFR при использовании как тулиевого, так и гольмиевого лазеров в режимах dusting и fragmentation. Однако отмечается более высокая эффективность во время уретеролитотрипсии с использованием тулиевого лазера по сравнению с уретеролитотрипсией с использованием гольмиевого лазера вне зависимости от режима литотрипсии, а именно:

1. менее длительное время оперативного вмешательства и время литотрипсии;
2. не наблюдалась ретропульсия конкремента при использовании тулиевого лазера;
3. во время уретеролитотрипсии при помощи тулиевого лазера отсутствовала миграция конкремента в полостную систему почки.

1. Yasui T, Ando R, Okada A, Tozawa K, Iguchi M, Kohri K. Epidemiology of urolithiasis for improving clinical practic. Hinyokika Kiyo 2012; 58(12):697-701.
2. Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г.., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012гг.) по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология 2014; (2):2-12. [Apolihin O.I., Sivkov A.V., Moskaleva N.G.., Solntseva T.V., Komarova V.A. Analiz uronefrologicheskoy zabolevaemosti i smertnosti v Rossiyskoy Federatsii za desyatiletniy period (2002-2012gg.) po dannyim ofitsialnoy statistiki. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2014; 2:2-12 (In Russian)].
3. Bader MJ, Eisner B, Porpiglia F, Preminger GM, Tiselius HG: Contemporary management of ureteral stones. Eur Urol 2012;(61):764–772. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.01.009.
4. Preminger GM, et al. 2007 Guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol 2007;52(6):1610-31. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2007.09.039.
5. Leijte JA, et al. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi: predictive factors for complications and success. J Endourol 2008;22(2):257-60. https://doi.org/10.1089/end.2007.0299.
6. Pierre S, et al. Holmium laser for stone management. World J Urol 2007; (25): 235. https://doi.org/10.1007/s00345-007-0162-y.
7. Vassar GJ, Chan KF, Teichman JM, Glickman RD, Weintraub ST, Pfefer TJ, et al: Holmium:YAG lithotripsy: photothermal mechanism. J Endourol 1999; (13):181–190. https://doi.org/10.1089/end.1999.13.181.
8. Ito H, Kawahara T, Terao H, Ogawa T, Yao M, Kubota Y, et al. Evaluation of preoperative measurement of stone surface area as a predictor of stone-free status after combined ureteroscopy with holmium laser lithotripsy: a singlecenter experience. J Endourol 2013;27(6):715-21. https://doi.org/10.1089/ end.2012.0548.
9. Martov AG, Ergakov DV, Guseinov MA, Andronov AS, Dutov SV, Vinnichenko VA, Kovalenko AA. Initial experience in clinical application of thulium laser contact lithotripsy for transurethral treatment of urolithiasis. Urologiia 2018 Mar; (1):112-120. https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.1.112-120.
10. Mostafa Khalil Management of impacted proximal ureteral stone: Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy with holmium: YAG laser lithotripsy. Urol Ann 2013 Apr-Jun; 5(2): 88–92. https://doi.org/10.4103/0974-7796.110004.
11. Fried NM. Thulium fiber laser lithotripsy: an in vitro analysis of stone fragmentation using a modulated 110-W thulium fiber laser at 1.94 μm. Lasers Surg. Med 2005;37(1):53-8. https://doi.org/10.1002/lsm.20196.
12. Scott NJ, Cilip CM, and Fried NM. Thulium fiber laser ablation of urinary stones through small-core optical fibers. IEEE J. Sel. Top. Quantum Electron; (15):435–440 (2009). https://doi.org/10.1109/JSTQE.2008.2012133.
13. Blackmon RL, Irby PB and Fried NM. Thulium fiber laser lithotripsy using tapered fibers. Lasers Surg. Med 2010;42(1):45-50. https://doi.org/10.1002/ lsm.20883.
14. Blackmon RL, Irby PB and Fried NM. Holmium: YAG (λ = 2120 nm) versus thulium fiber (λ = 1908 nm) laser lithotripsy. https://doi.org/10.1002/ lsm.20893.
15. Jansen ED, T. G. van Leeuwen, Motamedi M, Borst C and Welch AJ. Temperature dependence of the absorption coefficient of water for midinfrared laser radiation. Lasers Surg. Med 1994;14(3):258-68. https://doi.org/10.1002/ lsm.1900140308.
16. Blackmon R.L., Irby, P.B., & Fried, N.M. (2011). Comparison of holmium:YAG and thulium fiber laser lithotripsy: ablation thresholds, ablation rates, and retropulsion effects. Journal of Biomedical Optics 16(7):071403. https://doi.org/10.1117/1.3564884.