Резекция почки при мочекаменной болезни. История повторяется?

ВВЕДЕНИЕ

К резекции почки при мочекаменной болезни специалисты относятся сегодня как к методу, имеющему больше историческое значение. Подавляющее большинство публикаций, посвященных такого рода операциям, относится к 7-8 декадам прошлого века [1-3].

Исследования, касающиеся данной темы, по большей части зарубежные, однако есть и отечественные, некоторые их них выполнены на сравнительно большом материале [4].

В работе Л. Гликмана и соавт. проанализированы результаты резекции почки по поводу мочекаменной болезни у 149 пациентов. Все публикации объединяет констатация одного факта – это меньшая частота рецидивов камнеобразования в группе перенесших резекцию почки по сравнению с пациентами, которым была выполнена пиелолитотомия или нефролитотомия. Фактически, такого рода результаты и позволяли оправдывать использование резекции почки в лечении пациентов с мочевыми камнями. С широким внедрением в рутинную практику перкутанной хирургии этому варианту лечения оставалось все меньше места, поскольку «плата» за рецидив стала неизмеримо меньше. Выбор между потерей части органа посредством более сложной открытой операции ради некоторого снижения вероятности рецидива и риском повторной перкутанной операции был очевиден. Резекция почки при мочекаменной болезни постепенно сошла на нет. Тем не менее состояния, при которых пациент был обречен на рецидив ввиду, прежде всего, анатомических предпосылок состояния чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), никуда не делись. Ниже мы приводим свой опыт резекции почки по поводу рецидивного камнеобразования в анатомически измененных отделах чашечно-лоханочной системы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 2016 по 2021 год нами оперировано 4 пациентки с конкрементами в изолированных расширенных почечных чашечках с истонченной паренхимой. У 3 из 4 из них имело место рецидивное камнеобразование в разные сроки после выполненной ранее перкутанной нефролитотомии (ПНЛ). Известно, что в одном случае ПНЛ дополнялась инфундибулотомией. У всех больных имело место значительное расширение содержащей камень чашечки и локальная атрофия паренхимы с истончением ее до 1-2 мм. Во всех случаях выполнена лапароскопическая резекция сегмента почки, содержащего камень: у 2 пациенток верхнего сегмента и у 2 пациенток – нижнего. Тепловая ишемия была у 3 из 4 пациентов, время болезни не превышало 25 минут. Период наблюдения составил от 4 до 52 месяцев. Результат оценивали путем проведения компьютерной томографии (КТ) почек с контрастированием через 10-18 месяцев после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Одна больная выбыла из наблюдения ввиду отсутствия связи с ней. В остальных случаях достигнут хороший клинический эффект. На протяжении периода наблюдения рецидива формирования конкрементов в оперированных почках не отмечено. Уровень креатинина оставался в пределах нормы. У всех больных КТ продемонстрировала отсутствие рецидива камнеобразования, удовлетворительную функцию почки и удовлетворительный пассаж мочи. Ни одной из пациенток не потребовалась повторная госпитализация, причиной которой послужило бы заболевание оперированной почки.

Считаем целесообразным привести следующее клиническое наблюдение.

Пациентка Б., 47 лет. Анамнез заболевания. В 2001 год перенесла пиелолитотомию слева. В период с 2005 по 2015 гг. ежегодно госпитализировалась по поводу почечной колики и обструктивного пиелонефрита слева, а также эпизода уросепсиса Пациентке неоднократно выполнялось дренирование верхних мочевых путей слева, также перенесла несколько контактных уретеролитотрипсий (КУЛТ). В 2015 г. ей выполнена ПНЛ слева. Достигнут статус «stone free», однако уже в 2016-2017 гг. диагностировано рецидивное образование камней в левой почке. За этот период – два эпизода стационарного лечения (выполнялось внутреннее дренирование верхних мочевыводящих путей слева). В 2019 г. госпитализирована по поводу обструктивного пиелонефрита. При КТ диагностирована пиелокаликоэктазия, конкременты нижней чашечки и лоханки, а также атрофия паренхимы нижнего сегмента левой почки (рис. 1 а, б). Установлен внутренний мочеточниковый стент. После купирования пиелонефрита выполнены лапароскопическая резекция нижнего сегмента левой почки и пиелонефролитотомия.

Рис. 1. Больная Б. Компьютерная томография почек до лапароскопической резекции почки (а – нативное исследование; б – исследование с контрастированием)
Fig. 1. (a – non-contrast CT; b – contrast enhanced CT)

Интраоперационно имели место сложности, обусловленные рубцовым процессом в паранефральной клетчатке. Выполнена безишемическая резекция, в расширенной чашечке было множество разнокалиберных рыхлых конкрементов и замазкообразное содержимое. После удаления нижнего сегмента, осуществлен разрез нижней стенки лоханки. Пиелотомический разрез объединен с просветом шейки нижней (удаленной) чашечки. Из лоханки извлечен легко крошащийся конкремент бело-желтого цвета. ЧЛС промыта физиологическим раствором – удален застойный сладж из чашечек. После иссечения слизистой остатка шейки нижней чашечки пиелотомический разрез и паренхима нижнего сегмента ушиты на стенте в один ряд непрерывным швом монофиламентной полигликолидной нитью 2-0. Схема проведенного вмешательства представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Схема резекции почки
Fig 2. Partial nephrectomy pattern

Послеоперационный период протекал без особенностей. Стент удален амбулаторно, спустя 3 недели после операции. По прошествии двух лет проведено контрольное обследование. Как видно на томограммах (рис. 3 а, б) конкрементов в ЧЛС нет, расширение собирательной системы несколько уменьшилось, функция почки удовлетворительная. Урологических жалоб у пациентки нет и она полностью довольна результатом лечения.

Рис. 3. Больная Б. Компьютерная томография почек через 3 года после лапароскопической резекции почки (а – нативное исследование, б – исследование с контрастированием)
Fig. 3. (a – non-contrast CT; b – contrast enhanced CT)

ОБСУЖДЕНИЕ

Если опустить состояния, обусловленные нарушением проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника, то можно остановиться как минимум на двух диагнозах, в рамках которых уместно говорить о нарушении уродинамики верхних мочевых путей и повышенных рисках формирования камней. Это чашечковый дивертикул и гидрокаликс [5]. С точки зрения клиники и лечебной тактики заболевания во многом похожи. Чаще всего для коррекции указанных состояний используют инфундибулотомию – вмешательство, направленное на расширение соустья патологически расширенной части ЧЛС с собирательной системой [6-8]. Однако истончение паренхимы над чашечкой или ее дивертикулом меняет тактику. При истонченной паренхиме добиться адекватного опорожнения полостного образования даже с расширенным соустьем затруднительно и ведущую роль играет марсупилизация ее полости в условиях прекращения связи с собирательной системой. Наглядный алгоритм тактики в отношении чашечкового дивертикула приведен в статье B. Canales и соавт. [9] (рис. 4).

Рис. 4. Лечебная тактика при чашечковом дивертикуле [9]
Fig. 4. Medical approaches of the calyceal diverticulum [9]

Обоснованность подобного подхода подтверждается современными работами, демонстрирующими высокую эффективность лапароскопической либо роботической марсупилизации полости дивертикула [10].

При гидрокаликсе марсупилизация в ее классическом понимании неприменима. В отличие от чашечкового дивертикула, даже чашечка с атрофичной паренхимой способна продуцировать определенное количество мочи. Помимо этого, хирургическое закрытие (ушивание) шейки чашечки ввиду анатомических особенностей задача более сложная, нежели в случае с дивертикулом. Описанные причины и определяют целесообразность резекции сегмента почки, содержащего гидрокаликс. Современных работ, описывающих сколько-нибудь значительный материал, касающийся резекции почки с камнями расширенной чашки нам найти не удалось. Однако в работе D. Frang и соавт. от 1987 года, основывающейся на анализе 85 случаев резекции сегмента с расширенной чашкой и камнем, продемонстрировано отсутствие рецидивных камней у 96% пациентов при сроке наблюдения более 8 лет [11].

ВЫВОДЫ

Резекция почки как рутинный метод лечения пациентов с мочекаменной болезнью имеет историческое значение. Факторы нарушения внутрипочечной уродинамики должны корригироваться в первую очередь эндоскопическими методами. Тем не менее, в редких ситуациях, когда имеет место неуспех эндоскопического лечения или наличествуют факторы, изначально определяющие необходимость более радикальной коррекции, лапароскопическая резекция почки способна обеспечить пациенту избавление от рецидивов мочекаменной болезни и сопряженных с ней осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wald U, Caine M, Solomon H. Partial nephrectomy in surgical treatment of calculous disease. Urology 1978;11(4):338-43. https://doi.org/10.1016/0090- 4295(78)90227-3.

2. Bates RJ, Heaney JA, Kerr WS Jr. Segmental calculus disease: potential of partial nephrectomy. Urology 1981;17(5):409-14. https://doi.org/10.1016/0090- 4295(81)90178-3.

3. Wein AJ, Carpiniello VL, Mulholland SG, Murphy JJ. Partial nephrectomy: review of 80 cases emphasizing its role in management of localized renal stone disease. Urology 1977;10(3):193-6. https://doi.org/10.1016/0090-4295(77)90057-7.

4. Гликман Л., Левин И., Соломон Г. Резекция почки при почечнокаменной болезни. Урология и нефрология 1990;(1):37-42 [Glikman L, Levin I, Solomon H. Resection of kidney in nephrolithiasis. Urologiya i nefrologiya = Urology and nephrology 1990;(1):37-42. (In Russian)]. PMID: 2336756.

5. Matlaga BR, Miller NL, Terry C, Kim SC, Kuo RL, Coe FL, et al. The pathogenesis of calyceal diverticular calculi. Urol Res 2007;35(1):35-40. https://doi.org/10.1007/s00240-007-0080-x.

6. Auge BK, Munver R, Kourambas J, Newman GE, Wu NZ, Preminger GM. Neoinfundibulotomy for the management of symptomatic caliceal diverticula. J Urol 2002;167(4):1616-20. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(05)65165-8.

7. Kieran K, Nelson CP, Wolf S Jr, Arbor A. Ureteroscopy for symptomatic hydrocalyces: a case series. J Urol 2006;175(4):536. https://doi.org/10.1016/S0022- 5347(18)33853-9.

8. Okumura A, Murakami K, Yoshida M, Nagakawa O, Fuse H. Percutaneous endoscopic treatment for calyceal diverticular calculi. Int Urol Nephrol 2005;37(1):5-8. https://doi.org/10.1007/s11255-004-6076-3.

9. Canales B, Monga M. Surgical management of the calyceal diverticulum. Curr Opin Urol 2003;13(3):255-60. https://doi.org/10.1097/00042307-200305000- 00015.

10. Akca O, Zargar H, Autorino R, Brandao LF, Laydner H, Samarasekera D, et al. Robotic partial nephrectomy for caliceal diverticulum: a single-center case series. J Endourol 2014;28(8):958-61. http://doi.org/10.1089/end.2014.0184.

11. Frang D, Götz F, Hübler J, Nagy Z. Surgery of calculous hydrocalyx (calyceoplastic surgery). Int Urol Nephrol 1987;19(2):129-35. https://doi.org/10.1007/BF02550462.