ВВЕДЕНИЕ
Мочекаменная болезнь (МКБ) остается одной из наиболее актуальных проблем современной урологии. В 2005 году в Российской Федерации среди взрослого населения было зарегистрировано 646532 случая МКБ, что составило 5,3% от всех болезней мочеполовой системы, а в 2016 году – 866742 случаев или 5,7%, соответственно [1].
Пациенты с МКБ составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров [2]. Рост заболеваемости МКБ приводит к увеличению расходов на лечение, а также непрямых затрат вследствие потери трудоспособности у части пациентов. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2021 г. и клиническим рекомендациям Российского общества урологов 2020 г., ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) является методом первой и второй линии при камнях почки размером до 2 см, в зависимости от локализации [3, 4].
Несмотря на то, что гибкая эндоскопия активно внедряется в алгоритмы лечения пациентов с камнями верхних мочевыводящих путей в качестве альтернативы перкутанным операциям и дистанционной ударно-волновой литотрипсии, основным ограничением остается высокая стоимость оборудования и расходных материалов. Большинство современных гибких уретероскопов позволяют выполнить около 15-20 операций до ремонта [5].
В 2020 г. в России зарегистрирован новый многоразовый фиброволоконный уретерореноскоп «SemiFlex Scope». Согласно предварительным данным, этот эндоскоп позволяет провести до 100 оперативных вмешательств до ремонта.
Целью нашего исследования было изучить применение многоразового фиброволоконного уретерореноскопа «SemiFlex Scope» в клинической практике и оценить его эргономичность и качество визуализации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С января 2021 г. проводится проспективное двуцентровое исследование. На момент публикации оценены результаты лечения 32 пациентов с единичным камнем почки. Операции выполнялись двумя хирургами с использованием одного гибкого фиброволоконного уретерореноскопа «SemiFlex Scope», производства компании «Maxiflex» (США).
Нами оценивались такие параметры, как общее время операции, число введений инструмента через кожух (лазерное волокна и экстрактор камней), время работы в нижних чашечках и общее время введения дополнительных инструментов в рабочем канале.
Кроме того, хирурги оценивали качество визуализации и эргономику по 5-балльной шкале (в качестве референтного стандарта выбран цифровой многоразовый уретероскоп «Karl Storz Flex Xc»).
Учитывая отсутствие контрольной группы, пациенты из обоих центров объединены в одну когорту. Для анализа применялся статистический пакет Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В таблице 1 представлены основные характеристики пациентов. Средний размер камней колебался от 8 до 20 мм. У большинства пациентов были камни нижнего полюса (71,9%).
Таблица 1. Основные характеристики пациентов
Table 1. Patients’ features
| Показатель / Features | Значение / Values | |
|---|---|---|
| Возраст, лет / age, years | 49 (24-79) | |
| Пол / sex | Мужчины / male, n (%) | 18 (56,3) |
| Женщины / female, n (%) | 14 (43,7) | |
| Плотность / stone’s density, HU | 984 | |
| Размер камня, (мм) / stone’s size, (mm) | 13±4,07 (8-20) | |
| Локализация / stone’s location | Лоханка / renal pelvis, n (%) | 9 (28,1) |
| Нижний полюс (чашечка) / lower pole (calyxes), n (%) | 23 (71,9) | |
| Установка мочеточникового кожуха / ureteral sheath placement, n (%) | 13 (40,6) | |
| Стент до операции / J-J stent before surgery, n (%) | 25 (78,1) | |
В таблице 2 описаны интраоперационные показатели работы с гибким уретерореноскопом. Общее время работы составило 24 часа 53 минуты, число проведений инструмента через кожух – 117 раз, время работы в чашечках нижнего полюса – 7 часа 34 минуты (применялась тактика перемещения камня в более удобные отделы чашечно-лоханочной системы). Общее время введения дополнительных инструментов в рабочем канале (лазерное волокно, корзинки) – 23 час 2 минуты.
Таблица 2. Интраоперационные показатели работы с гибким уретероскопом
Table 2. Flexible ureteroscope’s performances
| Показатель / Features | Значение / Values |
|---|---|
| Общее время работы Total working time |
24 часа 53 минут 24 h 553 min |
| Число проведений инструмента через кожух Number of tool insertion through the sheath |
117 раз 117 times |
| Время работы в чашечках нижнего полюса Working time in lower calyxes |
7 часов 34 минуты 7 h 34 min |
| Общее время введения дополнительных инструментов в рабочем канале Total additional tools working time in the working channel |
23 часа 2 минуты 23 h 2 min |
Качество визуализации оценено обоими хирургами на 4 балла без уменьшения показателя за исследуемый период.
Максимальное отклонение вверх уменьшилось с 270° до 258°, а максимальное отклонение вниз – с 270° до 252° (субъективно качество сгибания эндоскопа не ухудшилось).
За период исследования не наблюдалось технических поломок и неисправностей.
В отношении эргономики фиброволоконный уретероскоп также оценен на 4 балла, в связи с необходимостью подключения внешней камеры и источника света, что не требуется при использовании гибких многоразовых цифровых уретероскопов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Одной из проблем гибкой уретероскопии остается ее высокая стоимость. Хотя в различных странах и клиниках расходы могут отличаться, при использовании многоразовых гибких уретероскопов следует учитывать базовую стоимость оборудования, а также стоимость обслуживания и ремонта.
В 2000 г. J. S. Afane и соавт. показали, что фиброволоконный уретероскоп небольшого размера (<9 Ch) требует ремонта после 6-15 операций [6]. Это отражает высокую хрупкость данных эндоскопов. Авторы одноцентрового исследования описали различные способы увеличения длительности работы гибких уретероскопов, включая установку мочеточникового кожуха, перемещение камней из нижнего полюса в верхний, а также применение гибких лазерных волокон небольшого размера.
Когда появились гибкие видеоуретероскопы, считалось, что они должны быть более надежны из-за отсутствия хрупких оптоволоконных световодов. Однако в проспективном исследовании показано одинаковое количество операций до поломки цифровых и фиброволоконных уретероскопов [7].
При сравнении гибких фиброволоконных и видеоуретероскопов следует учитывать различные факторы, включая качество изображения, размер, маневренность, износоустойчивость и стоимость. Хотя гибкие видеоуретероскопы имеют ряд очевидных преимуществ, у них также есть свои недостатки. Во время лазерной литотрипсии цифровое изображение может искажаться из-за волн, вырабатываемых вследствие фотоакустического эффекта гольмиевого лазера. Это проявляется в виде линий и артефактов изображения на экране монитора [8].
Современное поколение гибких видеоуретероскопов имеет больший диаметр основания, что может ограничить доступ через плотный лоханочно-мочеточниковый сегмент или узкую шейку чашечки.
В исследовании по «Olympus URF-V» примерно в 10% случаев не удалось подвести уретероскоп к камню, но, когда хирург переходил на фиброволоконный эндоскоп меньшего размера, он мог подойти к камню во всех случаях [9].
В лабораторном исследовании показано преимущество фиброволоконных уретероскопов по сгибанию дистального конца перед видеоуретероскопами с медианой различия 21° за исключением цифрового уретероскопа «Flex-Xc» [8].
Многоразовые гибкие фиброволоконные уретерореноскопы нового поколения созданы для безопасной, эффективной и доступной РИРХ. Следует описать некоторые преимущества используемого фиброволоконного уретероскопа «SemiFlex Scope». Прежде всего, неотъемлемой характеристикой любого гибкого уретероскопа является качество изображения. В различных исследованиях показано, что цифровые уретероскопы превосходят фиброволоконные по качеству изображения. Несмотря на сопоставимую эффективность РИРХ при использовании фиброволоконных и цифровых уретероскопов, время операции выше при использовании фиброволоконного уретероскопа на 25% [10].
При работе с уретероскопом «SemiFlex Scope» обращает на себя внимание отсутствие фасетчатости, которое обеспечивается благодаря высокому разрешению изображения (до 10000 пикселей), что является уникальным для фиброволоконных эндоскопов, хотя несколько уступает качеству цифрового многоразового эндоскопа (как следствие, оценка обоими хирургами по качеству визуализации в 4 балла). Благодаря прочному рабочему элементу обеспечивается соотношение вращения рукоятки и дистального конца 1:1. Это способствует более тщательной навигации и высокой маневренности инструмента в чашечно-лоханочной системе почки. Дистальный конец эндоскопа отклоняется в двух направлениях на 270°, что позволяет получить доступ ко всем сегментам почки, а вторичное сгибание на 20° обеспечивает наиболее точный угол для облегчения доступа к нижнему полюсу почки. Размер дистального конца 7,8 Ch позволяет получить минимально травматичный доступ к почке, давая максимальный комфорт и снижая риск отсутствия доступа в верхние мочевыводящие пути. Следует отметить, что многоразовый фиброволоконный уретерореноскоп «SemiFlex Scope» совместим с любыми дополнительным эндоскопическим оборудованием, включая световоды и видеокамеры.
Следует отметить ряд ограничений нашего исследования. Во-первых, несмотря на проспективный характер, проводился отбор пациентов, наиболее подходящих для РИРХ. В большинстве случаев применялась техника релокации камня нижнего полюса для ограничения времени работы фиброскопа в положении с отклоненным рабочим концом. Кроме того, нами не проводилось прямого сравнения времени операции и эффективности с другими гибкими уретероскопами, хотя согласно вышеуказанным данным, эффективность должна быть сопоставимой. Большинство пациентов были предстентированы, что позволило установить кожух при необходимости и снизить риск поломки эндоскопа. Также следует отметить, что средний размер камня не превышал 1 см. Все операции выполнялись двумя хирургами с опытом РИРХ более 100 случаев. Тем не менее, по нашему мнению, данные ограничения не являются критическими при оценке износоустойчивости, поскольку основные поломки инструмента в опытных руках больше связаны со стерилизацией, т.е. количеством операций, а не их сложностью или техническими ошибками хирурга [11].
ВЫВОДЫ
На основании предварительных результатов оценки нового многоразового фиброволоконного уретерореноскопа «SemiFlex Scope» можно сделать вывод о его высокой износоустойчивости, высоком качестве визуализации, хорошей эргономике и технических показателях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аполихин О.И., Сивков А.В., Комарова В.А., Просянников М.Ю., Голованов С.А., Казаченко А.В. и др. Заболеваемость мочекаменной болезнью в Российской Федерации (2005- 2016 годы) Экспериментальная и клиническая урология 2018;(4):4-14. [Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Komarova V.A., Prosyannikov M.Yu., Golovanov S.A., Kazachenko A.V., etc. Incidence of urolithiasis in the Russian Federation (2005-2016) Experimental and clinical urology = Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya 2018;(4):4-14 (In Russian)].
2. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Гусейнов М.А., Андронов А.С., Дутов С.В., Винниченко В.А. и др. Первоначальный опыт клинического применения тулиевой контактной литотрипсии в трансуретральном доступе в лечении мочекаменной болезни. Урология 2018;(1):112-120. [Martov A.G., Ergakov D.V., Huseynov M.A., Andronov A.S., Dutov S.V., Vinnichenko V.A., etc. Initial experience of clinical application of tulium contact lithotripsy in transurethral access in the treatment of urolithiasis. Urology = Urologiya 2018;(1):112-120 (In Russian)] https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.1.112-120.
3. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan, 2021. ISBN 978-94-92671-13-4.
4. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации. М.: Российское общество урологов, 2020: 61 c. [Urolithiasis. Clinical recommendations. Мoscow: Russian society of urologists, 2020: 61 p. (In Russian)].
5. Kramolowsky E, McDowell Z, Moore B, Booth B, Wood N. Cost analysis of flexible ureteroscope repairs: evaluation of 655 procedures in a community-based practice. J Endourol 2016;30(3):254–6. https://doi.org/10.1089/end.2015.0642.
6. Afane JS, Olweny EO, Bercowsky E, Sundaram CP, Dunn MD, Shalhav AL, et al. Flexible ureteroscopes: a single center evaluation of the durability and function of the new endoscopes smaller than 9Fr. J Urol 2000;164(4):1164–8.
7. Shah K, Monga M, Knudsen B. Prospective randomized trial comparing 2 flexible digital ureteroscopes: ACMI/Olympus Invisio DUR-D and Olympus URF-V. Urology 2015;85(6):1267–71. http://doi.org/10.1016/j.urology.2014.12.012.
8. Alexander B, Fishman AI, Grasso M. Ureteroscopy and laser lithotripsy: technologic advancements. World J Urol 2015;33(2):247–56. http://doi.org/10.1007/s00345-014-1402-6.
9. Dragos LB, Somani BK, Sener ET, Buttice S, Proietti S, Ploumidis A, et al. Which flexible ureteroscopes (digital vs. fiber-optic) can easily reach the difficult lower pole calices and have better endtip deflection: in vitro study on K-Box. A PETRA evaluation. J Endourol 2017;31(7):630–7. http://doi.org/10.1089/end.2017.0109.
10. Somani BK, Al-Qahtani SM, de Medina SD, Traxer O. Outcomes of flexible ureterorenoscopy and laser fragmentation for renal stones: comparison between digital and conventional ureteroscope. Urology 2013;82(5):1017–9. http://doi.org/10.1016/j.urology.2013.07.017.
11. Traxer O, Dubosq F, Jamali K, Gattegno B, Thibault P. New-generation flexible ureterorenoscopes are more durable than previous ones. Urology 2006;68:276–9. http://doi.org/10.1016/j.urology.2006.02.043.
