ВВЕДЕНИЕ

Дивертикул уретры у женщин является одним из наиболее редких урологических заболеваний. Учитывая, что основным контингентом больных являются пациентки молодого возраста, данное заболевание крайне негативно сказывается на качестве жизни. По результатам отечественных исследований, его распространенность варьирует от 0,6% до 4,7% [1]. Данные зарубежных авторов свидетельствуют о том, что от 0,02% до 6% женщин страдают данным заболеванием [2].

Дивертикул уретры клинически проявляется у пациентов между третьим и четвертым десятком жизни [3-7]. G. Young и соавт. сформулировали современную гипотезу относительно патогенеза дивертикула уретры [8]. Они предположили, что приобретенный дивертикул уретры является результатом инфекции и обструкции парауретральных желез. Некоторые считают дивертикул уретры и парауретральную кисту одной нозологией [9]. Однако около одной трети дивертикулов уретры возникает в проксимальной части уретры, что не соответствует расположению большинства протоков парауретральных желез [10]. У пациентов, страдающих дивертикулом уретры, встречаются различные симптомы, и диагностика часто вызывает сложности, потому что дивертикул уретры может имитировать другие заболевания тазового дна, что порой приводит к отсрочке установления диагноза [11-15]. Согласно данным A.S. Arunkalaivanan и соавт., среднее время от появления симптомов до окончательной установки диагноза составляет 24 месяца [16]. В другом исследовании, включающем данные обследования 46 женщин, средний интервал от появления симптомов до постановки диагноза дивертикула уретры составил 5,2 года [17]. Зачастую неправильная диагностика приводит к назначению ошибочного лечения. Большинству пациентов проводится лечение рецидивирующей мочевой инфекции, гиперактивного мочевого пузыря и недержания мочи, хронической тазовой боли и соматоформных расстройств в течение длительного времени, так как встречающееся разнообразие симптомов редко отражает классический симптомокомплекc дивертикула уретры [12, 13, 18, 19]. Все это свидетельствует о том, что клиническая картина дивертикула уретры различается в зависимости от того, когда и к какому именно специалисту больная обратилась за помощью. Классические симптомы, описываемые как «три Д» – дизурия, диспареуния и дриблинг, встречаются нечасто: последние исследования показали, что только 5% пациентов отмечали у себя проявление этих симптомов [20, 21].

Качественная предоперационная визуализация является одним из основных условий успешных результатов хирургического лечения дивертикула уретры у женщин. Помимо диагностической ценности, лучевая визуализация должна также обеспечивать точное отражение хирургической анатомии дивертикула, в первую очередь, связь с мочеиспускательным каналом или шейкой мочевого пузыря.

Целью данной статьи является определение корреляции между топографо-анатомическими параметрами дивертикула, клиническими проявлениями и результатами оперативного лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами было выполнено когортное исследование диагностики и лечения дивертикула уретры. В исследование было включено 50 женщин в возрасте 43,5±15,4 лет. До оперативного лечения все пациентки проходили комплексное обследование, включающее: сбор анамнеза, осмотр на гинекологическом кресле, лабораторные исследования крови и мочи, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию органов малого таза, цистоуретероскопию. Все пациентки были обследованы и прооперированы на кафедре урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, на базе ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого в 3-м и 4-м урологических отделениях в период 2019 по 2022 гг. Операции выполнялись влагалищным доступом. Большинство операций выполнялись с использованием метода спинальной анестезии. В дальнейшем осуществлялись повторные визиты в клинику через 1 и 6 месяцев, 1 и 2 года для консультации, осмотра на гинекологическом кресле, повторного сбора послеоперационного анамнеза и для оценки качества жизни пациенток. Длительность послеоперационного наблюдения – 2 года.

Все полученные данные вносились в индивидуальные карты пациенток, после чего систематизировались в виде таблиц.

Представленные клинические и демографические показатели отображены в виде количественных распределений и простых процентных соотношений. Для характеристики рассеяния значений признака применялись относительные показатели вариации – стандартное отклонение. Таким образом, были выражены и проанализированы различные показатели. Многофакторная логистическая регрессия использовалась для выявления взаимосвязи показателей и симптомов. Статистическая мощность исследования была установлена на уровне 80% (β = 0,20) с уровнем значимости α = 0,05. Взаимосвязь между размером дивертикула уретры и наличием осложнений в послеоперационном периоде проанализированы с помощью критерия Вилкоксона. Взаимосвязь между расположением дивертикула уретры и наличием осложнения у пациентки проанализированы с помощью критерия Кохрана-Мантеля-Хензеля. Результат проверки на нормальность критерием Шапиро-Уилка: W=0,54, p<0,0001. Для построения гистограмм использовался объектно-ориентированный язык программирования Python 3.9 (2020) совместно с библиотеками Pandas, Matplotlib и Numpy.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Определение истинной распространенности дивертикула уретры требует соответствующего скрининга большого числа пациенток в амбулаторных условиях, что сделать сложно, в связи с редкостью заболевания и высокими экономическими затратами на этапе диагностики.

Согласно нашему исследованию, заболеванию подвержены пациентки из разных возрастных групп. Самой молодой пациентке было 19 лет, а самой пожилой пациентке 73 года. Чаще всего дивертикул уретры обнаруживался у пациенток после 40 лет (среднее ± стд. откл. – 42,9±14,1 лет, медиана – 40 лет, минимуммаксимум – 19-76 лет, Q1-Q3 – 32-53 г.)

В нашем исследовании пациенты предъявляли следующие жалобы: боли при мочеиспускании, при половом акте, прерывистую струю мочи, ощущение дискомфорта и инородного тела во влагалище, частые рецидивы инфекционно-воспалительного процесса нижних мочевыводящих путей, наличие выделений из уретры, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, недержания мочи, повелительные позывы к мочеиспусканию (рис. 1).

Рис. 1. Распределение клинических симптомов у пациенток с дивертикулом уретры
Fig. 1. Distribution of clinical symptoms in patients with urethral diverticulum
(ИМП – инфекция мочевыводящих путей, СНМ- стрессовое недержание мочи, ГАМП- гиперактивность мочевого пузыря, ИНМ – императивное недержание мочи)

Наиболее часто у пациенток с дивертикулом уретры встречается классическая триада симптомов: дизурия, дипареуния, дриблинг, а также симптомы, связанные с инфекционно-воспалительным процессом в мочевом пузыре и уретре.

Одной из задач в нашем исследовании было выявление зависимости клинических проявлений дивертикула уретры от его размера. Анализ симптомов показал, что их наличие и выраженность не коррелируют с размером дивертикула. Однако при изолированном анализе (данные проанализированы с помощью логистической регрессии), прослеживается зависимость периодического повышения температуры тела у пациенток от размеров дивертикула (табл. 1).

Таблица 1. Зависимость клинических проявлений дивертикула уретры от его размера
​Table 1. Dependence of the clinical manifestations of the urethral diverticulum on its size

* Значение коэффициента показывает во сколько раз за каждый 1 мм3 увеличивается шанс встретить конкретный симптом. ** – значение p указывает на то, значимо ли отличие коэффициентов от нуля (в случае, если не значимо, результат предсказания мало отличается от «броска монетки»). *** – показатель, показывающий качество классификатора, где 0,5 – показывает полную непригодность классификатора, а увеличение или уменьшение относительно 0,5 показывает прямое или обратное улучшение качества, при этом хорошим считается классификатор со значением от 0,8 и выше. ♦ – результат получен всего на двух случаях проявления симптома
* The coefficient value shows how many times for every 1 mm3 the chance of encountering a specific symptom increases. ** – the p value indicates whether the difference between the coefficients and zero is significant (if it is not significant, the prediction result differs little from a “coin toss”). *** is an indicator showing the quality of the classifier, where 0.5 indicates the complete unsuitability of the classifier, and an increase or decrease relative to 0.5 shows a direct or inverse improvement in quality, while a classifier with a value of 0.8 and above is considered good. ♦ – the result was obtained on only two cases of symptom manifestation

Проведенные обследования и статистический анализ полученных данных показали разнообразие симптоматики дивертикула уретры и тяжесть течения заболевания.

Оптимальным методом оперативного лечения для пациенток с дивертикулом уретры является дивертикулэктомия влагалищным доступом. Предложенный вид лечения является наиболее эффективным методом с высоким показателем успеха и низкой частотой осложнений. Согласно нашему исследованию, трансвагинальное иссечение дивертикула уретры через поперечный разрез на передней стенке влагалища имеет вероятность успеха 92%.

В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: уретровлагалищный свищ, стрессовое недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь и рецидив дивертикула уретры (табл. 2).

Мы провели статистический анализ для выявления факторов риска возникновений осложнений в послеоперационном периоде в зависимости от размера дивертикула уретры или его расположения (табл. 3).

Таблица 2. Частота осложнений через 2 года после дивертикулэктомии влагалищным доступом
Table 2. Complication rates 2 years after vaginal diverticulectomy

Таблица 3. Взаимосвязь между размером дивертикула уретры и наличием осложнений в послеоперационном периоде
Table 3. The relationship between the size of the urethral diverticulum and the presence of complications in the postoperative period

Согласно нашему исследованию, присутствует статистически значимая взаимосвязь между размером дивертикула уретры и наличием послеоперационных осложнений. Чем больше дивертикул, тем выше шанс возникновения осложнений в послеоперационном периоде (табл. 3, 4, рис. 2).

Рис. 2. Размер дивертикула с наличием или отсутствием осложнений (Средние и 95% ДИ)
Fig 2. Diverticulum size with or without complications (Average and 95% CI)

В таблице 5 представлены данные между топографо-анатомическими параметрами дивертикула уретры и осложнениями. Согласно статистическому анализу, расположение дивертикула уретры не влияет на развитие осложнений в послеоперационном периоде.

Таблица 4. Анализ зависимости между размером дивертикула уретры и наличием осложнения у пациентки
Table 4. Analysis of the relationship between the size of the urethral diverticulum and the presence of complications in the patient 

* Значение коэффициента показывает во сколько раз за каждый 1 мм3 увеличивается шанс возникновения осложнений. ** – значение p указывает на то, значимо ли отличие коэффициентов от нуля (в случае, если не значимо, результат предсказания мало отличается от «броска монетки»). *** – показатель, показывающий качество классификатора, где 0.5 – показывает полную непригодность классификатора, а увеличение или уменьшение относительно 0.5 показывает прямое или обратное улучшение качества, при этом хорошим считается классификатор со значением от 0.8 и выше
* The coefficient value shows how many times for every 1 mm3 the chance of complications increases. ** – the p value indicates whether the difference between the coefficients and zero is significant (if it is not significant, the prediction result differs little from a “coin toss”). *** is an indicator showing the quality of the classifier, where 0.5 indicates the complete unsuitability of the classifier, and an increase or decrease relative to 0.5 shows a direct or inverse improvement in quality, while a classifier with a value of 0.8 and above is considered good

Таблица 5. Взаимосвязь между расположением дивертикула уретры и наличием осложнения у пациентки
Table 5. The relationship between the location of the urethral diverticulum and the presence of complications in the patient

ОБСУЖДЕНИЕ

Истинную распространенность дивертикулов уретры у женщин выявить сложно и трудоемко. Даже приблизительная оценка, данная российскими и зарубежными специалистами, не может считаться достоверной [1, 2]. Пациентки с наличием симптомов, косвенно указывающих на наличие дивертикула уретры, могут обратиться как к урологу, так и к гинекологу. Диагностика этого редкого заболевания требует от специалиста достаточной квалификации и знаний. Дивертикул уретры может протекать бессимптомно, вследствие чего пациентка не обращается за помощью и не попадает в репрезентативную выборку для оценки распространенности данной патологии.

Средний возраст пациенток, участвующих в проспективном исследовании, составил 42,9±14,1 лет. В исследование были включены пациентки от 19 до 73 лет. Средняя продолжительность болезни в проспективной группе составили 5,56±6,55 лет. Длительность заболевания колебалась от 3 месяцев до 25 лет.

Большая вариабельность симптомов, вызванных наличием дивертикула уретры, затрудняет его диагностику и выработку оптимальной тактики лечения. В нашей работе выявлено, что каждая вторая пациентка страдала рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей.

Клинические проявления дивертикула уретры крайне разнообразны: от случайных находок при физикальном или инструментальном обследованиях до частых инфекций мочевыводящих путей, диспареунии, или недержания мочи [3, 7, 12, 22]. Классическое проявление, исторически описываемое как «триада симптомов»: дизурия, диспареуния и дриблинг – не являются чувствительными или специфичными для дивертикула уретры [17]. 

В нашем исследовании у пациенток с дивертикулом уретры рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей наблюдалась у 27 (54%) из 50 пациенток, включенных в исследование. H.J. Davis, и соавт. отметили хронический цистит у 40 (33,3%) из 121 пациенток с дивертикулом уретры [13]. S.A. El-Nashar и соавт. в своем исследовании показали, что в группе женщин с дивертикулом уретры симптомы нижних мочевых путей встречались в 40% случаев [2]. В нашей работе выявлено, что каждая вторая пациентка страдала рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей. Таким образом, результаты настоящего исследования соответствуют предположению о взаимосвязи между наличием дивертикула уретры и хроническим воспалительным процессом в мочевом пузыре и уретре [23].

При анализе симптомов дивертикула уретры мы отметили, что дизурия беспокоила 44 (88,0%) пациенток, диспареуния – 32 (64%) и дриблинг – 38 (76%) пациенток. Результат нашего исследования отличается от данных, которые представили зарубежные авторы. Так, N. Baradaran и соавт. выявили классическую триаду симптомов только у 5% пациенток с дивертикулом уретры [11].

Отдельное внимание хотелось бы обратить на наличие выделений из уретры у пациенток. По результатам нашего исследования, 43 пациентки (86%) отмечали выделения из уретры. Однако этот симптом редко упоминается в систематических обзорах научной литературы.

На наличие тазовой боли предъявляли жалобы 28 пациенток (56%). Данный факт отличается от результатов L. Zhou и соавт., которые выявили наличие тазовой боли у 8% женщин с дивертикулом уретры [24].

Анализ жалоб показал, что выраженность симптомов не коррелируют с размером дивертикула, однако, согласно нашему исследованию, при изолированном анализе, прослеживается зависимость периодического повышения температуры тела от размеров дивертикула. Средний размер дивертикула уретры статистически значимо больше у пациентов с послеоперационными осложнениями. Однако, в своей работе S.W. Nickles и соавт. установили, что размер и сложность дивертикула уретры не коррелируют с клиническими симптомами [25].

Статистически достоверный анализ данных показал, что взаимосвязь между расположением дивертикула уретры и наличием осложнений отсутствует.

ВЫВОДЫ

Симптомокомплекс дивертикула уретры является разнородным и неспецифичным, поэтому отсутствие классической триады симптомов не должно мешать клиницистам рассматривать вероятность диагноза дивертикул уретры. Присутствует статистически значимая взаимосвязь между размером дивертикула уретры и наличием послеоперационных осложнений. Статистический показатель OR (Odds Ratio) показывает, что в среднем каждый 1 мм³ объема дивертикула уретры увеличивает шанс возникновения осложнений на 0,1%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Куренков А.В. Хирургия женской уретры. Уровеб 2016. [Электронный ресурс]. [Kurenkov A.V. Surgery of the female urethra. Uroveb 2016. [Electronic resource]. (In Russian)]. URL: https://uroweb.ru/article/khirurgiya-zhenskoi-uretry

2. El-Nashar SA, Bacon MM, Kim-Fine S, Weaver AL, Gebhart JB, Klingele CJ. Incidence of female urethral diverticulum: a population-based analysis and literature review. Int Urogynecol J 2014;25(1):73-9. https://doi.org/10.1007/s00192-013-2155-2.

3. Ganabathi K, Leach GE, Zimmern PE, Dmochowski R. Experience with the management of urethral diverticulum in 63 women. J Urol 1994;152(5 Pt 1):1445-52. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)32442-4

4. Ginsburg D, Genadry R. Suburethral diverticulum: classification and therapeutic considerations. Obstet Gynecol 1983;61(6):685-8.

5. Johnson C. Diverticula and cyst of the female urethra. J Urol 1938;39:506–16.

6. MOORE TD. Diverticulum of female urethra; an improved technique of surgical excision. J Urol 1952;68(3):611-6. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)68245-4.

7. Pathak UN, House MJ. Diverticulum of the female urethra. Obstet Gynecol 1970;36(5):789-94.

8. Young GPH, Wahle GR, Raz S. Female urethral diverticulum. In: Raz S, ed. Female Urology Philadelphia: WB Saunders, 1996:477–489.

9. Tsivian M, Tsivian A, Shreiber L, Sidi AA, Koren R. Female urethral diverticulum: a pathological insight. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20(8):957-60. https://doi.org/10.1007/s00192-009-0874-1.

10. Thomas AA, Rackley RR, Lee U, Goldman HB, Vasavada SP, Hansel DE. Urethral diverticula in 90 female patients: a study with emphasis on neoplastic alterations. J Urol 2008;180(6):2463-7. https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.08.040.

11. Baradaran N, Chiles LR, Freilich DA, Rames RA, Cox L, Rovner ES. Female Urethral Diverticula in the Contemporary Era: Is the Classic Triad of the «3Ds» Still Relevant? Urology 2016;94:53-6. https://doi.org/10.1016/j.urology.2016.04.005.

12. Davis BL, Robinson DG. Diverticula of the female urethra: assay of 120 cases. J Urol 1970;104(6):850-3. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)61850-0.

13. Davis HJ, Telinde Rw. Urethral diverticula: an assay of 121 cases. J Urol 1958;80(1):34-9. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)66126-3.

14. Leach GE, Schmidbauer CP, Hadley HR, Staskin DR, Zimmern P, Raz S. Surgical treatment of female urethral diverticulum. Semin Urol 1986;4(1):33-42.

15. Nickles SW, Ikwuezunma G, MacLachlan L, El-Zawahry A, Rames R, Rovner E. Simple vs complex urethral diverticulum: presentation and outcomes. Urology 2014;84(6):1516-9. https://doi.org/10.1016/j.urology.2014.07.070.

16. Arunkalaivanan AS, Baptiste M, Sami T. Urethral Diverticulum in Women: Retrospective Case Series. J Obstet Gynaecol India 2016;66(1):47-51. https://doi.org/10.1007/s13224-014-0642-0.

17. Romanzi LJ, Groutz A, Blaivas JG. Urethral diverticulum in women: diverse presentations resulting in diagnostic delay and mismanagement. J Urol 2000;164(2):428-33.

18. Ward JN, Draper JW & Tovell HM. Diagnosis and treatment of urethra diverticula in the female. Surg Gynecol Obstet 1967;125:1293.

19. Wharton LR & Telende RW. Urethral diverticulae. Obstet Gynecol 1956;7:503.

20. Ganabathi K, Leach GE, Zimmern PE, et al. Experience with the management of urethral diverticulum in 63 women. J Urol 1994;152:1445–52.

21. Гвоздев М.Ю., Арефьева О.А., Васильева М.А., Джураева М.Д. Дивертикул уретры у женщины. Урология 2020;3:94-7. [Gvozdev M.Yu., Arefieva O.A., Vasilyeva M.A., Dzhuraeva M.D. Urethral diverticulum in a woman. Urologiya = Urology 2020;3:94-7. (In Russian)]. https://dx.doi.org/10.18565/urology.2020.3.00-00

22. Hajj SN, Evans MI. Diverticula of the female urethra. Am J Obstet Gynecol 1980;136(3):335-8. https://doi.org/10.1016/0002-9378(80)90858-3.

23. Анисимов А.В. Диагностика и лечение доброкачественных парауретральных образований у женщин. Дисс. канд. мед. наук 2010. [Anisimov A.V. Diagnosis and treatment of benign paraurethral formations in women. Diss. Ph.D 2010 In Russian)].

24. Zhou L, Luo DY, Feng SJ, Wei X, Liu Q, Lin YF, Jin T, Li H, Wang KJ, Shen H. Risk factors for recurrence in female urethral diverticulectomy: a retrospective study of 66 patients. World J Urol 2017;35(1):139-44. https://doi.org/10.1007/s00345-016-1815-5.

25. Nickles SW, Ikwuezunma G, MacLachlan L, El-Zawahry A, Rames R, Rovner E. Simple vs complex urethral diverticulum: presentation and outcomes. Urology 2014;84(6):1516-9. https://doi.org/10.1016/j.urology.2014.07.070.