ВВЕДЕНИЕ
Опущение органов малого таза является одной из разновидностей грыж тазового дна и оказывает значительное влияние на качество жизни современной женщины [1]. Как известно, пролапс тазовых органов (ПТО) представляет собой патологический процесс, при котором наблюдается опущение мышц тазового дна и органов малого таза как изолированно, так и в сочетании [1]. При ПТО могут пролабировать одна или несколько стенок влагалища, матка (шейка матки) или купол влагалища (влагалищный свод или рубец манжеты после гистерэктомии). Данное состояние напрямую связано с дисфункцией мышц тазового дна, а также нарушением их иннервации и кровоснабжения [2–4].
Существующая в мире тенденция к росту частоты ПТО связана с увеличением продолжительности жизни женщины, их активным участием в производственном процессе, наличием сопутствующей соматической патологии [4–6]. Согласно одним данным, пиковые значения распространенности клинически значимого ПТО достигают 5% у женщин в возрасте от 60 до 69 лет, по другим данным, у женщин перименопаузального возраста частота выявления выпадения матки составила 14,2%, цистоцеле – 34,3%, ректоцеле – 18,6% [1]. Небольшая же степень ПТО, обнаруживаемая лишь при клиническом обследовании, наблюдается у 41%–50% женщин, и только у 3% из них это состояние сопровождается какими-либо симптомами тазовой дисфункции [7].
На сегодняшний день считается, что генитальный пролапс представляет собой многофакторное заболевание, но, в первую очередь, он связан с беременностью и вагинальными родами, которые приводят к прямому повреждению мышц тазового дна и соединительной ткани. Развитие ПТО также связано с дисфункцией соединительной ткани и нейромышечного компонента тазового дна [7]. По данным литературы, слабость m.levator ani и увеличение levator hiatus создают напряжение в системе фасциальной поддержки тазового дна, что приводит к разрывам и ослаблению фасций тазового дна и нарушению поддержки органов малого таза [8]. Определенный вклад вносят генетические особенности строения соединительной ткани. Известно также, что выпадению тазовых органов способствуют операции на органах малого таза (особенно гистерэктомия) и состояния, связанные с длительными эпизодами повышенного внутрибрюшного давления, включая ожирение, хронический кашель, запор и многократное поднятие тяжестей [5].
В связи с широкой распространенностью данной патологии и значительным снижением качества жизни при тяжелых ее формах ведется активная разработка новых методик обследования (в том числе с использованием современных приборов – перинеометров), что приближает решение вопроса об объективизации диагностики пролапса. В качестве дополнительных методов исследования работы мышц тазового дна применяется, например, перинеометрия и визуализация работы мышц с помощью эндокамеры. Кроме того, большое значение для достоверного определения степени пролапса имеет разработка различных шкал (шкала POP-Q) и систем количественной оценки непосредственно работы мышц тазового дна (Оксфордская шкала оценки функции мышц тазового дна) или симптомов пролапса (валидированные опросники для оценки сексуальной дисфункции, такие, как FSFI, PISQ–12 и др.). Наибольшее распространение получила методика визуализации мышц тазового дна при ультразвуковом исследовании промежности благодаря своей низкой стоимости и универсальной доступности. Данный метод при достаточной квалификации оператора позволяет детально наблюдать такие маневры, как прием Вальсальвы и сокращение мышц тазового дна в режиме реального времени [1, 9]. К тому же есть сведения об использовании наряду с трансперениальным ультразвуковым исследованием (УЗИ) динамической магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза (МР-дефектографии), как ценного инструмента в диагностике выпадения тазовых органов в сложных случаях [10, 11].
Однако в настоящее время рекомендуемый объем первичного обследования для женщины с подозрением на ПТО в первую очередь все еще состоит из традиционных методик: тщательного сбора анамнеза, оценки тяжести симптомов, осмотра и физикального обследования (с оценкой тонуса мышц тазового дна и измерением силы мышц тазового дна) [1, 2, 5], поэтому выявление факторов риска ПТО на современном этапе приобретает особую актуальность.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование является когортным проспективным нерандомизированным. Основную группу составили 110 пациенток с ПТО II-IV степени по классификации POP-Q (с пролапсом матки и стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле и с выпадением свода влагалища после экстирпации матки), поступающие для оперативного лечения в гинекологическую клинику ФГБУ «Ивановского НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Минздрава России. Контрольную группу составили 34 женщины без ПТО и других гинекологических заболеваний. В ходе исследования произведен ретроспективный анализ историй болезней пациенток и анкетирование по дополнительным параметрам. Статистический анализ проводился при помощи Microsoft Excel и OpenEpi.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Женщины исследуемых групп не имели достоверных различий по возрасту, кроме того, все пациентки находились в постменопаузе. Средний возраст пациенток с ПТО составил 60,21 ± 6,38 лет, в контрольной 54,48 ± 4,15 лет (р>0,05). Достоверно чаще пациентки с ПТО проживали в сельской местности по сравнению с контрольной группой (18,2% против 6%, р=0,0407, ОР (95% ДИ) = 3,091 (0,76-12,56)). Проживание в сельской местности зачастую связано с ведением подсобного хозяйства и частым повседневным поднятием тяжестей, что приводит к повышению внутрибрюшного давления и выступает фактором риска развития ПТО. Пациентки основной группы достоверно чаще не работали, находясь на пенсии (52,7% против 23,5%, р=0,0014, (ОР(95% ДИ)=2,24 (1,19-4,21), что, с одной стороны, объясняется проживанием значительного количества женщин в сельской местности и ведением натурального хозяйства, с другой стороны, у пациенток с ПТО больших степеней имеются определенные ограничения для продолжения трудовой деятельности, связанные со снижением качества жизни [15, 16].
Одной из ведущих жалоб у пациенток являлось ощущение инородного тела во влагалище (50%) и наличие дизурических нарушений (59%), кроме того, исследуемых пациенток беспокоили периодические тянущие боли внизу живота (23%) и бели (36%). Длительность данных жалоб у 17,3% пациенток была менее года, у большей половины (54,55%) от года до 5 лет, и более четверти пациенток отмечали данные жалобы более 5 лет (28,2%). В нашем исследовании приняли участие пациентки с высокими степенями генитального пролапса, нуждающиеся в оперативном лечении. Структура ПТО оказалась следующая: большая часть женщин обратилась по поводу неполного выпадения матки с элонгацией шейки матки – 60%, у четверти женщин (25,5%) было диагностировано только опущение стенок влагалища (цистоцеле, ректоцеле или их сочетание), у 5,5% наблюдалось опущение культи шейки матки после предшествующей лапаротомической субтотальной гистерэктомии, у 9,05% – только выпадение элонгированной и деформированной шейки матки. В соответствии с диагностированным опущением было произведено оперативное лечение в различном объеме: манчестерская операция, передняя и задняя кольпоррафия, ампутация шейки матки по Штурмдорфу, влагалищная экстирпация матки. Все операции проводились без использования сетчатых имплантов. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление швов произошло первичным натяжением во всех случаях.
Женщины с ПТО в среднем имели большую массу тела, чем пациентки без гинекологической патологии. Достоверно чаще пациентки основной группы имели большую среднюю массу тела по сравнению с контролем (73,8±10,7 кг и 67,5±9,1 кг соответственно, р=0,0014). При расчет среднего индекса массы тела (ИМТ) установлено, что в группе с ПТО он так же был достоверно выше по сравнению с контролем (28,2±4,0 и 25,1±3,3 соответственно, p<0,005). Достоверно чаще выявлялось ожирение 1-2 степени у пациенток с ПТО (13,6% против 2,9% соответственно, ОР (95% ДИ) = 4,6 (0,6-33,8), р=0,04143).
При анализе перенесенных заболеваний выявлено, что женщины с ПТО чаще наблюдались по поводу хронического тонзиллита, который выявлялся практически у каждой второй пациентки (50,9% против 18,2% соответственно, ОР (95% ДИ) = 1,355 (1,138-1,613), р=0,0008). Заболевания сердечно-сосудистой системы также встречались достоверно чаще в группе пациенток с ПТО (70% против 42,4% соответственно, ОР (95% ДИ) = 1,229 (1,006–1,502), р=0,01497). Более чем в два раза чаще встречалась варикозная болезнь вен нижних конечностей в основной группе по сравнению с контролем (48,2% против 18,2% соответственно, ОР (95% ДИ) = 1,324 (1,116-1,57), р=0,0020), что может ассоциироваться с системной дисплазией соединительной ткани у пациенток с генитальным пролапсом. Женщины, поступающие на оперативное лечение ПТО, также имели анамнезе большее количество операций на органах брюшной полости и малого таза по сравнению с контрольной группой (65,5% против 42,4%, ОР (95% ДИ) = 1,256 (1,022–1,543), р=0,0089).
При изучении гинекологического анамнеза установлено, что женщины обеих групп не имели достоверных различий по возрасту наступления менархе (13,2±1,5 года в 1 группе и 12,5±2,1), частоте встречаемости воспалительных заболеваний органов малого таза (10% и 6% соответственно) и фоновых заболеваний шейки матки (47,3% и 36,4% соответственно). У женщин с ПТО было большее количество беременностей (4,2±2,5 и 2,6±1,5 ОР(95% ДИ)=1,3 (1,022-1,706), р=0,0054) и родов (1,9±0,7 и 1,2±0,7, ОР(95% ДИ)=1,35 (1,221-1,503), р=0,00845) в среднем на 1 женщину. Средний возраст наступления менопаузы у пациенток основной группы был несколько меньше, чем в контрольной группе (47,5±4,5 и 49,8±3,2, р>0,05). У женщин с ПТО постменопаузальный период в среднем длился дольше, чем у женщин без пролапса (14,6±8,2 лет против 9,6±7,1 лет, р=0,0091).
ОБСУЖДЕНИЕ
На сегодняшний день ПТО рассматривается как мультифакторное заболевание, в развитие которого вносят вклад как генетические, так и средовые факторы [1-6]. Имеются большие отличия в частоте встречаемости ПТО между этническими группами (от 11% до 50%), что может быть связано как с образом жизни, так и с генетическими особенностями [8, 13]. Считается, что первые симптомы ПТО могут наблюдаться в различные возрастные периоды, что может зависеть от воздействия многих факторов, но пиковые показатели выявляемости приходятся на период поздней постменопаузы (60–69 лет), что связано со снижением уровня половых гормонов и развитием генитоуринарной атрофии, при которой происходит деградация связочного аппарата и мышц промежности [1-4]. Корреляция с проживанием в сельской местности, обнаруженная в нашем исследовании, может быть связана с тяжелым физическим трудом и ограниченными возможностями ранней диагностики пролапса тазовых органов.
В качестве фактора риска развития пролапса органов малого таза в нашем исследовании был выявлен избыточный вес, так как он также может обусловливать повышенную нагрузку на мышечно-сухожильный аппарат промежности и местную дистрофию. В связи с наличием взаимосвязи избыточного веса и сердечнососудистых заболеваний закономерно предположить, что корреляция развития генитального пролапса с наличием сердечно-сосудистых заболеваний опосредована конституциональными особенностями. Кроме того, некоторые сердечно-сосудистые заболевания, а также варикозная болезнь нижних конечностей могут указывать на наличие врожденной дисплазии соединительной ткани и наследственную предрасположенности к развитию заболеваний, обусловленных недостаточной прочностью поддерживающего аппарата.
Кроме того, женщины с установленным диагнозом пролапса тазовых органов, согласно нашему исследованию, чаще имеют большее количество родов через естественные родовые пути в анамнезе по сравнению с женщинами без пролапса. Это объясняется закономерным ослаблением (растяжением) мышечного аппарата и повреждением соединительной ткани промежности при родах через естественные родовые пути, а также повышением внутрибрюшного давления в период беременности и родов (повышенная нагрузка на промежность). Имеются исследования, демонстрирующие, что даже роды без осложнений могут способствовать формированию ПТО в 18% по сравнению с 3% случаев у нерожавших женщин [14-17]. Это связано с перерастяжением пудендального нерва и нарушением иннервации мышц тазового дна и m. levator ani [17].
По нашим данным, большинству женщин с пролапсом проводилось оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза. Известно, что во время операций на органах малого таза происходит нарушение анатомо-физиологической функции поддерживающего и фиксирующего аппарата матки, что также служит фактором риска ПТО [15-21].
Тактика лечения выпадения тазовых органов варьируется от нехирургических подходов до применения оперативных методик. Основной целью оперативного лечения генитального пролапса является ликвидация симптомов, а при консервативном лечении сведение к минимуму их прогрессирование. Женщинам с выпадением тазовых органов могут быть предложены тренировки мышц тазового дна, использование пессария или хирургическое вмешательство [5]. Пациенткам, имеющих пролапс гениталий на начальных стадиях, рекомендовано консервативное лечение: к методам первой линии относятся пессарии и традиционные упражнения Кегеля или их современная модификация, имеющая более высокую комплаентность, – тренировка мышц тазового дна на стационарном приборе в режиме биологической обратной связи [2]. Кроме того, в комплексном лечении может применяться экстракорпоральная магнитная стимуляция, улучшающая эффект тренировки мышц тазового дна. Как правило, на поздних стадиях пролапса (2-4 стадии) используются хирургические методы лечения. В настоящее время доступны облитеративные и реконструктивные операции при выпадении тазовых органов, которые могут сочетаться с гистерэктомией или предполагать сохранение матки (гистеропексия) [5]. Необходимо отметить, что благодаря активному развитию эстетической гинекологии в настоящее время все чаще применяются инновационные малоинвазивные методики, такие, как, например, лазерная терапия [2]. Однако традиционные хирургические операции не утратили свое значение. В частности, при лечении пролапса тазовых органов с конца XIX – начала XX-го века с успехом применяется манчестерская операция, рекомендуемая в настоящее время для молодых женщин с гипертрофией и элонгацией шейки матки с умеренной степенью пролапса. Преимущества манчестерской операции включают сохранение анатомии и целостности органов малого таза, уменьшение интраоперационной кровопотери, а также сокращение времени операции и пребывания в больнице. Кроме того, сохранение матки, по-видимому, положительно влияет на самооценку пациентки, уверенность в себе и сексуальность [18]. В любом случае выбор лечения должен определяться совместно с пациенткой; решение об операции принимается после обсуждения целей и ожиданий пациентки, желания продолжать регулярную половую жизнь. Однако следует отметить, что выбор в пользу хирургических методик не всегда ведет к наиболее высоким и стойким результатам: выполненное без сопровождения комплексной тренировкой мышц тазового дна и коррекции других факторов риска хирургическое вмешательство не исключает рецидива ПТО (более того, если вспомнить, что хирургические операции также были определены нами как один из факторов риска развития пролапса, можно предположить, что они играют свою роль в развитии рецидива). В связи с этим наиболее эффективным принято считать комплексное лечение выпадения органов малого таза, а установление в процессе диагностики определенного набора факторов риска у конкретной пациентки гарантирует индивидуализированный подход к терапии.
ВЫВОДЫ
Таким образом, по данным нашего исследования, факторами риска развития пролапса тазовых органов явились проживание в сельской местности, длительность постменопаузы, высокий паритет (естественные роды) и избыточный вес. Факторами риска ПТО выступают болезни сердечно-сосудистой системы, варикозная болезнь нижних конечностей, хронический тонзиллит, оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.
Можно заключить, что пролапс тазовых органов – это заболевание со сложным патогенезом, что подтверждает наличие множества факторов риска его развития. В связи с этим эффективность профилактических и лечебных мероприятий напрямую связана с уровнем квалификации акушера-гинеколога и его знаний о факторах риска и методах коррекции генитального пролапса. Поэтому целесообразно включить базовые методики исследования женщин с факторами риска ПТО в первичный профилактический прием акушера-гинеколога в женской консультации и рекомендовать женщинам с выявленной дисфункцией мышц тазовых органов комплексный подход к коррекции данной патологии.
