На протяжении последнего десятилетия распространенность мочекаменной болезни (МКБ) в Российской Федерации увеличивается, показатели общей заболеваемости составляют 890 человек на 100 000 населения [1]. Как отмечает большинство авторов, доля больных с МКБ в урологических стационарах достигает 47% [2-5]. Развитие эндоскопических технологий и совершенствование оборудования для контактной литотрипсии привело к снижению количества дистанционных литотрипсиий на 16% и увеличению перкутанных вмешательств на 9% [4].
Впервые оборудование для микроперкутанной нефролитотрипсии (микро-ПНЛ) было разработано M.J. Bader и соавт. и представлено на конгрессе американской ассоциации урологов в 2011 году [6]. Позднее группа ученых под руководством M.R. Desai опубликовала результаты чрескожного доступа в чашечно-лоханочную систему почки при помощи иглы диаметром 4,8 Ch. Первоначально авторы этой технологии определили микро-ПНЛ как перспективный метод лечения почечных конкрементов менее 10 мм [7]. Последующие публикации свидетельствуют о том, что размер камня является важным фактором, который необходимо принимать во внимание при планировании микроперкутанной хирургии, а оптимальным диаметром уролита следует считать диапазон 15–20 мм [8-10]. Другими показателями, влияющими на результаты чрескожных методов лечения, служат количество и локализация камней, уровень хирургических навыков, число и диаметр перкутанных доступов, а также анатомические варианты строения полостной системы почек [11, 12]. В 1901 году M. Brödel впервые указал на особенности чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и отметил, что передние чашки наклонены вперед на 700 от вертикальной оси, а задние ротированы на 200 в заднелатеральном направлении [13]. Спустя 70 лет J. Hodson продемонстрировал диаметрально противоположные данные относительно результатов работы M. Brödel [14]. В 1984 году K. Kaye и D. Reinke впервые применили компьютерную томографию для оценки анатомического строения полостной системы почки и доказали, что тип строения ЧЛС по M. Brödel встречается чаще справа, а по J. Hodson – слева [15].
Одна из первых клинических классификаций полостной системы почек была предложена F. Sampaio. Автор систематизировал информацию на основании полученных слепков почечной архитектоники и выделил четыре типа строения [16]. Спустя 20 лет на основе анализа данных компьютерной томографии R. Takazawa предложил современную классификацию, наиболее адаптированную для эндоскопической хирургии, отличительной особенностью которой является деление почечной лоханки на одиночную и разветвленную [17]. В настоящее время клиническими рекомендациями по лечению МКБ сформулирован приоритет выбора технологии чрескожного доступа, однако, в отношении микроперкутанной операции показания не определены, а вопрос влияния почечной анатомии на исходы оперативного лечения малоизучены.
Цель исследования. Оценить клиническое значение анатомии полостной системы почки при выполнении микроперкутанной нефролитотрипсии.
Работа проводилась на базе клиники урологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург) с 2021 по 2023 гг. В исследовании участвовал 61 пациент с камнями почек до 2 см в возрасте от 19 до 56 лет. Все больные были подвергнуты микроперкутанной нефролитотрипсии и разделены на две группы. В группу А вошли 34 человека с одиночными почечными конкрементами, группу Б сформировали 27 пациентов с множественными камнями.
Микро-ПНЛ выполняли в условиях рентгеноперационной под общей анестезией в положении пациента на спине. Операцию начинали с ретроградного введения мочеточникового катетера в почечную лоханку. Далее заполняли ЧЛС контрастом и под комбинированным (рентгенологическим и визуальным) контролем осуществляли доступ к выбранной чашке при помощи «всевидящей иглы» 4,8 Ch системы для MicroPerc (Polydiagnost, Германия), а при необходимости использовали тубус 8 Ch. Дробление камня производили с помощью лазерного литотриптера FiberLase U2 (Россия) в режимах распыления и фрагментации.
Исследуемыми параметрами являлись: эффективность, число перкутанных доступов, время операции, количество и структура осложнений. В качестве критерия эффективности был принят показатель «stone free rate» (SFR) – «состояние, свободное от камней», под которым понимали полное удаление конкрементов, либо наличие резидуальных фрагментов до 4 мм. Оценка эффективности осуществлялась на первые-третьи сутки после оперативного вмешательства при помощи комплексного обследования, включающего ультразвуковую диагностику и рентгенологические методы (обзорная урография и нативная компьютерная томография). Осложнения оценивали согласно модифицированной для ПНЛ классификации Clavien-Dindo [18]. К осложнениям grade I относили транзиторное повышение уровня креатинина (любое отклонение выше нормальных значений), а также развитие лихорадки в послеоперационном периоде, требующее применения неспецифических противовоспалительных средств. Нежелательными последствиями 2 класса считали обострение пиелонефрита с необходимостью назначения антибактериальных препаратов, образование околопочечной гематомы, не требующей переливания крови, а также интраоперационные кровотечения, приводящие к гемотрансфузии. Под осложнениями III степени понимали клинически значимую обструкцию верхних мочевых путей резидуальными фрагментами или сгустками крови, перфорацию лоханки, формирование почечного свища или стриктуры пиелоуретерального сегмента. В случае если эти нежелательные явления устраняли с помощью вмешательств под местной анестезией (внутреннее дренирование почки, чрескожная нефростомия, дистанционная литотрипсия), то осложнение классифицировали как IIIa. К grade IIIb относили нежелательные последствия, требующие выполнения уретероскопии/контактной уретеролитотрипсии или других хирургических пособий под общим обезболиванием. К осложнениям grade IV относили повреждения смежных органов, некупируемое почечное кровотечение, уросепсис, к grade V – летальный исход.
Все исследуемые показатели соотносили с вариантами анатомического строения полостной системы почки по классификации R. Takazawa (рис. 1). Тип I характеризовался наличием одиночной лоханки, тип II представлен разветвленной полостной системой. В свою очередь одиночная лоханка разделяется на три подтипа: узкая (А1), стандартная (А2) и широкая (А3). В основу этой систематизации заложено отношение ширины поперечного сечения лоханочно-мочеточникового сегмента и лоханки.
Сравнение категориальных переменных осуществляли при помощи критерия χ-квадрат. Значимость различий показателей определяли согласно t-критерию Student, различия считали достоверными при p<0,05.
Первый тип строения полостной системы почки зафиксирован у 33 (54,1%) пациентов, тип II – у 28 (45,9%) больных соответственно. В группе А наиболее часто камни локализовались в лоханке и нижней чашке – в 8 (23,5%) и 6 (17,6%) случаях при одиночной лоханке и в 7 (20,6%) и 5 (14,7%) наблюдениях при разветвленном типе строения ЧЛС. В группе Б уролиты чаще всего выявлены в лоханке и одной из чашек и определялись у 6 (22,2%) больных с первым типом строения ЧЛС и у 4 (14,8%) пациентов со вторым типом полостной системы почки соответственно (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов в исследуемых группах в зависимости от типа полостной системы почки и локализации конкрементов, n (%)
Table 1. Distribution of patients in the studied groups depending on the type of renal collecting system and localization of stone, n (%)
Локализация камней Stone location |
Тип I Type I |
Тип II Type II |
---|---|---|
Группа А(одиночные камни)/Group A (single stones) | ||
Верхняя чашка / Upper calix | 1 (2,9%) | 2 (5,9%) |
Средняя чашка / Middle calix | 3 (8,8%) | 2 (5,9%) |
Нижняя чашка / Lower calix | 6 (17,6%) | 5 (14,7%) |
Лоханка / Pelvis | 8 (23,5%) | 7 (20,6%) |
Всего/Тotal | 18 (52,9%) | 16 (47,1%) |
Группа Б (множественные камни)/Group B (multiple stones) | ||
В одной чашке / In one calix | 2 (7,4%) | 2 (7,4%) |
В разных чашках / In different calixes | 3 (11,1%) | 4 (14,8%) |
Чашка+лоханка / Calix + pelvis | 6 (22,2%) | 4 (14,8%) |
Лоханка / Pelvis | 4 (14,8%) | 2 (7,4%) |
Всего/Тotal | 15 (55,6%) | 12 (44,4%) |
В целом микроперкутанная нефролитотрипсия была эффективна у 46 (75,4%) человек. При одиночных конкрементах анатомия полостной системы не оказывала влияния на результативность операции, а «состояние, свободное от камней» было достигнуто у 15 (83,3%) пациентов с первым типом строения ЧЛС и в 13 (81,3%) наблюдениях при разветвленной лоханке (рис. 2).
В группах с множественными камнями эффективность лечения существенно снижалась, особенно при II типе анатомии лоханки. Так, камни были удалены в 11 (73,3%) случаях при I типе строения ЧЛС и у 7 (58,3%) пациентов с разветвленной лоханкой (p<0,05). Не установлено существенной разницы в показателях уровня избавления от камней при разных вариантах строения (А1, А2 и А3) одиночной лоханки у пациентов группы А. В то же время широкая одиночная лоханка являлась неблагоприятным прогностическим признаком у больных с множественными конкрементами, а «состояние, свободное от камней» не удалось достигнуть ни у одного из двух пациентов с подтипом строения А1.
Средняя длительность микроперкутанной нефролитотрипсии составила 70,9±9 мин. Время операции в группе с одиночными камнями при I и II типах архитектоники полостной системы существенно не отличалась – 62,5±5 мин и 64,1±7 мин (p>0,05). У пациентов с множественными конкрементами хирургическое вмешательство сопровождалось увеличением продолжительности операции в сравнении с группой А. При этом, длительность микро-ПНЛ при одиночной лоханке была значительно ниже, чем у больных с разветвленным типом ЧЛС – 80,5±6 мин против 96,3±11 мин соответственно (p=0,012).
При микроперкутанной операции у пациентов с одиночными камнями выполнение множественных доступов было редким явлением, не зависело от варианта строения полостной системы и зафиксировано только в 1 (2,9%) случае. Необходимость создания дополнительного чрескожного тракта возникала в ситуациях, когда литотрипсия камня приводила к его миграции в неудобную чашку и сопровождалась невозможностью продвижения эндоскопа к уролиту ввиду ограниченной маневренности микроинструмента при остром межчашечковом угле. В сравнении с группой больных с одиночными камнями в группе Б достоверно чаще требовались множественные доступы – в 13 (48,1%) случаях. При этом, второй тип строения ЧЛС был сопряжен с повышенным риском осуществления дополнительной пункции, прибегнуть к которой пришлось у 9 (33,3%) больных, в то время как у пациентов с одиночной лоханкой создание двух и более микроперкутанных тракта требовались в 4 (14,8%) случаях (р<0,05). Нами отмечено, что при разветвленном типе строения полостной системы почки чаще, чем при одиночной лоханке, наблюдается дислокация одного из нескольких конкрементов или их фрагментов в верхнюю чашку, как правило, имеющую длинную узкую шейку, что требует выполнение дополнительного чрескожного доступа.
Общее количество осложнений среди всех категорий больных составило 15 (24,6%) случаев (табл. 2). В группе А тип строения полостной системы почки не оказывал влияние на частоту нежелательных последствий, которые были зафиксированы в 3 (16,7%) наблюдениях при одиночной лоханке и у 3 (18,8%) пациентов с разветвленным типом ЧЛС соответственно (p>0,05). В группе Б второй тип почечной анатомии характеризовался увеличением количества негативных явлений. Так, при множественных камнях осложнения установлены у 4 (26,7%) пациентов с I типом лоханки и в 5 (41,7%) случаях с разветвленным вариантом полостной системы (p<0,05).
Таблица 2. Количество и структура осложнений
Table 2. Number and pattern of complications
Осложнения Complication |
Тип I Type I |
ТипII Type II |
---|---|---|
Группа А (одиночные камни)/Group A (single stones) | ||
Grade I | 1 (5,6%) | - |
Grade II | 1 (5,6%) | 1 (6,3%) |
Grade IIIa | 1 (5,6%) | 1 (6,3%) |
Grade IIIb | - | 1 (6,3%) |
Grade IV-V | - | - |
Всего/Тotal | 3 (16,7%) | 3 (18,8%) |
Группа Б (множественные камни)/Group B (multiple stones) | ||
Grade I | 2 (13,3%) | 1 (8,3%) |
Grade II | 1 (6,7%) | 1 (8,3%) |
Grade IIIa | 1 (6,7%) | 2 (16,7%) |
Grade IIIb | - | 1 (8,3%) |
Grade IV-V | - | - |
Всего/Тotal | 4 (26,7%) | 5 (41,7%) |
При выполнении микро-ПНЛ преобладали осложнения I и II степени, нежелательные явления III степени диагностированы преимущественно при II типе строения ЧЛС, а последствия IV и V градации в нашем исследовании не встречались.
У пациентов с одиночными камнями осложнения grade I установлены только у 1 (5,6%) больного с одиночной лоханкой и представлены транзиторным повышением температуры тела (p<0,05). В группе Б аналогичные явления зарегистрированы у 2 (13,3%) пациентов с I типом лоханки и в одном (8,3%) случае со II типом (p>0,05). Количество осложнений в обеих сравниваемых группах при различных вариантах строения ЧЛС обладала схожими результатами, не имела статистических отличий и характеризовалась обострением пиелонефрита с необходимостью назначения антибактериальных препаратов.
Нежелательные явления grade IIIa у пациентов с одиночными камнями не превышали 6,3% и существенно не отличались в исследуемых подгруппах, в тоже время аналогичные осложнения в группе Б встречались чаще у больных с разветвленным типом лоханки. При этом, в двух (16,7%) случаях потребовалась установка внутреннего мочеточникового стента под местной анестезией по поводу рецидивирующей почечной колики и стойкой обструкции верхних мочевых путей. Причинами нежелательных явлений IIIb степени служили резидуальные фрагменты камня, мигрировавшие после микро-ПНЛ в мочеточник. Указанные осложнения наблюдались только при II типе полостной системы и выявлены у 1 (6,3%) пациента группы А и у 1 (8,3%) больного из группы Б.
Проведенными ранее исследованиями доказано, что предложенная F. Sampaio классификация полостной системы почки, является сложной для визуального восприятия, не практична для эндоскопической хирургии и не влияет на результаты перкутанной нефролитотрипсии [12, 17, 19]. В связи с этими обстоятельствами в своей работе мы использовали систематизацию по R. Takazawa, показавшую достаточную ценность при ретроградных интраренальных вмешательствах.
Влияние строения ЧЛС на исходы чрескожных вмешательств у больных с МКБ на сегодняшний день изучено в недостаточном объеме, а работы преимущественно посвящены стандартному (более 24 Ch) перкутанному доступу [9, 10, 20, 21]. При этом авторы уделяют внимание воздействию на результаты перкутанной хирургии таких анатомических факторов, как пиелои межкаликальный углы, длина нижней чашки, площадь поверхности ЧЛС.
Так, M. Binbay и соавт. показали, что межкаликальный угол более 1200 обеспечивает беспрепятственный доступ к верхней чашке через нижнюю, а площадь поверхности полостной системы менее 20,5 см3 повышает эффективность лечения в 1,96 раз [12]. В другой работе, посвященной влиянию аналогичных анатомических структур, установлено, что широкий межкаликальный угол, ширина шейки чашки более 5 мм повышают маневренность нефроскопа к средним и верхним чашкам, а пункция средней чашки одинаково эффективна в сравнении с доступом через верхнюю или нижнюю чашки [22]. Установлено, что соотношение объема камня к объему полостной системы более 16–38% увеличивает длительность перкутанной операции и уровень осложнений, а также приводит к необходимости создания дополнительных доступов и вспомогательных вмешательств для полного удаления камня [9, 21]. В работе A. Tefekli и соавт. показано, что сложная анатомия полостной системы почки сопряжена с множественными доступами, а пункция верхней чашки являются фактором риска возникновения нежелательных явлений [19].
Некоторые из существующих нефролитометрических шкал (Guy's, CROES, STONE, S-ReSC, ACS) основаны на изучении строения ЧЛС и преимущественно направлены на прогнозирование вероятности полного удаления камня. Эти инструменты не в полной мере учитывают все особенности анатомии почки, предоставляя хирургу и пациенту информацию о сложности предстоящей операции [23-25].
Нами впервые предпринята попытка оценить результаты микро-ПНЛ при разных типах строения ЧЛС в соответствии с современной эндоскопической классификацией. Установлено, что при одиночных конкрементах до 2 см архитектоника полостной системы не влияет на исходы микроперкутанного доступа, однако оказывает воздействие при множественных камнях.
Полученные нами результаты соотносятся с литературными данными. В частности, отмечено, что при узкой лоханке (тип Iс) и разветвленной ЧЛС (тип II) чаще, чем при других вариантах строения, наблюдается дислокация конкремента или фрагментов в верхнюю чашку, снижается маневренность нефроскопа малого диаметра в полостной системе, что требует выполнения дополнительных чрескожных доступов, приводит к снижению эффективности лечения и увеличению количества осложнений.
При планировании микроперкутанной нефролитотрипсии помимо размеров камня необходимо учитывать их количество и локализацию, а также анатомическое строение чашечно-лоханочной системы почки. Архитектоника полостной системы почки у пациентов с одиночными камнями до 2 см не оказывает существенного влияния на результаты операции и важна только при осуществлении чрескожного доступа. Разветвленный тип строения полостной системы почки (тип II по классификации R. Takazawa) сопровождается снижением эффективности и увеличением времени операции, количества доступов и осложнений у больных с множественными почечными камнями.
Прикрепленный файл | Размер |
---|---|
Скачать статью | 685.36 кб |