Инородные тела в мочевыводящих путях у детей: проблема сексуального воспитания?

ВВЕДЕНИЕ

Инородные тела в мочевом пузыре регистрируются редко и их лечение по-прежнему является сложной задачей для детских урологов [1]. Инородные тела могут попасть в уретру и мочевой пузырь в результате аутоэротической стимуляции, психических заболеваний, насилия и миграции из соседних органов и полостей. Инородное тело уретры представляет собой редкое неотложное состояние, которое в препубертатном возрасте встречается крайне редко [2]. Клиническая картина во многом зависит от характера введенных предметов, которые могут быть самыми разнообразными. Распространенными симптомами при попадании инородных тел являются инфекции мочевыводящих путей, боль и гематурия. В литературе описано множество случаев инородных тел в мочевом пузыре и уретре [3, 4, 5]. Хотя всегда необходимо учитывать возможность сексуального насилия и психических расстройств, в большинстве случаев подобные случаи связаны с исследовательским интересом детей к собственному телу, возможно имеющим сексуальную подоплеку [5]. С момента инвазии инородного тела в организм и до его миграции в мочевой пузырь может пройти значительный промежуток времени. Предпочтительным методом лечения является эндоурологический, в то время как необходимость в традиционной открытой хирургии возникает в исключительных случаях.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Больной В., 14 лет находился в уроандрологическом отделении ОДКБ г. Ростов-на-Дону в октябре 2023 г. с диагнозом «Инородное тело мочевого пузыря, гематурия (65 магнитных шариков)». Пациент выглядел психически здоровым и отрицал наличие каких-либо операций или травм в анамнезе. Семейный анамнез не выявил опухолей мочевыводящих путей и пороков развития. При физикальном осмотре аномалий не выявлено. Проходил двухнедельное лечение по месту жительства с диагнозом «Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей, цистит». В отделение ОДКБ поступил экстренно в связи с развитием уретроррагии и болезненного мочеиспускания.

В анализе мочи было выявлено повышенное содержание эритроцитов, а также лейкоцитов. По результатам клинического анализа крови: лейкоциты – 14,7×109/л, нейтрофилы – 9,8×109/л, гемоглобин – 12,5 г/дл, тромбоциты – 255×109/л. Проведено компьютерное томографическое исследование (КТ) забрюшинного пространства и малого таза, в ходе которого в полости мочевого пузыря была обнаружена группа инородных тел округлой формы. В процессе выполнения цистоскопии в просвете мочевого пузыря было выявлено инородное тело, состоящее из множества металлических шариков. Учитывая технические сложности, связанные с малыми размерами детских эндоскопических инструментов и множественность магнитных инородных тел, их форму, соединение между собой, а также значительную магнитную силу, было принято решение отказаться от эндоскопического удаления и было решено провести цистостомию.

Под эндотрахеальным наркозом выполнен поперечный надлобковый разрез. Обнажен апоневроз, вертикально рассечен, мышцы раздвинуты. После наложения двух держалок на мочевой пузырь, последний вскрыт продольно на 2 см. Через отверстие окончатым зажимом из мочевого пузыря извлечено 65 магнитных металлических шариков (рис. 1). Дефект мочевого пузыря ушит двурядным швом. Рана послойно ушита, косметический шов на кожу. Наложена асептическая повязка. Установлен уретральный катетер. Уретральный катетер был извлечен на четвертый день. В послеоперационном периоде пациент проходил курс антибактериальной и симптоматической терапии.

 
Рис.1. 65 магнитных шарика после удаления из мочевого пузыря 
Fig. 1. 65 magnetic balls after removal from bladder

Ребенок выписан из урологического отделения в удовлетворительном состоянии на 9 сутки после операции под наблюдение хирурга по месту жительства, рекомендована консультация детского психиатра.

ОБСУЖДЕНИЕ

В повседневной урологической практике инородные тела мочевого пузыря и уретры у детей и подростков регистрируются относительно редко и традиционно рассматриваются как казуистические наблюдения [6]. Большинство публикаций представляют собой отдельные клинические случаи или небольшие серии, что само по себе отражает низкую распространенность данной патологии в педиатрической популяции [7, 8]. По данным современных обзоров, инородные тела нижних мочевых путей у детей являются нечастыми клиническими находками, а диагностика и выбор оптимальной тактики лечения нередко представляют значительные трудности для детского уролога, особенно при атипичной симптоматике и скрываемом анамнезе [2, 4, 9].

Особого внимания заслуживает тот факт, что клиническая картина может быть скудной или отсутствовать в течение длительного времени. В ряде случаев диагноз устанавливается случайно при ультразвуковом исследовании или рентгенографии, тогда как подросток может месяцами не предъявлять жалоб. Подобное бессимптомное течение объясняется малыми размерами объектов, их инертностью или локализацией вне зоны обструкции, однако при этом сохраняется риск хронического воспаления, инкрустации, формирования конкрементов, стриктур уретры и инфекционных осложнений.

В последние годы многие авторы отмечают тенденцию к увеличению числа зарегистрированных случаев инородных тел в мочевыводящих путях. Возможными причинами являются широкая доступность мелких бытовых и игровых предметов (в частности, магнитных шариков и бусин), рост поведенческих рисков у подростков, влияние цифровой среды, а также улучшение диагностических возможностей и настороженности врачей [10, 11]. Серии наблюдений с интравезикальными магнитными телами демонстрируют, что подобные предметы могут формировать конгломераты, затрудняя эндоскопическое удаление и требуя комбинированных или открытых вмешательств [12-14].

Существенной проблемой остается задержка обращения за медицинской помощью. Пациенты, особенно препубертатного и раннего подросткового возраста, нередко испытывают стыд, страх наказания или смущение, что приводит к сокрытию факта самовведения инородного тела. В результате клиницист сталкивается с неспецифическими симптомами нижних мочевых путей без достоверного анамнеза, что усложняет и замедляет диагностику и лечение [15, 16, 17].

Ключевым аспектом ведения таких пациентов является понимание того, что инородное тело мочевых путей — это не только урологическая, но и психосоциальная проблема. В литературе подчеркивается, что самовведение инородных тел у детей и подростков может быть связано с психосексуальным любопытством, импульсивным поведением, расстройствами адаптации, депрессивными и тревожными состояниями, поведенческими девиациями, аутоагрессивными тенденциями, а также с психотравмирующими событиями или насилием [18-19]. Исторически еще K.H. Bichler и соавт.в 1971 г. указывали на выраженный психосексуальный компонент подобных эпизодов у молодых пациентов [19].

В этой связи обязательным компонентом комплексного лечения должна быть консультация детского психиатра и/или клинического психолога. Такая оценка необходима не только для выявления возможной психопатологии, но и для профилактики рецидивов, поскольку повторные эпизоды самоповреждающего поведения описаны в клинической практике. Психологическое сопровождение позволяет:

• определить мотивацию поступка (любопытство, сексуальное экспериментирование, протестное поведение, суицидальные или аутоагрессивные намерения);
• выявить скрытые депрессивные, тревожные или поведенческие расстройства;
• оценить семейную и социальную среду;
• разработать индивидуальную программу психопрофилактики.

Психопрофилактические меры должны быть направлены на предотвращение потенциальных проблем развития ребенка, создание благоприятной психологической среды, формирование адекватных моделей поведения и поддержание психического благополучия на протяжении всего дошкольного и школьного периода. Работа с подростками с психосексуальными нарушениями требует междисциплинарного подхода, предполагающего участие психологов, врача-психиатра, невролога, эндокринолога, социальных педагогов. При выявлении гормональных дисфункций показана консультация эндокринолога.

Следует учитывать, что гиперсексуализированное или импульсивное поведение может быть следствием перенесенной физической или психической травмы, что обосновывает необходимость раннего привлечения психотерапевта или психиатра. В отдельных случаях, когда поведение сопряжено с риском причинения вреда себе или окружающим, может потребоваться участие социальных служб и органов профилактики правонарушений.

ВЫВОДЫ

1. Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует возможность ошибочной трактовки состояния, приведшей к поздней диагностике инородных тел в мочевом пузыре и дальнейшим осложнениям. Обзорная рентгенография мочевыводящих путей, дополненная в отдельных случаях компьютерной томографией, может быть очень полезна для дифференциальной диагностики. Также важно тщательное, систематическое наблюдение со стороны педиатра, поскольку своевременная диагностика позволит оказать соответственную помощь на более ранней стадии.
2. Современные данные подтверждают, что инородные тела мочевого пузыря и уретры у детей — редкая, но клинически и социально значимая патология, требующая не только своевременного урологического вмешательства, но и обязательной психиатрической и психологической оценки.
3. Только комплексный междисциплинарный подход позволяет снизить риск осложнений, рецидивов и неблагоприятных психосоциальных последствий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alzubier MAA, AlAsmi R, Taha SM, Osman YM. Migrating foreign body into the urinary bladder of children postperineal trauma. Urol Ann 2023;15(1):109-112. https://doi.org/10.4103/ua.ua_55_22
2. Kong X, Wei C. Clinical Features and Management of Urethral Foreign Bodies in Children: A 10-Year Retrospective Study. Children (Basel) 2022;9(10):1468. https://doi.org/10.3390/children9101468
3. Mori T, Ihara T, Nomura O. Detection of a Urethral Foreign Body in a Pediatric Patient: Another Useful Application of Point-of-Care Ultrasound. J Emerg Med 2021;61(3):e26-e31. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2021.03.020
4. Kuang T, Cai W, Qian W, Lin X. Foreign bodies in children’s lower urinary tract: case series and literature review. Front Pediatr 2023;11:1085329.
5. Park S, Moon KH, Kim SH, Kim DY, Cho YW, Cho SJ, Park S. Needles as urethral foreign body in a child: successful removal using a new method with a laparoscopic needle holder. Urology 2013;81(1):188-90. https://doi.org/10.1016/j.urology.2012.09.005
6. Лопаткин Н.А. Инородные тела мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Урология. Национальное руководство, под ред. Н.А. Лопаткина. М.: ГЭОТАРМедиа; 2009:701-3. [Lopatkin N.A. Foreign bodies of the urinary bladder and urethra. Urologiya. Natsional’noe rukovodstvo (Urology. National Guideline), edited by N.A. Lopatkin. Moscow: GEOTAR-Media; 2009:701-3 (In Russian)].
7. Нурмухамедов К.Н., Раджабов У.А. Длительное нахождение инородного тела (иглы) в уретре и мягких тканях промежности у мальчика 10 лет. Экспериментальная и клиническая урология 2013;5(2):137-8. [Nurmukhamedov K.N., Radjabov U.A. Long-term presence of a foreign body (needle) in the urethra and soft tissues of the perineum in a 10-year-old boy. Eksperimental’naya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2013;5(2):137-8 (In Russian)].
8. Каганцов И.М., Сизонов В.В., Щедров Д.Н., Дубров В.И., Бондаренко С.Г., Акрамов Н.Р. и соавт. Инородные тела мочевыводящих путей у детей: мультицентровое исследование. Экспериментальная и клиническая урология 2021;14(3):175-80. [Kagantsov I.M., Sizонов V.V., Shchedrov D.N., Dubrov V.I., Bondarenko S.G., Akramov N.R., et al. Foreign bodies of the urinary tract in children: a multicenter study. Eksperimental’naya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2021;14(3):175-80 (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2021-14-3-175-180
9. Tao C, Peng B, Mao C, Yu X, Cao Y. Diagnosis and treatment strategies for pediatric urogenital tract foreign bodies: A retrospective study. Am J Emerg Med 2024;79:12-18. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2024.01.042
10. Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Захаров А.И., Склярова Т.А., Текотов А.Н. Редкие наблюдения инородных тел мочевого пузыря у детей. Детская хирургия 2014;18(4):48–51. [Kovarskii S.L., Menovshchikova L.B., Zakharov A.I., Sklyarova T.A., Tekotov A.N. Rare cases of foreign bodies of the urinary bladder in children. Detskaya khirurgiya=Pediatric Surgery 2014;18(4):48–51 (In Russian)].
11. Громов А.И., Прохоров А.В., Андронов А.С., Борисик А.В. Инородные тела уретры и мочевого пузыря у взрослых (анализ клинических наблюдений). Уральский медицинский журнал 2016;134(1):42–9. [Gromov A.I., Prokhorov A.V., Andronov A.S., Borisik A.V. Foreign bodies of the urethra and urinary bladder in adults (analysis of clinical cases). Ural’skiy meditsinskiy zhurnal=Ural Medical Journal 2016;134(1):42-9 (In Russian)].
12. Robey TE, Kaimakliotis HZ, Hittelman AB, Walsh SA. An unusual destination for magnetic foreign bodies. Pediatr Emerg Care 2014;30(9):643-5. https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000000214
13. Li XL, Zhang QM, Lu SY, Liu Т-Т, Yao Z-M , Zhanget W-P, et al. Clinical report and analysis of 24 cases of multiple magnetic beads foreign body in gastrointestinal tract of children. Turk J Gastroenterol 2020;31:819-24. https://doi.org/10.5152/tjg.2020.19600
14. Özdemir T, Orhan G, Candan B, Köylüoğlu G. Self-introduced intravesical magnets in a 3-yearold boy: Case report. Turk J Pediatr 2019;61(2):286-8. https://doi.org/10.24953/turkjped.2019.02.022
15. Kinjo T, Oka T, Imanaka T, Yamanaka Y, Nomura H, Yoshioka I, Takada S. [Urethrocutaneous fistula caused by a vesical foreign body in an adolescent boy: a case report]. Hinyokika Kiyo 2019;65(8):341-5. https://doi.org/10.14989/ActaUrolJap_65_8_341
16. Gibson E, Glaser Z, Joseph D, Dangle P. Previously banned magnets as foreign bodies in the lower urinary system: a single-institution case series and review of the literature. Clin Pediatr (Phila) 2019;58(1):110-3. https://doi.org/10.1177/0009922818805199
17. Ellimoottil C, Faasse MA, Lindgren BW. Endoscopic management of transurethrally inserted magnetic beads. Urology 2013;81(2):e13-4. https://doi.org/10.1016/j.urology.2012.10.031
18. Ceran C, Uguralp S, et al. Self-inflicted urethrovesical foreign bodies in children. Urology 2012;80:1198-202.
19. Bichler KH, Savoca G, Hakenberg OW. Foreign bodies in the urinary tract and their association with psychiatric disorders. Urol Int 1971;26:297-305.
20. Zeng Y, Huang S, Yang Z, Gu X, Sun X, Chen P, et al. Front Magnetic beads as intravesical foreign bodies in children: our clinical experience. Pediatr 2025;13:1439854. https://doi.org/10.3389/fped.2025.1439854