ВВЕДЕНИЕ
Опыт европейских стран показал, что реальная клиническая практика ведения больных с варикоцеле расходится с утвержденными в этих странах рекомендациями. В России подобных исследований не проводилось [1].
Цель работы – оценить подходы врачей урологов, детских урологов и детских хирургов Российской Федерации к тактике ведения пациентов с варикоцеле в возрасте до 18 лет.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Опрос врачей проводился на специализированном профессиональном интернет-ресурсе для урологов UroWeb.ru. Приглашение к участию в опросе было размещено в виде баннера, кроме того, проводилась адресная рассылка информации по электронной почте и в мессенджерах. Всего в исследовании, проходившем с 01.06.2025 по 30.10.2025 гг., приняли участие 72 врача из Российской Федерации (детские урологи-андрологи, детские хирурги, урологи-андрологи), которым после идентификации на перечисленных выше ресурсах были предложены вопросы с несколькими вариантами ответов. Включены вопросы по эпидемиологии, диагностике, лечению и последующему наблюдению пациентов с варикоцеле. В части вопросов участникам предлагалось выбрать один вариант ответа, в других – несколько. Также в конце каждого вопроса можно было оставить свое мнение или замечание, которое отражалось в результатах как «другое». Каждый анкетируемый должен был ответить на все вопросы без исключения, возможности пропустить ответ на какой-либо вопрос не имелось.
Дополнительно была собрана информация о регионе работы специалиста, его возрасте, стаже, областях профессиональных интересов и наличии у него ученой степени. После окончания опроса сделана выгрузка всех данных, произведен подсчет вариантов ответов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Проведен анализ мнений 72 специалистов из 65 регионов Российской федерации, в т.ч. из Централь-ного федерального округа – 29 респондентов, Северо-Западного – 15, Южного – 6, Приволжского – 6, Уральского – 6, Северо-Кавказского – 3, Сибирского – 2, Дальневосточного – 5.
Среди респондентов 65% составили детские уро-логи-андрологи, 25% – урологи, 7% – детские хирурги, 3% – специалисты по мужскому бесплодию.
У 11,1% специалистов стаж работы был меньше 5 лет, у 13,9% – 5–10 лет, у 19,4% – 10–15 лет, у
23,6% – 15–20 лет и у 31,9% больше 20 лет.
Основным местом работы респондентов было за-явлено академическое учреждение (26,4%), областное государственное учреждение (25%), государственное поликлиническое учреждение (22%) и частное меди-цинское учреждение (26,4%).
Объемы оказания помощи пациентам с варикоцеле были различными. Так, до 10 пациентов на про-тяжении года курировали 13,9% респондентов, 10–30 пациентов – 31,9%, 30–50 пациентов – 26,4%, 50–100 – 13,9% и >100 пациентов – 13,9% участников опроса. Представленные характеристики группы участников отражают широкий географический охват территорий Российской Федерации и не вызывают сомнений в компетентности опрашиваемых специалистов.
Респондентам был предложен ряд вопросов, касающихся применяемых методов диагностики варикоцеле, тактики ведения, предпочтений методов консервативного лечения, хирургической тактики и диспансерного наблюдения в послеоперационном периоде, либо в процессе динамического наблюдения.
Оценку клинической картины с пальпаторной/визуальной оценкой варикоцеле считают необходимой в комплексе обследования перед операцией 100% опрошенных, к применению ультразвукового исследования (УЗИ) с констатацией расширения вен прибегает 95,8% респондентов, допплерографию выполняют только 80,6% участников опроса, оценка объема яичка орхидометром применяется в 30,6% случаев, флебографию выполняет только 1,4% специалистов (рис. 1).
Рис. 1. Необходимый объем обследования перед операцией по поводу варикоцеле.
Fig. 1. The required amount of examination before surgery for varicocele.
При проведении УЗИ и допплерографического исследования в качестве критериев, влияющих на выбор тактики, были указаны: асимметрия размеров яичка –81,9% респондентов, наличие симптома Вальсальвы –73,6%; диаметр вен – 69,4%, продолжительность венозного рефлюкса – 61,1%; тип гемодинамики являлся определяющим только для 33,3% респондентов (рис. 2).
Рис. 2. Ультразвуковые и допплерографические критерии, определяющие выбор тактики ведения
Fig. 2. Ultrasound and Dopplerographic criteria that determine the choice of man-agement tactics
Определение показаний к операции при варикоцеле вызвало значительный разброс мнений.
Относительный консенсус наблюдается лишь в случаях варикоцеле III степени (72,2% респондентов) и при наличии болевого синдрома (87,5% респондентов).
Реже cреди показаний к оперативному вмешательству были отмечены следующие: разница в объеме яичек более 20% (55,6%), выявление изменений в спермограмме (52,8%), варикоцеле единственного яичка (38,9%), разница в объеме яичек 10–20% (36,1%), двухстороннее варикоцеле (29,2%). Более редкими показаниями являлись варикоцеле в сочетании с иной патологией левого яичка или контралатерального яичка – соответственно 23,6 и 22,2%; варикоцеле II степени – 22,2%, признаки гипогенитализма – 16,7%. Разница в объеме до 10% и варикоцеле I степени являлись показанием в исключительно редких случаях – 1,4% респондентов (рис. 3).
Рис. 3. Применяемые показания для оперативной коррекции варикоцеле
Fig. 3. Indications for surgical correction of varicocele
Проанализированы мнения относительно так-тики ведения детей препубертатного возраста (8–11 лет). Характерно, что консервативную позицию озвучило большинство опрашиваемых – 69,4%; подходы, аналогичные тем, что применяются у подростков более старшей возрастной группы, озвучили 20,8% респондентов и 9,7% анкетируемых высказались о необходимости в оперативном лечении (рис. 4).
Рис. 4. Тактика при варикоцеле у детей препубертатного возраста (8–11 лет)
Fig. 4. Tactics for varicocele in prepubescent children (8–11 years old)
Варикоцеле единственного яичка напротив, побуждало 48,6% респондентов к более активной тактике, 23,6% опрашиваемых определяли показания к той или иной тактике, как и в типичной ситуации, и 27,8% пред-почитали тактику более консервативную (рис. 5).
Рис. 5. Тактика при варикоцеле единственного яичка
Fig. 5. Tactics for varicocele of a single testicle
Сочетание варикоцеле с иной патологией органов мошонки меняло тактику в меньшей степени: более активно ее определяли 31,9% опрашиваемых, такая же тактика, как в типичном случае – 62,5% и более консервативно только 5,6% респондентов (рис. 6).
Рис. 6. Тактика при сочетании варикоцеле с иной патологией органов мошонки
Fig. 6. Tactics in combination of varicocele with other pathology of the scrotum organs
Сложным и активно дискутируемым вопросом является необходимость выполнения спермограммы у пациентов с варикоцеле. 69,4% респондентов ее не выполняют перед операцией, 18,1% проводят однократно, 8,3% – двукратно и только 4,2% осуществляли 3 и более раз (рис. 7).
Рис. 7. Выполнение спермограммы в предоперационном обследовании пациентов с варикоцеле
Fig. 7. The use of spermograms in the preoperative examination of patients with varicocele
Основания для ее выполнения разнообразны по мнению специалистов, однако 50% респондентов считают возможным проводить данное исследование только после 18 лет; 16,7% полагают возможным назначать исследование раньше при сочетании варикоцеле с иной репродуктивно угрожаемой патологией; 8,3% полагают исследование возможным ранее 18 лет при наличии заинтересованности родителей/пациента; 8,3% – по достижении ребенка возраста 16 лет; 8,3% считают целесообразным исследование только после 16 лет. Иные показания определяют назначение в незначительном числе случаев (рис. 8).
Рис. 8. Показания к выполнению спермограммы у пациентов до 18 лет перед операцией
Fig. 8. Indications for performing a spermogram in patients under 18 years of age before surgery
Хирургическая тактика при варикоцеле остается не менее противоречивой. Наиболее часто применяемым методом остается лапароскопическая перевязка/клипирование яичковых вен – 56,9% мнений; второе место занимает субингвинальная перевязка по Marmar – 25%, однако ее выполнение обеспечивается микроскопом только у 5,6% пациентов, оптикой у 19,4% и не выполняется без оптического увеличения; 13,9% выполняют открытую забрюшинную перевязку вен; эндоваскулярные методики применяет 2,8% рес-пондентов, а сосудистые анастомозы не применяются (рис. 9).
Рис. 9. Оптимальные методики хирургической коррекции варикоцеле
Fig. 9. Optimal methods of surgical correction of varicocele
Частота применения оперативного лечения при варикоцеле в клиниках Российской Федерации варьирует в зависимости от контингента пациентов, внутренних региональных установок, специфики клиники. Доля специалистов, оперирующих пациентов с варикоцеле, распределяется следующим образом: 18,1% врачей выполняют операции у менее чем 20% своих пациентов, 33,3% – у 20–40%, 23,6% – у 41–60%, 18,1% – у 61–80%, и лишь 6,9% оперируют более 80% пациентов с данным заболеванием (рис. 10).
Рис. 10. Частота применения оперативного лечения варикоцеле
Fig. 10. The frequency of surgical treatment of varicocele
Вопрос о необходимости применения дотационных методик, сопровождающих послеоперационный период хирургического лечения варикоцеле, также не имеет консенсуса в профессиональных кругах. Дополнительные методики не находят применения у 51,4% респондентов, 41,7% назначают венотонические и венопротекторные препараты, 26,4% рекомендуют ношение компрессионного трикотажа, 6,9% видят в консервативном лечении варикоцеле нишу для применения БАДов (рис. 11).
Рис. 11. Применяемые методы консервативного лечения варикоцеле
Fig. 11. Applied methods of conservative treatment of varicocele
Вопрос диспансеризации пациентов после оперативного лечения так же не имеет однозначного решения, при этом сроки наблюдения преимущественно невысоки. Только 25% докторов наблюдают пациентов до передачи во взрослую службу, 2,8% – не проводят наблюдение в послеоперационном периоде, 31,9% респондентов наблюдают пациентов на протяжении не более 6 мес, 29,2% – до 1 года, и только 11,1% – более 1 года. Данное положение дел существенно затрудняет оценку отдаленных результатов и преемственность между врачами урологами и врачами детскими урологами (рис. 12).
Рис. 12. Сроки наблюдения пациентов после оперативного лечения варикоцеле
Fig. 12. Terms of follow-up of patients after surgical treatment of varicocele
При этом в процессе динамического наблюдения УЗИ органов мошонки считают необходимым выполнять 79,2% респондентов, допплерографию – 68,1%, спермограмму – только 25% и оценивать гормональный профиль – 1,4%. По мнению 62,5% опрошенных, в послеоперационном периоде может проводиться только оценка клинической картины (рис. 13).
Рис. 13. Объем динамического наблюдения после операции
Fig. 13. The volume of dynamic monitoring after surgery
Среди осложнений варикоцелэктомии наиболее часто опрашиваемые специалисты называли гидроцеле – 86,1%; реже (37,5%) – сохранение болевого синдрома, значительной продолжает оставаться гипотрофия яичка (16,7%) (рис. 14).
Рис. 14. Наиболее частые осложнения оперативного лечения варикоцеле
Fig. 14. The most typical complications of surgical treatment of varicocele
Оценка спермограммы после операции, как и необходимость ее выполнения перед оперативным лечением, также вызывает большое количество споров: 56,9% респондентов не применяют ее вообще, 23,6% – выполняют однократно, 16,7% – двукратно, 2,8% – 3 и более раз (рис. 15).
Рис. 15. Частота выполнения спермограммы в процессе наблюдения пациентов после варикоцелэктомии
Fig. 15. The frequency of performing a spermogram during the observation of patients after varicocelectomy
55,6% респондентов проводят оценку спермограммы строго после 18 лет; 19,4% прибегают к исследованию в случае выполнения спермограммы исходно, что позволяет оценить динамику показателей; 6,9% руководствуются интересом пациента к собственной репродуктивной функции; иные показания применялись респондентами в редких случаях (рис. 16).
Рис. 16. Критерии выполнения спермограммы в процессе динамического наблюдения пациентов после оперативного лечения варикоцеле
Fig. 16. Criteria for performing a spermogram in the process of dynamic follow-up of patients after surgical treatment of varicocele
Причинами, побуждающими отказаться от оценки спермограммы названы: отказ пациента/родителей от проведения исследования (48,5%), трудность маршрутизации пациентов подросткового возраста (43,1%), сложность интерпретации результатов (27,8%), этические и юридические причины составили только 16,6% (рис. 17).
Рис. 17. Причины отказа выполнения спермограммы у подростков при послеоперационном наблюдении
Fig. 17. Reasons for refusal to perform a spermogram in adolescents during postoperative follow-up
В послеоперационном периоде применение средств для улучшения микроциркуляции считают целесообразными 33,3% специалистов, венотоников – 29,2%; ком-прессионного белья и антиоксидантов – по 23,6% опрашиваемых; 52,8% анкетируемых не считают показан-ными какие-либо дотационные мероприятия (рис. 18).
Рис. 18. Методы послеоперационной реабилитации пациентов
Fig. 18. Methods of postoperative rehabilitation of patients
Показания для повторного оперативного лечения варикоцеле при рецидиве несколько отличаются «первичных» показаний, по мнению респондентов. Значительная доля респондентов (81,9%) рассматривает III степень варикоцеле как показание для повторного хирургического вмешательства. II степень варикоцеле была указана 19,4% опрошенных, а любая степень – 8,3%; двухсторонний процесс и варикоцеле единственного яичка рассматривают как показание для повторного вмешательства по 30,6% респондентов, сочетание с иной патологией яичка – 22,2%, сочетание с патологией контралатерального яичка – 18,1% (рис. 19).
Рис. 19. Показания для повторного оперативного лечения варикоцеле при рецидиве
Fig. 19. Indications for repeated surgical treatment of varicocele in case of recurrence
Таблица 1. Хирургические методики, применяемые при рецидиве варикоцеле
Table 1. Surgical techniques used in the treatment of recurrent varicocele
| Применяемый метод The method used | Рецидив после лапароскопической операции Recurrence after laparoscopic surgery | Рецидив после операции Mаrmar Recurrence after surgery Mаrmar |
|---|---|---|
| Лапароскопическая перевязка/клипирование Laparoscopic ligation /clipping | 45,3% | 47,2% |
| Операция Mаrmar суммарно: / Operation Mаrmar total: - с применением микроскопа / using a microscope - с использованием оптических линз / using optical lenses - без оптического увеличения / without optical magnification | 59,7% 23,6% 34,8% 13,9% | 29,2% 6,9% 18,1% 2,8% |
| Открытая забрюшинная перевязка вен Open retroperitoneal vein ligation | 11,1% | 13,9% |
| Эндоваскулярные методики Endovascular techniques | 19,4% | 25% |
| Сосудистые анастомозы Vascular anastomoses | 2,8% | 5,9% |
Мнения о методе выбора метода хирургического лечения при рецидиве варикоцеле разнообразны, однако общая тенденция сводится к следующему: после неэффективной лапароскопической операции рекомендуется операция Marmar, а после операции Marmar – лапароскопическая перевязка или клипирование, однако существенно возрастает вес эндоваскулярных методик и снижается поле для применения открытой хирургии (табл. 1).
Практически необсуждаемый вопрос – оценка морфологии яичковой вены. 68,1% респондентов никогда не выполняют в своей практике это исследование, 19,4% выполняют избирательно и только 12,5% включают во внутренний протокол и выполняют большинству пациентов (рис. 20).
Рис. 20. Частота выполнения морфологического исследования яичковой вены
Fig. 20. Frequency of morphological examination of the testicular vein
Также практически не проводится оценка гемодинамики левой почечной вены и функции почек до операции и в послеоперационном периоде. По результатам опроса, 66,7% респондентов никогда не выполняют соответствующих исследований, 29,2% оценивают только почечный кровоток и только 4,1% оценивают функцию почек (рис. 21).
Рис. 21. Частота применения методов оценки гемодинамики почечных сосудов и функции почек при варикоцеле
Fig. 21. Frequency of application of methods for assessing renal vascular hemodynamics and renal function in varicocele
ОБСУЖДЕНИЕ
Благодаря организации опроса на Всероссийском урологическом информационном портале UroWeb.ru, удалось проанализировать тактику 72 урологов в отношении пациентов с варикоцеле. В опросе приняли участие урологи 65 субъектов РФ из всех 8 федеральных округов, что свидетельствует о сохранении интереса специалистов к проблеме варикоцеле.
В последние годы существенное значение в определении диагностической и лечебной тактики и алгоритмизации ведения пациентов имеет оценка мнений профильных специалистов, объединенных по территориальному, национальному признаку, профилю деятельности или иному критерию. Варикоцеле как никакая другая патология отображает разнообразие взглядов и отсутствие консенсуса по большинству критериев.
Спорным остаются характеристики ультразвуковых параметров, являющихся показанием к вмешательству при варикоцеле. J.C. Gondokusumo и соавт., проводя оценку эхографических критериев по мнениям специалистов лучевой диагностики, указал, что 80% респондентов оценивают ретроградный кровоток, однако только 25% считают его важным для постановки показаний к операции; пороговый диаметр вен варьирует в опросе мнений от 2 до 4 мм [2]. Среди специалистов складывается все больше мнение об отсутствии стандартизированного протокола УЗИ, позволяющего унифицировать оценку результатов [2, 3]. Необходимость применения ультразвуковых методов диагностики существенно различается. Так, по данным K. Coutinho и соавт., 49% респондентов использовали однократное УЗИ для определения показаний к операции; 11% использовали УЗИ в динамике, оценивая динамику размеров яичка и 38% – не применяли метод, ориентируясь только на пальпацию и данные орхидометрии [4].
Показания к операции формулируются с существенным различием тактических подходов. F. Richter (2001), анализируя ответы респондентов, отметил что наиболее частым показанием к варикоцелэктомии была разница в размерах яичек (80,5% респондентов), за ней следовали боль (51,1%) и возможные проблемы с фертильностью (24,7 %), около трети всех урологов проводили варикоцелэктомию пациентам любого возраста, а 7 % детских урологов не стали бы оперировать пациентов до полового созревания [5]. J.C. Gondo-kusumo и соавт. указывали, что 42,6% опрошенных специалистов показанием к операции считают обна-ружение варикоцеле при ультразвуковом сследовании, а 98% респондентов – изменения спермограммы [2].
Еще больше противоречий возникает при определении метода операции. C. Aksoy и соавт. провели анализ 38 653 случаев хирургического лечения варикоцеле в клиниках Германии в период 2006–2021 гг., определив ряд тенденций. Так, общее количество операций по поводу варикоцеле сократилось за указанный период на 37%, однако более чем в три раза выросло число операций, выполненных амбулаторно; существенно изменился характер выполняемых операций: доля лапароскопических вмешательств выросла с 25 до 45%, применение «открытых» вмешательств снизилось с 56 до 17%, количество операций из пахового доступа не изменилось достоверно [6].
T.H. Lee и соавт. проанализировали тенденции лечения варикоцеле в 37 клиниках Кореи. Авторы также отмечают серьезный разброс мнений в выборе метода оперативного вмешательства, отмечая у каждого из них достоинства и недостатки [7]. F. Richter и соавт., проанализировав мнения 174 специалистов в своем опросе получили следующие данные: наиболее предпочтительной была операция Иванисевича – 35,6%, за ней следовали операция Marmar – 30%, операция Поломо открытым доступом – 21%, лапароско-пический доступ составлял 9,8%. Следует отметить, что операция Marmar выполнялась с использованием луп в 47,2%, без какого-либо увеличения в 29 % и только в 29,3% случаев в оригинальной авторской версии с использованием микроскопа [5].
Некоторые публикации позволяют оценить национальные тенденции во временном диапазоне, что наглядно продемонстрировано в исследованиях F. Richter и соавт. и A.W. Pastuszak и соавт., показано смещение интереса урологов в сторону лапароскопического доступа на фоне сохранения популярности операций с соблюдением принципов Marmar и снижения частоты применения пахового и забрюшинного доступов [5, 8].
Характерно, что, обсуждая операцию Marmar, только малая часть респондентов понимает под ней именно микрохирургическое вмешательство. Так, по данным опроса A.W. Pastuszak и соавт., только 24% рес-пондентов пользовались операционным микроскопом, остальные ограничивались операционной оптикой с увеличением 2,4–4,0, что позволяет судить об операции с соблюдением принципов Marmar, а не об авторской методике [8].
Оценка спермограммы в подростковом возрасте практически не обсуждается в литературе и отношение к ней носит максимально полярный характер. В статье R.G. Fine и соавт. показано, что использование спермограммы у подростков с варикоцеле остается мало стандартизированной и мало обсужденной темой, а подходы специалистов существенно различаются. Среди урологов, которые вообще используют спермограмму, критериями отбора чаще служили возраст старше 18 лет (45%), старше 17 лет (21%) или Tanner V (17%). При этом 53% детских урологов никогда не назначают спермограмму, а 90% врачей, испытывающих дискомфорт при обсуждении этого вопроса, не назначают ее вовсе; послеоперационно рутинный контроль выполняют лишь 8% [9]. Согласно двум другим опросам последних лет, только 31% и 39% респондентов обращаются в подростковом возрасте к исследованию спермы [4, 8]. В целом мнение детских урологов о необходимости такого исследования у подростков обязательной практике достаточно сдержанное [4, 8, 9]. Однако существует мнение о пересмотре как специалистами, так и пациентами мнения при проведении разъяснительных бесед о целесообразности исследования и создания условия для его проведения [10]. K. Coutinho и соавт. проанализировали мнения 74 респондентов, при этом 52% считают возможным оценивать спермограммы с 17–18 лет, 27% – только с 19–20 лет и лишь 10% прибегают к данному исследованию регулярно у пациентов до 17 лет [4].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По результатам опроса ведением пациентов с варикоцеле одинаково часто занимаются специалисты как амбулаторной сети, так и стационаров. Полученные данные достаточно полно отражают сложившуюся картину ведения таких пациентов врачами в регионах. Большинство специалистов применяют в диагностике и определении тактики ведения УЗИ в сочетании с УЗ-допплерографией. Ввиду отказа пациентов, трудностей маршрутизации и интерпретации результатов > 20% выполняют спермограмму у пациентов до 18 лет. Показанием к операции чаще служит III степень заболевания и наличие болевого синдрома, в меньшей степени учитывается изменения показателей спермограммы и разница в объеме яичек. Предпочтительным методом оперативного лечения является лапароскопическое лигирование вен, операция Marmar применяется у четверти респондентов и чаще с использованием оптики, а не микроскопа.
В целом диагностическая и лечебная тактика российских урологов приближается к позициям иностранных коллег, при этом часть моментов остается спорным и требует дальнейшего обсуждения и принятия консенсуса.
ЛИТЕРАТУРА
- Radmayr C, Bogaert G, Bujons A, Burgu B, Castagnetti M, Hoen LA, et al. EAU guidelines on pediatrics urology. 2025; Edn. presented at the EAU Annual Congress Madrid. 2025. ISBN: 978-94-92671-29-5.
- Gondokusumo JC, Butaney M, Balasubramanian A, Beilan JA., Tatem AJ, Thirumavalavan, N, et al. The use of scrotal ultrasound in the evaluation of varicoceles: A survey study of reproductive specialists. Can Urol Assoc J. 2020;14(8):E358-E362.https://doi.org/10.5489/cuaj.6147.
- Yasim A, Resim S, Sahinkanat T, Eroglu E, Ari M, Efe E. Clinical and subclinical varicocele incidence in patients with primary varicose veins requiring surgery. Ann Vasc Surg. 2013;27:758-761. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2012.07.031.
- Coutinho K, McLeod D, Stensland K, Stock JA. Variations in the management of asymptomatic adolescent grade 2 or 3 left varicoceles: a survey of practitioners. J Pediatr Urol. 2014;10(3):430-434. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2013.11.001.
- Richter F, Stock JA, LaSalle M, Sadeghi-Nejad H, Hanna MK. Management of prepubertal varicocele-results of a questionnaire study among pediatrics urologists and urologists with infertility training. Urology. 2001;58:98-102. https://doi.org/10.1016/ s0090-4295(01)01118-9.
- Aksoy C, Reimold P, Karschuck P, Mandal S, Eisenmenger N, Groeben C, et al. Trends for surgical treatment of testicular varicocele: A German whole-population analysis of inpatient procedures from 2006 to 2021. Eur Urol Open Sci. 2025;75:29-36. https://doi.org/10.1016/j.euros.2025.03.001.
- Lee TH, Jung JH, Hong YK. Diagnosis and management of pediatric and adolescent varicocele: A survey of pediatric urologists in Korea. Chonnam Med J. 2016;52(3):207-211. https://doi.org/10.4068/cmj.2016.52.3.207.
- Pastuszak AW, Kumar V, Shah A, Roth DR. Diagnosis and management approaches to pediatric and adolescent varicocele: a survey of pediatric urologists. Urology. 2014;84:450-5. https://doi.org/10.1016/j.urology.2014.04.022.
- Fine RG, Gitlin J, Reda EF, Palmer LS. Barriers to use of semen analysis in the adolescent with a varicocele: Survey of patient, parental, and practitioner attitudes. J Pediatr Urol. 2016; 12(1):41.1-41.416. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2015.06.015.
- Edge B, Holmes D, Makin G. Sperm banking in adolescent cancer patients. Arch Dis Child. 2006;91(2):149-152. https://doi.org/10.1136/adc.2005.075242.
