Структура и характеристика боевых повреждений мочевого пузыря в современном вооруженном конфликте

ВВЕДЕНИЕ

Под боевой травмой мочевого пузыря (БТМП) понимают его преднамеренное насильственное повреждение, возникающее в условиях вооруженных конфликтов и, как правило, сопровождающееся множественными и сочетанными ранениями других анатомических областей и систем организма [1, 2].

БТМП является одной из наиболее тяжелых среди поврежде-ний мочевыделительной системы, что обусловлено особенностями строения, расположением органа внутри тазового кольца, близостью магистральных сосудов, брюшной полости и забрюшинного простран-ства. В период Великой Отечественной войны повреждения мочевого пузыря встречались в 28,9% случаев при урологической травме и были вызваны преимущественно пулевыми ранениями. В вооружен-ных конфликтах последних десятилетий указанная патология наблюдается в 10,4–16,6% и в основном представлена осколочными и взрывными повреждениями [3–5]. При пельвиоабдоминальных ранениях поражение мочевого пузыря выявляется у каждого третьего пострадавшего [6]. БТМП в 95–100% случаев носит сочетанный характер и встречается при ранениях таза, нижних конечностей и органов брюшной полости [3, 7–9]. Применение новых видов высокоточного оружия, массовое использование беспилотных летательных аппаратов изменило структуру и тяжесть боевых ранений органов мочеполовой системы и, в частности, травм мочевого пузыря, что требует проведения исследования в этой области.

Цель работы – провести анализ частоты и структуры повреждений мочевого пузыря в современном вооруженном конфликте.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективно исследован входящий поток комбатантов с повреждением мочевого пузыря, госпитализированных в Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова. Анализ включал обобщение первичной медицинской документации (форма 100), переводных эпикризов из военно-медицинских организаций предыдущего уровня оказания помощи и историй болезни.

Средний возраст раненых составил 36,9±9,2 лет (минимум – 19, максимум – 60). Боевые повреждения мочевого пузыря распределяли в соответствии с отечественной классификацией, представленной в указа-ниях по военно-полевой хирургии [10]. При этом учитывали этиологический фактор; количество, вид и локализацию повреждений; отношение к брюшной полости; сочетание с травмой других органов и наличие осложнений, развившихся на предыдущих этапах лечения и в период дальнейшего наблюдения за пациентами. Также для оценки тяжести полученной травмы в целом и тяжести повреждений мочевого пузыря при-менялись классификации ВПХ-П (военно-полевая хирургическая шкала для оценки тяжести повреждений) и Американской ассоциации хирургической травмы (American Association for the Surgery of Trauma, AAST) соответственно. При этом в первом случае под легкой понимали травму 0,05–0,4 баллов, среднетяжелой –0,5–0,9 баллов, тяжелой – 1–12 баллов и крайне-тяжелой – более 12 баллов [1]. Во втором случае повреждениями мочевого пузыря I степени считали обнаружение гематомы, ушиба, частичного разрыва стенки без экстравазации контраста; II – внебрюшинного разрыва стенки мочевого пузыря < 2 см; III – внебрюшинного (> 2 см) или внутрибрюшинного (< 2 см) разрыва стенки мочевого пузыря; IV – внутрибрюшинного разрыва стенки мочевого пузыря > 2 см; V – внутри- или внебрюшинного разрыва стенки мочевого пузыря с переходом на его шейку, устья мочеточников или мочепузырный треугольник [11].

Критерием включения в исследование являлась травма мочевого пузыря (код по МКБ-10 – S37.2). Диагноз устанавливали на основе жалоб, анамнеза, результатов физикального осмотра и данных инструментальных методов обследования. На первичных этапах оказания медицинской помощи производилась катетеризация мочевого пузыря и проба Зельдовича, при наличии технической возможности выполнялась цистография [12]. На этих уровнях осуществлялась квалифицированная или специализированная (в сокращенном виде) медицинская помощь, а объем вмешательств сводился к ревизии, ушиванию дефекта, дренированию мочевого пузыря и околопузырной клетчатки. При поступлении, в рамках стратегии многоэтапного запрограммированного хирургического лечения (damage control surgery), всем пострадавшим с ранее диагностированными повреждениями выполнялась компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и таза с заполнением мочевого пузыря контрастным веществом – КТ-цистография. Для этого использовалось 100–150 мл рентгеноконтрастного не-ионного препарата йопромид в разведении 1:3, так как больший объем не имел диагностических преимуществ. Ультразвуковое исследование применялось для динамического наблюдения за мочевыми затеками, флегмонами, абсцессами таза и забрюшинного пространства, а также состоянием почек. Ретро- или антеградная рентгеновская цистография проводилась для первичного выявления повреждений у раненых с подозрением на БТМП, не диагностированную на предыдущих этапах эвакуации. Она же осуществлялась в послеоперационном периоде с целью контроля герметичности мочевого пузыря перед удалением катетера или закрытием цистостомы. Цистоскопия в диагностическом алгоритме рутинно не выполнялась.

Результаты представлены в относительных ци-фрах.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Доля БТМП составила 11,5% от всех повреждений органов мочеполовой системы. Основное количество ранений диагностировано на этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи, тогда как частота нераспознанных травм мочевого пузыря при поступлении пациентов в Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова зафиксирована на уровне всего 0,7%. По этиологии огнестрельные ранения (94,5%) преобладали над неогнестрельными (5,5%). При этом ведущую позицию занимали осколочные и взрывные повреждения, на долю которых приходилось 84,8%. Травма мочевого пузыря в современном военном конфликте в 86,2% случаев носила сочетанный характер, в то время как доля изолированных ранений составила только 1,2%. Множественные ранения мочевого пузыря наблюда-лись у 12,5% пациентов. Тяжесть травм по шкале ВПХ-П распределилась следующим образом: тяжелые – 73,2% и крайне-тяжелые 26,8%. В связи с тем, что выявление любого повреждения мочевого пузыря сопровождается присвоением 3 баллов, то легких и среднетяжелых травм в нашем исследовании не за-фиксировано (табл. 1).

Наиболее частый вид повреждения был полный разрыв стенки мочевого пузыря, который диагностирован в 75,1%, неполный – в 9,7% случаев. Ушиб мочевого пузыря выявлен у 6,9% пациентов. Размозжение с отрывом от мочеиспускательного канала обнаружено в 8,3% наблюдениях. С помощью рентгеновской и КТ-цистографии (рис. 1, 2) установлено, что по отношению к брюшной полости внебрюшинные ранения встречались чаще (70,4%), чем внутрибрюшинные (19,4%) и смешанные (10,2%). 

Таблица 1. Общая характеристика боевой травмы мочевого пузыря 
Table 1. General characteristics of combat urinary bladder trauma

      
Рис. 1. Антеградная цистограмма: А – прямая проекция; Б – боковая проекция. Пунктирными линиями обозначено распространение контрастного вещества из мочевого пузыря в забрюшинное пространство       
Fig. 1. Antegrade cystography: A – a direct projection; B – a lateral projection. The dotted line indicates the spread of contrast agent from the bladder into the retroperitoneal space

Ранения боковой стенки мочевого пузыря вы-явлены в 9,7% случаев, травмы передней, задней стенок и треугольника Льето обнаружены в 33,3; 25,9 и 22,8% наблюдениях соответственно. Отрыв мочевого пузыря был диагностирован у 8,3% пациентов.

Использование классификации AAST установило, что повреждения III и IV степени встречались чаще всего – в 38,2 и 35,4% случаях соответственно и, как правило, требовали повторных хирургических вмешательств. Травмы I и II градации диагностированы реже – в 5,4 и 11,1% наблюдениях. Крайне тяжелые ранения V степени выявлены у 9,9% пациентов.

Наиболее часто с мочевым пузырем повреждались полые органы (47,2%), кости таза (43,1%), конечности (31,9%). Травмы паренхиматозных органов, мочеточника, наружных половых органов, уретры встречалось примерно с одинаковой частотой – в 8,3–13,9% случаях (рис. 3).

      
Рис. 2. КТ-цистограмма: А – фронтальная плоскость, Б – сагиттальная плоскость. Пунктирной линией указан затек контрастного вещества по заднебоковой стенке мочевого пузыря       
Fig. 2. CT-cystography: A – the frontal plane, B – the sagittal plane.. The dotted line indicates the spread of contrast agent along the posterior wall of the bladder

      
Рис. 3. Сопутствующие повреждения при ранениях мочевого пузыря       
Fig. 3. Associated damages in bladder injuries

Важно отметить, что сопутствующие ранения, особенно переломы костей таза и внутрибрюшинные травмы с повреждением полых органов, существенно влияли на течение травматической болезни. В большинстве случаев основной причиной развития осложнений являлась обширность травмы, а не повреждение мочевого пузыря как таковое.

Осложненное течение БТМП выявлено у 75% па-циентов. Несостоятельность первичных швов мочевого пузыря в нашем исследовании была наиболее частым нежелательным явлением и зафиксирована в 67,6% случаях. При этом у пациентов, оперированных на предыдущих этапах, определялась экстравазация контраста при цистографии с развитием мочевых затеков и/или наличием длительно незаживающей раны, что требовало повторных хирургических вмешательств. Следует отметить, что первичные швы были несостоятельны у раненых с тяжелыми и крайне-тяжелыми повреждениями и это наблюдалось только при травмах III–V степени по AAST. Кровотечение, требовавшее проведения гемотрансфузии и/или ревизии мочевого пузыря, определялось у 21,1% пациентов. Затеки, флегмоны таза и забрюшинного пространства, локализованные абсцессы встречались в 40,1% случаев, мочевой перитонит зафиксирован у 9,8% раненых. Развитие таких осложнений было связано с поздней эвакуацией и/или неадекватным дренированием малого таза, брюшной полости и мочевого пузыря на начальных этапах оказания медицинской помощи. Несмотря на проводимую профилактику тромбоэмболических осложнений, тромбоэмболия ветвей легочной артерии была выявлена у 11,2% пострадавших. У 9,8% пациентов с массивными повреждениями или генерализацией инфекционного процесса на фоне травматической болезни был диагностирован сепсис (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения боевой травмы мочевого пузыря  
Table 2. Complications of combat bladder injury

По результатам бактериологического исследования мочи у пациентов с БТМП преобладала грамотрицательная флора (62,7%), грамположительная встречалась в 30,8% случаев, а в 6,5% – микромицеты. Среди грамотрицательных бактерий наибольший удельный вес имели изоляты Klebsiella pneumoniae – 32,3%, Pro-teus mirabilis – 29,1%, Pseudomonas aeruginosa – 25,1%, Esherichia coli – 21,3%, Acinetobacter baumannii – 8,3%; cреди грамположительных – Enterococcus в 45,1%, Staphylococcus в 15,6%, Corynebacterium в 7,5% случаев. У пациентов с наличием микробного роста в моче в среднем выделено одновременно или последовательно 3±0,5 штамма возбудителей инфекции. Вероятно, это обусловлено участием в развитии инфекционного осложнения ассоциацией бактерий, массивным повреждением, а также длительным многоэтапным пе-риодом лечения раненых, получивших тяжелую травму, в течение которого могла происходить смена микрофлоры по типу суперинфекции. Полирезистентные штаммы были выявлены среди грамотрицательных бактерий Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae в 19 и 8,7% соответственно. Устойчивость возбудителей к антибиотикам приводила к длительному течению осложнений, развитию септических состояний, сложности подбора рациональной антибактериальной терапии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Доля БТМП в нашей выборке составила 11,5% среди всех повреждений органов мочеполовой системы. Полученные в ходе исследования результаты могут вполне отражать распространенность травмы мочевого пузыря при ведении современных боевых действий и быть сопоставимы с аналогичными значениями (10,4–16,6%) в военных конфликтах последних десятилетий [5, 9].

Применение отечественной классификации по этиологическому признаку, виду, количеству и лока-лизации повреждений, отношению к брюшной поло-сти, наличию осложнений и травм других органов позволило нам произвести комплексную оценку БТМП во всех случаях, что способствовало формированию правильной стратегии лечения и реабилитации раненых. В то же время использование критериев AAST было затруднительно ввиду сложности и не-однозначности интерпретации диагностических дан-ных для дифференцировки II–III и III–IV степени тяжести. К тому же отсутствие информации о развитии нежелательных явлений не могло обеспечить на-дежный уровень контроля повреждений.

Ранения мочевого пузыря являются наиболее сложными среди травм мочеполовой системы. Прежде всего это обусловлено этиологией, количеством и локализацией повреждений, анатомическими особенностями органа и грозными осложнениями. Современный характер боевых действий подразумевает использование высокоточного оружия и ударных бес-пилотных летательных аппаратов в качестве основного средства поражения, что приводит к увеличению доли осколочных ранений до 84,8% [1, 4, 7, 8]. Направление взрывной волны и поражающих элементов в этих случаях распространяется от земли вверх в область нижних конечностей и таза. При этом использование военнослужащими табельных средств бронезащиты, предназначенных преимущественно для улавливания осколков и пуль, движущихся во фронтальной плоскости, не всегда достаточно эффективно.

У пациентов с повреждениями мочевого пузыря тяжесть состояния наряду с разрушительным действием ранящего снаряда связана также с истечением мочи в брюшную полость и забрюшинную клетчатку, что в условиях длительной эвакуации приводит к развитию осложнений. Самым частым последствием БТМП является несостоятельность первичного шва. Она возникает по причине применения на этапах эвакуации однорядного или непрерывного шва поврежденной стенки мочевого пузыря, неадекватных или неправильных способов деривации мочи, таких как установка только уретрального катетера малого диаметра, нефункционирующая цистостома, выведение дренажей на переднюю брюшную стенку. В 72% случаев пострадавшие нуждались в выполнении повторных операций по поводу дефектов шва мочевого пузыря, остановки кровотечения, неадекватного дренирования паравезикальной клетчатки. В нашем исследовании у 40,1% пациентов наблюдалось развитие затеков, флегмон или абсцессов таза, что требовало установки дренажей по Буяльскому-Мак-Уортеру (через запирательное отверстие на внутреннюю поверхность бедра) или Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры на промежность). Следует отметить, что при массивных и множественных повреждениях стенки мочевого пузыря нередко наблюдалась несостоятельность и вторичных швов. Это требовало применения активной аспирации с созданием локального отрицательного давления (VAC-тера-пия). В подобных ситуациях у 5,5% раненых в связи с невозможностью полноценного отведения мочи, а также для исключения контаминации мочой обширного раневого дефекта было необходимо прибегнуть к двусторонней перевязке мочеточников и нефростомии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

БТМП в современном вооруженном конфликте наблюдается в 11,5% случаев повреждений органов мочеполовой системы и в основном обусловлена огнестрельными ранениями. Повреждения преимущественно носят множественный и сочетанный характер и представлены тяжелыми или крайне тяжелыми травмами, что требует проведения многочисленных этапных операций, приводит к длительной госпитализации и реабилитации после выписки. Полученные данные подчеркивают острую необходимость в разработке и внедрении модифицированных средств защиты, в частности для органов малого таза, а также в дальнейшем совершенствовании междисциплинарных стратегий лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тришкин Д.В., Крюков Е.В., Алексеев Д.Е., Алексеев Е.Д., Анисин А.В., Багненко А.С. и др. Военно-полевая хирургия. Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 1056 с. [Trishkin DV, Kryukov EV, Alekseev DE, Alekseev ED, Anisin AV, Bagnenko AS, et al. Military field surgery. National leadership. Moscow: GEOTAR-Media, 2024. 1056 p. (In Russian)]. https://doi.org/10.33029/9704-8036-6-VPX-2024-1-1056.
2. Самохвалов И.М., Гончарова А.В., Рева В.А. Практическое руководство по Damage Control. 2-е изд. Санкт-Петербург, 2020. 420 c. [Samokhvalov IM, Goncharova AV, Reva VA. A practical guide to Damage Control. 2nd ed. Saint Petersburg, 2020. 420 p. (In Russian)].
3. Шпиленя Е.С., Куренков А.В., Газиев А.Х. Военная травма органов мочевыделительной системы (Исторические аспекты и современное состояние проблемы): учебное пособие. Санкт-Петербург: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2020. 45 c. [Shpilenya ES, Kurenkov AV, Gaziev AH. Military trauma of the urinary system organs (Historical aspects and the current state of the problem): textbook. Saint Petersburg: Publishing House of I.I. Mechnikov, 2020. 45 p. (In Russian)].
4. Протощак В.В., Карпущенко Е.Г., Паронников М.В., Синельников Л.М., Митрофанов П.П., Бабкин П.А. и др. Структура повреждений органов мочеполовой системы в современном вооруженном конфликте. Экспериментальная и клиническая урология. 2024;17(4):10–4. [Protoshchak VV, Karpushchenko EG, Paronnikov MV, Sinel-nikov LM, Mitrofanov PP, Babkin PA, et al. The structure of damage to the organs of the genitourinary system in modern armed conflict. Eksperimentalnaia i klinicheskaia urologiia = Experimental and Clinical Urology. 2024;17(4):10-4. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2024-17-4-10-14.
5. Mahmud H, Mor Y, Givon A, Israel Trauma Group (ITG). War-related urological trauma in Israel: a retrospective national registry analysis. World J Urol. 2025;43(1):528. https://doi.org/10.1007/s00345-025-05899-5.
6. Пичугин А.А., Бадалов В.И., Маркевич В.Ю., Суворов В.В., Гончаров А.В., Пету-хов К.В. и др. Особенности оказания специализированной хирургической помощи раненным в живот в военно-медицинской организации 5-го уровня. Военно-меди-цинский журнал. 2023;344(8):4–11. [Pichugin AA, Badalov VI, Markevich VYu, Suvorov VV, Goncharov AV, Petukhov KV, et al. Features of providing specialized surgical care to the wounded in the abdomen in a military medical organization of the 5th level. Voenno-meditsinskii zhurnal = Military Medical Journal. 2023; 344(8):4-11. (In Russian)]. https://doi.org/10.52424/00269050-2023-344-8-4.
7. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы. Главное военно-медицинское управление. 2022:249-257. [Guidelines for the treatment of combat surgical trauma. Main Military Medical Directorate. 2022:249-257. (In Russian)].
8. Касимов Р.Р., Просветов В.А., Самохвалов И.М., Завражнов А.А., Коваленко С.А., Федотов А.О. и др. Структура боевой хирургической травмы и особенности оказания хирургической помощи в передовых медицинских группах в активную фазу боевых действий. Военно-медицинский журнал. 2024;345(7):4-12. [Kasimov RR, Prosvetov VA, Samokhvalov IM, Zavrazhnov AA, Kovalenko SA, Fedotov AO, et al. The structure of combat surgical trauma and features of providing surgical care in advanced medical groups during the active phase of hostilities. Voenno-medicinskij zhurnal = Military Medical Journal. 2024; 345(7):4-12. (In Russian)]. https://doi.org/10.52424/00269050_2024_345_7_4
9. Albaddai N, Alkohlany K, Shamsan A, Alsaqaf W, Al-Sakkaf A, Farei A, et al. A prospective study on the management of urinary bladder injuries in a military hospital in Yemen. BMC Urol. 2025;25(1):178. https://doi.org/10.1186/s12894-025-01863-y.
10. Указания по военно-полевой хирургии: Министерство обороны Российской Федерации. Москва: Главное военно-медицинское управление МО РФ, 2020. 488 с. [Guidelines for military field surgery: Ministry of Defense of the Russian Federation. Moscow: Main Military Medical Directorate of the Russian Ministry of Defense, 2020. 488 p. (In Russian)].
11. Injury Scoring Scale - The American Association for the Surgery of Trauma. URL: https://www.aast.org/resources-detail/injury-scoringscale#bladder" target="_blank" title="www.aast.org/resources-detail/injury-scoringscale#bladder.">https://www.aast.org/resources-detail/injury-scoringscale#bladder">www.aast.org/resources-detail/injury-scoringscale#bladder.">https://www.aast.org/resources-detail/injury-scoringscale#bladder. 
12. Протощак В.В., Паронников М.В., Карпущенко Е.Г., Бабкин П.А. Проба Зельдовича Я.Б.: 120 лет со дня описания и ее роль в XXI веке. Урология. 2024;(2):132-34. [Protoshchak VV, Paronnikov MV, Karpushchenko EG, Babkin PA. Zeldovich's test: 120 years since its description and its role in the 21st century. Urologiya =         
    Urologiia. 2024;(2):132-34. (In Russian)]. https://doi.org/10.18565/urology.2024.2.132-134.