Тактика лечения фиброэпителиальных опухолей мочевыводящих путей

ВВЕДЕНИЕ

Фиброэпителиальная опухоль мочевыводящих путей (ФОМП), или фиброэпителиальный полип (ФЭП) считается редким заболеванием. Представляет собой опухоль мезенхимального происхождения, представленную стромой, формирующей основание полипа и фиброваскулярной тканью, покрытой сверху слоем эпителия. С учетом происхождения, помимо мочевыводящих путей, ФЭП встречаются в желудочнокишечном тракте, на коже, на миндалинах, в женских половых органах (влагалище, вульве, шейке матки) [1, 2]. Внешне напоминающие конгломераты цилиндрической формы, они чаще диагностируются в проксимальном отделе мочеточника. Данная локализация, по данным зарубежных авторов, определяется в 59% наблюдений, в среднем и дистальном отделах мочеточника в равной степени – по 18% случаев. Значительно реже можно встретить мультифокальное распространение опухоли, а также ФЭП в мочевом пузыре [3, 4].

Этиология и патогенез образования ФЭП до настоящего времени не до конца изучены. Существует мнение, что они могут быть врожденными и медленно растущими образованиями, либо развиваться в результате хронических заболеваний мочевыводящих путей, например при инфекции или нарушении уродинамики [1, 5–8]. Встречаются исследования, предполагающие, что ключевую роль в патогенезе играет мутация гена DICER1 [4]. О возможном врожденном генезе свидетельствуют представленные в литературе случаи диагностированных ФЭП у детей [5, 9, 10], а также статистические данные, показывающие, что фиброэпителиомы составляют от 0,5 до 4% всех причин, вызывающих гидронефроз в возрасте до 18 лет [10]. У взрослых ФЭП диагностируются так же крайне редко, преимущественно у мужчин [3, 6]. Однако, вследствие малого количества наблюдений, данные о гендерных различиях в частоте возникновения заболевания неоднозначны [11].

Диагноз ФЭП устанавливается во время цистоскопии или уретероскопии и по результатам гистологического исследования. Это связано с отсутствием специфических симптомов, лабораторных и неинвазивных критериев, которые позволяют отличить полип от злокачественного новообразования [6, 11]. Учитывая, что эндовидеохирургические методы являются стандартными и обязательными для верификации любого образования мочевыводящих путей, основные сложности связаны не с этапом постановки диагноза, а с выбором тактики лечения, допустимости выполнения резекции ФЭП во время проведения уретероскопии, риска развития стриктуры и рецидивирования процесса.

Цель исследования – оценка возможности эндоскопической лазерной резекции фиброэпителиального полипа мочеточника и анализ ранних послеоперационных осложнений.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Мы представляем 2 успешно выполненные эндоскопические резекции ФЭП мочеточника. До момента выявления доброкачественной опухоли у обоих пациентов в анамнезе метахронный рак, одной из локализаций которых являлся мочевой пузырь.

В первом наблюдении, у мужчины, 72 лет, спустя 10 мес после трансуретральной резекции (ТУР) опухоли мочевого пузыря выявлен папиллярный рак щитовидной железы, произведена резекция органа. Во втором случае, у мужчины, 74 лет, была выполнена резекция опухоли сигмовидной кишки, а спустя 3 года диагностирована уротелиальная карцинома мочевого пузыря, также выполнена ТУР. Оба пациента получали внутрипузырную БЦЖ терапию. Динамическое наблюдение после ТУР опухоли мочевого пузыря и БЦЖ-терапии проводилось в течение первого года ежеквартально, со второго года – каждые 6 мес. При очередном ультразвуковом исследовании (УЗИ) и МРТ-скрининге органов малого таза у пациентов были диагностированы образования в мочевыводящих путях. В первом случае через 2 года после резекции уротелиальной карциномы выявлена опухоль около 4 см в нижней трети правого мочеточника, пролабирующая через устье в мочевой пузырь (рис. 1). У второго пациента спустя 2,5 года после ТУР определено подозрение на наличие рецидива новообразования в области устья мочеточника. Во время уретроцистоскопии визуализированы полиповидные образования, свободно выходящие из мочеточника в полость мочевого пузыря.

 
Рис. 1. Больной Х. Фиброэпителиальный полип мочеточника, пролабирующий в полость мочевого пузыря. 
Fig. 1.Patient X. Fibroepithelial polyp of the ureter prolapsing into the bladder.

Нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей в обоих случаях диагностировано не было. Выполнена резекция основания полипа и установкой стента. Дистальный отдел мочеточника и устье в обоих наблюдениях были дилатированы за счет объемного образования, что не представляло технических сложностей для заведения ригидного уретероскопа до основания опухоли. Окончательно диагноз подтверждался морфологически.

Удаление мочеточникового стента выполнялось через 1 мес после операции. УЗИ-контроль почек и мочевого пузыря проводились через 1 и 3 мес; мультиспиральная компьютерная томография-урография (МСКТ-урография) выполнялась через 3 и 6 мес после операции. Результаты не показали наличия сужения мочеточника в месте резекции и нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей.  
Представленные результаты показали, что у обоих пациентов имел место онкологический анамнез. Возраст пациентов превышал 70 лет. Наши наблюдения демонстрируют, что ФЭП могут развиваться быстро и достигать крупных размеров – 3–4 см в течение 6 месяцев без каких-либо клинических проявлений (рис. 2). Часто ФЭП определяется, как случайная находка, в рамках профилактического осмотра или при диагностическом поиске причин нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей [3].

 
Рис. 2. Больной Х. МРТ исследование мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника с разницей в 6 мес: А – нет признаков опухолевидного образования правого мочеточника; Б – опухолевидное образование дистального отдела правого мочеточника через 6 мес 
Fig. 2. Patient X. MRI examination of the bladder and pelvic ureter with a difference of 6 months: А – no signs of a tumor-like formation in the right ureter; Б – a tumor-like formation in the distal part of the right ureter after 6 months

ОБСУЖДЕНИЕ

Описанные наблюдения мы подкрепляем анализом данных литературы, отражающих эволюцию способов хирургического вмешательства, ближайшие и отдаленные результаты лечения ФЭП мочеточников и мочевого пузыря. Обзор литературы основывался на анализе базы данных PMC (PubMed Central) и публикаций в научной электронной библиотеке eLibrary.

Представленные в литературе данные о диагностике и лечении ФЭП основываются на небольших сериях наблюдений или случаях из практики [11, 12]. Это связано с редкостью патологии. R. Kumar и соавт. указали, что в период с 1932 по 2013 г. опубликованы материалы всего о 236 случаях ФЭП [13]. A. Gross и соавт. в своем анализе указали, что в период с 1950 по 2015 г. в мире описано в общей сложности 242 случая ФЭП мочеточника [14], то есть в среднем по 3–5 случая фиброэпителиом мочевой системы в год. Учитывая небольшое количество наблюдений тактика ведения этой группы пациентов определяется общепринятыми подходами и зависит от наличия обструкции, инфекции мочевыводящих путей и интраоперационным подозрением на злокачественность процесса [8]. В случаях ФЭП мочевого пузыря определение лечебно-диагностического подход, как правило, не вызывает сомнений, в то время как при диагностировании подобного образования в верхних мочевыводящих путях каждый случай становится индивидуальным. Именно с этим связаны разнообразие представленных хирургических методов и дискуссии.

В большинстве публикаций в период до 2010 г. авторы предлагали основной тактикой хирургического лечения – резекцию мочеточника в области ножки ФЭП с формированием прямого анастомоза [1, 5, 12]. С развитием и доступностью эндоскопической техники открытые оперативные вмешательства отошли на второй план и являются редко проводимыми. В настоящее время резекция мочеточника по поводу ФЭП производится преимущественно с использованием лапароскопической или роботизированной техники.

Обоснованием подобной хирургической тактики считается низкий риск развития послеоперационных осложнений, техническую невозможность эндоскопического удаления крупных полипов, а также наличие широкого основания опухоли. В первую очередь исследователи ссылаются на высокие риски формирования послеоперационных стриктур мочеточника или рецидива опухоли [8, 14]. Частота развития послеоперационных стриктур мочеточника достигает 14%. Несмотря на указанные преимущества, в последние годы отмечается рост публикаций, демонстрирующих эффективность иссечения полипа во время нефро- или уретероскопии [15, 16, 13]. Современные исследования показывают эффективность и безопасность эндоскопической резекции с использованием тулиевого лазера. Авторы провели 21 лазерную резекцию ФЭП в 3-х медицинских центрах в период с 2007 по 2018 г. [17]. Наши и другие российские наблюдения также подтверждают возможность и безопасность эндоскопического лазерного иссечения ФЭП мочевого пузыря [18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что фиброэпителиальный полип мочеточника в большинстве случаев имеет специфический вид во время эндоскопического исследования, обязательным является гистологическое подтверждение диагноза с целью исключения онкопатологии. Еще недавно основной тактикой лечения этой группы пациентов являлась резекция мочеточника, а в некоторых, редких случаях даже нефроуретерэктомия. В настоящее время предпочтительным является эндоскопический метод, доказавший свою эффективность и безопасность. Обязательным считается отдаленное послеоперационное наблюдение с целью своевременного выявления рецидива ФЭП и развития стриктуры мочеточника.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гулиев Б.Г., Комяков Б.К., Ал-Аттар Т.Х. Фиброэпителиальные полипы лоханки и моче-точника. Урология. 2016;(2):104-8. [B.G. Guliev, B.K. Komyakov, T.Kh. Al-Attar Fibroepithelial polyps of renal pelvis and ureter. Urologiya. = Urologiia. 2016;(2):104-8. (In Russian)].
2.  Kurniawati EM, Djunaidi F, Kurniasari N. Giant fibroepithelial polyps of the vulva in a woman with uterine myoma and primary infertility: A case report and literature review. Am J Case Rep. 2022; 23: e 933198-1-e933198-8. https://doi.org/10.12659/AJCR.933198.
3. Childs MA, Umbreit EC, Krambeck AE, Sebo TJ, Patterson DE, Gettman MT. Fibroepithelial Polyps of the Ureter: A Single-Institutional Experience. J Endourol. 2009;23(9):1415-9. https://doi.org/10.1089/end.2009.0403
4. Han LM, Weiel JJ, Longacre TA, Folkins AK. DICER1-associated tumors in the female genital tract: Molecular basis, clinicopathologic features, and differential diagnosis. Adv Anat Pathol. 2022;29(5):297-308. https://doi.org/10.1097/PAP.0000000000000351.
5. Brummeisl W, Fritsche HM, Huber E, Wieland WF, Ganzer R. A Patient with Fibroepithelial Polyp of the Ureter – A Rare Condition Mimicking Malignancy: A Case Report. Case Rep Urol. 2012;2012:901693. https://doi.org/10.1155/2012/901693.
6. Лоран О.Б., Серегин И.В., Борзецовская В.В., Саидов А.С., Данилова Н.В., Андреева Ю.Ю. Фиброэпителиальный полип лоханки. Урология. 2012;(6):88-91. [Loran O.B., Seregin I.V., Borzetsovskaya V.V., Saidov A.S., Danilova N.V., Andreeva Yu.Yu. Fibroepithelial polyp of the renal pelvis. Urologiya. = Urologiia. 2012;(6):88-91 (In Russian).
7. Cho SY, Oh KJ, Jung W, Kim HJ, Lee SH, Lee JY, Lee DS. The natural course of incidental ureteral polyp during ureteroscopic surgery: KSER research. BMC Urol. 2023;23(1):101. https://doi.org/10.1186/s12894-023-01249-y.
8. Akdere H, Çevik G. Rare fibroepithelial polyp extending along the ureter: A case report.   
   Balkan Med J 2018;35(3):275–277. https://doi.org/10.4274/balkanmedj.2017.1537.
9. Chen X, Luo H. Ultrasound findings of fibroepithelial polyp in the fetal bladder: a case report.   
   Front Oncol. 2024;14:1484918. https://doi.org/10.3389/fonc.2024.1484918.
10. Fukui S, Yoshida T, Nakao K, Matsuzaki T, Kinoshita H. Successful endoscopic treatment using thulium YAG laser for multiple ureteral fibroepithelial polyps in a pediatric patient. IJU   
    Case Rep. 2022; 5(3):183–5. https://doi.org/10.1002/iju5.12432.
11. Kim JY, Yu JH, Sung LH, Kim HJ, Cho DY. Ureteral fibroepithelial polyp protruding into the bladder which mimics a bladder tumour: a case report and literature review. Transl Androl Urol. 2022;11(5):720–726. https://doi.org/10.21037/tau-21-1041.
12. Turunc T, Kuzgunbay B, Canpolat T. Ureteral fibroepithelial polyps with calculi: a case series.   
    J Med Case Rep. 2008;2:280. https://doi.org/10.1186/1752-1947-2-280.
13. Kumar RA, Maidaa M, Frankel J, Bird V, Kumar U. Ureteral fibroepithelial polyp: A diagnostic challenge. Urol Case Rep. 2021;40:101940. https://doi.org/10.1016/j.eucr.2021.101940.
14. Gross AR, Stencel M, Hale N, Naturale R.. Robotic resection of a fibroepithelial polyp arising in the setting of nephrolithiasis. Urol Case Rep. 2020;34:101449. https://doi.org/10.1016 j.eucr.2020.101449.
15. deh A, Sarrafzadeh F, Nourbala MH, Saburi A, Telkabadi Z.. Giant ureteral fibroepithelial polyp presenting as a bladder mass resected ureteroscopically: A case report. Nephrourol Mon. 2013;5(1):706-8. https://doi.org/10.5812/numonthly.4933
16. Cao Y, Chen Q, Zhong H, Xuan HQ, Xia L, Xue W.Treatment of large fibroepithelial polyps in the proximal ureter with antegrade plus retrograde endoscopic laser polypectomy. Medicine (Baltimore). 2018;97(32): e11747. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000011747.
17. Gu J, Li D, Shang L, Chen X, Dai Y, Deng X, et al. Thulium Laser in the management of ureteral fibroepithelial polyps: A multicenter retrospective study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2021;31(11):1241-1246. https://doi.org/10.1089/lap.2020.0811.
18. Казачков Е.Л., Лебедева М.К., Гоголева Д.В. и др. Фиброэпителиальный стромальный полип вульвы с атипичными клетками, ассоциированный с беременностью. Клиническая и экспериментальная морфология. 2024; 13(4):86-91. [Kazachkov E.L., Lebedeva M.K., Gogoleva D.V., Sychugov G.V., Kazachkova E.A., Medvedeva U.A., Dub A.A. Fibroepithelial stromal polyp of the vulva with atypical cells associated with pregnancy. Klinicheskaya i eksperimental'naya morfologiya. = Clinical and Experimental Morphology. 2024;13(4):86–91 (In Russian)]. https://doi.org/10.31088/CEM2024.13.4.86-91.