Хронический простатит — одно из наиболее трудных для диагностики и лечения урологических заболеваний. В России хронический простатит находят почти у каждого 2-го мужчины, обратившегося к урологу [1]. Максимально высокий удельный вес заболеваемости регистрируется у лиц 20-40 лет, т.е. страдают мужчины наиболее активного в сексуальном и трудовом отношении возраста [2]. Хронический бактериальный простатит (ХБП) составляет около 5% от всех случаев хронического простатита, в то время как на долю воспалительного синдрома хронической тазовой боли приходится 60-65% случаев, а около 30% составляют больные с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли [3].

При хроническом простатите вследствие влияния таких факторов, как гипоксия, повышение содержания различных биологически активных веществ (цитокины, лейкотриены и др.), длительное воздействие фармпрепаратов, складываются «благоприятные» условия для повреждения микрососудов, развития эндотелиальной дисфункции [4].

Нарушение микроциркуляции на фоне эндотелиальной дисфункции в предстательной железе (ПЖ) играет большую роль в патогенезе хронического простатита. Изменение гемодинамики ПЖ способствует резкому снижению обменных процессов в ней, что сопровождается нарушением секреторной, инкреторной и моторной функций органа [5]. Нарушение кровоснабжения и затруднение дренирования простатических ацинусов приводит к увеличению объема ПЖ и усугубляет стаз в микроциркуляторном русле, что способствует появлению отека, экссудации и миграции форменных элементов через сосудистую стенку [6]. Возникающие реологические и гемостатические изменения в крови больных хроническим простатитом приводят к депонированию крови в мелких сосудах микроциркуляторной системы ПЖ [7]. Все указанные явления составляют отдельные звенья единого порочного круга, усугубляющего первичную ишемию органа [7].

Ишемия ПЖ закономерно приводит к низкой биодоступности антибактериальных препаратов и снижению эффективности антибактериальной терапии, что является основой лечения хронического бактериального простатита.

В связи с этим становится очевидным, что оценка состояния микрососудистого русла у больных хроническим бактериальным простатитом имеет важное клиническое значение.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу работы положены результаты обследования 120 пациентов с хроническим бактериальным простатитом в стадии клинико-лабораторного обострения (исследуемая группа) и 30 клинически здоровых мужчин (группа контроля). Средний возраст в исследуемой группе составил 39,6±0,96 лет, в группе контроля 36,8± 0,95 лет. У всех пациентов определялось содержание маркеров функции эндотелия — основных метаболитов NO, эндотелина I, свободного L-аргинина, гомоцистеина. Кроме этого исследовалась вазоактивная функция эндотелия в пробах с реактивной гиперемией.

Определение уровня монооксида азота (NO) в плазме крови проводилось по суммарному содержанию основных метаболитов NO (нитратов и нитритов) в сыворотке крови по методу П.П. Голикова [8]. Определение содержания эндотелина I в сыворотке крови проводили иммуноферментным методом с использованием набора Endotelin (1-21) фирмы «Biomedica» (Австрия). Определение уровня свободного L-аргинина (предшественника оксида азота NO) плазмы крови выполнялось по известной стандартной методике с помощью анализатора аминокислот LC5001 фирмы «Биотроник» (Германия). За нормальные значения плазменного уровня L-аргинина принимали диапазон 1,6-3,0 мг% (91,8-172,2 мкмоль/л) [9,10]. Исследование содержания гомоцистеина проводили по методу иммуноферментного анализа системы Axis-Shield (Норвегия). Увеличение концентрации гомоцистеина более 15 мкмоль/л расценивалось как гипергомоцистеинемия [11].

Проба с реактивной гиперемией проводилась по методике, описанной D. Celermajer и соавт., и в соответствии с протоколом, изложенным в рекомендациях Международной рабочей группы M.C. Corretti и соавт.) [12,13]. В исходном состоянии посредством ультразвукового сканера измеряли диаметр плечевой артерии. После этого измеряли артериальное давление на исследуемой руке, накачивали манжету до значений, превышающих показатели систолического артериального давления на 50 мм рт. ст., и оставляли на 5 минут. В период с 30 по 90 секунду после устранения компрессии повторно оценивали диаметр плечевой артерии. Увеличение диаметра рассчитывали как процентное отношение разности между посткомпрессионным и исходным диаметрами к последнему. Эндотелиальную дисфункцию диагностировали при увеличении диаметра плечевой артерии менее 15%.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты измерений показали снижение плазменного уровня суммарных метаболитов окиси азота у больных с обострением хронического бактериального простатита на 18,7% по отношению к показателям контрольной группы. В исследуемой группе плазменный уровень NO составил 26,1±2,62, в группе контроля 32,1±3,59 мкмоль/л (p<0,05).

Изучение уровня эндотелина I в плазме крови больных с обострением хронического бактериального простатита показало, что его концентрация на 26,2% превышает содержание в крови пациентов контрольной группы (1,03±0,37 и 1,3±0,52 фмоль/мл, соответственно) (p<0,05).

При анализе результатов пробы с реактивной гиперемией обращает на себя внимание отсутствие должной степени дилатации плечевой артерии у больных с хроническим бактериальным простатитом по сравнению с показателями здоровых лиц, учитывая, что нормой считается увеличение диаметра плечевой артерии более 15%. При этом, средние показатели эндотелий-зависимой вазодилатации в группе больных ХБП оказались на 55,2% хуже результатов у здоровых мужчин. В исследуемой группе средний показатель составил 16,1±2,1%, в контрольной — 7,21± 3,44% (p<0,05). Исследование плазменного уровня свободного L-аргинина показало отсутствие достоверных различий средних значений между здоровыми мужчинами контрольной группы и больными с обострением хронического бактериального простатита, 124,6±15,6 и 104,3±25,4 мкмоль/л, соответственно (р <0,1).

Однако при анализе индивидуальных показателей плазменного уровня свободного L-аргинина было установлено, что ни у одного из клинически здоровых мужчин контрольной группы индивидуальный уровень этой аминокислоты -предшественника тканевого оксида азота NO, не находился ниже нижней границы нормы, иными словами, у здоровых мужчин не отмечалось ни популяционного, ни индивидуального дефицита L-аргинина. Напротив, у 38 из 120 (31,7%) больных с обострением хронического бактериального простатита отмечалось снижение плазменного уровня L-аргинина ниже минимального уровня полученного нами референсного диапазона, т.е. речь шла об абсолютном индивидуальном дефиците данной аминокислоты. Следует отметить, что длительность клинического течения ХБП у всех больных с выявленным лабораторным индивидуальным дефицитом L-аргигина составляла не менее 10 лет (р<0,05).

Исследование уровня гомоцистеина в крови показало увеличение содержания гомоцистеина у пациентов с хроническим бактериальным простатитом на 55,3% по сравнению со здоровыми мужчинами (р<0,05). В исследуемой группе уровень гомоцестеина составил 16,03±7,94 мкмоль/л, в группе контроля 10,32±4,62 мкмоль/л.

Для оценки влияния длительности заболевания на степень выраженности эндотелиальной дисфункции мы проанализировали содержание общих метаболитов окиси азота и эндотелина I в плазме крови пациентов, страдающих хроническим бактериальным простатитом, разделив их на 4 группы в зависимости от длительности анамнеза заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Содержание конечных метаболитов оксида азота и эндотелина I в сыворотке крови больных с обострением хронического бактериального простатита в зависимости от длительности заболевания

Полученные данные свидетельствуют о неблагоприятном влиянии длительно текущего хронического воспаления предстательной железы на состояние эндотелиальной функции. При проведении сравнительного анализа выявлена отрицательная связь между продолжительностью заболевания и уровнем метаболитов окиси азота (рис. 1) и положительная — между длительностью заболевания ХБП в годах и содержанием эндотелина I в сыворотке крови (рис. 2).

Рис. 1. Зависимость содержания конечных метаболитов оксида азота в плазме крови от длительности заболевания ХБП

Рис. 2. Зависимость содержания эндотелина I в плазме крови от длительности заболевания ХБП

Проведение сравнительного анализа позволило выявить достоверную отрицательную связь между суммарным содержанием метаболитов оксида азота и уровнем гомоцистеина плазмы крови (n=120; r=0,345; р=0,001) (рис. 3).

Рис. 3. Зависимость между плазменным уровнем гомоцистеина и суммарным содержанием конечных метаболитов оксида азота в крови у больных с обострением хронического бактериального простатита

Нами также выявлена достоверная положительная связь между уровнем гомоцистеина плазмы крови и сывороточным уровнем эндотелина I (n=120; r=0,345;369 р=0,001) 

Рис. 4. Зависимость между плазменным уровнем гомоцистеина и эндотелина I плазмы крови больных с обострением хронического бактериального простатита (рис. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты исследования позволяют констатировать наличие у пациентов с хроническим бактериальным простатитом значительных нарушений системной эндотелиальной функции. При этом тяжесть повреждения эндотелия прямо пропорциональна длительности заболевания.

Выраженность эндотелиальной дисфункции напрямую зависит от уровня гомоцистеина сыворотки крови. Известно, что гипергомоцистеинемия может вызвать дисфункцию эндотелия из-за нарушения окислительно-восстановительных реакций в нем, повышения уровня свободных радикалов, снижения антирадикальной защиты и уменьшения уровня оксида азота [4,14]. Кроме того, эндотелиальная дисфункция может развиваться вследствие влияния избыточного количества гомоцистеина на активацию коагуляционных факторов (тканевого фактора и фактора XII) и/или их ингибиторов [15].

Выявленный факт наличия дефицита L-аргинина у 1/3 больных с хроническим бактериальным простатитом так же может быть одной из потенциальных причин эндотелиальной дисфункции. Известно, что именно L-аргинин является единственными источником монооксида азота в организме. Перспективным направлением исследований может быть коррекция плазменного уровня L-аргинина у этих пациентов посредством назначения фитодонаторов L-аргинина, что требует проведения соответствующих исследований в дальнейшем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с хроническим бактериальным простатитом наблюдаются значительные нарушения системной эндотелиальной функции. При этом тяжесть повреждения эндотелия прямо пропорциональна длительности заболевания и напрямую зависит от уровня гомоцистеина крови. Одной из потенциальных причин эндотелиальной дисфункции может быть дефицит L-аргинина.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. с. 480

2. Садретдинов РА., Полунин А.А., Асфандияров Ф.Р., Полунина О.С. Функциональные нарушения микроциркуляторного русла при хроническом неспецифическом бактериальном простатите. Естественные науки 2000;(3): 64-68.

3. Мазо Е.Б., Попов С.В. Хронический бактериальный простатит. Врачебное сословие 2004;(1-2): 18-28.

4. Daly S, Cotter A, Molloy AE, Scott J. Homocysteine and folic acid: implications for pregnancy. Semin Vasc Med 2005;(5): 190-200. doi: 10.1055/s-2005-872404.

5. Молочков В.А., Ильин И.И. Хронический уретрогенный простатит. М.: Медицина, 2004. 288 с.

6. Ткачук В.Н., Горбачев А.Г., Агулянский Л.И. Хронический простатит. Л.: Медицина, 1989. 205 с.

7. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., Михайличенко В.В. Андрология. М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2010. 576 с.

8. Голиков П. П. Оксид азота в клинике неотложных заболеваний. М.: Медпрактика, 2004. 180 с.

9. Akamatsy S, Watanabe T. Assay for L-arginine in biological liquids. J Biochem 1961; 77(3): 484.

10. Бенсон, Д. В., Патерсон, Д.А. Хроматографический анализ аминокислот и пептидов на сферических смолах и его применение в биологии и медицине. В кн. Новые методы анализа аминокислот, пептидов и белков. [Под ред. Ю.А. Овчинникова]. М., 1974, С. 9-84.

11. Шмелева В. М. Гипергомоцистеинемия и тромбоз. Тромбоз, гемостаз и реология. 2000; 4: 26-29.

12. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, Spiegelhalter DJ, Miller OI, Sullivan ID Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992;340(8828):1111-5.

13. Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin EJ, Celermajer D, Char-bonneau F, Creager MA, et all. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. J Am Coll Cardiol 2002;39(2): 257-265. doi:10.1016/s0735-1097(01)01746-6.

14. Fu WY, Dudman NP, Perry MA, Wang XL. Homocysteine attenuates hemodynamic responses to nitric oxide in vivo. Atherosclerosis 2002; 161(1):169-176. doi:10.1016/S0021-9150(01)00654-2.

15. Зайцев Д. Н., Говорит А.В. Некоторые маркеры эндотелиальной дисфункции у больных хроническим простатитом. Артериальная гипертензия 2015; 21(4): 8.