ВВЕДЕНИЕ
Инородные тела нижних мочевых путей у детей – достаточно редкая патология в практике детского уролога, детского хирурга. В литературе описано не так много случаев данного состояния, несмотря на тенденцию к росту частоты встречаемости инородных тел у детей [1-3].
Проблемы диагностики и лечения инородных тел мочевых путей у взрослых достаточно широко освещены в литературе и основаны на достаточном клиническом материале [4-6].
Основная часть публикаций, посвященных инородным телам мочевых путей у пациентов детского возраста, представлена описанием отдельных клинических случаев [7-10], в то время как обобщенные публикации – единичны [1, 11, 12].
Инородные тела в нижних мочевыводящих путях чаще всего встречаются у подростков и обычно вводятся самими людьми для удовлетворения сексуального желания или любопытства [13].
Наличие инородных тел в мочевых путях может сопровождаться различными неспецифическими симптомами, такими как дизурия, гематурия, учащенное и императивное мочеиспускание, боли в нижней части живота, в области лона и другие. Наличие той или иной симптоматики зависит от характера, формы, размера, подвижности, местоположения и времени пребывания инородного тела в мочевых путях. В литературе описаны случаи таких инородных тел, как деревянные палочки, пластиковые ручки, винты, ластики, булавки, электрические провода, украшения, карандаши и предметы домашнего обихода [2, 3, 14-17].
Также в литературе описаны случаи кальцинированных инородных тел мочевого пузыря, которые длительное время себя могут никак не проявлять [18, 19].
Удаление инородных тел представляет собой эффективное, но, в ряде случаев, крайне сложное лечение, позволяющее избежать возможных осложнений. Однако у пациентов детского возраста трудно получить достоверный анамнез заболевания, особенно у тех, кто использует предметы для сексуального удовлетворения [20].
В данной статье мы представляем клинический случай лечения ребенка 14 лет с инкрустированным инородным телом для описания особенностей диагностики и удаления этого редкого по структуре и составу инородного тела.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент И. 14 лет, госпитализирован в детское уроандрологическое отделение НИИ урологиии интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина с диагнозом: Конкремент мочевого пузыря.
При сборе анамнеза отмечено, что с февраля 2021 г. ребенок стал отмечать частые позывы к мочеиспусканию, затрудненное мочеиспускание, ночное недержание мочи. С осени 2021 г стал отмечать примесь крови в моче, периодически выраженную гематурию, боли при мочеиспускании, в связи с чем по месту жительства выполнено ультразвуковое исследование мочевых путей, обнаружен камень мочевого пузыря размерами 34х24 мм.
Какие-либо травмы, заболевания и перенесенные операции на органах мочеполовой системы ребенок и родители отрицали.
Пациенту проведено обследование, включавшее в себя ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря, а также обзорную и экскреторную урографию.
Результаты проведенного УЗ-исследования: Правая почка расположена обычно. Размеры составляют 10,7х4,7 см. Паренхима ее однородная, не изменена, не отечна, ее толщина – 1,96 см. Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) правой почки не расширена. Конкременты, объемные образования не определяются. Правый мочеточник в верхней трети не визуализируется. Левая почка расположена обычно. Размеры составляют 11,1х5,85 см. Паренхима ее однородная, не изменена, не отечна, толщина ее 1,75 см. ЧЛС левой почки не расширена. Конкременты, объемные образования не определяются. Мочевой пузырь: на момент исследования содержит 70,2 мл. В просвете лоцируется конкремент размером 3,3 см на фоне эхогенного осадка и утолщенных стенок.
Пациенту выполнена обзорная (рис. 1) и экскреторная урография (рис. 2). На обзорной R-грамме органов брюшной полости в проекции мочевого пузыря определяется тень конкремента округлой формы, размерами 39х36 мм. На серии экскреторных урограмм 10 мин и 40 мин.: Экскреторная функция с обеих сторон, на 10 минуте: ЧЛС и мочеточники с обеих сторон не расширены. Контраст определяется в мочевом пузыре. В проекции мочевого пузыря определяется дефект наполнения – конкремент мочевого пузыря размерами 39х36 мм.
Рис. 1. Пациент И. 14 лет. Обзорная R-грамма органов брюшной полости. Конкремент в проекции мочевого пузыря
Fig. 1. Patient I., 14 years old. Overview X-ray imaging of the abdominal organs. Calculus in the projection of the bladder
Рис. 2. Пациент И. 14 лет. Экскреторная урография (а, б). Конкремент в проекции мочевого пузыря
Fig. 2. Patient I., 14 years old. Excretory urography (a, b). Calculus in the projection of the bladder
Учитывая клиническую картину принято решение о выполнение трансуретральной контактной цистолитотрипсии.
Выполнена уретроцистоскопия, при которой, цистоскоп 22 Сh свободно проведен по уретре в мочевой пузырь. При уретроскопии слизистая не изменена, признаков инфравезикальной обструкции не выявлено. Устья мочеточников расположены типично. Слизистая мочевого пузыря не изменена. В полости мочевого пузыря определялся конкремент, максимальным размером около 4 см. На этапе лазерной цистолитотрипсии, отмечено, что ядром конкремента была свернутая в виде узла восковая свечка (рис. 3).
Рис. 3. А – на этапе цистолитотрипсии обнаружено инкрустированное инородное тело (восковая свечка). Б – в полости мочевого пузыря закрученная восковая свечка (после этапа лазерной цистолитотрипсии)
Fig. 3. A – at the stage of cystolithotripsy, an encrusted foreign body (wax candle) was found. B – a twisted wax candle in the bladder cavity (after the stage of laser cystolithotripsy)
Учитывая размер инородного тела, невозможность его удаления через уретру, крупные фрагменты конкремента, принято решение о перкутанной установке троакара в мочевой пузырь с последующим удалением инородного тела (рис. 4) и крупных фрагментов конкремента через троакар.
Рис. 4. Цистоскопическая картина. Инородное тело захвачено щипцами через дополнительно установленный надлобковый троакар
Fig. 4. Cystoscopic picture. The foreign body was captured with forceps through an additional suprapubic trocar
Мочевой пузырь туго заполнен физиологическим раствором, выше лона на 2 см выполнен продольный разрез кожи, 2 см, до апоневроза. Выполнена перкутанная установка троакара №12 в мочевой пузырь под контролем зрения. Произведена поэтапная экстракция крупных фрагментов конкремента и инородного тела (рис. 5). Мочевой пузырь дренирован цистостомой Фолея №22.
Рис. 5. Удаленное инородное тело мочевого пузыря – восковая свечка
Fig. 5. Removed foreign body of the bladder – a wax candle
В первые сутки после операции отмечался эпизод нарушения работы цистостомического дренажа, при самостоятельном мочеиспускании отходили сгустки крови и мелкие фрагменты конкремента. Установлен уретральный катетер. На 13-е и 16-е сутки поочередно удалены цистостома и уретральный катетер. Восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Подтекания мочи через цистостомический свищ не было.
В последующем, при общении с пациентом в послеоперационном периоде, выяснилось, что данное инородное тело пациент установил себе в уретру с целью сексуального удовлетворения, однако самостоятельно удалить его не смог. Со временем инородное тело мигрировало в мочевой пузырь.
ОБСУЖДЕНИЕ
Присутствие инородных тел в мочевых путях у детей является необычной ситуацией и сложной проблемой для лечения в практике детского уролога и хирурга. Чаще инородные тела нижних мочевых путей выявляются у мальчиков [2, 21].
Причиной попадания инородных тел в нижние мочевые пути у детей зачастую является обычное любопытство [22]. Другими причинами могут быть психические расстройства или получение сексуального удовлетворения [23].
В ряде случаев диагноз устанавливается на основании сбора жалоб, анамнеза, клинического осмотра. Однако в нашем наблюдении ребенок не предоставил никакой информации.
Клинически инородные тела изначально могут себя никак не проявлять. В последующем могут возникать дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание, слабая струя и задержка мочи [12, 24]. При длительном нахождении инородных тел в нижних мочевых путях возникают рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, образуются камни, уретральные свищи или стенозы, возможно образование пролежней и даже уросепсис [25].
Основными методами диагностики инородных тел нижних мочевых путей является выполнение УЗИ или рентгенологического исследования. Однако в ряде случаев, когда невозможно визуализировать инородное тело, целесообразно выполнение компьютерной томографии [1, 12].
Удаление инородных тел нижних мочевых путей, как правило, оперативное. Способ удаления может быть эндоскопическим, открытым или эндовидеохирургическим. Детские хирурги обычно удаляют инородные тела с помощью щипцов под контролем цистоскопии или уретероскопии [26]. Однако в ряде случаев эндоскопическое лечение может быть затруднено изза больших размеров инородного тела, вследствие возможной травмы уретры при трансуретральном извлечении крупного инородного тела или из-за сложности его захвата, поэтому требуется открытая операция [27], также, в последнее время, широко используется пневмовезикоскопический доступ [28].
В описанном нами случае, учитывая истинный размер инородного тела и крупные фрагменты конкремента, использование дополнительного надлобкового перкутанного доступа в мочевой пузырь путем установки троакара для лапароскопии позволило полностью удалить инородное тело и крупные фрагменты конкремента.
ВЫВОДЫ
Инородные тела нижних мочевыводящих путей у детей – очень редкая клиническая ситуация. В большинстве случаев затруднения ранней диагностики обусловлены попыткой ребенка скрыть информацию об инциденте (учитывая интимную сферу своих действий). Осведомленность врачей о различных видах инородных тел для сексуального удовлетворения, в том числе и у детей, возможно, позволит ускорить диагностику и снизить возможные осложнения. Возможность доверительного общения с подростком также облегчит выяснение причин данного состояния. Современные минимально инвазивные эндоскопических методы активно используются при удаления инородных тел нижних мочевых путей у детей. Единичные публикации, особенно в отечественной литературе, указывают на необходимость дальнейшего изучения данной проблемы с целью повышения уровня профилактики, ранней диагностики и своевременного лечения данного состояния.
