ВВЕДЕНИЕ

Стриктура уретры относится к числу достаточно часто встречающихся среди мужского населения урологических заболеваний. Эндоскопическая уретротомия рассматривается как один из вариантов оперативного лечения стриктуры уретры при определенных клинических ситуациях. Она представляет собой минимально инвазивный вид лечения стриктуры уретры и может быть неоднократно использована у данной категории пациентов. Уретротомия может быть применена в виде различных методов: холодного ножа, электрорезекции или лазерных технологий [1, 2].

Лазерная уретротомия имеет ряд преимуществ. Использование лазера обеспечивает четкую визуализацию операционного поля, меньшую кровопотерю, более короткое пребывание пациента в стационаре и, возможно, меньшее количество рубцовой ткани после заживления [3, 4]. Такие свойства лазера, как эффект вапоризации тканей и неглубокое проникновение в ходе разреза, позволяют успешно использовать его при работе с рубцовой тканью. Он может аблатировать рубцовую зону путем вапоризации с минимальным термическим повреждением прилегающих здоровых тканей [5].

Тулиевый лазер является относительно новой разновидностью лазерных технологий, которые применяются при различных урологических заболеваниях. Первое экспериментальное исследование по применению тулиевого лазера было проведено в 2005 году [6]. Тулиевый лазер излучает монохромный свет с длиной волны 2013 нм, что обеспечивает небольшую глубину проникновения в ткани – менее 0,3 мм [7]. Длина волны тулиевого лазера более соответствует пику поглощения воды, что способствует достаточному гемостазу, прозрачности поля зрения и быстрому разрезу ткани с небольшим термическим повреждением [8]. Следовательно, с учетом обеспечения отличного гемостаза и возможности выполнения точных и неглубоких инцизий с минимальным повреждения окружающих тканей тулиевый лазер теоретически имеет преимущества перед другими вариантами уретротомии и в перспективе может быть эффективно использован в лечении стриктур уретры. Тем не менее, к настоящему времени в мировой литературе представлены лишь единичные сообщения об уретротомии с помощью тулиевого лазера по поводу стриктуры уретры. Это обстоятельство обусловливает актуальность нашего исследования, целью которого служила оценка результатов уретротомии с использованием тулиевого лазера при стриктурах уретры.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено проспективное обсервационное неконтролируемое исследование по применению тулиевого волоконного лазера «Уролаз» (НТО «ИРЭ-Полюс», Фрязино, Россия) у 45 мужчин со стриктурой уретры в период с декабря 2018 г. по декабрь 2022 г.

Критериями включения пациентов в исследование служили:

• стриктура уретры, верифицированная с помощью уретрографии;
• обструктивный тип мочеиспускания по данным урофлоуметрии;
• срок наблюдения после операции не менее 3 мес;
• информированное согласие пациента.

Критериями исключения служили:

• стеноз везикоуретрального анастомоза после радикальной простатэктомии;
• протяженность стриктуры уретры более 2,5 см;
• воспалительные заболевания органов мочеполовой системы в стадии обострения;
• нейрогенные расстройства мочевого пузыря;
• инкурабельные сопутствующие заболевания.

В стандарт предоперационного обследования входили следующие методы: оценка жалоб и анамнеза; физикальное исследование; анкетирование с помощью Международной системы суммарной оценки заболеваний предстательной железы (IPSS) и определение качества жизни (QoL); общий анализ и посев мочи; урофлоуметрия; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочеполовой системы с измерением объема остаточной мочи; ретроградная уретрография.

Всем пациентам была выполнена лазерная уретротомия под общим наркозом с проведением периоперационной антибиотикопрофилактики. Укладка пациента подразумевала положение для литотомии. Интраоперационную оценку стриктуры проводили с помощью уретероскопа 9,5 Fr. В ходе операции использовали лазерное волокно длиной 200 мкм, энергию 0,5 Дж при уровне мощности 10 Вт как в непрерывном, так и в импульсном режиме. При выполнении разреза в зоне стриктуры использовали струну-проводник во избежание повреждения окружающих тканей. При рассечении стриктуры первый разрез производили в положении 6 часов условного циферблата до обнажения здоровых тканей. После этого производили аблацию рубцовых тканей в области стриктуры с сохранением здоровых участков слизистой оболочки. При этом места с наиболее выраженными фиброзными изменениями подвергали лечению в первую очередь. Аблацию зоны стриктуры проводили до достижения калибра уретры, соответствующего диаметру не менее 14 Fr. В зависимости от проходимости уретры после проведенного вмешательства устанавливали силиконовый уретральный катетер Фолея размером от 14 до 18 Fr сроком на 1–2 недели в соответствии с протяженностью стриктуры уретры: при длине стриктуры менее 1 см – на 1 неделю, при длине стриктуры ≥ 1 см – на 2 недели.

Контрольное обследование проводили через 3, 6, 12, 18 и 24 месяцев после операции, далее – ежегодно. В эти сроки выполняли урофлоуметрию, УЗИ с определением количества остаточной мочи, анкетирование по опросникам IPSS и QoL. При наличии жалоб на затруднение мочеиспускания, максимальной скорости мочеиспускания менее 15 мл/с и количества остаточной мочи более 100 мл выполняли восходящую уретрографию. При необходимости проводили уретроцистоскопию.

Критериями успеха лечения считали отсутствие жалоб на затрудненное мочеиспускание в сочетании с максимальной скоростью мочеиспускания более 15 мл/с и отсутствием или незначительным количеством остаточной мочи (менее 50 мл).

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ StatSoft STATISTICA v. 13.3 (США). Все показатели проверены на нормальность распределения с помощью теста Шапиро-Уилка. Так как распределение указанных количественных признаков в представленной выборке пациентов не соответствовало закону нормального распределения, все количественные данные были описаны с указанием их медианы (Me), минимального (Min) и максимального (Max) значений.

Качественные признаки были описаны в виде абсолютных (n) и относительных (%) их значений. Динамику различных параметров после операции оценивали с помощью критерия Вилкоксона. Различие между сравниваемыми показателями считали достоверным при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты предоперационного обследования пациентов приведены в таблице 1. К рецидивным случаям отнесены те наблюдения, где в анамнезе имело место применение любого варианта уретротомии либо уретропластики.

Таблица 1. Результаты предоперационного обследования пациентов
Table 1. Results of preoperative examination of patients

Среднее время операции составило 30 минут (от 15 до 65 минут). Интраоперационных осложнений не было. Несмотря на проведение периоперационной антибиотикотерапии, у 5 (11,1%) пациентов после операции имело место развитие инфекции мочевыводящих путей, по поводу которой осуществляли соответствующее антибактериальное лечение с учетом чувствительности по данным посева мочи. Других послеоперационных осложнений не отмечено.

Сроки послеоперационного наблюдения варьировали от 3 до 48 месяцев при медиане 18 месяцев. При данных сроках наблюдения лечение было успешным у 32 (71,1%) пациентов. Так как пациенты имели разные сроки послеоперационного наблюдения, медиану послеоперационных значений сравниваемых параметров рассчитывали по показателям, определенным по заключительному (наиболее позднему) контрольному обследованию. Было выявлено достоверное улучшение основных показателей в целом по всей группе пациентов после оперативного лечения по сравнению с дооперационными данными (табл. 2).

Таблица 2. Динамика различных параметров после лазерной уретротомии
Table 2. Changes in various parameters after laser urethrotomy

В отдаленном периоде у 13 (28,8%) пациентов возник рецидив стриктуры. Сроки рецидива стриктуры уретры после оперативного вмешательства составляли от 3 до 18 месяцев (медиана – 6 месяцев). У всех пациентов с рецидивом стриктуры уретры после лазерной уретротомии было проведено повторное эндоскопическое лечение с использованием тулиевого лазера. При этом у 2 из 13 пациентов с рецидивом стриктуры уретры всего 3 раза применяли лазерную технологию (1 раз первично и 2 раза по поводу рецидива), а у остальных 11 пациентов – 2 раза (1 раз первично и 1 раз по поводу рецидива). В дальнейшем у всех пациентов с рецидивом стриктуры уретры и повторной лазерной уретротомией удалось обеспечить удовлетворительное качество мочеиспускания (средняя скорость мочеиспускания – от 8,0 до 15,0 мл/с), однако у 10 из 13 таких пациентов это было достигнуто путем периодической дилатации уретры (бужирования) каждые 1–4 месяца в зависимости от клинических проявлений данного заболевания.

ОБСУЖДЕНИЕ

Хотя открытая уретропластика является надежным методом лечения любой стриктуры вне зависимости от локализации, протяженности и формы клинического течения (первичная или рецидивная стриктура), определенное место в лечении стриктур уретры занимают и эндоскопические методы, особенно при коротких стриктурах, тяжелых сопутствующих заболеваниях или в случае отказа от уретропластики по каким-либо причинам. При таких обстоятельствах тулиевый лазер в силу вышеуказанных его свойств может быть вполне успешно использован для корригирования относительно коротких стриктур уретры, что и продемонстрировало наше исследование. Необходимо понимать, что рецидивы заболевания являются обычным явлением при лечении стриктур с помощью эндоскопических методов, и многим пациентам требуется несколько эндоскопических вмешательств для улучшения качества жизни и достижения удовлетворительной функции нижних мочевыводящих путей [9]. Даже в тех случаях, когда происходит рецидивирование стриктуры уретры, повторное применение лазерной методики в силу его малой инвазивности и травматочности не несет в себе больших рисков и не имеет обременительного характера для пациентов. Возможные при таких ситуациях послеоперационные периодические бужирования уретры нельзя отнести к существенным недостаткам лазерной уретротомии, так как эти процедуры достаточно безопасны, просты и легко переносятся пациентами, а также имеют высокую комплаентность.

Несмотря на достаточно высокую перспективу использования тулиевого лазера в лечении стриктуры уретры, в мировой литературе изучение вопроса применения данного вида лазера при стриктурах уретры ограничено лишь несколькими работами. Полученные нами результаты успешности лечения сопоставимы с данными других исследований с применением тулиевой лазерной уретротомий при стриктурах уретры, в которых эффективность лазерной операции составляла от 70,3 до 92,3% (табл. 3). При этом в большинстве работ имели место меньшие сроки послеоперационных наблюдений, по сравнению с нашим исследованием. Более высокие показатели успеха лечения отмечены в работах с меньшими сроками (6 месяцев) наблюдения после лечения, а при более продолжительных наблюдениях (12 месяцев и более) прослеживается снижение процента эффективности лечения. Кроме того, по числу наблюдений наша работа превосходит все опубликованные исследования по данной теме. Эти два аспекта (самая большая выборка пациентов и наиболее продолжительные сроки наблюдения относительно других работ) следует считать очень важными и значимыми сторонами проведенного нами исследования.

Таблица 3. Результаты тулиевой лазерной уретротомии
Table 3. Results of thulium laser urethrotomy

Минимальная частота легких послеоперационных осложнений, отмеченная в нашей работе, также получила подтверждение в других исследованиях. Например, в исследованиях L. Wang и соавт. [10] и M.F.A. Ebrahim и соавт. [12] из осложнений отмечена только инфекция мочевыводящих путей у 9,5% и 15% пациентов соответственно. Y. Zhang и соавт. сообщили лишь об отеке мошонки и полового члена после лазерной уретротомии в 13,5% наблюдений [13].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тулиевая лазерная уретротомия представляет собой достаточно безопасный и эффективный метод лечения относительно коротких стриктур уретры вне зависимости от характера, этиологии и локализации рубцового процесса. Однако небольшое число пациентов и непродолжительные сроки послеоперационных наблюдений диктуют необходимость продолжения подобных научных исследований. Окончательные выводы о месте и роли тулиевой лазерной уретротомии возможны после получения и анализа результатов крупных ранломизированных исследований в этой области.

ЛИТЕРАТУРА

1. Torres Castellanos L, Moreno Bencardino MC, Bravo-Balado A, García Mayorga CA, Vargas Manrique I, Fernández N. Evaluation of the efficacy and safety of laser versus cold knife urethrotomy in the management of patients with urethral strictures: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Urol Int 2017;99(4):453-9. https://doi.org/10.1159/000478026.
2. Zheng X, Han X, Cao D, Xu H, Yang L, Ai J, Wei Q. Comparison between cold knife and laser urethrotomy for urethral stricture: a systematic review and meta-analysis of comparative trials. World J Urol 2019;37(12):2785-93. https://doi.org/10.1007/s00345-019-02729-3.
3. Kamp S, Knoll T, Osman MM, Köhrmann KU, Michel MS, Alken P. Lowpower holmium:YAG laser urethrotomy for treatment of urethral strictures: functional outcome and quality of life. J Endourol 2006;20(1):38-41. https://doi.org/10.1089/end.2006.20.38.
4. Hussain M. Urethral stricture disease: an old disease with newer treatments. J Pak Med Assoc 2008;58(5):227-8.
5. Matsuoka K, Inoue M, Iida S, Tomiyasu K, Noda S. Endoscopic antegrade laser incision in the treatment of urethral stricture. Urology 2002;60(6):968-72. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(02)01994-5.
6. Fried NM. Thulium fiber laser lithotripsy: an in vitro analysis of stone fragmentation using a modulated 110-watt Thulium fiber laser at 1.94 microm. Lasers Surg Med 2005;37(1):53-8. https://doi.org/10.1002/lsm.20196.
7. Zeitels SM, Burns JA, Akst LM, Hillman RE, Broadhurst MS, Anderson RR. Office-based and microlaryngeal applications of a fiber-based thulium laser. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115(12):891-6. https://doi.org/10.1177/000348940611501206.
8. Chang CH, Lin TP, Chang YH, Huang WJ, Lin AT, Chen KK. Vapoenucleation of the prostate using a high-power thulium laser: a one-year follow-up study. BMC Urol 2015;15:40. https://doi.org/10.1186/s12894-015-0032-7.
9. Tinaut-Ranera J, Arrabal-Polo MÁ, Merino-Salas S, Nogueras-Ocaña M, López-León VM, Palao-Yago F, et al. Outcome of urethral strictures treated by endoscopic urethrotomy and urethroplasty. Can Urol Assoc J 2014;8(1-2):E16-9. https://doi.org/10.5489/cuaj.1407.
10. Wang L, Wang Z, Yang B, Yang Q, Sun Y. Thulium laser urethrotomy for urethral stricture: a preliminary report. Lasers Surg Med 2010;42(7):620-3. https://doi.org/10.1002/lsm.20934.
11. Данилов С.П., Суханов Р.Б., Безруков Е.А., Еникеев Д.В., Бутнару Д.В., Сорокин Н.И. и др. Уретротомия тулиевым лазером и оптическая уретротомия при непротяженных стриктурах уретры. Вопросы урологии и андрологии 2018;6(2):40-4. [Danilov S.P., Sukhanov R.B., Bezrukov E.A., Enikeev D.V., Butnaru D.V., Sorokin N.I., et al. Thulium laser urethrotomy and optical urethrotomy in short urethral strictures. Voprosy urologii i andrologii = Urology and Andrology 2018;6(2):40-4. (In Russian)]. https://doi.org/10.20953/2307-6631-2018-2-40-44.
12. Ebrahim MFA, Selmy GI, Elshal AM, Rehan MR. Efficacy and safety of thulium laser for treatment of short segment bulbomembranous urethral stricture. Egypt J Hosp Med 2018;72(7):4826-30.
13. Zhang Y, Zhang X, Liu Y, Liu C. Comparison of therapeutic outcomes between thulium laser and cold-knife optical internal urethrotomy for short segment urethral stricture. J Urol Ren Dis 2018;8:1-5. https://doi.org/10.29011/2575-7903.001112.
14. Rehan M, Elnady EA, Khater S, Elsayed AFA, Abdel Gawad AM, Freeg MAHA, Mahmoud AR. Comparative study between thulium laser and cold knife visual urethrotomy for treatment of short bulbomembranous urethral stricture. Medicine (Baltimore) 2022;101(35):e30235. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000030235.