ВВЕДЕНИЕ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – широко распространенное заболевание мужчин пожилого и старческого возраста, патоморфологической основой которого является гиперплазия фиброэпителиальной ткани, локализующейся в периуретральной зоне [1].

По данным эпидемиологических исследований, ДГПЖ наблюдается у 60-80% мужчин после 60 лет и стремится к 100% в возрасте старше 80 лет. В связи с увеличением продолжительности жизни число мужчин, страдающих ДГПЖ, с каждым годом увеличивается [2].

Несмотря на значительные достижения последних лет, лечение ДГПЖ до сих пор представляет собой важную и актуальную проблему урологии.

Консервативное лечение не обеспечивает радикального излечения, хотя уменьшает выраженность симптомов и тормозит прогрессирование процесса. При правильном подборе и комбинировании лекарственных средств можно достичь значительного клинического улучшения, при учете того фактора, что принимать препараты придется пожизненно [3].

В настоящее время единственным радикальным методом лечения ДГПЖ остается оперативный [4].

Необходимость хирургической операции выявляется по данным разных авторов у 10-40% мужчин с ДГПЖ. Очевидно, что риск такой необходимости увеличивается с возрастом и бóльшие цифры относятся к старшей возрастной группе.

На сегодняшний день широко применяются трансуретральные хирургические методы, а также технологии лапароскопической урологии. Наиболее часто используются: моно- и биполярная трансуретральная резекция (ТУР), трансуретральная механическая энуклеация биполярным электродом (TUEB), лазерная энуклеация (Ho-LEP), различные методы вапоризации, абляции, эндовидеохирургическая аденомэктомия и другие методики [5-8].

Среди всех методов оперативного лечения больных ДГПЖ наибольшее распространение получила ТУР ПЖ, которая общепризнанно является «золотым стандартом» в хирургическом лечении этого заболевания [9-10].

ТУР характеризуется достаточным радикализмом и эффективностью, сопоставимыми с открытым оперативным вмешательством, и в то же время обладает рядом бесспорных преимуществ, среди которых меньшая инвазивность, расширенные показаний к оперативному лечению у лиц пожилого и старческого возраста с выраженными интеркуррентными заболеваниями, более короткий период реабилитации [11, 12].

На долю ТУР ПЖ в настоящее время приходится примерно 80-95% всех операций, выполняемых у больных ДГПЖ, а эффективность ее оценивается в 70%.

Постоянное совершенствование эндоскопического инструмента и накопление опыта выполнения ТУР ПЖ привели к снижению риска летальных исходов с 2,5 до 0,2%. Однако значительно чаще сейчас выявляют нелетальные осложнения. Частота неудовлетворительных результатов и осложнений после ТУР ПЖ составляет от 25 до 67% [13].

Осложнения ТУР ПЖ у больных ДГПЖ подразделяют на интраоперационные, ранние послеоперационные и поздние послеоперационные. В интраоперационном и раннем послеоперационных периодах доминируют массивные кровотечения, ТУР-синдром, повреждение мочевыводящих путей, острая задержка мочеиспускания, инфекционно-воспалительные осложнения, а в позднем – стриктуры уретры, склероз шейки мочевого пузыря, сохранение ирритативной симптоматики и недержание мочи (НМ) [14].

Недержание мочи объективно не является ни самым частым, ни самым опасным для жизни осложнением. Однако инконтиненция резко снижает качество жизни пациентов, ставит под сомнение эффективность выполненной операции, а также влияет на социальноэкономические показатели эффективности лечения.

Оценка частоты НМ после ТУР ДГПЖ в литературе неоднозначна и варьирует от 0,5 до 60%. Такой большой разброс говорит об отсутствии единого подхода к трактовке данного осложнения. Кроме того, в ряде исследований возможна недооценка частоты данного состояния, так как лишь треть пациентов, страдающих НМ, обращаются за помощью к врачу [15].

После ТУР ДГПЖ возможно возникновение различных форм НМ: ургентного, стрессового и смешанного. Недержания при переполнении мочевого пузыря за счет рецидива обструкции – это, по сути своей, совсем иное осложнение и в данном контексте не рассматривается.

Ургентное недержание мочи с императивными позывами традиционно связывают с воспалительным процессом в шейке мочевого пузыря, предстательной железе и задней уретре и гиперактивностью детрузора.

Стрессовое недержание мочи, самый частый тип нарушений, представляет собой непроизвольную потерю мочи через уретру вследствие резкого возрастания абдоминального и внутрипузырного давления и его превышения над максимальным уретральным давлением при отсутствии активности детрузора.

В основе стрессового недержания лежит сфинктерная недостаточность, которая, применительно к рассматриваемому контингенту больных, наиболее часто ассоциируется с ятрогенным повреждением наружного замыкательного аппарата мочевого пузыря при выходе за дистальную границу резекции при ТУР ДГПЖ. Кроме того, сфинктерная недостаточность в своей основе может иметь не только механическое и термическое поражение сфинктера, но и его парез на фоне пассивной дилятации уретральным катетером большого диаметра, а при продолжительных операциях — дилятации тубусом резектоскопа. Нельзя не учитывать возможность развития фиброзной ткани в зоне сфинктера или наличия очагов не удаленной аденоматозной ткани, подвергшейся некротическим изменениям, но не отторгшихся после восстановления самостоятельного мочеиспускания. В таких случаях недержания мочи развивается не сразу после операции, а по прошествии какого-то времени [16].

Наряду с собственно повреждением сфинктера, не менее важной представляется роль воспалительного процесса. В список причин сфинктерной недостаточности необходимо добавить и воспалительный процесс, который всегда сопутствует травме мышечных структур при операции [17].

Так называемый наружный сфинктер мочевого пузыря, действительно содержащий циркулярные мышечные волокна, относится не к мочевому пузырю, а к уретре и естественным образом вовлекается в воспалительный процесс при уретрите, цистите и простатите [18]. Учитывая прямую анатомо-функциональную связь «сфинктера», шейки мочевого пузыря, задней уретры и ПЖ говорить об их изолированных воспалительных поражениях в послеоперационном периоде можно лишь достаточно условно. С практических позиций целесообразно рассматривать воспалительный процесс в «уретро-простато-пузырном комплексе» – то есть в зоне выполненной операции.

Подобная логика рассуждений приводит к представлению о воспалении как об универсальной причине НМ – как ургентного, так и стрессового. С этих позиций следует ожидать, что купирование воспаления в зоне сфинктера будет способствовать восстановлению замыкательной функции и купированию ургентности.

Анализ литературных данных свидетельствует, что в повседневной практике отсутствует дифференцированный и патогенетически обоснованный подход к диагностике НМ после ТУР ПЖ по поводу ДГПЖ. Существующее разделение данного осложнения на формы приводит к тому, что причины его рассматривается, как правило, изолировано, что затрудняет комплексную оценку и выбор эффективной тактики лечения.

Цель данного проспективного исследования заключалась улучшение результатов лечения пациентов с недержанием мочи после ТУР ДГПЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В данном исследовании обобщен опыт работы нескольких урологических отделений и поликлиник Российской Федерации по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

В исследовании, согласно критериям включения, участвовали 86 пациентов, перенесших ТУР ПЖ, в сроки от 2 недель до 6 месяцев после выполнения операции с ведущей жалобой на недержание мочи. Средний срок с момента выполнения ТУР ПЖ – 2,1± 1,8 мес. Средний возраст пациентов составил 67±7,4 лет.

Критерии исключения: недержание мочи на фоне верифицированного по результатам исследования операционного материала рака ПЖ, уровень простатспецифического антигена (ПСА) свыше 4 нг/мл, почечная недостаточность, наличие остаточной мочи и парадоксальная ишурия, нарушение анатомической целостности наружного сфинктера, выявляемое при выполнении цистоскопии. Отметим, что подобное осложнение после ТУР ПЖ мы наблюдали за несколько лет лишь в трех случаях; эти пациенты были направлены на хирургическую коррекцию.

Диагностический комплекс включал тщательный сбор анамнеза и физикальных данных, использование опросников Международной шкалы суммарной оценки простатических симптомов и индекса оценки качества жизни (IPSS, QоL), заполнение стандартизированного дневника мочеиспусканий, урофлоуметрию, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) ПЖ с допплерографическим картированием, трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря и цистоуретроскопию. Выраженность НМ оценивали по PAD-тесту (тесту с прокладками), который позволяет просто и объективно оценить степень инконтиненции в зависимости от количества используемых прокладок в день. При поступлении в стационар также выполнялся комплекс лабораторных исследований.

Пациенты были разделены на 2 группы, исходно сопоставимые по основным оцениваемым критериям.

В соответствии с изложенными представлениями об этиопатогенезе НМ после ТУР ПЖ пациенты первой (контрольной) группы (n=30) получали комплексную антибактериальную и противовоспалительную терапию.

Антибактериальная терапия назначалась исходя из определенной чувствительности микрофлоры мочи. К сожалению, не всегда микробиологическое исследование мочи на предгоспитальном обследовании сохраняет свою актуальность – достаточно часто присоединяется доминирующая госпитальная инфекция. Поэтому мы рекомендуем пересматривать флору в процессе терапии с последующим подбором препаратов. Кроме того, при назначении антибактериальной терапии целесообразно учитывать анамнестические данные о ранее применявшихся антибиотиках, наряду с результатами актуального бактериологического исследования мочи.

Учитывая перенесенную операцию, склонность рассматриваемых воспалительных процессов к длительному течению, в комплекс терапии включались нестероидные противовоспалительные средства, как правило, в виде ректальных суппозиториев. Также по показаниям и с учетом преобладающей формы недержания мочи и характера сопутствующих расстройств мочеиспускания использовались альфа-адреноблокаторы, простатотропные регуляторные биопептиды и ферментные препараты, при наличии компонента гиперактивности – М-холиноблокаторы и/или селективный агонист β3 адренорецепторов.

Пациенты второй (основной) группы (n=56) получали такую же терапию, подобранную по указанным критериям, однако у них медикаментозное воздействие было расширено за счет добавления фитопрепаратов. Мы считаем, что курса антибактериальной и противовоспалительной терапии стандартной длительности (2 недели), как правило, не достаточно для полноценного купирования симптомов, однако продление такого лечения не приемлемо в связи с накоплением побочных эффектов и нежелательных явлений. Фитотерапия безопасна, хорошо переносится, практически не имеет побочных эффектов и потому наиболее пригодна для проведения продолжительных курсов лечения. С целью длительного противовоспалительного воздействия и снижения фармакологической нагрузки на пациента мы использовали фитокомплекс «Профилапрост» с момента начала антибактериальной и противовоспалительной терапии и до 2-х месяцев, когда прием антибиотиков был уже завершен. Режим дозирования – 1 капсула в сутки.

Растительно-минеральный комплекс «Профилапрост» выпускается производителем «Нерей» в виде капсул по 400 мг. Состав капсул приведен в таблице 1.

Таблица 1. Качественный и количественный состав комплекса «Профилапрост»
Table 1. Qualitative and quantitative composition of the complex «Profilaprost»

РЕЗУЛЬТАТЫ

При начальном обследовании пациентов, до их разделения на группы, получены следующие результаты.

Легкая степень недержания мочи (1 прокладка в день) была выявлена у 25%, средняя (2-3 прокладки в день)– у 60%, тяжелая степень, вплоть до тотального недержания мочи выявлена у 15% пациентов.

С формальных позиций преимущественно стрессовое недержание отмечено у 30% больных, ургентное - у 12%, у 58% - смешанная форма. Стоит оговориться, что такое деление мы считаем условным, так как воспалительный процесс определяет, как ургентность, так и, в значительной степени, сфинктерную недостаточность.

В общей картине расстройств мочеиспускания, помимо собственно недержания мочи, наиболее часто отмечались поллакиурия, болезненность при мочеиспускании, боли в надлонной области и в промежности.

Воспалительные изменения в мочевой системе были диагностированы у всех пациентов. В анализах мочи выявлялась лейкоцитурия, допплерографическая картина характеризовалась полнокровием и замедлением скорости кровотока по простатическим сосудам, косвенными признаками ишемии детрузора. При цистоскопии отмечен воспалительный процесс разной степени выраженности в ложе аденоматозных узлов и в шейке мочевого пузыря (в области операции).

Индекс IPSS составлял 17±1,8 баллов преимущественно за счет вопросов, отражающих ирритативную симптоматику, сумма баллов по шкале QoL в среднем составила 5,7 с колебанием от «неудовлетворительно» до, преимущественно, «очень плохо». При выполнении урофлоуметрии показатели средней скорости потока мочи составляли 16±3,7 мл/мин. ТРУЗИ констатировало нормальный объем ПЖ и отсутствие остаточной мочи.

В качестве основного критерия эффективности лечения была определена динамика симптомов по шкале IPSS и QoL, степень недержания мочи по прокладочному тесту и лейкоцитурия как наиболее простой маркер активности воспалительного процесса. Контрольные исследования проводили трехкратно: через 2 недели от начала лечения, когда завершался курс антибактериальной терапии, затем – через 1 и 2 мес.

Основные начальные данные и результаты контрольных исследований в динамике представлены в таблице 2.

Таблица 2. Начальные данные и результаты контрольных исследований
Table 2. Initial data and results of control studies

Полученные при начальном обследовании данные подтверждают преобладание стрессового недержания и смешанных форм над ургентным НМ и критическое влияние данного осложнения на качество жизни пациентов.

Нормальные показатели урофлоуметрии и объема ПЖ свидетельствуют о своевременности и адекватности проведенного хирургического лечения. Это подтверждается и тем, что высокое значение индекса IPSS было обусловлено ирритативной симптоматикой, в то время как жалобы обструктивного плана были минимальны. Таким образом, не вызывает сомнения, что ключевую роль в развитии НМ после ТУР ПЖ играют не погрешности хирургической техники, а воспалительный процесс, очевидные признаки которого мы отчетливо выявляли у всех пациентов в виде лейкоцитурии, характерных изменений при цистоскопии и допплерографии сосудов ПЖ.

Во второй точке исследования (2 нед.) отмечается умеренная положительная динамика показателей в обеих группах пациентов. Статистически значимых различий между группами нет. Очевидно, что добавление фитокомплекса практически не влияет на результаты лечения в эти сроки.

В третьей точке исследования (1 мес.) различия между основной и контрольной группами становятся статистически достоверными. Пациенты контрольной группы, получающие лекарственную терапию, не имеющую временных ограничений, демонстрируют примерно те же результаты, что и к концу второй недели лечения – дальнейшего существенного улучшения состояния у них не происходит. Пациенты основной группы, напротив, демонстрируют хоть и умеренную, но отчетливую тенденцию к купированию лейкоцитурии, снижению индексов IPSS и QoL и улучшение континеции по PAD тесту.

Данные в четвертой точке исследования (2 мес.) отражают дальнейшую положительную динамику на фоне применения комплекса «Профилапрост». У пациентов контрольной группы в большинстве случаев мы отмечали возврат симптомов к исходному уровню; пять пациентов контрольной группы (16,7%) оценивали свое состояние как более тяжелое, чем в начале лечения.

В основной группе пациентов, получавших «Профилапрост», к концу 2 месяца терапии уменьшение степени лейкоцитурии достоверно коррелировало с уменьшением индексов IPSS и QoL, улучшением континенции. Динамика основных оцениваемых параметров наглядно представлена на рисунках 1-3.

Рис. 1. Динамика индекса IPSS
Fig. 1. Dynamics of the IPSS index

Рис. 2. Динамика индекса QOL
Fig. 2. Dynamics of the QOL index

Рис. 3. Динамика выявления лейкоцитурии по данным ОАМ, % пациентов
Fig. 3. Dynamics of detection of leukocyturia according to the general analysis of urine, % of patients

К сроку 2,5 месяца от начала терапии мы регистрировали улучшение резервуарной функции мочевого пузыря. У 65% пациентов удалось добиться полного удержания мочи, у 20% – стабилизацию инконтиненции на уровне легкой степени, требующей не более одной страховочной прокладки в день, еще у 10% результат можно обозначить как не вполне удовлетворительный – частота и степень инконтиненции снизились, но сохраняющийся уровень симптоматики пациенты расценивали как неприемлемый и настаивали на продолжение лечения. И лишь у 5% пациентов комплексная терапия не имела эффекта.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные нами результаты свидетельствуют о существенном влиянии фитотерапии на результаты лечения недержания мочи у пациентов, перенесших ТУР ДГПЖ.

Для всех фитопрепаратов, тем более комбинированных, характерен очень широкий спектр терапевтических эффектов. Что касается исследуемого комплекса «Профилапрост», ряд его компонентов, согласно литературным данным, оказывают влияние на некоторые урологические и онкологические заболевания. Например, индол-3-карбинол, получаемый из растений семейства крестоцветных (цветная капуста, брокколи, кольраби и др.), рассматривается как перспективное средство химиопрофилактики рака ПЖ [19]. К настоящему времени в мире накоплен интересный экспериментальный и практический материал, свидетельствующий о потенциальной значимости противоопухолевой активности индол-3-карбинола в отношении опухолей эпителиального происхождения [20-24]. Экспериментально и клинически обоснована его способность осуществлять множественное блокирование молекулярных механизмов, стимулирующих патологическую клеточную пролиферацию и последующий канцерогенез [25]. Селен и цинк, также входящие в состав комплекса, являются микроэлементами, необходимыми для сбалансированного течения физиологических процессов в ПЖ [26]. При снижении количества цинка ДНК сперматозоидов становится уязвимой для факторов фрагментации. Помимо этого, цинк является активным ингибитором калликреинов, влияя на вязкость спермы, участвует в стабилизации хроматина сперматозоидов и необходим для поддержания антибактериальной активности семенной плазмы [27]. Селен обладает протективным действием по отношению к агрессивным свободным радикалам, так как является компонентом каталитического центра глутатионпероксидазы, обеспечивающей инактивацию активных форм кислорода (АФК). Дефицит селена в организме ассоциирован с риском развития мужского бесплодия, обусловленным снижением активности глутатионпероксидазы [26].

Однако в рамках решения конкретной задачи – улучшение результатов лечения НМ и полученных положительных результатов, основное внимание следует уделить входящему в состав комплекса «Профилапрост», экстракту плодов пальмы Serenoa repens. Различные варианты экстрактов Serenoa repens (синонимы: Sabal Serrulata, Saw Palmetto) давно и с успехом используются в лечении урологических заболеваний [28-31].

Установлено, что наибольшую долю в экстрактах Serenoa repens составляют жирные кислоты (93%): насыщенные (60%) и ненасыщенные (около 30-33%). Среди насыщенных жирных кислот преобладают лауриновая (30%), миристиновая (10-12%) и пальмитиновая кислоты (9,5%). Другие кислоты (капроиковая, каприловая, каприковая, стеариновая) содержатся в значительно меньшей доле (1,5-2,5-5%). Среди ненасыщенных жирных кислот основной является олеиновая кислота (30%), в значительно меньшем количестве содержится линолевая кислота (4,6%) и в минимальном – линоленовая кислота (0,6-10%). В минимальных количествах присутствуют: жирные спирты (гексакозаноловый, октакозаноловый, тетракозаноловый и триконтаноловый) и фитостеролы. Фитостеролы представлены в основном бетта-ситостеролом (более 80% от фитостеролов), а также кампестеролом и стигмастеролом и β-стигмастерол [30, 32-35].

Механизм действия экстрактов Serenoa repens комплексный и включает антиандрогенный, антипролиферативный, противовоспалительный и противоотечный эффекты [31].

Ингибирующее действие на 5α-редуктазу, приводящее к снижению тканевой концентрации дигидротестостерона и повышению концентрации тестостерона, реализуется преимущественно за счет действия лауриновой и линоленовой кислот, которые подавляют активность как 1-й, так и 2-й изоформ фермента. Олеиновая кислота активна только в отношении 1-й изоформы, а миристиновая – только в отношении 2-го изофермента. Пальмитиновая, стеариновая кислоты, эфиры жирных кислот, стеролы и спирты не влияют на активность 5α-редуктазы [36].

Противовоспалительный и противоотечный эффекты экстракта Serenoa repens обусловлены его способностью ингибировать ферменты арахидонового каскада в клетках ПЖ: фосфолипазу А2 (которая активно участвует в преобразовании фосфолипидов мембран в арахидоновую кислоту), циклооксигеназу и липоксигеназу (которые ответственны за образование медиаторов воспаления – простагландинов и лейкотриенов. Непосредственно данный эффект связывают с фитостеролами [30, 34, 37].

Также показано, что олеиновая и лауриновая кислоты активно связываются с α-адренорецепторами, оказывая адреноблокирующее действие [38]. Связывание компонентами экстракта α-1-адренергических и мускариновых рецепторов ПЖ и мочевого пузыря было подтверждено в экперименте M. Suzuki и соавт. с использованием радиолигандного метода [39].

Не сложно заметить, что антиандрогенный, адреноблокирующий и холинолитический эффекты экстракта Serenoa repens могут быть легко воспроизведены использованием синтетических препаратов – наиболее широко применяемые ингибиторы 5α-редуктазы, селективные адреноблокаторы и, в меньшей степени, ингибиторы М-холинорецепторов, обладают минимумом побочных эффектов и могут применяться в течении длительного времени.

Единственным «невоспроизводимым» эффектом, при условии длительного применения, является противовоспалительный. Компоненты экстракта Serenoa repens подавляют арахидоновый каскад, не вызывая классических осложнений синтетических нестероидных противовоспалительных средств.

Мягкое противовоспалительное воздействие в течении длительного времени представляется чрезвычайно востребованным у пациентов, перенесших ТУР ПЖ.

Подавление воспалительной реакции вносит существенный вклад в купирование недержания мочи и дизурии в целом в послеоперационном периоде. Известно, что на фоне терапии экстрактами Serenoa repens, наряду с уменьшением гистологических признаков воспаления в ПЖ, снижается экспрессия основных маркеров воспалительной реакции [34, 40-41].

Именно с противовоспалительным эффектом комплекса «Профилапрост» мы связываем существенно лучшие результаты лечения, достигнутые у пациентов основной группы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Недержание мочи продолжает оставаться сложной проблемой у пациентов, перенесших ТУР ПЖ. В большинстве случаев симптоматика обусловлена воспалительным процессом. Имеет значение и травма сфинктера, но грубые повреждения встречаются действительно редко, а в других случаях настойчивая консервативная терапия оставляет хорошие шансы на улучшение состояния этих пациентов.

Существенным моментом является длительность лечения, в связи с чем оправдано использование фитопрепаратов. Растительно-минеральный комплекс «Профилапрост» продемонстрировал хорошую эффективность при полном отсутствии побочных эффектов и нежелательных явлений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Попов С.В., Орлов И.Н., Топузов Т.М., Гринь Е.А., Кызласов П.С. Оценка копулятивной функции у пациентов, подвергнувшихся трансуретральным и эндовидеохирургическим вмешательствам по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Вестник урологии 2017;5(2):19-27. [Popov S.V., Orlov I.N., Topuzov T.M., Grin E.A., Kyzlasov P.S. Evaluation of the copulative function in patients affected by transretral and endovideosurgeric interventions for benign prostatic hyperplasia. Vestnik urologii = Urology Herald 2017;5(2):19-27. (In Russian)]. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2017-5-2-19-27.

2. Кузнецов В.В. Факторы риска развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и оценка их информационной значимости. Журнал Гродненского государственного медицинского университета 2013;44(4):65-70. [Kuznetsov V.V. Risk factors development of infective inflammatory complications in patients with prostate benign hyperplasia and their informative assessment. Zhurnal Grodnenskogo Gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta = Journal of the Grodno State Medical University 2013;44(4):65-70. (In Russian)].

3. Csikós E, Horváth A, Ács K, Papp N, Balázs VL, Dolenc MS, et al. Of The Oemonom. Treatment of benign prostatic hyperplasia by natural drugs. Molecules 2021;26(23):7141. https://doi.org/10.3390/molecules26237141.

4. Сперанский С.Л., Павлова Т.В., Жерновой М.Г., Кошкаров И.И., Атаев Г.А., Атаев О.Г., Коротенко Т.И. Влияние трансуретральной резекции предстательной железы на эректильную дисфункцию. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики 2015;(1):30-44. [Speranskiy S.L., Pavlova T.V., Zhernovoy M.G., Koshkarov I.I., Atayev G.A., Atayev O.G., Korotenko T.I. The effect of transurethral resection of the prostate on erectile dysfunction. Sovremennyye problemy zdravookhraneniya i meditsinskoy statistiki = Current problems of health care and medical statistics 2015;(1):30-44. (In Russian)].

5. Castillo OA, Bolufer E, López-Fontana G, Sánchez-Salas R, Fonerón A, Vidal-Mora I, et al. Laparoscopic simple prostatectomy (adenomectomy): experience in 59 consecutive patients. Proceedings Urol Esp 2011;35(7):434-7. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2011.01.013.

6. Аполихин О.И., Сивков A.B., Бешлиев Д.А., Абдуллин И.И. Современные возможности медикаментозного лечения аденомы предстательной железы. Урология 2010;(2):54-59. [Apolikhin O.I., Sivkov A.B., Beshliyev D.A., Abdullin I.I. Modern possibilities of medical treatment of benign prostatic hyperplasia. Urologiya = Urologiia 2010;(2):54-59. (In Russian)].

7. Berardinelli F, Hinh P, Wang R. Minimally invasive surgery in the management of benign prostatic hyperplasia. Minerva Urol Nefrol 2009;61(3):269-89.

8. Frieben R, Lin H, Hinh P, Berardinelli F, Canfield S, Wang R. The impact of minimally invasive surgeries for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia on male sexual function: a systematic review. Asian J Androl 2010 Jul;12(4):500-8. https://doi.org/10.1038/aja.2010.33.

9. Красулин В.В., Глухов В.П., Васильев К.С. Современные возможности хирургического лечения гиперплазии предстательной железы. Вестник урологии 2019;7(2):85-92. [Krasulin V.V., Gluhov V.P., Vasilev K.S. Surgical treatment of benign prostatic hyperplasia: modern methods and potentials. Vestnik urologii = Urology Herald 2019;7(2):85-92. (In Russian)]. https://doi.org/2308-6424-2019-7-2-85-92.

10. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Петров С.Б. Обструктивная ноктурия; М.: АНМИ 2007;162 с. [Vishnevskiy Ye.L., Loran O.B., Pushkar' D.YU., Petrov S.B. Obstruktivnaya nokturiya; M.: ANMI 2007;162 p. (In Russian)].

11. Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания: Руководство. Под ред. Ю.Г. Аляева; М.: ГЭОТАР-Медиа 2010;176 с. [Gadzhiyeva Z.K. Urinary Disorders: A Guide. Edit. Yu.G. Alyayev; M.: GEOTAR-Media 2010;176 s. (In Russian)].

12. Metcalfe C, Poon KS. Long-term results of surgical techniques and procedures in men with benign prostatic hyperplasia. Curr Urol Rep 2011;12(4):265-73.

13. Мартов А.Г., Лопаткин H.A. Руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии простаты; М.: «Триада-Х» 1997;144 с. [Martov A.G., Lopatkin H.A. Guidelines for transurethral endoscopic electrosurgery for benign prostatic hyperplasia; M.: «Triada-Х» 1997;144 p. (In Russian)].

14. Мартов А.Г., Корниенко С.И., Гущин Б.Л., Ергаков Д.В., Сазонов О.А. Интраоперационные урологические осложнения при трансуретральных оперативных вмешательствах по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Урология 2005;(4):3-8. [Martov A.G., Korniyenko S.I., Gushchin B.L., Yergakov D.V., Sazonov O.A. Intraoperative urological complications in transurethral surgical interventions on the prostate for benign hyperplasia. Urologiya = Urologiia 2005;(4):3-8. (In Russian)].

15. Boyle P, Robertson C, Mazzetta C, Keech M, Hobbs R, Fourcade R, et al. UREPIC Study Group. The relationship between lower urinary tract symptoms and health status: the UREPIK study. BJU Int 2003;92(6):575-80. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.2003.04448.x.

16. Мартов А.Г., Меринов Д.С., Корниенко С.И. Послеоперационные урологические осложнения трансуретральных электрохирургических вмешательств на предстательной желез по поводу аденомы. Урология 2006;(2):25-32. [Martov A.G., Merinov D.S., Korniyenko S.I. Urologiya. Postoperative urological complications of transurethral electrosurgical interventions on the prostate for benign hyperplasia. Urologiya = Urologiia 2006;(2):25-32. (In Russian)].

17. Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Бонецкий Б.А., Володичев В.В., Васильев В.Р., Магомедов Ш. С. Инфекционно-воспалительные поражения у пациентов с сопутствующим хроническим простатитом после хирургических вмешательств на предстательной железе в раннем послеоперационном периоде. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2018;13(1):85-87. [Nesterov S.N., Khanaliyev B.V., Bonetskiy B.A., Volodichev V.V., Vasil'yev V.R., Magomedov Sh. S. Infectious-inflammatory lesions in patients withconcomitant chronic prostatitis after surgicalinterventions on the prostate in the earlypostoperative period. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo Tsentra im. N. I. Pirogova = Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Cente 2018;13(1):85-87. (In Russian)].

18. Борисов В.В. Нарушения функции мочевого пузыря. Вестник урологии 2014;(1):50-63. [Borisov V.V. Dysfunction of the bladder. Vestnik Urologii = Urology Herald 2014;(1):50-63. (In Russian)]. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2014-0-1-50-63.

19. Карпов Е.И. Профилактика рака предстательной железы.Современные тенденции. Урология 2018;(6):164-167. [Karpov Ye.I. Prostate cancer prevention. The current trends. Urologiya = Urologiia 2018;(6):164-167. (In Russian)]. https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.6.164-167.

20. Bradlow HL, Sepkovic DW, Telang NT, Osborne MP. Multifunctional aspects of the action of indole-3-carbinol as an antitumor agent. Ann. NY Acad. Sci 1999;(889):204-213.

21. Chinni SR, Li Y, Upadhyay S, Koppolu PK, Sarkar FH. Indole-3-carbinol (I3C) induced cell growth inhibition, G1 cell cycle arrest and apoptosis in prostate cancer cells. Oncogene 2001;20(23):2927-36. https://doi.org/10.1038/sj.onc.1204365.

22. Fujimoto N, Sueoka N., Sueoka E, Okabe S, Suganuma M, Harada M, et al. Lung cancer prevention with epigallocatechin gallate using monitoring by heterogeneous nuclear ribonucleoprotein B1. Int J Oncol 2002;20(6):1233-9.

23. Jin L, Qi M, Chen DZ, Anderson A, Yang GY, Arbeit JM, Auborn KJ. Indole-3-carbinol prevents cervical cancer in human papilloma virus type 16 (HPV16) transgenic mice. Cancer Res 1999;59(16):3991-7.

24. Le HT, Schaldach CM, Bjeldanes LF. Plant-derived 3,3’-diindolylmethane is a strong androgen antagonist in human prostate cancer cells. J Biol Chem 2003;278(23):21136-45. https://doi.org/10.1074/jbc.M300588200.

25. Сивков А.В., Кирпатовский В.И. Механизмы химиопрофилактического действия и эффективность препаратов Индигал, Индигалплюс и Инфемин в отношении рака предстательной железы. Экспериментальная и клиническая урология 2018;(1):48-58. [Sivkov A.V., Kirpatovskiy V.I. The effectiveness and the mechanism of action of Indigal, Indigalplus and Infemin in prostate cancer. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2018;(1):48-58. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2018-9-1-48-58.

26. Аль-Шукри А.С., Максимова А.В. Сравнительная оценка эффективности и безопасности применения минерально-растительного комплекса Ротапрост в комплексной терапии пациентов с хроническим бактериальным и абактериальным простатитом. РМЖ 2022;(7):22-27. [Al'-Shukri A.S., Maksimova A.V. Comparative evaluation concerning the efficacy and safety of the use of mineral-vegetable complex Rotaprost in comprehensive therapy for patients with chronic bacterial and abacterial prostatitis. RMZh = RMJ 2022;(7):22-27. (In Russian)].

27. Борисов В.В. Мужское бесплодие. Применение цинка и антиоксидантов в терапии нарушений фертильности и воспалительных заболеваний мужских гениталий (клиническая лекция). Consilium Medicum 2015;17(7):16–23. [Borisov V.V. Male infertility. The use of antioxidants and zinc in the treatment of fertility disorders and inflammatory diseases of male genitalia (clinical lecture). Consilium Medicum 2015;17(7):16–23. (In Russian)].

28. Geavlete P, Multescu R, Geavlete B. Serenoa repens extract in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Ther Adv Urol 2011;3(4):193-8. https://doi.org/10.1177/1756287211418725.

29. Dedhia RC, McVary KT. Phytotherapy for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Urol 2008;179(6):21195. https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.01.094.

30. Kwon Y. Use of saw palmetto (Serenoa repens) extract for benign prostatic hyperplasia. Food Sci Biotechnol 2019;28(6):1599-1606. https://doi.org/10.1007/s10068-019-00605-9.

31. Амдий Р.Э., Аль-Шукри А.С. Экстракты Serenoa repens в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы и симптомов нижних мочевыводящих путей. Урология 2018(2):114-120. [Amdiy R.E., Al'-Shukri A.S. extract of Serenoa repens in the treatment of benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms. Urologiya = Urologiia 2018(2):114-120. (In Russian)]. https://doi.org/10.18565/urology.2018.2.114-120.

32. Levin RM, Das AK. A scientific basis for the therapeutic effects of Pygeum africanum and Serenoa repens. Urol Res 2000;28(3):201–9. https://doi.org/10.1007/s002409900098.

33. Habib FK, Wyllie MG. Not all brands are created equal: a comparison of selected components of different brands of Serenoa repens extract. Prostate Cancer Prostatic Dis 2004;7(3):195–200. https://doi.org/10.1038/sj.pcan.4500746.

34. Сивков А.В., Кирпатовский В.И. Экстракты Serenoa repens в лечении расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ: дискуссия об эффективности и комплексном механизме действия. Экспериментальная и клиническая урология 2020(4):96-104. [Sivkov A.V., Kirpatovskiy V.I. Serenoa Repens in the treatment of voiding dysfunction in patients with BPH: discussion of effectiveness and complex mechanism of action. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2020(4):96-104. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-4-96-104.

35. Сивков А.В., Синюхин В.Н., Причепа В.В., Аполихин О.И. Опыт применения гексанового экстракта Serenoa Repens (Пермиксон) при хронических заболеваниях предстательной железы. Экспериментальная и клиническая урология 2018(4):82-93. [Sivkov A.V., Sinyukhin V.N., Prichepa V.V., Apolikhin O.I. Оur experience in application of hexane extract of Serenoa Repens (Permixon) extract in case of chronic prostatitis. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2018(4):82-93. (In Russian)].

36. Apostolidis A, Brady CM, Yiangou Y, Davis J, Fowler CJ, Anand P. Capsaicin receptor TRPV1 in urothelium of neurogenic human bladders and effect of intravesical resiniferatoxin. Urology 2005;65(2):400–5. https://doi.org/10.1016/j.urology.2004.10.007.

37. Booker A, Suter A, Krnjic A, Strassel B, Zloh M, Said M, et al. A phytochemical comparison of saw palmetto products using gas chromatography and 1H nuclear magnetic resonance spectroscopy metabolomic profiling. J Pharm Pharmacol 2013;66(6):811–22. https://doi.org/10.1111/jphp.12198.

38. Abe M, Ito Y, Suzuki A, Onoue S, Noguchi H, Yamada S. Isolation and pharmacological charac-terization of fatty acids from saw palmetto extract. Anal Sci 2009;25(4):553-7. https://doi.org/10.2116/analsci.25.553.

39. Suzuki M, Oki T, Sugiyama T, Umegaki K, Uchida S, Yamada S, et al. Alpha 1- adrenergic receptor binding characteristics of saw palmetto extract in rat lower urinary tract. Urology 2007;69(6):1216-1220. https://doi.org/10.1016/j.urology.2007.02.038.

40. Bernichtein S, Pigat N, Camparo P, Latil A, Viltard M, Friedlander G, et al. Antiinflammatory properties of lipidosterolic extract of Serenoa Repens (Permixon) in a mouse model of prostate hyperplasia. Prostate 2015;75(7):706-22. https://doi.org/10.1002/pros.22953.

41. Latil A, Petrissanss MT, Rouquet J, Robert G de la Taille A. Effects of hexanic extract of Serenoa repens (Permixon 160 mg) on inflammation biomarkers in the treatment of lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia. Prostate 2015;75(16):1857-67. https://doi.org/10.1002/pros.23059.