Варикоцеле – одна из наиболее частых причин оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы у подростков. Частота заболевания достигает максимальных значений в возрасте 15-19 лет (14,1%) [1]. Широкая распространенность заболевания определяет актуальность уточнения диагностического алгоритма с целью определения показаний к профилактической варикоцелэктомии.

В последней четверти прошлого века началось активное изучение тестикулярной гипотрофии при варикоцеле у подростков как предиктора нарушения репродуктивной функции в будущем [2,3].

E.J. Kass и соавт. установили, что уменьшение объема яичка на 2 см³ и более по сравнению со здоровой гонадой сопровождается существенными изменениями в спермограмме и, по мнению авторов, определяет показания к варикоцелэктомии [4].

Дальнейшие исследования изучали корреляционную связь между относительными показателями тестикулярной гипотрофии и параметрами спермограммы, что позволило определить 20 процентный уровень гипотрофии как пороговый, превышение которого определяет показания к варикоцелэктомии [5.6].

S.B. LaTorre и соавт. в 1978 г. исследовали уровень тестостерона в яичковой и периферической венах подростков с варикоцеле и установили, что концентрации последнего в яичковой вене значительно выше, чем в переферических венах [7]. В дальнейшем аналогичные исследования периодически повторялись и подтверждали результаты исследования S.B. LaTorre [8,9].

Высокая концентрация тестостерона в яичковой вене возможно определяется изменением функциональной активности клеток Лейдига при варикоцеле [10]. С этой точки зрения представляет интерес исследование, направленное на изучение изменения активности клеток Лейдига при различных значениях тестикулярной гипотрофии.

Цель работы – изучить зависимость между значением тестикулярной гипотрофии и уровнем тестостерона в яичковой вене у детей и подростков с варикоцеле.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Было исследовано 35 мужчин и подростков, находившихся в V стадии полового созревания по Таннеру, с левосторонним варикоцеле. Показания к операции у подростков формировали при наличии тестикулярной гипотрофии (20% и более) и при наличии болей в ипсилатеральной половине мошонки. У взрослых пациентов показаниями к варикоцелэктомии являлось бесплодие в браке, сочетавшееся с патоспермией.

У пациентов чаще регистрировали III степень варикоцеле (74,3%), большинство (51,4%) составили больные старше 18 лет. В таблице 1 приведена возрастная структура пациентов и распределение пациентов по степени варикоцеле

Всем пациентам выполняли субингвинальную микрохирургическую варикоцелэктомию.

Исследовали концентрацию тестостерона в крови, полученной из яичковой вены в процессе варикоцелэктомии. Забор крови из вен семенного канатика выполняли после получения добровольного информированного согласия пациентов в соответствии с требованиями этического комитета.

Тестостерон в крови определяли на базе лаборатории «Тафи-диагностика» с помощью метода электрохемилюминисценции на аппарате Elecsis 2010

Индекс гипотрофии яичка рассчитывали по формуле:

Медиана индекса гипотрофии левого яичка составила 15,43% [8,42;21,02].

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и степени варикоцеле.
Table 1. Distribution of patients by age and degree of varicocele.

Исследовали корреляционную связь между уровнем тестотерона в яичковой вене с одной стороны и попарно со значением тестикулярной гипотрофии ипсилатерального яичка, возраста пациента и степенью варикоцеле. Корреляционную связь определяли на основе коэффициента Спирмена. Значение р <0,05 считалось статистически достоверным.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний уровень тестостерона у обследованных больных в яичковой вене составил 1950,46 [1256,00; 3379,58] (нг/мл).

В группе пациентов со II степенью варикоцеле уровень тестостерона в среднем равнялся 1804,81[1229,00; 2679,94] нг/мл, с III степенью – 1950,46 [1438,97; 3379,58] нг/мл. Статистически значимых различий в уровне тестостерона в яичковой вене у пациентов со II и III степенями варикоцеле не выявлено (p=0,98) (рис. 1).

Рис. 1. Уровень тестостерона у пациентов со II и III степенью варикоцеле
Fig. 1. Level of testosterone in patients with II and III degree of varicocele

Корреляционной связи между возрастом больных и уровнем тестостерона в яичковой вене выявлено не было (p=0,73) (рис. 2).

Рис. 2. Корреляция Спирмена (R). Корреляционная связь между уровнем тестостерона в яичковой вене и возрастом пациентов
Fig. 2. Spearman Correlation (R). Correlation between testosterone level in testicular vein and age of patients

Анализ корреляционной связи выявил умеренную обратную зависимость между абсолютными значениями концентрации тестостерона в тестикулярной вене больных с варикоцеле и индексом тестикулярной гипотрофии (Rs = 0,53 (р=0,001009)) (рис. 3).

Рис. 3. Корреляционная связь между индексом тестикулярной атрофии и уровнем тестостерона в яичковой вене
Fig. 3. Correlation between testicular atrophy index and testosterone level in testicular vein

ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние варикоцеле на репродуктивную функцию остается предметом широкого обсуждения. При этом целесообразность выполнения лечебной варикоцелэктомии у взрослых пациентов с целью улучшения нарушенной репродуктивной функции не вызывает возражений.

Показания к выполнению профилактической варикоцелэктомии многократно уточнялись и сегодня поиск маркеров и уточнение их характеристик остается предметом исследовательского интереса [11]. Единственным общепринятым критерием, определяющим показания к варикоцелэктомии у детей и подростков, является индекс тестикулярной гипотрофии ипсилатерального яичка.

Активное изучение тестикулярной гипотрофии у подростков, обусловливающей нарушение репродуктивной функции в будущем, началось в 80-х годах XX века. В целом ряде работ констатировали лишь факт наличия связи между нарушением репродуктивной функции и гипотрофией яичка, причем без указания степени последней [12,13].

E.J. Kass и соавт. впервые предложили считать разницу в объеме яичек равной 2 см3 и более показанием к варикоцелэктомии [4].

Дальнейшие исследования позволили уточнить значение относительного показателя тестикулярной гипотрофии при определении показаний к хирургическому лечению. Общепринятым показанием к варикоцелэктомии является уровень тесткулярной гипотрофии 20% и более [5].

Однако, несмотря на консенсус в части использования индекса тестикулярной гипотрофии 20% в качестве основного при формировании показаний к варикоцелэктомии, существуют публикации, ставящие под сомнение важность этого критерия для определения лечебной тактики [13,14].

Подобные исследования актуализируют поиск дополнительных аргументов, подтверждающих или наоборот отрицающих роль тестикулярной гипотрофии, как одного из основных критериев отбора детей и подростков для варикоцелэктомии.

Изучение уровня тестостерона в яичковой и периферических венах больных варикоцеле не только показало факт увеличения концентрации тестостерона в яичковой вене, но и продемонстрировало обратную корреляционную зависимость между уровнем тестостерона и степенью выраженности патологических отклонений в спермограмме [7]. A. Andò и соавт. попытались установить наличие корреляционных связей между концентрацией тестостерона в яичковой вене и возрастом пациента, а также степенью патологических изменений в спермограмме [8]. Полученные авторами результаты не объяснили причины высокой концентрации тестостерона в яичковой вене, но указали на возможную дисфункцию клеток Лейдига у больных с варикоцеле.

С целью понимания установленных функциональных нарушений клеток Лейдига J.J. Sirvent и соавт. пытались уточнить влияние варикоцеле на клетки Лейдига, изучая их качество и количество в биоптатах яичек больных с варикоцеле [15]. Авторы установили наличие гиперплазии клеток Лейдига в биоптатах яичка, что на фоне нормальных значений тестостерона в периферических в венах позволило предположить, что выявленная гиперплазия является компенсаторной. S. Francavilla и соавт. также наблюдали гиперплазию клеток Лейдига в биоптатах тестикул больных с варикоцеле [16]. Авторы установили наличие корреляционной связи между степенью гипертрофии клеток Лейдига и тяжестью сопутствующей олигоспермии. R.P. Hayden и соавт. в обзоре, посвященном изменению уровня тестостерона у больных с варикоцеле до и после операции, показал, что варикоцеле приводит к пантеститикулярному инсульту с результирующим нарушением функции клеток Лейдига [17].

Таким образом, динамика уровня тестостерона в яичковой вене у больных с варикоцеле при разных степенях тестикулярной гипотрофии может свидетельствовать о декомпенсации функциональной активности клеток Лейдига на фоне их компенсаторной гипертрофии. Полученные нами данные подтверждают значение тестикулярной гипотрофии как важнейшего индикатора негативных тенденций в тестикулярной ткани при варикоцеле. Роль этого индикатора особенно значима у детей и подростков, когда существуют ограничения для включения в диагностический алгоритм спремологических исследований.

ВЫВОДЫ

Увеличение степени атрофии яичка у подростков, страдающих варикоцеле, на стадии V полового созревания по Таннеру коррелирует с уменьшением уровня тестостерона в образцах крови, полученных из яичковой вены, что подтверждает роль индекса атрофии яичка в качестве индикатора степени альтерации тестикулярной ткани и важнейшего критерия при формировании показаний к профилактической варикоцелэктомии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Akbay E, Cayan S, Doruk E, Duce MN, Bozlu M. The prevalence of varicocele and varicocele-related testicular atrophy in Turkish children and adolescents. BJU Int 2000;86(4):490-3. DOI: 10.1046/j.1464-410x.2000.00735.x
2. P.O. Hösli. Varicocele – results following early treatment of children and adolescents. Z Kinderchir 1988;43(3):213-215. DOI: 10.1055/s-2008-1043456
3. Okuyama A, Nakamura M, Namiki M, Takeyama M, Utsunomiya M, Fujioka H, et al. Surgicalrepair of varicocele at puberty: preventive treatment forfertility improvement. J Urol 1988;139(3):562-4. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)42525-0
4. Kass EJ, Freitas JE, Bour JB. Adolescent varicocele: objective indications for treatment. J Urol 1989; 142:579-582. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)38822-5
5. Diamond DA, Zurakowski D, Bauer SB, BorerJG, Peters CA, Cilento BG, et al. Relationship of varicocele grade and testicular hypotrophy to semen parameters in adolescents. J Urol 2007;178(4 Pt 2):1584-8. DOI: 10.1016/ j.juro.2007.03.169
6. Коган М.И., Алвин А.А., Афоко А. Варикоцеле: противоречия и проблемы. Урология 2009; 6:67-72.[Kogan M.I.,AlvinA.A.,AfokoA. Varicocele: contradictions and problems. Urologiya 2009; 6:67-72].
7. De La Torre SB, Noren S, Hedman M, Diczfalusy E. Studies on the relationship between sperm count and steroid levelsin the spermatic and cubital veins of patients with varicocele. Int J Androl 1978:1:297. DOI: 10.1111/ j.1365-2605.1978.tb00601.x
8. Andò A, Giacchetto C, Beraldi E, Panno ML, Lombardi A, Sposato G, et al. The influence of age on Leydig cell function in patients with varicocele. Int J Androl 1984;7(2):104-18. DOI: 10.1111/j.1365-2605.1984.tb00766.x
9. Кравцов Ю.А., Макаров В.И., Сичинава З.А., Полушин О.Г., Дуболазова И.Ю. Концентрация половых гормонов в лозовидном сплетении яичка у пациентов с варикоцеле. Экспериментальная и клиническая урология 2012; 1: 32-35. [Kravtsov YU.A., Makarov V.I., Sichinava Z.A., Polushin O.G., Dubolazova I.YU. The concentration ofsex hormonesin lozovina the rete testis of patients with varicocele. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya 2012; 1:32-35].
10. Сичинава З.А., Кравцов Ю.А., Белякова О.А. Гормоноиндуцированное варикоцеле у ребенка с лейдигомой. Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе материалы I съезда педиатровДальнего Востока.Сибирское отделение Российской академиимедицинских наук, Хабаровский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства; Хабаровск, 2010; 291-293. [Sichinava Z.A., Kravtsov YU.A., Belyakova O.A. Gormononezawisimaya varicocele in a child with ladygames.Aktual'nyye voprosy okhrany materinstva i detstva na sovremennom etape materialy I s"yezda pediatrov Dal'nego Vostoka. Sibirskoye otdeleniye Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk, Khabarovskiy filial Dal'nevostochnogo nauchnogo tsentra fiziologii i patologii dykhaniya SO RAMN - NII okhrany materinstva i detstva; Khabarovsk, 2010: 291-293].
11. Сизонов В.В., Макаров А.Г., Краморов А.И., Коган М.И. Варикоцелэктомия у подростков - кого и когда надо оперировать. Урология 2015; 2: 107-111. [Sizonov V.V., Makarov A.G., Kramorov A.I., Kogan M.I. Varicocelectomy in adolescents - who and when to operate. Urologiya 2015; 2:107 -111].
12. Hösli PO. Early treatment of varicocele in children and adolescents. Helv Chir Acta 1989; 56(1-2): 229-233.
13. Kolon TF, Clement MR, Cartwright L, Bellah R, Carr MC, Canning DA, et al. Transient asynchronoustesticular growth in adolescent maleswith a varicocele. J Urol 2008;180(3):1111-4. DOI: 10.1016/j.juro.2008.05.061
14. Khasnavis S,Kogan BA. Natural history of testicularsize in boyswith varicoceles. J Pediatr Urol 2015;11(3):148. doi: 10.1016/j.jpurol.2015.02.014. DOI: 10.1016/j.jpurol.2015.02.014
15. Sirvent JJ, Bernat R, Navarro MA, Rodriguez Tolra J, Guspi R, Bosch R. Leydig cell in idiopathic varicocele. Eur Urol 1990;17(3):257-61. DOI: 10.1159/000464051
16. Francavilla S, Bruno B, Martini M, Moscardelli S, Properzi G, Francavilla F, et al. Quantitative evaluation of Leydig cells in testicular biopsies of men with varicocele. Arch Androl 1986;16(2):111-7. DOI: 10.3109/01485018608986929
17. Hayden RP, Tanrikut C. Testosterone and Varicocele. Urol Clin North Am 2016;43(2):223-32. DOI: 10.1016/j.ucl.2016.01.009