Встречаемость варикоцеле в общей мужской популяции составляет около 15% по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [1]. Варикоцеле является наиболее частой курабельной причиной мужского бесплодия: занимает второе место (15,6%) в структуре этиологии мужского бесплодия после идиопатического (31,1%) [2]. Существует множество вариантов оперативного лечения варикоцеле с различными уровнями доступа к гонадным сосудам: открытая варикоцелэктомия (операции Паломо, Иваниссевича, Бернарди), в том числе микрохирургическая (операции Мармара, Гольдштейна), лапароскопическая варикоцелэктомия, эндоваскулярная эмболизация или склеротерапия (ретроградная/антеградная) [3–10]. Каждый из этих методов применяется и по сей день и обладает своими плюсами и минусами. Золотым стандартом лечения варикоцеле можно считать микрохирургическую операцию подпаховым доступом – операцию Мармара, описанную еще в 1985 году и позволяющую достичь наилучших результатов в сочетании с минимальной частотой осложнений и рецидивов в сравнении с другими методиками [6, 11–13].
Цель исследования. Изучение эффективности микрохирургической подпаховой варикоцелэктомии при первичном лечении: оценка отдаленных результатов лечения, осложнений и частоты развития рецидива варикоцеле.
В университетской клинике урологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе урологического отделения ГКБ №1 им Н.И. Пирогова в период с 2019 по 2022 годы проведено обследование и оперативное лечение 325 пациентов с первичным варикоцеле. В исследование было включено 198 пациентов, причиной исключения 127 больных являлась невозможность связи с пациентом для контрольных обследований. В настоящей работе проведен ретроспективный анализ результатов лечения.
Предоперационное обследование включало сбор жалоб, анамнеза, стандартное обследование перед оперативным вмешательством, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки и анализ параметров эякулята (спермограмма). УЗИ проводилось с использованием ультразвукового аппарата EPIQ 7 с линейным датчиком PureWave частотой 18 МГц от фирмы «Philips» (Япония). В процессе исследования оценивался диаметр вен мошонки в клинои ортостазе, скорость сброса в покое и при пробе Вальсальвы, объем яичка. В спермограмме оценивались: показатели концентрации, общее количество, доля прогрессивноподвижных и морфологически нормальных форм сперматозоидов в соответствии с пятой редакцией руководства ВОЗ по исследованию и обработке спермы (2010) [14].
Показанием к операции являлось наличие у пациента варикоцеле, подтвержденное данными УЗИ органов мошонки (расширенные вены гроздьевидного сплетения с изменением их диаметра в ортостазе и ретроградным кровотоком в покое и/или при пробе Вальсальвы) в сочетании со следующими проявлениями:
Лечение пациентов проходило в рамках стационара короткого пребывания: время госпитализации составило 1 койко-день. Всем пациентам проведена микрохирургическая подпаховая варикоцелэктомия (операция Мармара). Операции выполнялись по стандартной методике под спинальной анестезией с использованием микрохирургического инструментария и операционного микроскопа Moller Wedel (2,5-15.5x). Интраоперационно выполнялась перевязка и пересечение всех ветвей внутренней яичковой вены и кремастерных вен с сохранением всех артерий и лимфатических сосудов. Рутинная перевязка вен семявыносящего протока не выполнялась, за исключением единичных случаев выявления расширенных сосудов более 3 мм.
Всем пациентам проводилась стандартная периоперационная антибиотикопрофилактика, согласно локальному протоколу. Через 6-12 месяцев после лечения всем пациентам проведен сбор жалоб, повторное УЗИ органов мошонки и спермограмма. При выявлении УЗпризнаков рецидива варикоцеле (расширение вен гроздьевидного сплетения более 3 мм в ортостазе в сочетании с ретроградным кровотоком в покое или при пробе Вальсальвы) в случае наличия показаний к повторному оперативному вмешательству пациентам проводилась ретроградная флебография гонадной и подвздошных вен. Контрольными точками исследования являлась частота естественного зачатия, уменьшение болевого синдрома, изменение показателей спермограммы и результаты УЗИ органов мошонки.
Статистический анализ данных выполнен на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel 2016 и IBM SPSS Statistics 26. Все полученные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные вносили в базу данных Microsoft Excel, разработанную авторами, и обрабатывали методом описательной статистики. Для проверки нормальности распределения полученных непрерывных переменных применяли критерий Шапиро-Уилка. При нормальном распределении показателей данные представляли в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (s) в формате M±s, в остальных случаях – в виде медианы с указанием интерквартильного размаха (Мe [Q1; Q3]), для качественных данных – указаны частоты (%). Различия считали статистически значимыми при р<0,05 при использовании t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна-Уитни соответственно.
Средний возраст пациентов составил 28±1 лет (от 18 до 56 лет). В 167 случаях (84,3%) было выявлено левостороннее варикоцеле, у 31 пациентов (15,7%) – двустороннее. Не было ни одного случая обращения пациентов с изолированным правосторонним варикоцеле. Медиана периода наблюдения пациентов составила 22 [14; 41] месяца.
Распределение пациентов по степеням варикоцеле в соответствии с классификацией, одобренной ВОЗ представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по степени варикоцеле
Table 1. Patient distribution accordingly to the varicocele grade
Степень Grade |
I степень I Grade |
II степень II Grade |
III степень III Grade |
---|---|---|---|
Количество пациентов, n (%) Number of patients n (%) |
18 (9%) | 105 (53%) | 75 (38%) |
Показания к оперативному лечению представлены в таблице 2. Изменения спермограммы отмечено у 74,2% больных, бесплодный брак – у 42,4%, болевой синдром в мошонке – у 60,6%. Структура изменений в спермограмме представлена в таблице 3. Наиболее часто (43,9%) отмечена тератозооспермия, у 19,4% больных имелась астенотератозооспермия.
Таблица 2. Показания к оперативному лечению
Table 2. Indications for surgery
Жалобы Complains |
Количество пациентов, n (%) Number of patients, n (%) |
---|---|
Изменения спермограммы Pathospermia |
147 (74,2%) |
Болевой синдром в мошонке Scrotal pain |
120 (60,6%) |
Бесплодный брак Infertility |
84 (42,4%) |
Гипотрофия яичка Testicular hypotrophy |
68 (34,3%) |
Медиана количества перевязанных вен слева составила 8 [5; 10], справа при двусторонних вмешательствах – 8 [6; 10] (p>0,01). Среднее время операции составило 1 час 25 минут при одностороннем вмешательстве (от 35 минут до 2 часов 30 минут), 2 часа 25 минут – при двустороннем (от 1 часа 20 минут до 3 часов 40 минут).
p>
Среди пациентов, предъявлявших жалобы на болевой синдром в мошонке (n=120), отмечено купирование болей у 108 пациентов (90%), однако у 12 (10%) сохранялись жалобы на тянущие боли в мошонке. При контрольном УЗИ органов мошонки только у одного из этих пациентов определялись расширенные вены гроздьевидного сплетения в ортостазе до 3,3 мм с постоянным ретроградным кровотоком в покое со скоростью 17 см/сек. В дальнейшем этому пациенту была выполнена эндоваскулярная эмболизация гонадной вены с положительным клиническим эффектом в виде купирования болевого синдрома.
Среди пациентов, оперированных по поводу бесплодного брака (n=84), в течение 6-36 месяцев после операции у 25 человек (29,8%) произошло естественное зачатие. Среди пациентов с патоспермией (n=147) улучшения параметров спермограммы удалось достичь у 104 пациентов (70,8%).
Таблица 3. Показания к оперативному лечению
Table 3. Indications for surgery
Характер изменений Type of changes |
Доля от общего числа пациентов с патоспермией, n (%) Proportion of the total number of patients with pathospermia, n (%) |
---|---|
Олигозооспермия Oligozoospermia |
3 (2,2%) |
Астенозооспермия Asthenozoospermia |
14 (10,1%) |
Тератозооспермия Teratozoospermia |
61 (43,9%) |
Гипотрофия яичка Testicular hypotrophy |
4 (2,9%) |
Олигоастенозооспермия Oligoasthenozoospermia |
16 (11,5%) |
Олиготератозооспермия Oligoteratozoospermia |
27 (19,4%) |
Олигоастенотератозооспермия Oligoasthenoteratozoospermia |
14 (10,1%) |
Результаты представлены в таблице 4.
При ультразвуковом исследовании органов мошонки до лечения средний диаметр вен в клиностазе составил 3,1±0,1 мм, в ортостазе – 4,0±0,1 мм, у всех пациентов выявлялась положительная проба Вальсальвы с наличием ретроградного кровотока длительностью более 2 секунд. Скорость сброса в покое составила 17,1±1,3 см/сек, на высоте пробы Вальсальвы – 29,7±1,9 см/сек. Объем яичка до операции составил 14,0±0,5 мл. В результате лечения, по данным контрольного УЗИ органов мошонки, через 6-12 месяцев отмечено уменьшение диаметра вен гроздьевидного сплетения в клиностазе до 2,2±0,1 (p=0,01) мм, в ортостазе – до 2,6±0,1 мм (p=0,001). Кроме того, отмечено увеличение объема ипсилатерального яичка с 14,0±0,5 мл до 16,2±0,5 мл (p=0,01).
У 8 пациентов (4%) при контрольном УЗИ органов мошонки были выявлены признаки рецидива. В 3 случаях показаний к повторному оперативному вмешательству не было выявлено, принято решение о динамическом наблюдении. Остальным 5 пациентам была выполнена ретроградная флебография яичковой и подвздошных вен. У одного пациента не было получено флебографических данных за рецидив варикоцеле. В 4 случаях был выявлен рецидив в системе внутренней яичковой вены с реносперматическим рефлюксом. Необходимо отметить, что не было зарегистрировано случаев илеосперматического рефлюкса, а также синдрома Мэя-Тернера. Троим пациентам интраоперационно выполнена эмболизация гонадной вены. У одного пациента ввиду анатомических особенностей не было технической возможности эмболизации, поэтому ему было проведено повторное микро-хирургическое вмешательство, во время которого определялись резидуальные ветви гроздьевидного сплетения. Таким образом, частота рецидива составила 3,5% (n=7).
Таблица 4. Сравнение параметров эякулята до и после операции
Table 4. Comparison of sperm parameters before and after surgery
Показатель спермограммы Sperm parameter |
До операции Before surgery | После операции After surgery |
p |
---|---|---|---|
Концентрация сперматозоидов, млн/мл* Sperm concentration, 106/ml |
5,5 [3,6; 10,0] | 11,5 [7,0; 22,0] | 0,01 |
Общее количество сперматозоидов, млн* Total sperm number, 106 |
22,5 [10,0; 31,5] | 38,1 [18,9; 77,0] | 0,02 |
Прогрессивно-подвижные формы, %** Progressive motility, % |
15 [6; 23] | 33 [21; 47] | 0,01 |
Морфологически нормальные формы, %*** Normal forms, % |
2 [1; 3] | 4 [2; 5] | 0,04 |
Примечание: * учитывались пациенты с исходной олигозооспермией
** учитывались пациенты с исходной астенозооспермией
*** учитывались пациенты с исходной тератозооспермией
Note: * included patients with initial low sperm count
** included patients with initial low sperm motility
*** included patients with initial abnormal sperm morphology
Ни одного случая послеоперационной атрофии яичка выявлено не было. У 5 пациентов впоследствии развилось гидроцеле (2,5%), разрешившееся самостоятельно путем ношения суспензория в течение месяца, оперативного вмешательства не потребовалось ни в одном из случаев. У одного пациента (0,5%) через несколько дней после операции произошло нагноение послеоперационной раны, потребовавшее длительного консервативного лечения, заживление происходило вторичным натяжением.
Также у одного из пациентов (0,5%) через сутки после операции развилось кровотечение, потребовавшее хирургического вмешательства. При ревизии раны была опорожнена гематома семенного канатика объемом до 150 мл без признаков продолжающегося кровотечения из структур канатика – источник кровотечения не был идентифицирован (рис. 1). Учитывая УЗ-данные за отсутствие кровотока в яичке, выполнена ревизия левого яичка – кровоток не нарушен. При контрольном УЗИ органов мошонки через 3 месяца после операции патологии не было выявлено, в спермограмме – нормозооспермия.
Эволюция варикоцелэктомии забрюшинным и паховым доступами привела к разработке Joel L. Marmar микрохирургического подпахового вмешательства [6]. В статье 1985 года он акцентирует внимание на снижении частоты рецидива варикоцеле до 5,4%, объясняя этот факт возможностью ревизии, перевязки и склерозирования всех потенциально расширенных вен, идущих к яичку: как основного венозного коллектора – внутренней яичковой вены (int. testicular vein), так и коллатеральных сосудов из системы подвздошной вены – кремастерных вен (cremasteric vein) и вен семявыносящего протока (vasal/deferential veins). В более поздних работах он описывает частоту рецидива 2,1% [15]. Кроме того, внимание уделяется вопросам предупреждения травмы яичковой артерии и лимфатических сосудов, что позволяет снизить частоту атрофии яичка и развития гидроцеле в послеоперационном периоде. Впоследствии этот вариант хирургического лечения модифицировал M. Goldstein, добавив этап выведения яичка в рану с целью перевязки наружных яичковых вен (ext. spermatic veins), а также вен направляющей связки яичка (gubernacular veins), аргументируя целесообразность этих манипуляций еще более выраженным снижением частоты рецидива до 0,6% [16]. Вопрос рутинного выведения яичка в рану для перевязки этих вен вызывает споры: по мнению одних исследователей, это необходимая и безопасная манипуляция, позволяющая снизить частоту рецидива [16-19]. По мнению других исследователей, различия в результатах и частоте рецидива отсутствуют, а перевязка губернакулярных вен увеличивает время операции и может приводить к отеку мошонки и яичка [20, 21]. Поскольку польза от выведения яичка в рану и перевязки вен gubernaculum является спорной, этот этап необязателен, и его можно полностью исключить или ограничить отдельными случаями варикоцеле III степени или рецидивирующим варикоцеле [22].
Таким образом, с конца XX века микрохирургическая варикоцелэктомия начала повсеместно использоваться урологами, сочетая хороший клинический эффект с минимальной частотой осложнений. Такие варианты хирургического пособия, как операции Иваниссевича, Паломо или лапароскопическая варикоцелэктомия также продолжают широко применяться, хотя и демонстрируют более высокий процент рецидивов. Согласно результатам ретроспективного исследования 19800 пациентов, оперированных по поводу варикоцеле в США в период с 2007 по 2014 годы, на долю микрохирургических вмешательств пришлось всего 3%, в то время как чаще применялись паховые (66%), ретроперитонеальные (19%) и лапароскопические (10%) вмешательства [23].
После пальпации наружного пахового кольца и семенного канатика, отступив 1 см от основания полового члена, выполняется поперечный разрез кожи размером до 2-2,5 см. Рассекается подкожная жировая клетчатка до фасций Кэмпера и Скарпа. Нередко на этом этапе операции визуализируются и отводятся в сторону сосуды, лежащие перпендикулярно ходу семенного канатика – поверхностные наружные половые артерия и вена. Фасция Скарпа вскрывается тупо, семенной канатик выделяется тупфером из окружающих тканей и выводится в операционную рану с помощью дренажа Пенроуза или крючка Фарабефа. Выполняется перевязка расширенных кремастерных вен при их наличии, что позволяет предотвратить возможный илеосперматический рефлюкс. После рассечения наружной и внутренней семенных фасций открывается доступ к гроздьевидному сплетению. Вены выделяются и перевязываются с использованием шовного материала Викрил 4-0, после чего пересекаются. При наличии мелких (менее 1 мм) анастомозирующих между собой коллатералей возможно применение биполярной электрокоагуляции этих сосудов. Кроме того, Мармаром было предложено дополнительное введение склерозанта в подобную сеть мелких коллатералей. Ветви яичковой артерии выделяются, при необходимости берутся на держалки. С целью улучшения идентификации артерий возможно использование микродоплеровского датчика или орошение 2-3 мл папаверина гидрохлорида. При выявлении расширенных более 2 мм вен семявыносящего протока последние также перевязываются и пересекаются.
Контроль гемостаза. Оболочки семенного канатика ушиваются непрерывным швом Викрил 4-0, канатик погружается в рану. Восстанавливается фасция Скарпа, ушивается подкожная жировая клетчатка и кожа.
Имеются обширные данные по клиническим результатам микрохирургической варикоцелэктомии.
Частота купирования болевого синдрома составила 90%, что сопоставимо с данными литературы (88%) [24, 25]. В метаанализе 2011 года продемонстрировано увеличение концентрации сперматозоидов на 12,3 млн/мл, процента прогрессивно-подвижных форм на 9,7%, что сопоставимо с полученными нами результатами [26]. В нашем исследовании были достигнуты статистически значимые улучшения параметров спермограммы у 70,8% пациентов с исходной патоспермией.
В сравнении с другими методами, микрохирургическая варикоцелэктомия демонстрирует наиболее высокую частоту наступления беременности – 41,9% [12]. По данным другого мета-анализа, также была выявлена более высокая частота естественной беременности после микрохирургической варикоцелэктомии, однако эти изменения не были статистически значимыми [11]. В мета-анализе, выполненном J. Marmar с соавт., наступление беременности отмечалось в 33% случаев после оперативного лечения [27]. В нашем исследовании частота наступления естественной беременности среди пациентов с бесплодным браком оказалась несколько ниже – 29,8%.
Микрохирургическая варикоцелэктомия демонстрирует наименьшее количество осложнений и рецидивов. Использование микрохирургической техники позволяет выполнить операцию максимально качественно и свести к минимуму травму артерии и лимфатических сосудов, а также сохранить ветви гроздьевидного сплетения интактными, что устраняет причины рецидива варикоцеле в большинстве случаев [28]. По данным систематического обзора 2017 года, средний процент рецидива после микрохирургических вмешательств паховым и подпаховым доступом составил около 1% (0-3,6%), при операциях забрюшинным доступом – 15% (7-35%), при лапароскопических операциях – 4,3% (2,2-7,1%) [13]. Эндоваскулярные операции также не могут считаться эталоном ввиду высокой частоты рецидива (12%), стоимости и технической сложности метода, однако могут стать хорошим подспорьем в рамках диагностики и лечения рецидивов. В свою очередь, в нашем исследовании частота рецидива составила 3,5% (n=7), причем почти в половине случаев речь идет о субклиническом рецидиве, не требующим повторного вмешательства. Важным аспектом является корректное выполнение УЗИ органов мошонки, что позволяет избежать гипердиагностики как первичного варикоцеле, так и рецидива после оперативного лечения [29].
Учитывая анатомические особенности венозного оттока от яичка, микрохирургическая подпаховая варикоцелэктомия является наиболее обоснованным методом лечения варикоцеле, поскольку позволяет выполнять манипуляции со всеми венозными коллекторами, минимизируя тем самым вероятность рецидива и повышая эффективность операции. Имея сравнимые с другими вариантами варикоцелэктомии клинические результаты, операция Мармара сочетает их с наименьшей частотой рецидивов и осложнений, подтвержденной данными мета-анализов. Несомненным плюсом является возможность выполнения операции под местной анестезией. Кроме того, лечение пациентов в рамках хирургии одного дня позволяет снизить сроки госпитализации и реабилитации, что, в свою очередь, уменьшает нагрузку на систему здравоохранения в целом и является экономически целесообразным.
Прикрепленный файл | Размер |
---|---|
Скачать статью | 1022.03 кб |