Мини-перкутанная лазерная нефролитотрипсия в сочетании с дополнительными эндоскопическими интраренальными методиками при коралловидных и сложных камнях почек

ВВЕДЕНИЕ

Мочекаменная болезнь (МКБ) остается одной из наиболее актуальных проблем в урологии. В настоящее время во всем мире наблюдается рост заболеваемости МКБ. В 2019 г. в мире зарегистрировано 115 552 140    
случаев МКБ, в Российской Федерации – 889 891 [1, 2]. В 2021 г. общая заболеваемость МКБ в Российской Федерации составила 685,90 на 100 тыс. взрослого населения [3]. Показатели заболеваемости мочекаменной болезни свидетельствуют об актуальности совершенствования методов лечения нефролитиаза.

Особое внимание уделяется лечению пациентов с коралловидными и сложными камнями почек и их одноэтапному удалению. Эндоскопическая комбинированная интраренальная хирургия (ЭКИРХ), впервые представленная в 2008 г., зарекомендовала себя как перспективный метод лечения крупных и сложных почечных камней, позволяющая избежать необходимости повторных операций [4]. В настоящее время ЭКИРХ представляет собой сочетание чрескожных доступов к чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) с антеградной и/или ретроградной уретерореноскопией [5]. Мультиперкутанные доступы при хирургическом лечении коралловидного и сложного нефролитиаза ассоциируются с высокой эффективностью и одновременно с риском увеличения частоты кровотечения [6, 7].

Сочетание доступов при лечении сложных почечных камней является актуальным и активно обсуждаемым вопросом. Все вышеизложенное и определило цель исследования: оценить эффективность и безопасность мини-перкутанной лазерной нефролитотрипсии в сочетании с дополнительными эндоскопическими интраренальными методиками при коралловидных и сложных камнях почек.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен проспективный анализ результатов лечения 69 пациентов с нефролитиазом, перенесших мини-перкутанную лазерную нефролитотрипсию в сочетании с дополнительными эндоскопическими интраренальными методиками в период с января 2022 г. по декабрь 2025 г. на клинической базе кафедры урологии с курсом хирургических болезней ФГБОУ ВО РязГМУ в ГБУ РО «Городская клиническая больница № 11» (г. Рязань). В исследование были включены пациенты, соответствующие следующим критериям: возраст старше 18 лет, подтвержденный диагноз «коралловидный/сложный камень почки», согласие пациента на участие в данном исследовании.

Критерии невключения: беременность, облучение забрюшинного пространства в анамнезе, тяжелые сопутствующие заболевания, являющиеся абсолютным противопоказанием к оперативному лечению, онкологические заболевания в процессе лечения, невозможность соблюдения протокола исследования, выраженные когнитивные нарушения или психические заболевания, препятствующие соблюдению протокола исследования. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от вида дополнительного эндоскопического метода:

1. I группа – 33 пациента, которым мини-перкутанная лазерная нефролитотрипсия (мини-ПНЛТ) была дополнена микро-перкутанным доступом с контактной литотрипсией (КЛТ);
2. II группа – 19 пациентов, которым мини-ПНЛТ была дополнена антеградной гибкой уретерореноскопией с КЛТ;
3. III группа – 17 пациентов, которым мини-ПНЛТ была дополнена ретроградной гибкой уретерореноскопией с КЛТ.

В предоперационном периоде для установления диагноза всем пациентам было проведено клиническое, лабораторное и инструментальное обследование согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации «Мочекаменная болезнь» [8]. Клиническое обследование включало сбор жалоб и анамнеза, общий осмотр пациентов с оценкой эндокринной, нервной, сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и половой систем. Лабораторное исследование включало общий (клинический) анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, микробиологическое исследование мочи на бактериальные патогены с определением чувствительности к антибиотикам. Инструментальное обследование включало: ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевыделительной системы, рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) органов забрюшинного пространства без контрастного усиления или с внутривенным болюсным контрастированием по показаниям.

Техника операции. Оперативное лечение проводилось под комбинированным эндотрахеальным наркозом на эндоскопической стойке Karl Storz (Германия) под рентгенологическим контролем аппаратом рентгенодиагностическим хирургическим мобильного типа С-дуга «Ренекс» (Российская Федерация). Литотрипсия проводилась с использованием гольмиевого лазера Dornier Medilas H solvo 35 Вт (Германия) с волоконными световодами 272 мкм при гибкой уретерореноскопии и микро-перкутанном доступе и 600 мкм – при мини-перкутанном доступе.

Для осуществления мини-перкутанного доступа использовался мини нефроскоп RZ Medizintechnik 12 Ch, с тубусом нефроскопа 16,5 Ch (Германия). Для дополнительного микро-перкутанного доступа применялся набор MicroPercR Polydiagnost с тубусом нефроскопа 8 Ch (Германия). При антеградной или ретроградной уретерореноскопии с литотрипсией использовался одноразовый гибкий уретерореноскоп Innovex с наружным диаметром дистального конца 9,3 Ch (КНР).

В литотомической позиции пациенту в лоханку со стороны операции трансуретрально устанавливался мочеточниковый катетер 5–7 Ch или при дополнительном ретроградном доступе всегда устанавливался мочеточниковый кожух 10/12 Ch (в предстентированный мочеточник, со сроком нахождения стента от 5 до 14 дней). Затем пациента укладывали на спину с валиком, подложенным вдоль тела на стороне доступа (при мини-ПНЛТ в сочетании с дополнительной микро-ПНЛТ или использовании антеградной гибкой уретерореноскопии с литотрипсией), либо в положение Вальдивиа-Гальдакао (при мини-ПНЛТ с ретроградной гибкой уретерореноскопии с литотрипсией). Пункция ЧЛС и создание доступа для мини-ПНЛТ осуществлялся под рентгенологическим контролем через «оптимальную» чашечку в зависимости от клинической ситуации. Производилась дезинтеграция всех возможных частей коралловидного камня/ множественных камней энергией лазера и удаление фрагментов камней через тубус нефроскопа.    
Далее в зависимости от локализации недостижимого из этого доступа камня дополнительно использовался альтернативный эндоскопический интраренальный доступ.

Техника проведения дополнительного микро-перкутанного доступа. Пункция ЧЛС осуществлялась под рентгенологическим и видеоэндоскопическим контролем с использованием всевидящей иглы (all-seeing needle MicroPercR). Микро-перкутанный доступ осуществлялся в чашечку с «оставшемся» камнем (рис. 1). После визуального подтверждения доступа (визуализация камня) проводилась лазерная литотрипсия и смещение фрагментов камня в лоханку для эвакуации их наружу через тубус мини нефроскопа 16,5 Ch.

 
Рис. 1. Рентгеноскопическое изображение контроля положения мини-перкутанного доступа (тубус установлен в среднюю группу чашечек) и 2 микро-перкутанных доступов (верхний в верхнюю группу чашечек, нижний в нижнюю группу чашечек)  
Fig. 1. X-ray image of the control of the position of the mini-percutaneous access (the tube is installed in the middle group of cups) and 2 micro-percutaneous accesses (the upper one in the upper group of cups, the lower one in the lower group of cups)

Техника проведения дополнительного антеградного доступа с использованием гибкого уретерореноскопа. В ЧЛС через тубус мини нефроскопа 16,5 Ch заводился гибкий уретерореноскоп после визуализации резидуальных камней недоступных для мини-ПНЛТ (в ЧЛС и/или верхней трети мочеточника) производилась лазерная дезинтеграция конкрементов с последующей их эвакуацией наружу через тубус нефроскопа (рис. 2).

 
Рис. 2. Рентгеноскопическое изображение контроля положения мини-перкутанного доступа (тубус установлен в среднюю группу чашечек) через тубус нефроскопа в верхнюю группу чашечек заведен гибкий уретеронефроскоп  
Fig. 2. X-ray image of the control of the position of the mini-percutaneous access (the tube is installed in the middle group of calyces); a flexible ureteronephroscope is inserted through the nephroscope tube into the upper group of calyces

Техника проведения дополнительного ретроградного доступа с использованием гибкого уретерореноскопа. Ретроградная уретеролитотрипсия проводилась в положение Вальдивиа-Гальдакао с использованием мочеточникового кожуха 10/12 Ch, который устанавливался в предварительно стентированный мочеточник (рис. 3).

 
Рис. 3. Рентгеноскопическое изображение контроля положения мини-перкутанного доступа (тубус установлен в нижнюю группу чашечек) ретроградно по мочеточниковому кожуху к отрогу камня в верхней группе чашечек заведен гибкий уретеронефроскоп  
Fig. 3. X-ray image of the control of the position of the mini-percutaneous access (the tube is installed in the lower group of calyces); a flexible ureteronephroscope is inserted retrogradely along the ureteral sheath to the spur of the stone in the upper group of calyces

Все операции завершались установкой нефростомы и уретрального катетера.

Длительность оперативного лечения считали с момента установки мочеточникового катетера/кожуха до установки нефростомического дренажа.

Отдаленные результаты оперативного вмешательства были прослежены у пациентов в срок до 12 месяцев. Контрольное обследование пациентов, включавшее оценку жалоб, общий осмотр, лабораторное (общий анализ мочи, посев мочи на флору, биохимический анализ крови – креатинин и мочевина) и инструментальное (УЗИ почек и мочевого пузыря) исследования проводили в сроки 1, 3, 6 и 12 мес после операции. РКТ органов забрюшинного пространства без контрастного усиления выполняли на 5-е сутки после операции и через 3 мес после операции и далее по показаниям.

Послеоперационные осложнения оценивали с использованием модифицированной классификации Clavien-Dindo [9]. Эффективность операции оценивали по показателю отсутствия камней «stone free rate» (SFR) – это полное удаление камней или наличие бессимптомных резидуальных конкрементов до 4 мм.

Статистическую обработку массива данных проводили на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel 2024» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v.10, StatSoft Inc. (США). Рассчитывали следующие показатели: среднее арифметическое (М); стандартное отклонение (СО); коэффициент вариации; асимметрию и эксцесс с оценкой их репрезентативности по t-критерию Стьюдента; степень вероятности возможной ошибки (p). При оценке существенности различий между средними величинами вычисляли коэффициент достоверности по критериям Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95,0% (p≤0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинический профиль пациентов представлен в табл. 1. Пациенты всех трех групп были сопоставимы по указанным характеристикам при межгрупповом сравнении (p≥0,05). Установлено, что возраст пациентов варьировал от 22 до 69 лет. Во всех группах преобладали женщины – в I группе их было 60,6%, во II –63,2% и в III – 58,8%. Большая часть пациентов (79,7%) имели избыточную массу тела или ожирение. Все почечные камни были крупные (размер камня варьировал от 24 до 54 мм) и сложные: в I группе средняя плотность камней составила 1063,4 HU, при этом коралловидные камни диагностированы в 27 (81,8%) случаях, множественные камни почки – в 6 (18,2%) случаях; во II группе средняя плотность камней была 987,9 HU, коралловидные камни встретились в 17 (89,5%) случаях, множественные камни почки – в 2 (10,5%) случаях; в III группе средняя плотность камня – 1100,1 HU, коралловидные камни были у 14 (82,4%) пациентов, множественные камни почки – 3 (17,6%) случая. Основными причинами использования дополнительного эндоскопического интраренального доступа являлись изначально недостижимые камни из установленного мини-доступа или миграция резидуальных фрагментов камня в «недоступную» чашечку или проксимальный отдел мочеточника (табл. 2).

Все изученные методики эндоскопического комбинированного интраренального доступа продемонстрировали сопоставимую клиническую эффективность (табл. 3).

Таблица 1. Характеристика пациентов  
Table 1. Patient characteristics

Примечание: различия недостоверны при сравнении групп (р>0,05) 
Note: The differences are not significant when comparing groups (p>0,05)

Таблица 2. Показания к использованию дополнительного доступа 
Table 2. Indications for the use of additional access

Примечание: различия недостоверны при сравнении групп (р≤0,05) 
Note: The differences are not significant when comparing groups (p≤0,05)

Таблица 3. Результаты оперативного лечения  
Table 3. Results of surgical treatment

Примечание: различия недостоверны при сравнении групп (р≤0,05) 
Note: The differences are not significant when comparing groups (p≤0,05)

Продолжительность операций варьировала от 80 до 160 минут, при этом среднее время литотрипсии составило – 90,6±15,1 мин. Уретральный и мочеточниковый катетеры убирали на следующий день после операции, нефростомический дренаж удаляли в зависимости от клинической ситуации на 1–5-е сутки. Длительность пребывания в стационаре варьировала от 7 до 12 дней.

Частота показателя отсутствия камней (SFR) на 5-е сутки и через 3 мес после операции была достоверно сопоставима (р>0,05) во всех трех группах и составила в среднем 89,9 и 95,7% соответственно. Послеоперационные осложнения по модифицированной классификации Clavien-Dindo представлены в табл. 4.

Опасных для жизни осложнений 4 степени по классификации Clavien-Dindo и летальных исходов не было. Степени осложнений 1, 2 и 3b встречались с одинаковой частотой во всех исследуемых группах (p≤0,05). Лихорадка выше 38˚С с необходимостью назначения нестероидных противовоспалительных средств была зафиксирована в каждой группе по одному случаю. Макрогематурия с необходимостью назначения гемостатической терапии была у одного пациента I группы. Значимого кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде, потребовавшего переливания компонентов крови, не наблюдалось. Острый пиелонефрит, потребовавший назначения дополнительной консервативной терапии, был диагностирован у одного пациента I группы.

Осложнения 3а степени зафиксированы по 1 случаю в I и II группах: 1 случай гидроторакса, потребовавшего проведения однократной плевральной пункции без дренирования ее, возникший при формировании дополнительного микро-перкутанного доступа в верхнюю чашечку почки; 1 случай во II группе – установка мочеточникового стента по поводу не купируемой почечной колики.

По одному случаю в каждой группе потребовалась повторная операция под внутривенным наркозом –контактная лазерная уретеролитотрипсия. Во всех этих случаях достигнут статус – отсутствия камней в мочеточнике.

ОБСУЖДЕНИЕ

Коралловидные и сложные камни в почках представляют собой серьезную проблему в урологии, требуя соблюдения баланса между эффективностью и безопасностью при выборе оптимальной операции.    
Перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) стала «золотым стандартом» лечения крупных камней почек [10].

Однако использование одноэтапной ПНЛ при коралловидном нефролитиазе ассоциировано с недостаточной эффективностью 56–78%, что связано с невозможностью удаления всех камней из одного доступа [10, 11]. Повторная ПНЛ увеличивает частоту SFR при коралловидном нефролитиазе до 85–92%. Использование нескольких доступов ПНЛ позволяет повысить эффективность операции >90%, но сопряжено с высоким риском кровотечения – частота гемотрансфузий возрастает в 3 раза, в сравнении с одним доступом и достигает 15–20% [12].

Одномоментное применение мини-перкутанного и микро-перкутанного доступов при коралловидном нефролитиазе («гибридный мультидоступ», «мини-микромульти доступ при ПНЛ») позволяет при литотрипсии извлечь основной объем камня через мини-доступ, а «отростки» камня в труднодоступных чашечках раздробить через микро-доступ. «Гибридный мультидоступ» позволяет достичь высокого SFR за один этап в 85–92% случаев (сопоставимого со стандартным

Таблица 4. Послеоперационные осложнения по классификации Clavien-Dindo  
Table 4. Postoperative complications according to the Clavien-Dindo classification

Примечание: различия недостоверны при сравнении групп (р≤0,05) 
Note: The differences are not significant when comparing groups (p≤0,05)

мультидоступом) при значительно меньшем риске геморрагических осложнений (частота гемотрансфузий –2–4%) [13]. В нашем исследовании в группе пациентов, которым мини-перкутанная лазерная нефролитотрипсия была дополнена микро-перкутанным доступом, SFR на 5-е сутки и через 3 мес после операции составила 90,9 и 97,0% соответственно, потребности в проведении гемотрансфузии не было.

ЭКИРХ на данный момент считается «эталонным» методом лечения коралловидных и сложных камней почек, объединяя преимущества ПНЛ и гибкой уретерореноскопии. По данным литературы, ЭКИРХ по сравнению с ПНЛ показывает значительные преимущества в лечении пациентов с коралловидным нефролитиазом в виде высоких показателей SFR за одно вмешательство – 81–97% и низкой частотой осложнений – 10–15% (степень осложнений по Clavien-Dindo 1–2), риск переливания крови 2–5% [4, 5, 14–17]. По нашим данным у пациентов с коралловидным/сложным нефролитиазом, которым мини-перкутанная лазерная нефролитотрипсия была дополнена антеградной или ретроградной гибкой уретерореноскопией, SFR на 5-е сутки и через 3 мес после операции составила 88,9 и 94,4% соответственно, послеоперационные осложнения по классификации Clavien-Dindo 1–2 степени диагностированы в 11,1% случаев, 3 степени – 8,3 % случаев, потребности в переливании крови не было.

ЭКИРХ позволяет «очистить» от камней чашечки, которые недоступны для жесткого нефроскопа, а наличие двух путей оттока жидкости (через тубус нефроскопа и по дренированному мочеточнику) позволяет поддерживать низкое внутрилоханочное давление, уменьшая риски инфекционных осложнений [14–17].

ВЫВОДЫ

Сочетания мини-перкутанной лазерной нефролитотрипсии с дополнительными эндоскопическими интраренальными доступами (микро-ПНЛ, антеградной или ретроградной гибкой уретерореноскопией) при коралловидных и сложных камнях почек являются эффективными и безопасными методами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В., Анохин Н.В., Гаджиев Н.К., Малхасян В.А. и др. Заболеваемость мочекаменной болезнью в российской федерации с 2005 по 2020 гг. Экспериментальная и клиническая урология. 2022;15(2)10-17. [Kaprin A.D., Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Anokhin N.V., Gadzhiev N.K., Malkhasyan V.A. and others. The incidence of urolithiasis in the Russian Federation from 2005 to 2020. Eksperimentalnaia i klinicheskaia urologiia = Experimental and Clinical Urology 2022;15(2)10-17. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2022-15-2-10-17.
2. Lang J, Narendrula A, El-Zawahry A, Sindhwani P, Ekwenna O. Global trends in incidence and burden of urolithiasis from 1990 to 2019: An Analysis of Global Burden of Disease Study Data. Eur Urol Open Sci 2022;35:37-46. https://doi.org/10.1016/j.euros.2021.10.008.
3. Ендовицкий А.А., Люцко В.В. Динамика заболеваемости болезнями мочеполовой системы в Российской Федерации в 2015–2021 гг. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики 2022;(4):256–268. [Endovitsky A.A., Lyutsko V.V. Dynamics of the incidence of diseases of the genitourinary system in the Russian Federation in 2015-2021. Sovremennye problemy zdravookhraneniia i meditsinskoi statistiki = Current problems of health care and medical statistics 2022;(4):256-268. (In Russian)]. https://doi.org/10.24412/2312-2935-2022-4-256-268.
4. Geraghty RM, Davis NF, Tzelves L, Lombardo R, Yuan C, Thomas K, et al. Best practice in interventional management of urolithiasis: an update from the European Association of Urology guidelines panel for urolithiasis 2022. Eur Urol Focus 2023;9(1):199–208. https://doi.org/10.1016/j.euf.2022.06.014.
5. Scoffone CM, Cracco CM, Cossu M, Grande S, Poggio M, Scarpa RM. Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position: a new standard for percutaneous nephrolithotomy? Eur Urol 2008;54:1393–403. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2008.07.073.
6. Wang Z, Feng D, Cao D, Zhang Y, Wei W. Comparison of safety and efficacy between single-tract and multiple-tract percutaneous nephrolithotomy treatment of complex renal calculi: a systematic review and meta-analysis. Minerva Urol Nephrol 2021;73(6):731-738. https://doi.org/A.10.23736/S2724-6051.21.04239-9.
7. Jiao B, Ding Z, Luo Z, Lai S, Xu X, Chen X, et al. Single- versus multiple-tract percutaneous nephrolithotomy in the surgical management of staghorn stones or complex caliceal calculi: a systematic review and meta-analysis. Biomed Res Int 2020:8817070. https://doi.org/10.1155/2020/8817070.
8. Мартов А.Г., Харчилава Р.Р., Акопян Г.Н., Гаджиев Н.К., Просянников М.Ю., Малхасян А.А. Клинические рекомендации. Мочекаменная болезнь. Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Российское общество урологов». Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2024 г. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/7_2 [Martov A.G., Kharchilava R.R., Akopyan G.N., Gadzhiev N.K., Prosyannikov M.Yu., Malkhasyan A.A. Clinical guidelines. Urolithiasis. Clinical guideline developer: All-Russian public organization «Russian Society of Urologists». Approved by the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. 2024.URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/7_2 (In Russian)].
9. Tefekli A, Ali Karadag M, Tepeler K, Sari E, Berberoglu Y, Baykal M, et al. Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified Clavien grading system: looking for a standard. Eur Urol 2008;53:184–90. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2007.06.049.
10. Skolarikos A, Jung H, Neisius A, Petřík A, Kamphuis GM, Davis NF, et al. EAU Guidelines on Urolithisis. European Association of Urology 2025 URL: http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/.
11. González JCV, Romero JJG, Hernández JM, Rodríguez PMP, Velazquez AM, Martínez ICG, et al. Staghorn renal stones: a review. Int J Res Med Sci 2023;11:xxx-хxx. https://dx.doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20232482.
12. Desai M, De Lisa A, Turna B, Rioja J, Walfridsson H, D'Addessi A, et al. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study: staghorn versus nonstaghorn stones. J Endourol 2011;25(8):1263-8. https://doi.org/10.1089/end.2011.0055.
13. Buldu İ, Tepeler A, Karatağ T, İnan R, Armağan A, İstanbulluoğlu O. Combined micro-and standard percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi. Turk J Urol 2016;42(3):150-4. https://doi.org/10.5152/tud.2016.45381.
14. Серегин И.В., Серегин А.А., Филимонов Е.В., Шустицкий Н.А., Морозов А.Д., Синякова Л.А. и др. Ультрамини-перкутанная нефролитотрипсия и ретроградная интраренальная хирургия при лечении камней почек менее 2 см:сравнительные результаты эффективности и безопасности. Креативная хирургия и онкология 2022;12(2):98–105. [Seregin I.V., Seregin A.A., Filimonov E.V., Shustitsky N.A., Morozov A.D., Sinyakova L.A. and others. Ultramini-percutaneous nephrolithotripsy and retrograde intrarenal surgery in the treatment of kidney stones less than 2 cm: comparative efficacy and safety results. Kreativnaia khirurgiia i onkologiia = Creative Surgery and Oncology 2022;12(2):98-105 (In Russian)].   
    https://doi.org/10.24060/2076-3093-2022-12-2-98-105.
15. Widyokirono DR, Kloping YP, Hidayatullah F, Rahman ZA, Ng AC, Hakim L. Endoscopic combined intrarenal surgery vs percutaneous nephrolithotomy for large and complex renal stone: a systematic review and meta-analysis. J Endourol 2022;36(7):865-876. https://doi.org/10.1089/end.2021.0761.
16. Cracco CM, Scoffone CM. Endoscopic combined intrarenal surgery (ECIRS) – tips and tricks to improve outcomes: a systematic review. Turk J Urol 2020;46(Supp. 1):S46-S57. https://doi.org/10.5152/tud.2020.20282.
17. Гудков А.В., Бощенко В.С., Лозовский М.С., Шикунова Я.В. Комбинация ретроградной и антеградной контактной электроимпульсной литотрипсии при камнях почки и лоханочно-мочеточникового сегмента. Вестник урологии 2021;9(1):39-46. [Gudkov A.V., Boschenko V.S., Lozovsky M.S., Shikunova Ya.V. Combination of retrograde and antegrade electropulse contact lithotripsy in kidney stones and pelvic-ureteral segment. Vestnik urologii = Urology Herold 2021;9(1):39-46. (In Russian)]. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-39-46.