Метафилактика мочекаменной болезни (МКБ) является относительно новым направлением в урологической практике нашей страны. Однако неуклонная тенденция к увеличению доли пациентов с МКБ в России, высокая частота экстренной госпитализации данных пациентов в урологические стационары и частое рецидивирование заболевания (в течение 2-х лет порядка 30%, а через 5 лет рецидив отмечается уже у каждого второго больного), диктует необходимость введения и распространения мер профилактики рецидивов (метафилактики) МКБ для повышения эффективности лечения данной категории пациентов [1-5].

В связи с этим 30 октября 2024 г. в Москве состоялся Совет экспертов, посвященный проблеме лечения и метафилактики МКБ. Совет прошел под председательством члена-корреспондента РАН А.Г. Мартова. В Совете приняли участие: М.Ю. Просянников, В.С. Саенко, В.А. Малхасян, Р.Р. Харчилава.

В сообщении «Метафилактика – что нового в клинических рекомендациях по мочекаменной болезни с 2025 года?» Реваз Ревазович Харчилава подчеркнул, что клинические рекомендации Минздрава России с 1 января 2025 года становятся обязательными для ознакомления и исполнения для врачей всех специальностей, включая урологов. Обновление рекомендаций по МКБ заключается в том числе и в создании нового раздела по противорецидивной терапии заболевания, согласно которому рекомендовано учитывать результат анализа минерального состава мочевых камней для определения дальнейшей тактики диагностики, лечения и выбора оптимального метода метафилактики на амбулаторном этапе. Было отмечено, что в зависимости от типа камнеобразования, с целью корректировки кислотности мочи могут быть рекомендованы наряду с диетотерапией либо цитратные смеси (например, калия-магния цитрат+теобромин и др.), либо L-метионин, в том числе в составе комплексных препаратов (L-метионин, фитаты и др.).

В своем докладе «Развитие малоинвазивной хирургии МКБ. Нужна ли рентабельная метафилактика?» Виген Андреевич Малхасян подчеркнул, что несмотря на совершенствование подходов к хирургическому лечению уролитиаза, доля пациентов, требующих экстренной госпитализации по поводу осложнений МКБ, не уменьшается. Сохраняется высокая актуальность консервативного лечения и профилактики рецидивов заболевания. И если каждый уролог в нашей стране будет активно заниматься метафилактикой, то около половины пациентов с МКБ смогут избежать хирургического лечения заболевания в будущем [6].

В рамках выступления на тему «Метафилактика МКБ – приговор или часть образа жизни? Кому и когда показана метафилактика?» Михаил Юрьевич Просянников подтвердил, что тема профилактики заболеваний сейчас является приоритетным направлением здравоохранения РФ. Именно этой теме было посвящен III Национальный конгресс с международным участием «Национальное здравоохранение 2024». МКБ – хроническое метаболическое заболевание, проходящее ряд стадий, на каждой из которых актуальны как первичные, так и вторичные профилактические меры. Большая когорта пациентов с МКБ, которым еще не показано хирургическое лечение, либо оно уже было выполнено, нуждаются в более активном подходе к выявлению причин развития заболевания и их коррекции, а не в ожидательной тактике.

Продолжил заседание докладом «На какие показатели следует ориентироваться для подбора средства для метафилактики МКБ?» Владимир Степанович Саенко, обратив внимание на необходимость устранения условий, благоприятствующих камнеобразованию – снижение пресыщения мочи камнеобразующими веществами, элиминация окислительного стресса, улучшение интраренального кровотока и транспорта мочи, повышение уровня содержания мочевого цитрата, магния и фитатов, а также на необходимость поддержания уровня рН мочи в диапазоне минимального риска камнеобразования. Профессор подчеркнул, что каждый пациент с МКБ вне зависимости от наличия факторов риска рецидива должен быть обследован, хотя бы в рамках скрининга, на наличие метаболических нарушений. Особенности рекомендаций по профилактике рецидива МКБ должны быть ориентированы, прежде всего, на химический состав камня и выявленные метаболические нарушения, в частности нарушение кислотности мочи.

Таким образом, разработка средств для рациональной метафилактики представляет потенциальную «зону роста» повышения эффективности лечения пациентов с МКБ [7]. В рамках своего следующего выступления «Появление новых препаратов для метафилактики МКБ» В.С. Саенко сообщил о появлении в России в 2024 году новой линии средств Литура® компании Devicare (Испания) – Литура® Balance, Литура® Up и Литура® Down, которые представляют собой комбинированные препараты, способные комплексно воздействовать на факторы рецидива МКБ и предлагают терапевтический арсенал выбора в зависимости от типа камнеобразования и кислотности мочи.

Так, компоненты средства Литура® Balance (фитаты 255 мг, магний 55 мг, полифенолы до 100 мг в 1 капсуле) показали на уровне популяционных, доклинических и клинических исследований способность уменьшать риск образования и роста кальциевых камней в почках за счет снижения гиперкальциурии, ингибирования процессов нуклеации, роста и агрегации кальций-оксалатных комплексов на фоне применения фитатов и магния, антиоксидантной защиты уротелия и выраженного мочегонного эффекта полифенолов [8]. Важным моментом является отсутствие изменений уровня рН мочи при применении фитатов, за счет чего нет необходимости в постоянном мониторинге кислотности мочи в случае применения средства Литура® Balance. Обзорная работа 2023 г. о рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях фитатов за последние 5 лет показала отсутствие либо незначительные побочные эффекты, сопоставимые с приемом плацебо при применении фитатов [9].

Продолжая обсуждение линии средств Литура®, В.А. Малхасян поделился своим мнением относительно средства Литура® Up для метафилактики мочекислого нефролитиаза. В состав средства входит калия-магния цитрат (400 мг в 1 капсуле), способный как повышать рН мочи, увеличивая растворимость мочевой кислоты, так и связывать свободный кальций. Это особенно актуально, т.к. мочекислые камни часто имеют смешанный химический состав и не редко содержат кальций-оксалатное ядро. Невысокие дозы калия-магния цитрата позволяют корректировать кислотность мочи, не вызывая резких изменений рН мочи и чрезмерного ее защелачивания, что важно для снижения риска образования кальций-фосфатных камней [10]. Поскольку препарат не содержит натрия, он оптимально подходит для длительной метафилактики МКБ коморбидным пациентам, например, пациентам с гипертонической болезнью. Благодаря низкому содержанию калия, средство также подходит для пациентов с хронической болезнью почек. Отличительной особенностью средства является добавление теобромина (60 мг в 1 капсуле) – ингибитора кристаллизации мочевой кислоты, который встраивается в кристал-лическую решетку последней, замедляя процессы нуклеации и роста ее кристаллов. Этот эффект многократно усиливается при повышении рН мочи, что говорит о синергическом действии теобромина с цитратами по сравнению с монотерапией цитратными смесями, что было подтверждено клинически [7, 11]. М.Ю. Просянников дополнил дискуссию своим сообщением о средстве Литура® Down, разработанном для метафилактики инфекционных камней. Содержащийся в нем L-метионин (500 мг в 1 капсуле) способствует подкислению мочи и созданию неблагоприятных условий для продуцирующей уреазу бактериальной флоры, что приводит к ингибированию роста инфекционных камней. Важно, что эффективность и безопасность длительного приема L-метионина была подтверждена результатам 10-летнего клинического наблюдения [12]. Добавление фитата (144,5 мг в 1 капсуле) в состав средства препятствует бактериальной адгезии и инкрустации мочеточниковых стентов и уретральных катетеров, что также было подтверждено в рамках лабораторного и клинического этапов исследований [13, 14].

В ходе обсуждения перспектив метафилактики МКБ в Российской Федерации эксперты пришли к мнению, выраженному в резолюции.

1. Метафилактика мочекаменной болезни – это эффективный способ снижения частоты рецидивирования камнеобразования, а также нагрузки на стационарное звено здравоохранения и улучшения качества жизни пациентов.
2. Метафилактика МКБ показана всем пациентам, вне зависимости от наличия высокого риска рецидива заболевания. Она должна стать частью образа жизни пациента, учитывая тенденцию к росту заболеваемости в России и частым рецидивам заболевания. Состав камня и уровень кислотности (рН) мочи – одни из основных показателей для подбора средств для метафилактики заболевания.
3. Включенная в раздел по противорецидивной терапии МКБ клинических рекомендаций Минздрава России обязательная оценка химического состава камня и метаболических нарушений пациента, включая кислотность мочи, должна стать основой для стандартов оказания медицинской помощи населению.
4. Линия средств Лит-Контроль® Литура® имеет научное обоснование и высокий потенциал в метафилактике МКБ, поэтому она рекомендована к пролонгированному применению пациентами с МКБ (от 3-х месяцев и более):
   • Литура® Balance – для метафилактики кальцийоксалатного нефролитиаза либо при неизвестном составе мочевого камня у пациентов при нормальных исходных значениях рН мочи;
   • Литура® Up – для метафилактики мочекислого нефролитиаза у пациентов, в том числе у пациентов с низким уровнем рН мочи;
   • Литура® Down – для метафилактики инфекционного нефролитаза у пациентов с повышенным уровнем рН мочи;
   • Линия средств Литура® может быть также рассмотрена для профилактики инкрустации мочеточниковых стентов, катетеров и нефростом.
5. Необходимо дополнить имеющиеся научные данные о линии средств Литура® с помощью проведения многоцентровых проспективных сравнительных клинических исследований с оценкой динамики показателей биохимического анализа крови и мочи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В., Анохин Н.В., Гаджиев Н.К., Малхасян В.А., Акопян Г.Н., Просянников М.Ю. Заболеваемость мочекаменной болезнью в российской федерации с 2005 по 2020 гг. Экспериментальная и клиническая урология 2022;15(2)10-17. [Kaprin A.D., Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Anokhin N.V., Gadzhiev N.K., Malkhasyan V.A., Akopyan G.N., Prosyannikov M.Yu. Incidence of urolithiasis in the Russian Federation from 2005 to 2020. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2022;15(2)10-17 (In Russian)].
2. Котов С.В., Беломытцев С.В., Мамаев И.Э., Перов Р.А., Пульбере С.А., Суренков Д.Н. Эволюция подходов в лечении мочекаменной болезни. Мультицентровой анализ работы 5 урологических отделений многопрофильных стационаров г. Москвы. Экспериментальная и клиническая урология 2020;13(5):51-58. [Kotov S.V., Belomyttsev S.V., Mamaev I.E., Perov R.A., Pulbere S.A., Surenkov D.N. Evolution of approaches in the treatment of urolithiasis. Multicenter analysis of the work of 5 urological departments of multidisciplinary hospitals in Moscow. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2020;13(5):51-58; https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-5-51-58 (In Russian)].
3. Fisang C, Anding R, Müller SC, Latz S, Laube N. Urolithiasis--an interdisciplinary diagnostic, therapeutic and secondary preventive challenge. Dtsch Arztebl Int 2015;112(6):83-91. https://doi.org/10.3238/arztebl.2015.0083.
4. Moe OW. Kidney stones: pathophysiology and medical management. Lancet 2006;367(9507):333-44.
5. Ferraro PM, Curhan GC, D'Addessi A, Gambaro G. Risk of recurrence of idiopathic calcium kidney stones: analysis of data from the literature. J Nephrol 2017;30(2):227-233.
6. Малхасян В.А., Газимиев М.А., Мартов А.Г., Гаджиев Н.К., Сухих С.О., Пушкарь Д.Ю. Текущий статус метафилактики мочекаменной болезни в Российской Федерации. Урология 2022;5:46-52. [Malkhasyan V.A., Gazimiyev M.A., Martov A.G., Gadzhiev N.K., Sukhikh S.O., Pushkar D.Yu. Current status of urolithiasis metaphylaxis in the Russian Federation. Urologiya = Urologiia 2022;5:46-52 (In Russian)].
7. Просянников М.Ю., Войтко Д.А., Анохин Н.В., Сивков А.В., Аполихин О.И., Каприн А.Д. Комплексные средства для коррекции уровня рН мочи при метафилактике мочекаменной болезни. Экспериментальная и клиническая урология 2024;17(2):58-66. [Prosyannikov M.Yu., Voytko D.A., Anokhin N.V., Sivkov A.V., Apolikhin O.I., Kaprin A.D. Complex agents for correction of urine pH level in metaphylaxis of urolithiasis. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2024;17(2):58-66; https://doi.org/10.29188/2222-8543-2024-17-2-58-66 (In Russian)].
8. Просянников М.Ю., Войтко Д.А., Анохин Н.В., Константинова О.В., Сивков А.В., Аполихин О.И., Каприн А.Д. Комплексное средство для метафилактики кальций-оксалатного нефролитиаза. Экспериментальная и клиническая урология 2024;17(3):118-126. [ Prosyannikov M.Yu., Voytko D.A., Anokhin N.V., Konstantinova O.V., Sivkov A.V., Apolikhin O.I., Kaprin A.D. Complex medicine for metaphylaxis of calcium oxalate nephrolithiasis. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2024;17(3):118-126. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2024-17-3-118-126 (In Russian)].
9. Pires SMG, Reis RS, Cardoso SM, Pezzani R, Paredes-Osses E, Seilkhan A, et al. Phytates as a natural source for health promotion: A critical evaluation of clinical trials. Front Chem 2023;11:1174109.
10. Galan-Llopis JA, Torrecilla-Ortiz C, Luque-Gálvez MP, Group P-L, PerisNieto X, Cuñé-Castellana J. Urinary pH as a target in the management of lithiasic patients in real-world practice: monitoring and nutraceutical intervention for a nonlithogenic pH range. Clinical Medicine Insights: Urology 2019;12:1-8.
11. Hernandez Y, Costa-Bauza A, Calvó P, Benejam J, Sanchis P, Grases F. Comparison of two dietary supplements for treatment of uric acid renal lithiasis: citrate vs. citrate + theobromine. Nutrients 2020; 7;12(7):2012. https://doi.org/10.3390/nu12072012.
12. Jarrar K, Boedeker RH, Weidner W. Struvite stones: long term follow up under metaphylaxis. Ann Urol (Paris) 1996;30(3):112-7.
13. Calvó P, Mateu-Borras M, Costa-Bauza A, Albertí S, Grases F. Effect of phytate on crystallization on ureteral stents and bacterial attachment: an in vitro study. Urolithiasis 2022;50(6):737-742. https://doi.org/10.1007/s00240-022-01350-1.
14. Torrecilla C, Fernández-Concha J, Cansino JR, Mainez JA, Amón JH, Costas S, et al. Reduction of ureteral stent encrustation by modulating the urine pH and inhibiting the crystal film with a new oral composition: a multicenter, placebo controlled, double blind, randomized clinical trial. BMC Urol 2020; 5;20(1):65. https://doi.org/10.1186/s12894-020-00633-2.