ВВЕДЕНИЕ

Преждевременная эякуляция (ПЭ) представляет собой одну из самых распространенных мужских сексуальных дисфункций с не вполне изученными этиологией и патогенезом [1]. Предлагаются различные методы лечения преждевременной эякуляции, среди которых можно выделить психотерапевтические, медикаментозные и хирургические. Наиболее популярными хирургическими методами лечения ПЭ являются селективная дорсальная нейротомия [2] и инъекции филеров на основе гиалуроновой кислоты [3], хотя циркумцизия и френулотомия сохраняют свою популярность. Селективная дорсальная нейротомия (СДН) впервые предложена в 1994 году R. Tullii и с той поры подверглась множеству модификаций [4]. В частности, G.X. Zhang и соавт. попытались стандартизировать методику СДН с целью определения количества нервных стволов, подлежащих резекции [5]. Н.Д. Ахвледиани и Ю.Г. Аляев также предложили способ стандартизации СДН, выполняя резекцию 50% сенсорных нервов [6]. М.М. Сокольщик предложил выполнять нейрорафию после нейрэктомии и эта модификация СДН стала, своего рода, «золотым стандартом» хирургического лечения ПЭ в России [7]. Эффективность СДН не вызывает сомнений, однако у данного вида лечения присутствуют и недостатки. В частности, резекция дорсального нерва полового члена без последующей нейрорафии может приводить к образованию невром с развитием болевого синдрома [8]. Период восстановления после указанного оперативного пособия достаточно длительный, возобновление половой жизни возможно не ранее, чем через 3 недели после операции. СДН с последующей нейрорафией безопаснее классической СДН, но сложнее технически и, к тому же, характеризуется большей вероятностью развития рецидива преждевременного семяизвержения.

В 2013 году D. Prologo предложил выполнять криоаблацию дорсального нерва полового члена под контролем компьютерной томографии [9].

Криоаблация сенсорных нервов применяется с 1961 года для лечения хронических болевых синдромов [10]. Локальное воздействие низкой температуры (от минус 70°С до минус 80°С) на сенсорный нерв приводит к развитию так называемого аксонотмезиса – обратимого повреждения миелина, при котором соединительнотканная строма нерва остается интактной. Нерв постепенно восстанавливается, вместе с ним восстанавливается и чувствительность. В дальнейшем Я.Б. Миркин и соавт. предложили выполнять криоаблацию сенсорных нервов полового члена под контролем электростимулятора. Метод получил название селективной малоинвазивной криоаблации (рис. 1) [11].

Рис. 1. Селективная малоинвазивная криоаблация сенсорных нервов полового члена. Проведение игольчатого криозонда через кожу пениса
Fig. 1. Selective less invasive cryoablation of the penile sensory nerves. Penetration of the needle-like cryoprobe through the penis skin

Криоаблация сенсорных нервов для лечения болевых синдромов применяется на протяжении 65 лет. Метод продемонстрировал свою безопасность.

При этом понятны опасения урологического сообщества по поводу безопасности охлаждения сенсорных нервов в непосредственной близости от пещеристых тел и сосудов полового члена. Для применения селективной малоинвазивной криоаблации нервов полового члена следует доказать безопасность метода в эксперименте на животных.

Цель исследования: изучить безопасность оперативного лечения преждевременной эякуляции методом селективной малоинвазивной криоаблации нервов полового члена в эксперименте на животных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнялось на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Кубанского Государственного Медицинского Университета. В эксперименте участвовали два лабораторных животных (кролики-самцы) в возрасте 8 месяцев.

Стандартная методика криоаблации сенсорных нервов у человека предполагает 2 цикла охлаждения длительностью по 2 минуты каждый с перерывом в 1 минуту между ними – для разморозки криозонда и таяния ледяного шара [12]. Соответственно, первый кролик подвергся процедуре именно с такими параметрами. Для второго животного холодовая экспозиция была увеличена до 3-х минут при каждом цикле охлаждения с перерывом в 1 минуту.

Техника процедуры в обоих случаях была неизменной и заключалась в следующем: у основания полового члена кролика в область сосудисто-нервного пучка вводилась канюля для внутривенных инъекций 16G, через которую вводился криозонд диаметром 0,8 мм (рис. 2). Далее зонд охлаждался до температуры минус 78°С с экспозицией 2 минуты, перерывом в 1 минуту и вторым циклом охлаждения длительностью 2 минуты у 1-го кролика и с экспозицией 3 минуты, перерывом 1 минуту и повторным циклом охлаждения 3 минуты у 2-го кролика (рис. 3).

Рис. 2. Введение канюли для последующего проведения зонда в область сосудисто-нервного пучка
Fig. 2. Penetration of the canula to the dorsal neuro-vascular bundle area. After that, cryoprobe will be inserted through the canula

Рис. 3. Криозонд охлаждает нервы в области дорсального сосудистонервного пучка
Fig. 3. Cryoprobe is cooling the nerves at the area of dorsal neuro-vascular bundle

Такая же процедура проводилась с противоположной стороны. Для выполнения криоаблации применялся аппарат «Cryo-S Painless» («Metrum Cryoflex», Warsaw, Poland). Через неделю животные были выведены из исследования, их гениталии отправлены на гистологическое исследование. Эксперименты на животных проводились в соответствии с рекомендациями FELASA ( Federation of European Laboratory Animal Science Associations – Федерация европейских научных ассоциаций по лабораторным животным) и соответствующими национальными законами о защите и гуманному обращению с животными: Федеральный Закон № 498 «Об ответственном обращении с животными» от 19.12.2018, положениями «Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей».

РЕЗУЛЬТАТЫ

Послеоперационный период у обоих животных протекал без осложнений. Гистологическое исследование у кролика, подвергшегося криоаблации с экспозицией 3 минуты – заморозка, 1 минута – разморозка, 3 минуты – повторная заморозка, продемонстрировало следующие результаты: кожа полового члена животного не изменена, в поверхностной фасции отмечен умеренный отек. В тканях выявлен слабо выраженный отек, заметное полнокровие капилляров и фибриноидный некроз единичных артериол. В пещеристых телах небольшие скопления тромботических масс. Наблюдаются мелкие диапедезные кровоизлияния, рассеянные по всей площади среза (рис. 4). Диффузных некротических изменений или воспалительной клеточной инфильтрации в пещеристых телах не обнаружено. В области дорсального сосудисто-нервного пучка отмечены аксонотмезис сенсорных нервов и Валлеровская дегенерация дистальнее места криоаблации. У кролика, подвергшегося селективной малоинвазивной криоаблации с экспозицией 2 мин – заморозка, 1мин – разморозка, 2 мин – заморозка, кожа над местом криоаблации не изменена. В поверхностной фасции незначительный отек. В тканях отмечается слабо выраженный отек, полнокровие сосудов и единичные диапедезные кровоизлияния. Дистрофические или некротические изменения, а также воспалительная инфильтрация отсутствует. Пещеристые тела слабого кровенаполнения некротических изменений или тромботических масс в просвете не выявлено. В нервах дорсального сосудистогонервного пучка отмечается перерыв аксонов с Валлеровской дегенерацией дистальнее места криоаблации при сохранности оболочек нерва (аксонотмезис) (рис. 5).

Рис. 4. Патогистологическое исследование (ПГИ) кролика с длительностью криоаблации 3 минуты/1 минута/3 минуты: А – полнокровие капилляров и фибриноидный некроз артериол кавернозного тела. Б – седалищно-пещеристая мышца нормального строения В – мелкие множественные диапедезные кровоизлияния в толще мышц, отек интерстиция. Г – уретра и кавернозное тело нормального строения, незначительный отек кавернозного тела. Гематоксилин-эозин. х 20
Fig. 4. Histological examination, time of cryoablation 3 min/1 min/3 min: A – capillary congestion and fibrinoid necrosis of the arterioles of the corpus cavernosum. Б – ischiocavernosus muscle of normal structure. В – small multiple diapedetic hemorrhages in the thickness of the muscles, interstitial edema. Г – urethra and corpus cavernosum of normal structure, slight edema of the corpus cavernosum. H&E. x 20

Рис. 5. ПГИ селективная малоинвазивная криоаблация с длительностью 2 мин/1мин/2мин: А – незначительный отек кавернозного тела. Б – единичные диапедезные кровоизлияния в толще пенильных мышц. В, Г – неизмененные ткани губчатого и пещеристого тел. Гематоксилин-эозин. х 20
Fig. 5. Histological examination: selective minimally invasive cryoablation with exposition 2 min/1 min/2 min: A – minor edema of the cavernous body. Б – isolated diapedetic hemorrhages in the thickness of the penile muscles. В, Г – unchanged tissues of the spongy and cavernous bodies. H&E. x 20

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты патогистологического исследования продемонстрировали безопасность и малую травматичность селективной малоинвазивной криоаблации. На наш взгляд, преимуществами криоаблации являются:

1. отсутствие разреза кожи и фасции, поскольку воздействие осуществляется через тонкий прокол кожи и, с точки зрения травматичности, сходно с проколом кожи для выполнения местной анестезии при циркумцизии;
2. изменения в нервах при криоаблации представлены так называемым аксонотмезисом, т.е. перерывом аксона при сохранении соединительнотканной оболочки нерва, которая в дальнейшем служит каркасом для регенерации аксона. Таким образом, эффект от криоаблации нервов полового члена является обратимым, то есть при избыточной гипоэстезии чувствительность полового члена со временем восстановится.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Селективная малоинвазивная криоаблация нервов полового члена является безопасным методом лечения преждевременной эякуляции и отличается меньшей травматичностью по сравнению с селективной дорсальной нейротомией, так как:

• криоаблация нервов полового члена является малоинвазивным методом, выполняется при помощи криозонда, сравнимого по толщине с иглой для инъекций;
• метод является менее травматичным, по сравнению с селективной дорсальной нейротомией, так как не требует разреза кожных покровов и фасции;
• малоинвазивная криоаблация нервов полового члена приводит к обратимому нарушению проводимости сенсорных нервов, вследствие аксонотмезиса и Валлеровской дегенерации с последующей регенерацией. Соответственно, при развитии чрезмерной гипоэстезии произойдет постепенное восстановление чувствительности полового члена;
• малоинвазивная криоаблация нервов полового члена значительно проще технически, по сравнению с селективной дорсальной нейротомией, и, таким образом, легче для освоения врачами-урологами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Rosen RC. Prevalence and risk factors of sexual dysfunction in men and women. Curr Psychiatry Rep 2000;2(3):189-95. https://doi.org/10.1007/s11920-996-0006-2.
2. Liu Q, Li S, Zhang Y, Cheng Y, Fan J, Jiang L, et al. Anatomic Basis and Clinical Effect of Selective Dorsal Neurectomy for Patients with Lifelong Premature Ejaculation: A Randomized Controlled Trial. J Sex Med 2019;16(4):522-30. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2019.01.319.
3. Kosseifi F, Chebbi A, Raad N, Ndayra A, El Samad R, Achkar K, et al. Glans penis augmentation using hyaluronic acid for the treatment of premature ejaculation: a narrative review. Transl Androl Urol 2020;9(6):2814-20. https://doi.org/10.21037/tau-20-1026.
4. Tullii RE, Guillaux CH, Vaccari R, et al. Premature ejaculation-selective neurectomy: a new therapeutic technique-base, indications and results. Int J Impot Res 1994;6:109-13.
5. Zhang GX, Yu LP, Bai WJ, Wang XF. Selective resection of dorsal nerves of penis for premature ejaculation. Int J Androl 2012;35:873-9. https://doi.org/10.1111/j.1365-2605.2012.01296.x
6. Ахвледиани Н.Д., Аляев Ю.Г. Результаты 50% селективной пенильной денервации при лечении первичного преждевременного семяизвержения. Врач 2012;(6):37-40. [Akhvlediani N.D., Alyaev Yu.G. Results of 50% selective penile denervation in the treatment of primary premature ejaculation. Vrach = Doctor 2012;(6):37-40. (In Russian)].
7. Сокольщик М.М., Гагарина С.В., Вазиев Я.А. Использование микрохирургической техники в лечении пациентов с преждевременной эякуляцией. Материалы 2-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» 2005:116-7. [Sokolshchik M.M., Gagarina S.V., Vaziev Ya.A. Use of microsurgical technique in treatment of patients with premature ejaculation. Proceedings of the 2nd All-Russian Conference «Men's Health» 2005:116-7. (In Russian)].
8. Park HJ, Kim TN, Baek SR, Lee KM, Choi KU, Park NC. Penile Traumatic Neuroma: A Late Complication of Penile Dorsal Neurotomy to Treat Premature Ejaculation. Sex Med 2016;4(3):e221-4. https://doi.org/10.1016/j.esxm.2016.04.003.
9. David Prologo J, Snyder LL, Cherullo E, Passalacqua M, Pirasteh A, Corn D. Percutaneous CTguided cryoablation of the dorsal penile nerve for treatment of symptomatic premature ejaculation. J Vasc Interv Radiol 2013;24(2):214-9. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2012.09.015.
10. Lloyd JW, Barnard JD, Glynn CJ. Cryoanalgesia. A new approach to pain relief. Lancet 1976;2(7992):932-4. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(76)90893-x.
11. Миркин Я.Б., Черепанов Д.А., Невский А.А., Кызласов П.С. Селективная криоаблация нервов полового члена в качестве метода лечения преждевременной эякуляции. Экспериментальная и клиническая урология 2022;15(4):102-6. [Mirkin Ya.B., Cherepanov D.A., Nevsky A.A., Kyzlasov P.S. Selective cryoablation of penile nerves as a method for treating premature ejaculation. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2022;15(4):102-6. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2022-15-4-102-106.
12. Ilfeld BM, Gabriel RA, Trescot AM. Ultrasound-guided percutaneous cryoneurolysis for treatment of acute pain: could cryoanalgesia replace continuous peripheral nerve blocks? Br J Anaesth 2017;119(4):703-6. https://doi.org/10.1093/bja/aex142.