ВВЕДЕНИЕ

Мочекаменная болезнь (МКБ) на сегодняшний день является одним из наиболее социально-экономически значимых заболеваний. Частота выявляемости МКБ в США составляет 7–15%, в Западной Европе – 5-9% и в Азии – 1–5% [1–4]. В Российской Федерации количество случаев мочекаменной болезни остается достаточно высоким и в 2020 году составило 790 330 пациентов [5]. Также высок риск повторного камнеобразования. У 50% пациентов старше 18 лет после проведенного лечения случается рецидив камнеобразования в течение 5–10 лет и у 75% – в течение 20 лет [6]. Последние исследования показывают, что рост выявляемости мочекаменной болезни в последние десятилетия зарегистрирован в развитых и развивающихся странах [7]. Считается, что это связано с изменением образа жизни людей и влиянием внешних факторов, таких как отсутствие физической активности, снижение потребления жидкости и ее качества, изменения в привычках и качестве питания, а также глобальное потепление [8]. Наиболее часто МКБ встречается у пациентов трудоспособного возраста. Длительность и сложность лечения пациентов приводит к высоким экономическим затратам, что связано с продолжительной утратой трудоспособности, увеличением сроков реабилитации, снижением качества жизни, необходимостью использования большого количества дорогостоящих одноразовых расходных материалов и высокотехнологичного оборудования, длительного медикаментозного лечения.

Нефролитиаз может быть как односторонним, так и двусторонним. В клинической практике данная группа пациентов встречается нередко, что вызывает большое количество вопросов по тактике и этапности оперативного лечения [9–10].

В настоящее время отсутствуют клинические рекомендации и алгоритмы относительно выбора хирургического лечения пациентов с двухсторонним нефролитиазом, методы лечения которого на сегодняшний день разнообразны. Выбор хирургической тактики лечения больных с МКБ на современном этапе является сложной задачей для врача-уролога и должен основываться на принципах безопасности, эффективности и экономической целесообразности.

I. Fernström и B. Johansson в 1976 г. впервые выполнили пиелолитоэкстракцию через перкутанный доступ. Инновационные открытия и совершенствование техники перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ), появление различных источников энергии сделали этот метод широко распространенным и доступным. Перкутанная нефролитотрипсия проявила себя как безопасный и эффективный способ хирургического лечения пациентов с конкрементами почек, отодвинув открытую хирургию на второй план. В настоящее время мини-перкутанное удаление камней почек является одной из наиболее часто проводимых операций [11].

Традиционно ПНЛТ у пациентов с конкрементами обеих почек выполняется поэтапно и может комбинироваться с другими методиками (дистанционная ударно-волновая литотрипсия и ретроградная интраренальная хирургия). С одной стороны, данная тактика требует двух и более госпитализаций и экономически является очень затратной, но с другой – является более безопасной для пациента и имеет меньшее число осложнений. В то же время развитие эндоскопических технологий, миниатюризация современного инструментария, возможности современной анестезии и антибактериальной терапии, а также применение эндоваскулярной хирургии при развитии геморрагических осложнений позволяют выполнить оперативное лечение двустороннего нефролитиаза одномоментно. Публикации по данной проблеме в Российской Федерации единичны. По данным литературы, одними из первых в России одномоментную билатеральную ПНЛТ выполнили А.С. Панферов и соавт. в 2018 г. Авторами в статье отмечено, что данный вид оперативного лечения является реально выполнимым методом с сопоставимыми, наряду с поэтапными вмешательствами, результатами [12].

Цель работы: оценка эффективности и безопасности выполнения одномоментной билатеральной мини-перкутанной нефролитотрипсии.

Клинический случай

Пациент А., 50 лет, в октябре 2024 г. поступил в экстренном порядке в отделение урологии № 1 ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» г. Краснодара с диагнозом: «Мочекаменная болезнь. Конкременты обеих почек. Рецидивирующая почечная колика с двух сторон». При поступлении предъявлял жалобы на боли в поясничной области с двух сторон. Пациенту выполнен комплекс лабораторных и инструментальных исследований: в общем анализе крови выявлено повышение уровня лейкоцитов до 10,4×109, в биохимическом анализе крови наблюдалось повышение уровня креатинина до 120 мкмоль/л, в общем анализе мочи – эритроцитурия и лейкоцитурия. При бактериологическом исследовании мочи роста микрофлоры не выявлено. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек выявлена пиелокаликоэктазия с обеих сторон, признаки конкрементов обеих почек. На обзорной урографии – признаки рентгенпозитивных конкрементов обеих почек. С помощью нативной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с трехмерным моделированием выявлено: конкремент левой почки размерами 12 мм, плотностью 1120 HU, конкремент лоханки 8 мм, плотностью 1340 HU, и конкремент нижней чашечки правой почки 10 мм, плотностью 1220 HU (рис. 1).

Учитывая наличие двустороннего нефролитиаза, локализацию конкрементов, отсутствие клиники острого пиелонефрита, отсутствие роста микрофлоры в бактериологическом исследовании мочи, а также с целью сокращения общего времени хирургического лечения и его этапности, было решено провести одномоментную билатеральную мини-перкутанную нефролитотрипсию. Пациенту подробно разъяснен характер оперативного лечения, варианты возможных исходов и осложнений, получено информированное добровольное согласие.

В течение 3-х суток периоперационного периода пациенту проводилась антибактериальная профилактика цефалоспоринами третьего поколения. Операция выполнена одномоментно двумя хирургами с использованием двух эндовидеоскопических стоек, двух мини-нефроскопов и двух источников энергии: тулиевого и гольмиевого лазеров. Под спинномозговой анестезией в положении «лежа на спине» пациенту произведена цистоскопия: патологии уретры, мочевого пузыря не выявлено. Устья мочеточников в типичном месте, перистальтируют, выброс мочи регулярный. Поочередно произведена катетеризация правого и левого мочеточников открытыми торцевыми мочеточниковыми катетерами диаметром 5 Ch, выполнена ретроградная уретеропиелография: мочеточники на всем протяжении не расширены, стриктур не выявлено. В мочевой пузырь установлен уретральный катетер 18 Ch, на котором закреплены мочеточниковые катетеры. Выполнен поворот на живот. Под УЗ-наведением и Rg-контролем одномоментно выполнена тонкоигольная пункция чашечно-лоханочной системы справа и слева, проведены струны-проводники. Выполнено бужирование нефростомических каналов до 16 Ch, установлены трубки типа Amplatz 16 Ch. Выполнена нефроскопия справа и слева. В лоханке справа конкременты – 10 и 8 мм, слева – конкремент 12 мм. Выполнена контактная нефролитотрипсия с использованием гольмиевого (лазерное волокно 600 мкм, настройки лазера частота 18Гц, мощность 1800 мДж) и тулиевого лазеров (лазерное волокно 500 мкм, настройки лазера 12 Гц, мощность 2000 мДж). Фрагменты конкрементов удалены фарцептом. Контроль гемостаза: признаков кровотечения нет. Контроль целостности полостных систем: повреждений нет. Антеградно билатерально через торцевые катетеры в чашечно-лоханочную систему проведены струны-проводники, захвачены фарцептом и выведены через трубки типа Amplatz. По струнам под Rg-контролем установлены стенты внутреннего дренирования 6 Ch – 28 см. Через трубки типа Amplatz в лоханки проведены нефростомические дренажи 12 Ch. Дренажи фиксированы к коже лигатурами.

Рис. 1. МСКТ пациента с двусторонним нефролитиазом. Стрелкой указаны конкременты
Fig. 1. Multislice computed tomographic images of a patient with bilateral nephrolithiasis. The arrow indicates the concrements

Общее время операции составило 46 минут, технических сложностей во время вмешательства отмечено не было. Также отсутствовали интраоперационные и послеоперационные осложнения. Не было отмечено клинически значимых повышений креатинина и снижения гемоглобина. В первые сутки после операции пациенту выполнена контрольная компьютерная томография (КТ) почек в нативном виде: резидуальных конкрементов не выявлено (рис. 2). Нефростомы с обеих сторон после предварительного перекрытия поэтапно были удалены на вторые и третьи сутки. Пациент был выписан на четвертые сутки после операции. Мочеточниковые стенты были удалены через 14 дней после операции. При контрольной КТ почек через 6 месяцев данных за рецидив камнеобразования не получено.

Рис. 2. 3D реконструкция КТ. Результаты одномоментной билатеральной мини-ПНЛТ. Справа и слева установлены нефростомические дренажи и мочеточниковые стенты
Fig. 2. Three-dimensional reconstruction of computed tomography. Results of bilateral single-session mini-percutaneous nephrolithotripsy. Nephrostomy drains and ureteral stents were placed on the right and left

ОБСУЖДЕНИЕ

Одномоментная билатеральная перкутанная нефролитотрипсия при двустороннем нефролитиазе сопряжена с высоким риском осложнений для пациента, но имеет и ряд преимуществ, включая сокращение числа анестезиологических пособий, более быстрое возвращение к повседневной деятельности, меньшую потребность в повторных вмешательствах и сокращение времени операции. Все это в целом снижает длительность госпитализации и стоимость лечения. Однако малое количество исследований, оценивающих безопасность одномоментной методики по сравнению с поэтапными вмешательствами, ограничивает применение данного вида хирургии. Выполняться подобный вид вмешательств должен в специализированных центрах.

S.K. Williams и соавт. продемонстрировали высокие результаты и эффективность билатеральной ПНЛТ, малый процент осложнений, а также снижение количества дней пребывания пациента в стационаре [13]. F.C.M. Torricelli и соавт. в своей работе проанализировали изменения показателей уровня креатинина перед операцией на 1-е сутки, а также спустя 30–60 дней после оперативного вмешательства у пациентов 2-х групп: одномоментной билатеральной и поэтапной ПНЛТ. Также оценили уровень полной элиминации конкрементов stone-free rate (SFR). Обнаружилось отсутствие статистически значимых различий в изменении уровня креатинина крови, а также показателя SFR, что свидетельствует о безопасности и эффективности двух конкурирующих методик [9]. Одним из наиболее масштабных в Российской Федерации является исследование С.В. Попова и соавт. В исследуемую группу были включены 19 пациентов (основная группа), страдающих двухсторонним нефролитиазом (13 мужчин и 6 женщин), средний возраст – 45,0±2,25 лет. Группу контроля составили 20 пациентов с аналогичным диагнозом, средний возраст – 45,80±2,29 лет. Пациентам основной группы проведена билатеральная миниПНЛТ, пациентам контрольной группы – поэтапная ПНЛТ с двумя госпитализациями. Авторы приводят следующие результаты исследований: статистически значимых различий между показателями двух групп выявлено не было (разница между уровнем гемоглобина до и после мини-ПНЛТ составила 12 г/л, между уровнем креатинина – 18 мкмоль/л). Отмечалось уменьшение суммарной продолжительности операции (121,0±6,1 мин) у пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы (суммарное время оперативного вмешательства в период первой и второй госпитализаций – 147,0±7,35 мин), а также уменьшение продолжительности госпитализации (4,5±0,23 дня) у пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы (10,0±0,5 дня). Осложнения в двух группах были сопоставимы между собой [10].

M.S. ElSheemy и соавт. было пролечено 100 пациентов: у 45 ПНЛТ выполнена поэтапно, у 55 – одномоментно. Полученные результаты показали, что одномоментная и поэтапная ПНЛТ имеют сопоставимые результаты по SFR и сходное количество осложнений. Однако одномоментная ПНЛТ ассоциируется с сокращением общей продолжительности операции, времени пребывания в стационаре и уменьшением количества госпитализаций, что, в свою очередь, обеспечивает значительное экономическое преимущество [14]. Т.П. Байтман и соавт. также утверждают о необходимости персонифицированного подхода с учетом локализации, размеров и плотности конкрементов, состояния мочевыводящих путей и степени компенсации сопутствующих заболеваний пациента [15].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одновременная билатеральная перкутанная нефролитотрипсия может быть методом выбора, что позволяет избежать повторных анестезиологических пособий и операций, позволяет сократить продолжительность послеоперационного периода и сроков реабилитации пациентов и уменьшить расходы на стационарное лечение при тщательном отборе пациентов, должной предоперационной подготовке и исключительных навыках хирургической бригады. Данная тема является актуальной, требует дальнейшего изучения, разработки алгоритмов и рекомендаций с последующим их внедрением в клиническую практику.

ЛИТЕРАТУРА

1. Harrison M, Abrahams M, Maxwell VM, Marshall L. Stoller Harrison, M. Urinary Stone Inhibitors. In the book: Urinary stone disease. New Jersey 2007;157-75 р.
2. Morgan MS, Pearle MS. Medical management of renal stones. BMJ 2016(352):i52. https://doi.org/10.1136/bmj.i52
3. Ramello A, Vitale C, Marangella M. Epidemiology of nephrolithiasis. J Nephrol 2000;13(3):S45-50.
4. Prezioso D, Illiano E, Piccinocchi G, Cricelli C, Piccinocchi R, Saita A, et al. Urolithiasis in Italy: an epidemiological study. Arch Ital Urol Androl 2014;86(2):99-102. https://doi.org/10.4081/aiua.2014.2.99
5. Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В., Анохин Н.В., Гаджиев Н.К., Малхасян В.А. и др. Заболеваемость мочекаменной болезнью в Российской Федерации с 2005 по 2020 гг. Экспериментальная и клиническая урология 2022;15(2)10–7. [Kaprin A.D., Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Anokhin N.V., Gadzhiev N.K., Malkhasyan V.A. et al. The incidence of urolithiasis in the Russian Federation from 2005 to 2020. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya= Experimental and Clinical Urology 2022;15(2):10–7. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2022-15-2-10-17
6. Wang Z, Zhang Y, Zhang J, Deng Q, Liang H. Recent advances on the mechanisms of kidney stone formation (review). Int J Mol Med 2021;48(2):149. https://doi.org/10.3892/ijmm.2021.4982
7. Sorokin I, Mamoulakis C, Miyazawa K, Rodgers A, Talati J, Lotan Y. Epidemiology of stone disease across the world. World J Urol 2017;35(9):1301-20. https://doi.org/10.1007/s00345-017-2008-6
8. Ziemba JB, Matlaga BR. Epidemiology and economics of nephrolithiasis. Investig Clin Urol 2017;58(5):299-306. https://doi.org/10.4111/icu.2017.58.5.299
9. Torricelli FCM, Carvalho RS, Marchini GS, Danilovic A, Vicentini FC, Batagello CA et al. Bilateral simultaneous percutaneous nephrolithotomy versus staged approach: a critical analysis of complications and renal function. Rev Assoc Med Bras 2020;66(12):1696–1701. https://doi.org/10.1590/1806-9282.66.12.1696
10. Попов С.В., Гусейнов Р.Г., Орлов И.Н., Перепелица В.В., Пазин И.С., Давыдов А.В., и др. Билатеральная перкутанная мининефролитотрипсия – симультанно или этапно? Вестник урологии 2023;11(1):89-99. [Popov S.V., Guseinov R.G., Orlov I.N., Perpelitsa V.V., Pazin I.S., Davydov A.V., et al. Bilateral percutaneous mininephrolithotripsy: simultaneous or staged approach? Vestnik Urologii = Urology Herald 2023;11(1):89–99. (In Russian)] https://doi.org/10.21886/2308-6424-2023-11-1-89-99
11. Fernström I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol Nephrol 1976;10(3):257–9. https://doi.org/10.1080/21681805.1976.11882084
12. Панферов А.С., Котов С.В. Случай выполнения одномоментной билатеральной миниперкутанной нефролитотрипсии пациентке с двусторонним нефролитиазом. Медицинский вестник Башкортостана 2018;13(4):43–7. [Panferov A.S., Kotov S.V. Case report of simultaneous bilateral minipercutaneous nephrolithotripsy in patient with bilateral nephrolithiasis. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana = Bashkortostan Medical Journal 2018;13(4):43–7. (In Russian)].
13. Williams SK, Hoenig DM. Synchronous bilateral percutaneous nephrostolithotomy. J Endourol 2009;23(5):1707–12. https://doi.org/10.1089/end.2009.1538
14. ElSheemy MS, Ghoneima W, Elmarakbi AA, Al-Kandari AM, Ibrahim H, Shrestha S et al. Bilateral single-session vs staged mini-percutaneous nephrolithotomy for renal stones: a comparative study. Urology 2018;120:62–7. https://doi.org/10.1016/j.urology.2018.07.015
15. Байтман Т.П., Монаков Д.М., Исмаилов А.К., Грицкевич А. А., Пархонин Д.И., Сергеев В.В. Персонифицированный подход к лечению пациентов с мочекаменной болезнью. Экспериментальная и клиническая урология 2025;18(1):118-126. [Baitman T.P., Monakov D.M., Ismailov A.K., Gritskevich A. A., Sergeev V.V. A personalized approach to the treatment of patients with urolithiasis. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya= Experimental and Clinical Urology 2025;18(1):118-126; (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2025-18-1-118-126