Первый анализ приверженности лабораторий в Российской Федерации Шестому изданию Лабораторного Руководства ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека

ВВЕДЕНИЕ

Анализ эякулята является краеугольным камнем оценки мужской фертильности и в идеале должен проводиться в аккредитованной андрологической лаборатории или клинике экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) на основе стандартов, определенных шестым изданием Лабораторного Руководства ВОЗ по исследованию и обработке человеческого эякулята (далее – Руководство) и в соответствии с Базовым исследованием спермы по спецификации и методам испытаний Международной организации по стандартизации (ISO) [1].

Несмотря на то, что сама ВОЗ говорит о том, что Руководство является техническим документом по непосредственному выполнению диагностических процедур, тем не менее оно воспринимается многими именно как инструмент для принятия клинических решений. В 6-м издании произошли некоторые существенные изменения по сравнению с предыдущим: отказ от понятия «нормальный» эякулят в пользу понятия «границы принятия решений», возвращение обратно к четырем категориям подвижности сперматозоидов, уточнение референсных значений путем добавления большого массива эпидемиологических данных из Азии и Африки, расширены описания функциональных тестов (фрагментация ДНК сперматозоидов, измерение уровня окислительного стресса и т.п.). В то же время, этот документ, как и любой другой, не лишен недостатков. Так к его слабым сторонам относят: недопредставленность популяции Южной Америки и субсахарской Африки при определении референсных значений; отсутствие показаний и критериев интерпретации анализа на фрагментацию ДНК сперматозоидов; рассмотрение анализа на окислительный стресс в эякуляте, как исследовательского, при наличии множества доказательств эффективности его клинического применения; перегруженность техническими деталями, которые могут отпугнуть клиницистов и помешать его внедрению в практику [2–3].

В настоящее время огромное число клинических и иных исследований базируется на измерении параметров эякулята, но весьма существенная часть из них демонстрирует низкую надежность и недостаточную строгость методологии анализа спермы.

При использовании диагностических методов с высокой степенью неопределенности, к которым можно отнести и спермограмму, различия между нормальными и патологическими состояниями, скорее всего, будет невозможно обнаружить, поскольку каждое наблюдение, обремененное большой изменчивостью из-за неопределенности измерений, будет иметь более или менее случайный результат. Это приведет к значительному перекрытию результатов из разных популяций, что сделает их практически неразделимыми. Для обеспечения качественного выполнения спермограммы в публикуемых статьях L. Bjorndahl и соавт. составили чек-лист, который авторы могут заполнить и отправить вместе со своей рукописью, что упрощает оценку качества используемых методов оценки эякулята и, следовательно, сообщаемых данных[4]. Авторы предлагают, чтобы любое отклонение от контрольного списка в целях тестирования нового реагента, другого метода или процедуры для улучшения производительности текущей рекомендации было указано и измерено по сравнению с чек-листом [5].

В настоящее время существует острая необходимость в улучшении стандартов анализа эякулята. Это далеко не новое наблюдение. Стандартизация является постоянной проблемой в андрологии, и существует еще с 1940-х годов, что свидетельствует о более широком контексте отчетности, сбора и прозрачности данных. Это не специфические проблемы оценки спермограммы и мужского репродуктивного здоровья [6]. Было много дискуссий о кризисе воспроизводимости в науке. Например, консорциум, управляющий проектом «Reproducibility Project: Cancer Biology» (RPCB), предпринял попытку повторить опубликованные исследования. Удивительно, но для повторения многих выбранных экспериментов было недостаточно информации из-за неадекватных экспериментальных деталей. Кроме того, в экспериментах, которые можно было повторить (50/193), менее половины дали схожие результаты. Андрология должна извлечь уроки из опыта других областей и рассмотреть способы улучшения стандартов и прозрачной отчетности об исследованиях, например, с использованием методов Cell Press STAR для журналов. Параллельно с этими разработками были запущены такие программы, как Materials Design Analysis Reporting (MDAR) Framework для обеспечения прозрачной отчетности в области естественных наук. Такие инициативы предоставляют очевидные возможности для улучшения стандартов в медицине и, в частности, в андрологии [7–10].

Анализ 122 исследований, опубликованных в период с 2011 по 2020 гг. в журналах Fertility&Sterility и Human Reproduction в течение 10 лет после опубликования 5-го издания Руководства ВОЗ (ВОЗ5), показал интересные результаты. В целом, 70% исследований ссылались на ВОЗ5. Из оставшихся исследований, 10% ссылались на руководство ВОЗ4, 7% ссылались как на ВОЗ4, так и на ВОЗ5, 1% ссылались на ВОЗ3 и 12% вообще не ссылались на Руководство ВОЗ. Большинство исследований не полностью описывали рекомендуемые ВОЗ технические методы для каждой из характеристик спермы [11]. Из статей, опубликованных с 2016 г., которые также ссылались на контрольный список L. Bjorndahl и соавт., большинство сообщали о технических методах, не рекомендованных ВОЗ5 для оценки концентрации, морфологии и жизнеспособности сперматозоидов, тогда как большинство сообщали о рекомендациях ВОЗ5 для оценки подвижности и объема. При этом не было выявлено никакой очевидной тенденции в количестве статей, ежегодно цитирующих ВОЗ5, в период с 2011 по 2020 гг. [12].

С января 2024 года в Программу государственных гарантий оказания медицинской помощи впервые для женщин и мужчин репродуктивного возраста, включено проведение диспансеризации, направленной на оценку их репродуктивного здоровья. Среди прочего в нее включено и выполнение спермограммы. В связи с тем, что диспансеризация выполняется за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС), то и спермограмма должна выполняться только в государственных или муниципальных медицинских организациях. Это существенно повышает риск некачественного выполнения исследования, поскольку большинство таких учреждений ранее не выполняли спермограмму в своей рутинной практике. Поэтому вопрос стандартизации исследования и рапортирования становится, как никогда, актуальным.

В России в соответствии с «Правилами проведения лабораторных исследований» (утв. приказом Минздрава России от 18 мая 2021 г. N 464н) установлена обязательность участия клинико-диагностических лабораторий в программах межлабораторных сравнительных (сличительных) испытаний. В России основным провайдером подобных испытаний является Ассоциация специалистов некоммерческое партнерство «Центр внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований» управляющее Федеральной системой внешней оценки качества (ФСВОК). В эту программу испытаний входит и микроскопическое исследование элементов эякулята (включая оценку подвижности), но нормативные документы не устанавливают обязательность участия именно в этой части испытаний. В других странах также существуют национальные программы оценки качества работы сперматологических лабораторий. Так, в Германии с 2014 г. анализ спермы подчиняется рекомендациям по обеспечению качества лабораторной диагностики Федерального медицинского совета (Rili-BÄK). Также в Германии существует система внешнего контроля качества спермограммы Qualitäts kontrolleder Deutschen Gesellschaft für Andrologie (QuaDeGA) Германского общество андрологов. Подобные программы существуют в Дании, США, Испании, Италии, Австралии, Великобритании и других странах. В некоторых из них, включая Германию, Австралию и США, участие лабораторий, проводящих анализ спермы, в программах ВОК, является обязательным. Однако лаборатории в Китае, Франции и Бельгии участвуют в программах ВОК добровольно [13–16].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы проанализировали содержание и оформление лабораторных отчетов по выполненным спермограммам, предъявленных пациентами, обратившимися к врачу-урологу в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России по поводу бесплодия в браке, а также присланные коллегами из других субъектов РФ в период с сентября 2021 по сентябрь 2024 гг. В качестве эталона был взят образец формы для записи результатов исследования эякулята, представленный в 6-м издании Руководства ВОЗ. Для систематизации оценки нами был разработан чек-лист, содержащий 26 параметров сравнения отчетных форм с образцом.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего было проанализировано 72 анкеты из 19 субъектов РФ. Из них 1 анализ был выполнен в 2021 г., 5 анализов в 2022 г., 28 – в 2023 г. и 36 – в 2024 г. (табл. 1).

Таблица 1. Распределение отчетов по годам (2021–2024)
Table 1. Distribution of reports by year (2021-2024)

Для анализа были доступны спермограммы из 18 субъектов Российской Федерации. Более подробно распределение по различным субъектам представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение отчетов по субъектам РФ
Table 2. Distribution of reports by constituent entities of the Russian Federation

Виды медицинских организаций, в которых выполнялись спермограммы, распределились следующим образом: государственная или муниципальная медицинская организация – 14, сетевая лаборатория – 34, частная многопрофильная клиника – 12, специализированная клиника вспомогательных репродуктивных технологий – 12.

Референсные значения

Только в 37 из 72 (51,4%) отчетов на бланке указано соответствие какому-либо изданию Руководства ВОЗ. При этом в трех случаях (8,1%) референсные значения не соответствовали тому изданию ВОЗ, на которое ссылался отчет. Только в трех из всех проанализированных отчетов (4,2%) референсные значения соответствовали 6-му изданию Руководства ВОЗ, в 58 отчетах (80,5%) – пятому изданию, в 9 отчетах (12,5%) – четвертому изданию 1999 года, в двух случаях (2,7%) нормативные значения не были указаны вовсе.

Преаналитический этап

В девяти отчетах (12,5%) было указано, где был собран образец (дома или в лаборатории). Полнота сбора образца указана в пяти отчетах (6,9%). В двух отчетах (2,8%) предусмотрена строка, в которой можно указать значимый анамнез (тяжелые инфекции в последние 6 месяцев, прием препаратов). Срок воздержания указан в 48 (66,7%) отчетов. Практически во всех отчетах, кроме одного (98,6%) указан объем эякулята в миллилитрах. В трех отчетах (4,2%) было указано время начала исследования и время от сдачи образца до проведения исследования.

Макроскопическая оценка эякулята (цвет, вязкость, разжижение в минутах) была указана в 66 (91,7%) отчетах. Агрегация и агглютинация была оценена в 62 (86,1%) анализах. При этом только в 28 случаях (45,2% от тех, где была проанализирована агрегация) ее оценка проводилась по категориям, рекомендуемым ВОЗ (отсутствует / в некоторой степени / в значительной степени). В 70 отчетах (97,2%) общее число сперматозоидов указано в миллионах. Также в 70 отчетах (97,2%) концентрация сперматозоидов указана в миллионах на миллилитр, но в двух отчетах (2,8%) указано число клеток в полях зрения.

Только в одном отчете указан процент ошибки при подсчете менее 400 сперматозоидов, как рекомендовано делать ВОЗ.

В 46 отчетах (63,9%) из проанализированных происходит раздельная оценка всех 4 категорий подвижности сперматозоидов (быстрые прогрессивно подвижные, медленные прогрессивно подвижные, непрогрессивно подвижные, неподвижные).

В 40 (55,6%) отчетах проведена оценка жизнеспособности, и только в трех из них жизнеспособность измерена при снижении подвижности менее 40%, как рекомендовано ВОЗ.

В абсолютном большинстве отчетов (n=68; 94,4%) вместе с оценкой остальных параметров проводилась оценка морфологии сперматозоидов. При этом только в 52 (72,2%) отчетах раздельно указывается доля сперматозоидов с аномалиями головки, средней части/шейки, хвоста, избыточной цитоплазмой. В 17 (23,6%) отчетах есть избыточные морфологические категории, отличающиеся от указанных в образцах ВОЗ, например, «дегенеративные формы». В ряде отчетов число нормальных форм достигает маловероятных значений – 68%, 86%.

Только в 13 (18,1%) отчетах указан индекс тератозооспермии (ИТЗ, TZI), который определяется как число дефектов (по одному на головку, среднюю часть и основную часть и один – на избыточную остаточную цитоплазму, максимум 4 дефекта) на один аномальный сперматозоид.

Лишь в 59 (81,9%) анализах число лейкоцитов измеряется в миллионах на миллилитр, в остальных случаях исследуется число клеток в полях зрения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Настоящее исследование является первой попыткой оценить приверженность диагностических лабораторий последнему шестому изданию Руководства ВОЗ по исследованию человеческого эякулята.

Как недостаточно корректная, так и избыточная информация способствует снижению диагностической ценности спермограммы в диагностике мужского бесплодия. Это часто приводит к тому, что специалисты не доверяют результатам выполненного исследования и направляют пациента на повторное обследование.

Новое руководство ВОЗ предлагает основу из стандартизированных и эффективных протоколов обработки спермы для лабораторных специалистов и позволяет клиницистам гибко интерпретировать референсные значения для различных параметров более динамичным образом. Внедрение новых тестов неизменно предоставляет больше возможностей для лучшего консультирования пациентов и терапевтических вмешательств.

Независимый статистический анализ исходных данных обновленного набора исследований, которые ВОЗ использовала в новом издании Руководства для определения референтных значений показывает, что они не является идеальным для интерпретации мужской фертильности, в том числе из-за применения недостаточно строгих методологических подходов при оценке и высокой гетерогенности результатов. Это в особенности справедливо в отношении подвижности и концентрации сперматозоидов [17].

Преаналитический этап – ключевое звено лабораторной диагностики, включающее забор, транспортировку и хранение биоматериала. На его долю приходится до 70% ошибок, влияющих на достоверность результатов. Несоблюдение правил (например, неправильная подготовка пациента, использование неверных пробирок или нарушение температурного режима) может исказить данные, привести к ложным диагнозам и неверной тактике лечения. Контроль преаналитики – основа качественной лабораторной службы, требующая строгого соблюдения стандартов и обучения персонала. От его точности зависит не только результат, но и здоровье пациента, поскольку лабораторные анализы оказывают влияние на принятие почти 70% клинических решений [18–19].

Полнота сбора образца имеет крайне важное значение для адекватной оценки качества эякулята. Особенно это касается первых порций эякулята. Дело в том, что именно в первой извергающейся фракции (всего их выделяют 3 или 4) содержится до 80% прогрессивно-подвижных сперматозоидов из всего эякулята, а также около 75% цинка. А в последней фракции содержится 65% всей фруктозы. Т.е. полнота сбора важна не только для исследования цельного эякулята, но и для биохимической и функциональной оценки. Кроме того, в последней фракции эякулята повышается уровень фрагментации ДНК сперматозоидов практически вдвое с 16,8% до 30,3%, даже если проводить разделение эякулята только на 2 фракции [20–22]. Не менее важно указание анамнестических данных, которые могут оказать влияние на параметры эякулята. Это может помочь врачу правильно интерпретировать результаты спермограммы, поскольку, такие поведенческие факторы, как повышение температуры тела, или прием таких распространенных препаратов, как статины, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы 5-альфа-редуктазы (5-АРИ), наряду с цитостатиками и химиотерапией онкологических заболеваний могут вызывать патоспермию, и как следствие, мужское бесплодие [23].

Время от сдачи образца до начала анализа является критически важным для правильной интерпретации спермограммы, поскольку подвижность сперматозоидов напрямую зависит от температуры окружающей среды и времени до проведения анализа. Хотя некоторые исследования говорят, что инкубация при комнатной температуре приводит к меньшей потере быстрой подвижности и морфологии сперматозоидов по сравнению с инкубацией при 3537°С. Другие исследования, напротив, говорят, что при инкубации при 37°С увеличивается прогрессивная подвижность сперматозоидов [24–27].

В шестом издании Руководства ВОЗ вновь рекомендует раздельную оценку четырех категорий подвижности сперматозоидов. Это связано с тем, что с момента публикации предыдущего издания были получены данные, что именно наличие и доля быстрых прогрессивно-подвижных сперматозоидов (категории А) влияет на вероятность зачатия [28–29].

Руководство предполагает, что жизнеспособность сперматозоидов требуется определять только при подвижности ниже 40%, поскольку в этой ситуации различение неподвижных мертвых сперматозоидов, в отличие от неподвижных живых сперматозоидов, может свидетельствовать в пользу структурных дефектов жгутика. Кроме того, высокий процент неподвижных мертвых клеток может указывать на патологию придатка яичка или иммунологическую реакцию вследствие инфекции [30–31].

Доля морфологически нормальных сперматозоидов и ее клиническая значимость до сих пор остаются предметом дискуссии. Сама процедура оценки морфологии предполагает изучение только 200 случайных клеток из всего эякулята. Несмотря на то, что с точки зрения статистики, они представляют репрезентативную выборку из всего эякулята, легко представить, что в неизученной части эякулята среди миллионов сперматозоидов может присутствовать существенная доля клеток с нормальной морфологией. Есть сообщения о спонтанной беременности при нулевой морфологии сперматозоидов. Нет достоверных различий в частоте оплодотворения яйцеклетки при увеличении доли морфологически нормальных сперматозоидов. Стандартизация морфологической оценки сперматозоидов крайне важна, поскольку было показано, что, межлабораторная вариабельность определения доли морфологически нормальных форм достигает 40%. Также было показано, что и между лабораториями измерения морфологии сперматозоидов существенно различаются. Сорок процентов лабораторий имели коэффициент вариации (CV) от 10 до 20%, а 3 лаборатории имели CV>20%, что указывает на широкую вариабельность между лабораториями. Однако некоторые исследователи утверждают, что рекомендуемые ВОЗ индексы (ITZ, индекс множественных аномалий (ИМА), индекс деформированности сперматозоидов (ИДС) не имеют клинической ценности, а оценка морфологии спермы имеет очень низкую чувствительность и специфичность в диагностике бесплодия [32–36].

ВЫВОДЫ

На сегодняшний день, несмотря на развитие искусственного интеллекта, машинного обучения и вспомогательных репродуктивных технологий, ручное исследование эякулята в соответствии с методиками, описанными в 6-м издании Руководства ВОЗ по анализу человеческого эякулята является «золотым стандартом» в оценке мужской фертильности. Приверженность лабораторий единому стандарту выполнения спермограммы и рапортирования о результатах является краеугольным камнем обеспечения сопоставимости исследований и повышения качества оказания помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья.

ЛИТЕРАТУРА

1. ISO 23162:2021 – Basic semen examination – Specification and test methods. Accessed: Jul. 11, 2025. URL: https://www.iso.org/standard/74800.html
2. Chung E, Arafa M, Boitrelle F, Kandil H, Henkel R, Saleh R et al. The new 6th edition of the WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen: Is it a step toward better standard operating procedure? Asian J Androl 2022;24(2):123-4. https://doi.org/10.4103/aja2021118
vBoitrelle F, Shah R, Saleh R, Henkel R, Kandil H, Chung E et al. The Sixth Edition of the WHO Manual for Human Semen Analysis: A Critical Review and SWOT Analysis. Life 2021;11(12):1368. https://doi.org/10.3390/life11121368
3. Björndahl L, Barratt CLR, Mortimer D, Agarwal A, Aitken RJ, Alvarez JG et al. Standards in semen examination: publishing reproducible and reliable data based on high-quality methodology. Human Reproduction 2022;(11):2497-502. https://doi.org/10.1093/humrep/deac189
4. Serrano M, Gonzalvo MC, Sánchez-Pozo MC, Clavero A, Fernández MF, López-Regalado ML et al. Adherence to reporting guidelines in observational studies concerning exposure to persistent organic pollutants and effects on semen parameters. Human Reproduction 2014;29(6)1122-33. https://doi.org/10.1093/humrep/deu072
5. Harvey С, Jackson М. Assessment of male infertility by semen analysis. An attempt to standardise methods. Lancet 1945;2:99–104.
6. Rodgers P, Collings A. What have we learned? Elife 2021;10:75830. https://doi.org/10.7554/eLife.75830
7. Errington TM, Denis A, Allison AB, Araiza R, Aza-Blanc P, Bower LR et al. Experiments from unfinished registered reports in the reproducibility project: Cancer biology. Elife 2021;10:73430. https://doi.org/10.7554/eLife.73430
8. STAR Methods: Cell Press. URL: https://www.cell.com/information-for-authors/starauthors-guide
9. Macleod M, Collings AM, Graf C, Kiermer V, Mellor D, Swaminathan S. et al. The MDAR (materials design analysis reporting) framework for transparent reporting in the life sciences. Proc Natl Acad Sci USA 2021;118(17):21032-38118. https://doi.org/10.1073/pnas.2103238118
10. Vasconcelos AL, Campbell MJ, Barratt CLR, Gellatly SA. Do studies published in two leading reproduction journals between 2011 and 2020 demonstrate that they followed WHO5 recommendations for basic semen analysis? Human Reproduction 2022;37(10):2255-63. https://doi.org/10.1093/humrep/deac173
11. Björndahl L, Barratt CL, Mortimer D, Jouannet P. How to count sperm properly: Checklist for acceptability of studies based on human semen analysis. Human Reproduction 2016;31(2):227-32. https://doi.org/10.1093/humrep/dev305
12. Kliesch S. Practical spermiogram—semen analysis according to WHO recommendations. Urologe 2021;60(5):647-56. https://doi.org/10.1007/s00120-021-01537-1
13. Nieschlag E, Pock T, Hellenkemper B. External quality control of semen analysis reveals low compliance with whom guidelines. Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie 2017;14:306-10.
14. Matson P, Kitson M, Zuvela E. Human sperm morphology assessment since 2010: experience of an Australian external quality assurance programme. Reprod Biomed Online 2022;44(2):340-8. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2021.11.005
15. B. Keel. The assisted reproductive technology laboratories and regulatory agencies. Infertility and Reproductive Medicine Clinics of North America 1998;9:311-30.
16. Paffoni A, Somigliana E, Boeri L, Viganò P. The statistical foundation of the reference population for semen analysis included in the sixth edition of the WHO manual: a critical reappraisal of the evidence. Human Reproduction 2022;37(10):2237-45. https://doi.org/10.1093/humrep/deac161
17. Багаев А.В., Петров С.П., Прищепа М.И. Контроль качества преаналитического этапа в условиях централизации: методика оценки и контроля величин нестабильности аналитов. Лабораторная служба 2016;5(4):62-8. [Bagaev A. V., Petrov S. P., Petrov S. P., Prishchepa M. I. Quality control of the preanalytical step under centralization conditions: a method for estimating and controlling the amounts of analyte instability. Laboratornaya sluzhba = Laboratory Service 2016;5(4):62-8 (In Russian)]. https://doi.org/10.17116/labs20165462-68
18. Antonia M, Alvarez V, Martnez-Br C, Gmez R, Barba N, Ibarz M, et al. Quality Assurance in the Preanalytical Phase. Applications and Experiences of Quality Control. InTech 2011. URL: http://dx.doi.org/10.5772/15854
19. Björndahl L, Mortimer D, Barratt CLR, Castilla JA, Menkveld R, Kvist U et al. A Practical Guide to Basic Laboratory Andrology. A Practical Guide to Basic Laboratory Andrology, Cambridge: Cambridge University Press 2010;1–336. https://doi.org/10.1017/CBO9780511729942
20. Hebles M, Dorado M, Gallardo M, González-Martínez M, Sánchez-Martín P Seminal quality in the first fraction of ejaculate. Syst Biol Reprod Med 2015;61(2):113-6, https://doi.org/10.3109/19396368.2014.999390
21. Kumar D, Kalthur G, Mascarenhas C, Kumar P, Adiga SK Ejaculate fractions of asthenozoospermic and teratozoospermic patients have differences in the sperm DNA integrity. Andrologia 2011;43(6):416-21. https://doi.org/10.1111/J.1439-0272.2010.01105.x
22. Baldini S, Khattak A, Capogrosso P, Antonini G, Dehò F, Schifano F et al. The Possible Role of Prescribing Medications, Including Central Nervous System Drugs, in Contributing to MaleFactor Infertility (MFI): Assessment of the Food and Drug Administration (FDA) Pharmacovigilance Database. Brain Sci 2023;13(12):1652. https://doi.org/10.3390/brainsci13121652
23. Thijssen A, Klerkx E, Huyser C, Bosmans E, Campo R, Ombelet W Influence of temperature and sperm preparation on the quality of spermatozoa. Reprod Biomed Online 2014;28(4):436-42. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2013.12.005
24. Brackett NL, Santa-Cruz C, Lynne CM Sperm from spinal cord injured men lose motility faster than sperm from normal men: the effect is exacerbated at body compared to room temperature. J Urol 1997;157(6):2150-3, https://doi.org/10.1016/s0022-5347(01)64699-8
25. Appell RA, Evans PR, Blandy JP The Effect of Temperature on the Motility and Viability of Sperm. Br J Urol 1977;49(7):751-6. https://doi.org/10.1111/j.1464-410x.1977.tb04566.x
26. Birks AG, Izzard H, Morroll DR, Prior JR, Troup SA, Lieberman BA et al. The routine assessment of sperm motility at room temperature and 37°C. Int J Androl 1994;17(6):289-91. https://doi.org/10.1111/j.1365-2605.1994.tb01258.x
27. Berker B, Şükür YE, Kahraman K, Atabekoğlu CS, Sönmezer M, Özmen Bet al. Absence of rapid and linear progressive motile spermatozoa ‘grade A’ in semen specimens: Does it change intrauterine insemination outcomes? Urology 2012;80(6):1262-6. https://doi.org/10.1016/j.urology.2012.07.004
28. Goovaerts I, Peeters K, Van De Velde L, Bouziotis J, De Neubourg D. Fast progressive motility and progressive motility assessed on neat semen and after semen preparation with density gradient centrifugation (DGC), have the same effect on fertilization rates in conventional IVF (c-IVF). Reprod Biomed Online 2024;48:1472-6483. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2024.104049
29. Chemes EH, Rawe YV. Sperm pathology: A step beyond descriptive morphology. Origin, characterization and fertility potential of abnormal sperm phenotypes in infertile men. Hum Reprod Update 2003;9(5):405-28. https://doi.org/10.1093/humupd/dmg034
30. Correa-Pérez JR, Fernández-Pelegrina R, Aslanis P, Zavos PM. Clinical management of men producing ejaculates characterized by high levels of dead sperm and altered seminal plasma factors consistent with epididymal necrospermia. Fertil Steril 2004;81(4):1148-50. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2003.09.047
31. Aziz N, Buchan I, Taylor C, Kingsland CR, Lewis-Jones I. The sperm deformity index: A reliable predictor of the outcome of oocyte fertilization in vitro. Fertil Steril 1996;66(6):1000-8. https://doi.org/10.1016/s0015-0282(16)58697-x
32. Coban O, Serdarogullari M, OnarSekerci Z, Bilgin EM, Serakinci N. Evaluation of the impact of sperm morphology on embryo aneuploidy rates in a donor oocyte program. Syst Biol Reprod Med 2018;64(3):169-173. https://doi.org/10.1080/19396368.2018.1428384
33. Eustache F, Auger J. Inter-individual variability in the morphological assessment of human sperm: Effect of the level of experience and the use of standard methods. Human Reproduction 2003;18(5):1018-22. https://doi.org/10.1093/humrep/deg197
34. P. L. Matson. External quality assessment for semen analysis and sperm antibody detection: results of a pilot scheme. Hum Reprod 1995;10(3):620-5. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.humrep.a135999
35. Gatimel N, Moreau J, Parinaud J, Léandri RD Sperm morphology: assessment, pathophysiology, clinical relevance, and state of the art in 2017. Andrology 2017;5(5):845-62. https://doi.org/10.1111/andr.12389