Недержание мочи встречается у каждой пятой женщины репродуктивного возраста, а после 60 лет диагностируется у каждой второй женщины. В России проблема недержания мочи затрагивает от 30 до 70% женщин, по данным зарубежных авторов частота недержания мочи у женщин разных возрастных групп колеблется от 11 до 72% [1-4].

Интерес к изучению вопросов патогенеза, диагностики и лечения недержания мочи неуклонно возрастает. Это связано с расширением современных диагностических возможностей, стремительным развитием технологий хирургии тазового дна и появлением новых лекарственных препаратов. В основе консервативной терапии недержания мочи лежит воздействие на холинои адренорецепторы нижних мочевыводящих путей. Дополнительно применяются трициклические антидепрессанты, обладающие центральным и периферическим антихолинергическим действием, антагонисты кальция, активаторы калиевых каналов, препараты половых стероидов [5-8]. Однако 30-40% пациентов отказываются от приема холиноблокаторов ввиду их неэффективности или развития побочных эффектов [5, 9]. В связи с этим продолжается поиск новых патогенетически обоснованных методов лечения расстройств мочеиспускания у женщин.

Для решения проблемы недержания мочи были использованы достижения, полученные при изучении проблемы энуреза у детей [10-13]. P. Hilton и S. Stanton [10] и D. Robinson [13] обследовали группу пациенток в возрасте 41-76 лет с неудачным опытом предыдущего лечения недержания мочи и продемонстрировали у них эффективность синтетического аналога антидиуретического гормона – десмопрессина. Однако они не проводили анализа функционального состояния почек. Эффективность десмопрессина при недержании мочи у женщин возможно была обусловлена снижением секреции эндогенного гормона или нарушением его рецепции.

Цель настоящей работы – оценка осморегулирующей функции почек при различных типах недержания мочи у женщин. Оценка этой функции возможна в естественных условиях при обычном пищевом и водном режимах, а также при крайних состояниях водно-солевого обмена при проведении нагрузочных проб на способность к осмотическому концентрированию и разведению мочи (депривация воды, водная нагрузка). Однако эти крайние состояния водного режима позволяют оценить лишь резервные возможности почки и систем ее регуляции. В настоящей работе исследование осморегулирующей функции почек проводилось в естественных условиях, когда в качестве нагрузочной пробы использовали изменение деятельности почек в течение суток.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены результаты обследования 277 женщин с жалобами на недержание мочи и 14 здоровых женщин, составивших контрольную группу. Возраст обследованных женщин основной и контрольной групп колебался от 18 до 55 лет.

Для унификации результатов исследования при формировании основной и контрольной группы мы считали необходимым применить критерии включения и исключения.

Критерии включения в основную группу были следующие:

1. Жалобы на недержание мочи и/или позыва к мочеиспусканию при физической нагрузке;
2. Сохраненный менструальный цикл или длительность аменореи не более 2 лет;
3. Уровень эстрадиола, сопоставимый с показателем его базального уровня в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста на 3-5 день менструального цикла;
4. Способность заполнять опросники, вести дневники мочеиспускания, готовность приезжать на осмотры в назначенное время.

Критерии включения в контрольную группу отличались от основной только первым пунктом: у женщин отсутствовали жалобы на недержание мочи и/или позыва к мочеиспусканию при физической нагрузке. Остальные три критерии были такими же, как в основной группе.

Критерии исключения для всех групп были одинаковыми:

1. Гистерэктомия и операции реконструкции тазового дна в анамнезе;
2. Ранее перенесенное хирургическое лечение по поводу недержания мочи или опущения внутренних половых органов, пролапс тазовых органов II-IV стадии по системе POPQ (ICS, 1996) в настоящее время;
3. Психические заболевания;
4. Неврологические заболевания, сопровождающиеся нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря;
5. аболевания сердечно-сосудистой системы, включая артериальную гипертензию;
6. Заболевания эндокринной системы, глюкозурия;
7. Заболевания почек и инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей в стадии обострения, бактериурия;
8. Урологические заболевания, при которых возможны нарушения акта мочеиспускания;
9. Прием любых лекарственных средств и гормональных препаратов в течение последних трех месяцев до начала обследования;
10. Полидипсия.

На основании данных комплексного стандартизованного алгоритма обследования, включающего клиническое обследование, эхографию уретровезикального сегмента и уродинамическое исследование у 143 (51,6%) женщин было диагностировано стрессовое, у 43 (15,5%) – императивное и у 91 (32,9%) – смешанное недержание мочи.

Обследование женщин с недержанием мочи и контрольной группы проводилось при обычном пищевом и водном режимах. Дневник мочеиспускания вели не менее 7 дней. Пробы мочи собирали при произвольном мочеиспускании в течение трех суток. В дневнике мочеиспускания указывали время позыва к мочеиспусканию, объем выделенной мочи за одно мочеиспускание, время сна, время и количество выпитой жидкости.

Осмоляльность сыворотки крови и мочи определяли методом осмометрии на осмометре МТ-4 (“Буревестник”, Россия). Исследование концентрации креатинина в моче и сыворотке крови производили на автоматическом анализаторе Abbott Architect 8000 по методике и с использованием стандартов фирмы производителя.

В связи с зависимостью водносолевого обмена у женщин от уровня половых гормонов у всех обследованных в сыворотке крови определяли уровень ФСГ и эстрадиола (Е2). Пациентки репродуктивного возраста с сохраненным менструальным циклом обследовались в первую фазу менструального цикла, базальный уровень гормонов определялся на 3-5 день менструального цикла (ФСГ4,3±0,3 мМЕ/мл, Е2 – 141,2± 23,3 пмоль/л). Среди женщин, у которых менструации отсутствовали, в исследование включались только те, у которых длительность аменореи не превышала двух лет, а уровень эстрадиола в сыворотке крови был сопоставим с базальным уровнем у женщин репродуктивного возраста (106,0±21,3 пмоль/л, р>0,05). Исследование уровня гормонов в сыворотке крови производили на автоматическом анализаторе Architect 2000i по методике и с использованием стандартов фирмы производителя.

Для оценки осморегулирующей функции почек были использованы такие показатели как осмоляльность мочи (UOsm), концентрационный показатель осмотически активных веществ (UOsm/POsm), минутная экскрециея осмотически активных веществ (UOsmV). На основании этих показателей были рассчитаны осмоляльное очищение (Cosm) и реабсорбция осмотически свободной воды (TCH20), тем самым охарактеризованы параметры работы почки по осмотическому концентрированию и разведению мочи [14].

Для оценки межгрупповых различий при статистической обработке полученных результатов применяли t-критерий Стьюдента. Данные различия считались достоверными при вероятности ошибки p<0,05. Приведенные в работе таблицы содержат значения M ±m.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В физиологических условиях под действием вазопрессина почка находится в состоянии антидиуреза. Снижение секреции этого гормона или нарушение его рецепции теоретически должно привести к увеличению суточной продукции мочи (полиурии) или увеличению доли ночного диуреза (никтурии). Полиурия – это состояние, при котором объем мочи, выделенной за сутки, превышает 40 мл/кг массы тела. При никтурии (ночная полиурия) соотношение ночной диурез/диурез за сутки составляет более 0,35 [15].

На основании анализа дневников мочеиспускания было установлено, что у 24 (8,7%) женщин увеличена суточная продукция мочи,а у 60 (21,6%) имеет место повышение ночного диуреза. Жалобы на никтурию или полиурию у обследованных пациенток с недержанием мочи, которые отмечались в течение нескольких лет (в среднем 4,6±0,8 лет) до начала исследования, имели тенденцию к прогрессированию и были подтверждены данными дневников мочеиспусканий за 7 дней наблюдения и результатов анализа проб мочи, собранных в течение 3 дней. С учетом всех этих показателей полиурия была выявлена у 7±2,1% женщин со стрессовым, у 11,6±4,9% – с императивным и у 9,9±3,1 % со смешанным недержанием мочи (p>0,05). Никтурия была диагностирована у 17,5±3,2%, у 27,9±6,8% и у 25,3±4,6% женщин, соответственно (p>0,05).

У больных с полиурией независимо от типа недержания мочи, как и у женщин контрольной группы, в ночные часы с 23 ч. до 7 ч. утра образовывалось около 25% мочи, выделяемой за сутки, диурез ночью был меньше, чем в период с 7 ч. до 23 ч., уровень клубочковой фильтрации был приблизительно на 20% ниже по сравнению с аналогичным показателем в дневные часы (табл. 1).

Таблица 1. Показатели функции почки у пациенток с полиурией при различных типах недержания мочи

р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 – достоверность различий по сравнению с аналогичным показателем в дневное время суток (7.00-23)

У больных с никтурией независимо от типа недержания мочи в ночные часы с 23 ч. до 7 ч. утра образовывалось около 40% мочи, выделяемой за сутки, диурез ночью был выше, чем в период с 7 ч. до 23 ч., уровень клубочковой фильтрации приблизительно на 20% ниже по сравнению с аналогичным показателем в дневные часы. Диурез за сутки был выше по сравнению с контрольной группой, однако не превышал 40 мл/мин на килограмм массы тела (табл. 2).

Таблица 2. Показатели функции почки у пациенток с никтурией при различных типах недержания мочи

р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 – достоверность различий по сравнению с аналогичным показателем в дневное время суток (7.00-23.00)

Отсутствие достоверных различий между исследуемыми показателями при никтурии и полиурии при различных типах недержания мочи во все периоды наблюдения (табл. 1, 2) позволил объединить все результаты исследования пациенток с никтурией и полиурией для дальнейшего анализа (табл. 3, 4).

Таблица 3. Усредненные показатели функции почки у пациенток с полиурией при различных типах недержания мочи

**р<0,01, ***р<0,001 – достоверность различий по сравнению с аналогичным показателем в дневное время суток (7.00-23.00)

Таблица 4. Усредненные показатели функции почки у пациенток с никтурией

**р<0,01, ***р<0,001 – достоверность различий по сравнению с аналогичным показателем в дневное время суток (7.00-23.00)

Клубочковая фильтрация достоверно не отличалась у пациенток с полиурией, никтурией и в контрольной группе во все периоды наблюдения (p>0,05), в таком случае величина диуреза (V) определяется двумя составляющими – очищением от осмотически активных веществ и связанной с ними воды (СOSM) и реабсорбцией осмотически свободной воды (TcH2O) и представляет собой результирующую величину V= Cosm–TcH2O (табл. 3, 4).

Осмоляльность мочи у пациенток с полиурией и никтурией во все периоды наблюдения достоверно не отличалась от показателей в контрольной группе (p>0,05), а индекс осмотического концентрирования превышал 2. Значимым критерием реакции почки на вазопрессин служит объем реабсорбированной осмотически свободной воды. Этот показатель у пациенток с никтурией и полиурией в любое время суток был равен или превышал показатели в контрольной группе (табл. 3, 4).

Расчет соотношения между диурезом, реабсорцией осмотически свободной воды и клиренсом осмотически активных веществ показал, что у пациенток с никтурией и полиурией диурез во все периоды наблюдения тем выше, чем больше очищение от осмотически активных веществ (рис. 1, 2).

Рис. 1. Зависимость между диурезом и очищением от осмотически активных веществ у пациенток с полиурией. C Osm мл/мин очищение от осмотически активных веществ; V мл/мин минутный диурез

Рис. 2. Зависимость между диурезом и очищением от осмотически активных веществ у пациенток с никтурией. COsm мл/мин очищение от осмотически активных веществ; V мл/мин минутный диурез 

ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке дневников мочеиспускания полиурия была выявлена у 8,7±1,7%, а никтурия у 21,7±2,5% женщин с недержанием мочи. При этом оба эти состояния встречались с одинаковой частотой при различных типах недержания мочи. Повышение мочеобразования у пациенток с полиурией и никтурией не было связано с увеличением скорости клубочковой фильтрации. Осмоляльность мочи достоверно не отличалась от показателей контрольной группы и во все периоды наблюдения индекс осмотического концентрирования превышал 2. Объем реабсорбированной осмотически свободной воды у пациенток с никтурией и полиурией в любое время суток был равен или превышал значения в контрольной группе (табл. 3, 4). Это означает, что почка адекватно реагирует на вазопрессин и находится в состоянии антидиуреза, что связано с увеличением проницаемости стенки конечных отделов дистального канальца и собирательных трубок для воды [15-17]. Антидиуретический эффект обусловлен действием гормона на главные клетки собирательных трубок через расположенные на базолатеральной мембране V2-рецепторы [18, 19]. Связывание АДГ с рецепторами приводит к активации аденилатциклазы, которая катализирует внутриклеточное образование цАМФ. Этот вторичный мессенджер, который стимулирует перемещение агрегатов внутримембранных частиц в люменальной мембране и встраивание в нее белковых каналов (аквапорины 2, 3 и 4 типа) [20], по которым может свободно проходить вода [21].

Увеличение диуреза у обследованных нами женщин не было связано с уменьшением проницаемости канальцевой стенки для воды, так как осморегулирующая функция почки не нарушена. Вместе с тем действие АДГ локализовано не только в собирательных трубках, где связывание с V2-рецепторами приводит к реабсорбции осмотически свободной воды [20, 21]. Активация V2 –рецепторов вазопрессином в клетках толстого восходящего отдела петли Генле вызывает увеличение внутриклеточной концентрации цАМФ и вследствие этого возрастает реабсорбция ионов натрия, калия, кальция, магния, хлора [22]. Возможно, что в ряде случаев у пациенток с недержанием мочи рецепция АДГ нарушена в клетках толстого восходящего отдела петли Генле. Тогда эффективность применения десмопрессина у них можно объяснить его воздействием на клетки толстого восходящего отдела петли Генле, а не собирательные трубки. Однако для подтверждения этого положения необходимо и планируется в дальнейшей работе исследовать ионорегулирующую функцию почек.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Осморегулирующая функция почек у обследованных нами женщин с недержанием мочи была не нарушена. Никтурия и полиурия встречалась с одинаковой частотой при различных типах недержания мочи, при этом увеличение диуреза не связано с уменьшением проницаемости стенки собирательных трубок для воды.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аполихина И.А., Ромих В.В., Андикян В.М. Современные принципы консервативного лечения недержания мочи у женщин. Урология 2005;(5):72–75.

2. Cooper J, Annappa M, Quigley A, Dracocardos D, Bondili A, Mallen C. Prevalence of female urinary incontinence and its impact on quality of life in a cluster population in the United Kingdom (UK): a community survey. Prim Health Care Res Dev 2014;(2):1–6.

3. Kogan MI, Zachoval R, Ozyurt C, Schäfer T, Christensen N. Epidemiology and impact of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms: results of the EPIC survey in Russia, Czech Republic, and Turkey. Curr Med Res Opin 2014;30(10):2119–2130.

4. Zumrutbas AE, Bozkurt AI, Tas E, Acar CI, Alkis O, Coban K, et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms, overactive bladder and urinary incontinence in western Turkey: results of a populationbased survey. Int J Urol 2014;21(10):1027–1033.

5. Мазо Е.Б. Медикаментозное лечение гиперактивного мочевого пузыря. Русский медицинский журнал 2004;12(8):522–526.

6. Bissada NK. Urologic manifestations of drug therapy. Urol Clin Noth Am 1988;15:725–736.

7. Sellers DJ, Chapple CR, Chess-Williams R. Potential therapeutic targets for the treatment of the overactive bladder. World J Urol 2001;19(5):307–311.

8. Wein AJ. Pharmacological agents for the treatment of urinary incontinence due to overactive bladder. Exper. Opin Investig Drugs 2000; 10(1):65–83.

9. Scarpero H, Sand PK, Kelleher CJ, Berriman S, Bavendam T, Carlsson M. Long-term safety, tolerability, and efficacy of fesoterodine treatment in men and women with overactive bladder symptoms. Curr Med Res Opin 2011;27(5):921– 930.

10. Hilton P, Stanton SL. The use of Desmopressin in nocturnal urinary frequency in the female. BJU 1982;54:252-255.

11. Natochin YV, Kuznetsova AA. Nocturnal enuresis: correction of renal function by desmopressin and diclofenac. Pediatr Nephrol 2000; 14(1): 42 – 47.

12. Rittig S, Knudsen UB, Norgaard JP, Pedersen EB, Djurhuus JC. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol 1989;246(4, pt 2):664–671.

13. Robinson D, Cardozo L, Akeson M, Hvistendahl G, Riis A, Norgaard JP. Antidiuresis: a new concept in managing female daytime urinary incontinence. BJU Int 2004; 93(7):996-1000.

14. Физиология водно-солевого обмена и почки. [Под ред. Наточина Ю.В]. СПб.: Наука, 1993. 575 c.

15. Вандер А. Физиология почек. Пер. с англ. СПб.: Питер, 2000. 257 с.

16. Наточин Ю.В. Физиология почки: формулы и расчеты. Л.: Наука, 1974. 59 с.

17. Smith HW. The kidney: structure and function in health and disease. New York: Oxford University Press. 1951. 1049 p.

18. Пруцкова Н.., Шахматова Е.И., Наточин Ю.В. Функциональное значение VIи V2-рецепторов апикальной и базолатеральной мембран эпителиальных клеток мочевого пузыря лягушки. Российский физиологический журнал им. И.М.Сеченова. 2000; Т.1(86):76–85.

19. Morel A, Lolait SJ, Brownstein MJ. Molecular cloning and expression of rat VI and V2 arginine-vasopresin receptors. Regul Pept 1993;1-2 (45):53–59.

20. Sabolic I, Brown D. Water transport in renal tubule is mediated by aquaporins. J Clin Invest 1994; 9(72):698–700.

21. Иванова Л.H. Вазопрессин: клеточные и молекулярные аспекты его антидиуретического действия. Вестник РАМН 1999;(3):40-45.