Особенности хирургического лечения обструкции пиелоуретерального сегмента нижней половины удвоенной почки на фоне неполного удвоения верхних мочевыводящих путей

ВВЕДЕНИЕ

Удвоение верхних мочевыводящих путей (УВМП) одно из наиболее часто встречающихся аномалий развития почек и мочевых путей, которую выявляют в 0,8% случаев [1-3].

Клиническое значение УВМП приобретает на фоне ассоциации последнего с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), обструкцией дистального отдела мочеточника, чаще верхней половины, внепузырной эктопий мочеточника верхней половины и уретероцеле [4-6].

Сочетание УВМП с обструкцией пиелоуретерального сегмента (ОПУС) достаточно редко встречающаяся аномалия. По данным разных авторов среди всех ОПУС на долю ОПУС одной из половин удвоенной почки приходится 2-7% случаев [7,8]. ОПУС чаще встречается в пиелоуретеральном сегменте (ПУС) нижней половины на фоне неполного УВМП у 73-86% пациентов [8-10].

ОПУС верхней половины регистрируют у 14-27% пациентов [8, 10]. Метод устранения (или подход к устранению) ОПУС половины удвоенной почки определяют индивидуально в зависимости от анатомических особенностей. При полной утрате функции одного из сегментов удвоенной почки используют метод оперативного лечения ̶ геминефруретерэктомию [5]. Все оперативные вмешательства выполняются как из люмботомического доступа, так и использованием малоинвазивных доступов [9-12].

Низкая частота встречаемости ОПУС удвоенной почки и вариабельность ее анатомических вариантов определяют отсутствие стандартизированных подходов к выбору методики пластического вмешательства. Анализ накопленного опыта реализации различных хирургических подходов и их эффективности в зависимости от анатомических особенностей, на фоне которых развивается ОПУС, является актуальной исследовательской задачей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективно проанализированы истории болезней 26 пациентов, оперированных по поводу ОПУС нижней половины удвоенной почки на фоне неполного УВМП с высоким расположением зоны слияния мочеточников в один ствол в период с 2000 по 2020 года в 7 клиниках РФ и Белоруссии (рис. 1). Мальчиков было 7 (27%), девочек – 19 (73%). Средний возраст пациентов на момент хирургического вмешательства составил 22±16,1 мес. Патология УВМП с правой стороны зарегистрирована у 10 (38,5%) пациентов, с левой стороны – у 16 (61,5%) пациентов.

Рис. 1. Интраоперационная картина ОПУС нижней половины (красная стрелка) с неполным УВМП. Мочеточник верхней половины (синяя стрелка).
Fig. 1. Intraoperative presentation of UPJO of the lower pole (red arrow) in incomplete renal duplication. Ureter of the upper pole (blue arrow)

В диагностический комплекс обследования пациентов включили ультразвуковое исследование почек, экскреторную урографию (рис. 2), спиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, диуретическую динамическую нефросцинтиграфию.

Рис. 2. Экскреторные урограммы пациентов с гидронефрозом нижней половины на фоне неполного УВМП
Fig. 2. Excretory urograms of patients with hydronephrosis of the lower pole in incomplete renal duplication

Показанием к оперативному вмешательству считали наличие у ребенка гидронефроза III-IV степени по SFU (Society of Fetal Urology) на фоне ОПУС одной из половин удвоенной почки, снижение дифференциальной почечной функции (ДПФ) менее 40%, рецидивирующее течение инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) на фоне антибиотикопрофилактики или наличие жалоб на периодические боли в животе/пояснице, а также увеличение степени дилатации коллекторной системы половины удвоенной почки при динамическом наблюдении.

Все оперативные вмешательства выполнены из люмботомического доступа, кроме троих пациентов, у которых использовали лапароскопический доступ.

В зависимости от типа хирургической техники оперированные дети были разделены на три группы.

В I группу включено 10 (38,5%) пациентов, у которых была выполнена расчленяющая пиелопластика с формированием анастомоза конец-в-конец (рис. 3). Мальчиков было 2 (20%), девочек – 8 (80%). Средний возраст детей на момент хирургического вмешательства составил 27,4±13,2 мес. Патология УВМП с правой стороны зарегистрирована у 3 (30%) пациентов, с левой стороны – у 7 (70%).

Рис. 3. Расчленяющая пиелопластика нижней половины удвоенной почки с неполным удвоением ВМП
Fig. 3. Dismembered pyeloplasty of the lower pole double kidney in incomplete duplication of the upper urinary tract

Расчленяющая пиелопластика у детей в I группе с неполным УВМП выполнялась при короткой дисплазии ПУС и адекватном диаметре и длине инфрастенотического отдела мочеточника нижней половины удвоенной почки выше места его слияния с мочеточником верхней половины.

Основным методом дренирования в I группе у 7 (70%) пациентов была нефростомия, одному (10%) ребенку выполнено антеградное стентирование, у двух (20%) детей использован бездренажный способ ведения послеоперационного периода.

Во II группу включено 12 (46,2%) пациентов с уретеропиелоанастомозом (УПА) бок-в-бок (рис. 4). Мальчиков было 5 (41,7%), девочек – 7 (58,3%). Средний возраст детей на момент хирургического вмешательства составил 17±10,8 мес. Патология УВМП с правой стороны зарегистрирована у 4 (33,3%) пациентов, с левой стороны – у 8 (66,7%).

Рис. 4. Уретеропиелоанастомоз бок-в-бок нижней половины удвоенной почки с неполным удвоением ВМП
Fig. 4. Ureteropyelostomy of the lower pole double kidney in incomplete duplication of the upper urinary tract

Описанное вмешательство выполняли в случаях, когда участок дисплазии мочеточника нижней половины удвоенной почки был достаточно протяженным, а диаметр мочеточника верхней половины – достаточным для выполнения пиелопластики с формированием анастомоза между лоханкой нижней половины и мочеточником верхней половины.

Во II группе пациентов для дренирования ВМП у 8 (66,7%) использовали нефростому, у одного (8,3%) ребенка выполнено антеградное стентирование, у одного (8,3%) – использовали уретеропиелостому, у двух (16,7%) детей применили бездренажный способ.

В III группу были включены 4 (15,3%) девочки, которым формировали анастомоз между лоханкой нижней половины удвоенной почки и спатулированным мочеточником ниже места слияния обоих мочеточников, после резекции всего мочеточника нижней половины (рис. 5). Отсеченный мочеточник верхней половины удвоенной почки погружали в пиелотомическое отверстие лоханки нижней половины на глубину 1 см и фиксировали адвентицию мочеточника и лоханки 4 швами. Средний возраст пациенток на момент хирургического вмешательства составил 21,5±25,25 мес. Патология УВМП с правой стороны зарегистрирована у 2 (50%) девочек, с левой стороны также у 2 (50%) пациенток.

Рис. 5. Расчленяющая пиелопластика нижней половины удвоенной почки конец-в-конец с одновременным формированием уретеропиелоанастомоза конец-в-бок между мочеточником верхней половины и гидронефротической лоханкой нижней половины у пациента с неполным удвоением ВМП.
Fig. 5 Dismembered pyeloplasty of the lower pole double kidney with the simultaneous formation of ureteropyeloanastomosis between the ureter of the upper pole and the hydronephrotic pelvis of the lower pole in a patient in incomplete duplication of the upper urinary tract

Данную хирургическую технику использовали при протяженной дисплазии мочеточника нижней половины удвоенной почки, когда после резекции зоны стеноза, при аппроксимации тканей лоханки нижней половины и мочеточника ниже места слияния обоих мочеточников, формировался избыток длины и девиация мочеточника верхней половины.

В III группе у двух (50%) девочек дренировали ВМП с помощью нефростомы, двум (50%) другим – антеградно установлен стент.

Послеоперационные осложнения оценивали по классификации Clavien-Dindo.

Контрольная реносонография выполнялась через 3, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства.

Статистический анализ и обработку полученных данных проводили с использованием программного обеспечения «STATISTICA 10» (версия 10, StatSoft, Inc, Tulsa, USA). В качестве описательной статистики для исчисляемых параметров использовали средние значения, средние отклонения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В I группе расчленяющей пиелопластики с формированием анастомоза конец-в-конец у 2 (20%) пациентов зафиксировано осложнение III-b степени по классификации Clavien-Dindo (рецидив ОПУС), потребовавшее наложения УПА бок-в-бок из люмботомического доступа.

У одного (8,3%) ребенка из II группы (УПА бок-вбок) в послеоперационном периоде отмечалось осложнение II степени по Clavien-Dindo (обострение пиелонефрита), купированное проведением антибактериальной терапии.

В III группе у одного (25%) пациента после выполнения расчленяющей пиелопластики нижней половины удвоенной почки конец-в-конец с формированием УПА конец-в-бок между мочеточником верхней половины и гидронефротической лоханкой нижней половины отмечено осложнение III-b степени по Clavien-Dindo (рецидив ОПУС нижней половины). Данному ребенку была выполнена повторная расчленяющая пиелопластика нижней половины удвоенной почки.

В послеоперационном периоде ни у одного из пациентов трех групп не зарегистрировано подтекания мочи по дренажу. Интраоперационных осложнений не отмечено. В трех случаях при использовании лапароскопического доступа конверсий не отмечено.

Таким образом, послеоперационные осложнения отмечены у 4 (15,4%) детей, при этом повторное вмешательство потребовалось 3 (11,5%) пациентам (табл. 1). У троих детей с осложнениями III-b степени по классификации Clavien-Dindo после выполнения повторных оперативных вмешательств по поводу рецидива ОПУС в послеоперационном периоде осложнений не отмечено.

Таблица 1. Осложнения после хирургического лечения по группам
Table 1. Complications after surgical treatment by groups

Во всех группах у детей после хирургического вмешательства, кроме пациентов с осложнениями III-b степени Clavien-Dindo, к 6-му месяцу после оперативного лечения отмечалась редукция переднезаднего размера (ПЗР) лоханки более 30%, по сравнению с дооперационными значениями. После нормализации анализов мочи и купирования бактериурии клинико-лабораторных проявлений ИМВП не отмечено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Выбор метода пластического вмешательства при ОПУС нижней половины удвоенной почки на фоне неполного УВМП определяют ее анатомическими особенностями. Основным анатомическим фактором, определяющим хирургический подход, является протяженность участка дисплазии мочеточника в инфрастенотическом сегменте нижней половины и его протяженность до места слияния с мочеточником верхней половины удвоенной почки.

По данным литературы существуют три широко используемые методики пластического вмешательства при гидронефрозе нижней половины удвоенной почки на фоне неполного УВМП. При достаточной длине мочеточника нижней половины после иссечения диспластических тканей методом выбора является расчленяющая пиелопластика конец-в-конец между гидронефротической лоханкой и мочеточником нижней половины удвоенной почки [13].

В случаях протяженной дисплазии мочеточника нижней половины удвоенной почки для выполнения расчленяющей пиелопластики существуют 2 альтернативные методики. При протяженной дисплазии мочеточника нижней половины и достаточным диаметром мочеточника верхней половины удвоеннной почки формируют УПА бок-в-бок между гидронефротической лоханкой нижней половины и мочеточником верхней половины удвоенной почки [14]. В случаях, когда помимо протяженной дисплазии мочеточника нижней половины удвоенной почки отмечается недостаточный диаметр мочеточника верхней половины, для формирования анастомоза методом выбора пластического вмешательства является формирование УПА конец-в-бок между гидронефротической лоханкой нижней половины и местом слияния обоих мочеточников после иссечения диспластичного мочеточника нижней половины удвоенной почки [15].

Основной проблемой при формировании анастомоза УПА бок-в-бок между лоханкой нижней половины и мочеточником верхней половины удвоенной почки является недостаточный диаметр мочеточника верхней половины. В части случаев, невзирая на этот недостаток, данная методика используется детскими урологами, однако она может привести к развитию обструкции формируемого анастомоза из-за недостаточности диаметра мочеточника верхней половины удвоенной почки.

В качестве альтернативы для решения описанной проблемы используют методику формирования УПА конец-в-бок между лоханкой нижней половины удвоенной почки и с общим мочеточником в месте слияния обоих мочеточников после иссечения всего диспластичного мочеточника нижней половины, которая, теоретически, также имеет свой недостаток, заключающийся в формировании избытка длины и девиации мочеточника верхней половины при аппроксимации тканей лоханки нижней половины удвоенной почки и общего мочеточника.

Предложенная нами методика, заключающаяся в резекции всего мочеточника нижней половины удвоенной почки с последующим формированием анастомоза между лоханкой нижней половины и спатулированным общим мочеточником ниже места слияния конец-вконец (стандартная расчленяющая пиелопластика) с погружением конец-в-бок отсеченного мочеточника верхней половины удвоенной почки в пиелотомическое отверстие на верхнем полюсе лоханки нижней половины, позволяет сформировать более широкий анастомоз между лоханкой нижней половины удвоенной почки и общим мочеточником с достаточным его диаметром, а также избежать формирования избытка длины и девиации мочеточника верхней половины удвоенной почки, возникающей в процессе аппроксимации анастомозируемых тканей между лоханкой нижней половины и общим мочеточником.

Частота успеха пиелопластики при гидронефрозе у детей по данным литературы составляет 83-97% [16]. Наши результаты лечения ОПУС нижней половины удвоенной почки на фоне неполного УВМП демонстрируют частоту успеха пиелопластики – 88,5%, а по данным P. Rubenwolf и соавт. частота успеха пиелопластики при ОПУС нижней половины удвоенной почки составляет 91% [13].

Особенность данной аномалии определяется тем, что частота рецидива обструкции формированного анастомоза нижней половины удвоенной почки выше, чем при обычной пиелопластике, что, вероятнее всего, обусловлено вариабельностью анатомического строения ПУС при ОПУС нижней половины удвоенной почки ̶ это может привести к выбору неверной методики реконструкции.

Погружной анастомоз между мочеточником верхней половины и лоханкой нижней половины удвоенной почки при выполнении предложенной нами методики хирургического лечения ОПУС нижней половины на фоне неполного УВМП во всех случаях функционировал удовлетворительно, а повторные вмешательства выполнялись в связи с обструкцией пиелоуретерального анастомоза между лоханкой нижней половины удвоенной почки и общим мочеточником.

ВЫВОДЫ

Наш опыт хирургического лечения ОПУС нижней половины удвоенной почки на фоне неполного УВМП с высоким расположением зоны слияния мочеточников в один ствол демонстрирует необходимость персонифицированного подхода к выбору методики реконструкции ПУС в зависимости от анатомических особенностей аномалии.

Авторская техника (заявка на изобретение №2020126164) реконструктивного вмешательства обеспечивает достаточную эффективность и расширяет возможности использования персонифицированного подхода в лечении пациентов с ОПУС нижней половины удвоенной почки на фоне неполного УВМП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Schlussel RN, Retik AB. Ectopic ureter, ureterocele, and other anomalies of the ureter. Vol 2. I n: Wein A, ed. Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Philedelphia, PA: Saunders Elsiever 2007. P. 3383-3422.
2. Lashley DB, McAleer IM, Kaplan GW. Ipsilateralureteroureterostomy for the treatment of vesicoureteral reflux or obstruction associated with complete ureteral duplication. J Urol 2001;165(2):552-4. https://doi.org/10.1097/00005392-200102000-00067
3. Gonzalez F, Canning D.A, Hyun G, Casale P. Lower pole pelvi-ureteric junction obstruction in duplicated collecting systems. BJU Int 2006;97(1):161-5.https://doi.org/10.1111/ j.1464-410X.2006.05883.x
4. Логваль А.А., Каганцов И.М., Дубров В.И. Малоинвазивная хирургия в лечении патологических состояний при полном удвоении почки у детей. Экспериментальная и клиническая урология 2017; (2): 128-130. [Logval' A.A., Kagancov I.M., Dubrov V.I. Minimally invasive surgery in the treatment of pathological conditions with full renal duplication in children. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2017; (2): 128-130. (In Russian)].
5. Каганцов И.М., Сизонов В.В., Дубров В.И., Бондаренко С.Г., Акрамов Н.Р., Шмыров О.С. et al. Лапароскопическая геминефруретерэктомия при удвоенной почке у детей. Урология 2017; (5):63-68. [Kagancov I.M., Sizonov V.V., Dubrov V.I., Bondarenko S.G., Akramov N.R., SHmyrov O.S. et al. Laparoscopic heminephrureterectomy for double kidney in children. Urologiya=Urology 2017; (5):63-68. (In Russian)].
6. Каганцов И.М., Сизонов В.В., Дубров В.И., Бондаренко С.Г., Акрамов Н.Р., Шмыров О.С. et al. Первый опыт уретероуретероанастомоза (уретеропиелоанастомоза) при удвоенной почке у детей. Вестник урологии 2017;5(4):29-38. DOI:10.21886/2308-6424-2017-5-4-29-38. [Kagancov I.M., Sizonov V.V., Dubrov V.I., Bondarenko S.G., Akramov N.R., SHmyrov O.S. et al. The first experience of uretero-ureteroanastomosis (ureteropyeloanastomosis) with double kidney in children. Vestnik urologii=Bulletin of Urology 2017;5(4):29-38. (In Russian)].
7. Каганцов И.М., Сизонов В.В., Дубров В.И., Бондаренко С.Г., Акрамов Н.Р., Шмыров О.С. et al. Уретероуретероанастомоз (уретеропиелоанастомоз) при удвоении верхних мочевыводящих путей у детей. Урология 2018; 2:83-88. [Kagancov I.M., Sizonov V.V., Dubrov V.I., Bondarenko S.G., Akramov N.R., SHmyrov O.S. et al. Ureteroureteroanastomosis (ureteropyeloanastomosis) with doubling of the upper urinary tract in children. Urologiya=Urology 2018; 2:83-88. (In Russian)].
8. Horst M, Smith GH. Pelvi-ureteric junction obstruction in duplex kidneys. BJU Int 2008;101(12):1580-4. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2007.07386.x
9. Avlan D, Gündoğdu G, Delibaş A, Nayci A. Pyeloureterostomy in the Management of the Lower Pole Pelvi-ureteric Junction Obstruction in Incomplete Duplicated Systems. Urology 2010;76(6):1468-71. https://doi.org/10.1016/j.urology.2010.05.031
10. Rubenwolf P, Ziesel C, Beetz R. Kamal MM, Thüroff JW, Stein R. Presentation, management and long-term outcome of uretero-pelvic junction obstruction in duplex kidneys. J Urol 2015; 194 (2): 427-32. https://doi.org/10.1016/j.juro.2015.01.095
11. Baek M, Au J, Huang GO, Koh CJ. Robot-assisted laparoscopic pyeloureterostomy in infants using duplex systems with upper pole hydronephrosis: Variations in doubleJ ureteral stenting techniques. J Pediatr Urol 2017; 13(2): 219-220. (2017). https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2016.12.008
12. Braga LH, Moriya K, El-Hout Y, Farhat WA. Ureteral duplication with lower pole ureteropelvic junction obstruction: laparoscopic pyeloureterostomy as alternative to open approach in children. Urology 2009;73(2):374-6. https://doi.org/10.1016/j.urology.2008.06.071
13. Rubenwolf P, Ziesel C, Beetz R, Kamal MM, Thüroff JW, Stein R. Presentation, management and long-term outcome of uretero-pelvic junction obstruction in duplex kidneys. J Urol 2015; 194 (2): 427-32. https://doi.org/10.1016/j.juro.2015.01.095
14. VanderBrink BA, Cain MP, Gilley D, Meldrum KK, Rink RC. Reconstructive surgery for lower pole ureteropelvic junction obstruction associated with incomplete ureteral duplication. J Pediatr Urol 2009; 5(5):374-7. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2009.02.205
15. Liu W, Zhang L, Ma R, Wu R. The morphology and treatment of coexisting ureteropelvic junction obstruction in lower moiety of duplex kidney. Int J Surg 2016 Oct; 34: 23-27. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.08.015
16. Polok M, Borselle D, Toczewski K, Apoznański W, Jędrzejuk D, Patkowski D. Laparoscopic versus open pyeloplasty in children: experience of 226 cases at one centre. Arch Med Sci 2020; 16(4): 858–862.https://dx.doi.org/10.5114%2Faoms.2019.84496