Варикоцеле на протяжении достаточно долгого времени остается темой жарких споров и дискуссий [1-8]. Являясь агрессивной формой орхопатии, варикозное расширение вен левого яичка в подростковом возрасте имеет высокую степень риска развития нарушения сперматогенеза с последующим исходом в инфертильность [9, 10]. Основной причиной развития осложнений в репродуктивной сфере называют нарушение гемодинамики гонад [11, 12]. Однако качество эякулята зависит не только от состояния семенников, но и от функции добавочных половых желез, основная из которых – предстательная железа (ПЖ) [4, 6, 13-15]. Секрет ПЖ, являясь основной частью спермоплазмы, выполняет трофическую и защитную для сперматозоидов функцию, определяя их двигательную активность и предотвращая агглютинацию. По результатам наших наблюдений [16], конгестивные расстройства ПЖ выявляются у 60,3% юношей, страдающих сочетанным расширением вен гроздевидного и простатического сплетения, что из общего числа больных варикоцеле составляет 41,4%. Данные нарушения тазовой венозной гемодинамики, вполне вероятно, приводят к нарушению тканевого кровотока в предстательной железе [13] и, как итог, к резкому снижению обменных процессов в ней, что проявляется нарушением барьерной, секреторной, инкреторной и моторной функций. Следствием данных нарушений может быть стойкий воспалительный процесс в железе и/или снижение качества сока предстательной железы и, как следствие, нарушение качественных показателей эякулята, что на фоне основного заболевания – варикоцеле – ведет к более высокому проценту репродуктивных нарушений [4, 5, 13, 15, 17-19].

Целью исследования стало выявление особенностей микроциркуляции в предстательной железе и яичках у лиц, страдающих изолированным варикоцеле слева и варикоцеле в сочетании с конгестивными расстройствами в малом тазу, методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектами исследования стали 60 юношей 16-18 лет, страдающих варикоцеле слева 2 степени (по Нечипоренко). Работа проводилась в соответствии с принципами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации по проведению биомеди-цинских исследований на людях [20]. Все подростки и/или их законные представители подписали информированное согласие на участие в исследовании. Пациентам проводились общий осмотр, лабораторные исследования – спермограмма, гормонограмма: ЛГ, ФСГ, тестостерон, антиспермальные антитела крови, УЗИ органов мошонки и ТРУЗИ предстательной железы с допплерографией сосудов. По наличию тазовой конгестии пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (n=30): изолированное варикоцеле, т.е. нарушение венозного оттока, наблюдалось только в коллекторе внутренней семенной вены; 2-я группа (n=30): сочетанное варикоцеле, т.е. венозное полнокровие помимо гроздьевидного сплетения слева наблюдалось и в перипростатическом сплетении малого таза.

Критерием включения пациента в исследование и выбора дальнейшей тактики ведения варикоцеле было наличие патоспермии. Основными нарушениями параметров спермы явились подвижность (А+В), количество морфологически нормальных форм и, в меньшей степени, жизнеспособность сперматозоидов.

Из исследования исключались юноши, которые, помимо варикоцеле, имели другие заболевания репродуктивной системы и/или гормональные нарушения, что проявлялось запаздыванием сроков наступления полового созревания.

Состояние предстательной железы и гонад у юношей с изолированным и сочетанным варикоцеле оценивали по состоянию микроциркуляции в этих органах по данным лазерной допплеровской флоуметрии [21]. Измерения проводились на аппарате ЛААК-02. Был использован светопроводимый зонд с длиной волны 1,15 мкм в инфракрасном волновом диапазоне. В связи с тем, что анатомическое расположение предстательной железы и яичек исключает прямое неинвазивное исследование, было принято решение оценивать микроциркуляцию в биологически активных точках (БАТ), отражающих состояние данного органа. Для их определения был использован опыт рефлексотерапии и гирудотерапии [22], применяемый при лечении заболеваний предстательной железы и яичек: V-25 да-чан-шу – позвоночная область, на уровне промежутка между остистыми отростками L4-L5, на 1,5 пропорциональных отрезка кнаружи от задней срединной линии (первая боковая линия спины) и CV-6 ци-хай – пупочная область, ниже пупка на 1,5 пропорциональных отрезка (передняя срединная линия). Каждому исследуемому запись ЛДФграмм начинали с точки CV-6 (предстательная железа), затем – V-25 слева (левое яичко) и закачивали точкой V-25 справа (правое яичко). После наложения зонда на точку проводили и регистрировали запись показаний кровотока в течение 2 минут.

Для систематизации микроциркуляторных характеристик предстательной железы и яичек было проведено исследование у 30 добровольцев, не имеющих каких-либо андрологических заболеваний (контрольная группа).

В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования [23, 24]. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M – выборочное среднее арифметическое и m – стандартная ошибка среднего. Значения качественных признаков представлены в виде наблюдаемых частот и процентов. Для оценки формы распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии. Распределение считали нормальным при значении данных показателей от –2 до +2. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения выборок использовали t-критерий Стьюдента. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию Фишера. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, а также при неравенстве дисперсий, использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни и T-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Для сравнения качественных признаков в независимых выборках использовали критерий χ2. При наличии малых частот (менее 10) для данного критерия использовали поправку Йейтса на непрерывность. При сравнении связанных выборок использовали Q-критерий Кохрена. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий р< 0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. При сравнении нескольких групп между собой использовали поправку Бонферрони на множественность сравнений. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.1 и Excel 2007

Таблица 1. Показатели базального кровотока предстательной железы (CV 6).

Примечания: Р1-2 – статистическая значимость различий между группой с изолированным варикоцеле и контрольной группой; Р1-3 – статистическая значимость различий между группой с варикоцеле+конгестия и контрольной группой; Р2-3 – статистическая значимость различий между группой с изолированным варикоцеле и группой с сочетанным варикоцеле

Таблица 2. Показатели базального кровотока левого яичка (V 25 слева)

Примечания: Р1-2 – статистическая значимость различий между группой с изолированным варикоцеле и контрольной группой; Р1-3 – статистическая значимость различий между группой с варикоцеле+конгестия и контрольной группой; Р2-3 – статистическая значимость различий между группой с изолированным варикоцеле и группой с сочетанным варикоцеле

Таблица 3. Показатели базального кровотока правого яичка (V 25 справа)

Примечания: Р1-2 – статистическая значимость различий между группой с изолированным варикоцеле и контрольной группой; Р1-3 – статистическая значимость различий между группой с варикоцеле+конгестия и контрольной группой; Р2-3 – статистическая значимость различий между группой с изолированным варикоцеле и группой с сочетанным варикоцеле

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что функциональное состояние органа зависит от уровня кровотока в нем. В связи с этим изучение показателей микроциркуляции в органе является важным диагностическим критерием, отражающим особенность течения заболевания с возможностью прогнозирования развития заболевания и осложнений [21].

При анализе показателей микроциркуляции в 1-ой группе (изолированное варикоцеле) обращает внимание отсутствие различий состояния кровотока в предстательной железе (БАТ CV-6) с пациентами группы контроля (табл. 1), что говорит об интактности этого органа при изолированном варикозном процессе внутренней семенной вены. Имеются достоверные различия в параметрах ЛДФ левого яичка, V-25 слева (табл. 2), в виде снижения среднего потока крови (М) 12,21±0,54 (р< 0,001) и увеличения показателя шунтирования (ПШ) 1,15±0,06 (р=0,007) в сравнении с параметрами здорового яичка (15,51±0,29 и 0,93±0,02 соответственно). Данные изменения нами были расценены как проявление тканевой ишемии в результате снижения артериального притока к органу и активации артерио-венулярного шунтирования крови, как компенсаторная реакция на венозную гипертензию в гроздьевидном сплетении. Микроциркуляция в правом яичке 1-й группы (табл. 3) также имеет достоверные отличия от группы контроля в параметрах снижения среднего потока крови (М) 13,04±0,42 (р=0,012) и снижении индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) 1,23±0,05 (p< 0,001). Однако при сравнении М в левом и правом яичках (табл. 4) достоверных различий нет (р=0,548). Различия между семенниками наблюдаются в параметрах ИЭМ (р=0,004), нейрогенном тонусе (НТ) (р=0,004) и ПШ (р=0,007). Более эффективная микроциркуляция наблюдается в правом яичке, поскольку имеет место более низкий показатель шунтирования и более высокий показатель среднего потока крови, что объясняется отсутствием патологического сосудистого феномена в правой половине мошонки.

Таблица 4. Сравнение показателей базального кровотока левого и правого яичек внутри групп исследования

Примечания: Рслева-справа – статистическая значимость различий между левым и правым яичками.;

При сравнении параметров микроциркуляции в предстательной железе (БАТ CV-6) во 2-й группе (варикоцеле в сочетании с тазовой конгестией) и группе контроля (табл. 1) обращает на себя внимание достоверное различие значений кровотока: снижение на 35,7% показателя среднего потока крови 11,20 против 17,43 в норме (р< 0,001), на 38,9% – среднего квадратичного отклонения (СКО) 2,27 пф.ед против 4,47 пф.ед в группе контроля (р< 0,001). На 27,9% снижен индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) 1,29 и 1,79 во 2-ой группе и группе контроля соответственно (р< 0,001). Увеличился параметр шунтирования (ПШ) на 11,3% 1,08 против 0,97 в норме (р=0,001). Выявленные изменения демонстрируют обеднение артериального кровоснабжения ткани предстательной железы, ухудшение внутриорганной микроциркуляции как результат рефлекторной реакции приносящих сосудов на наличие венозной гипертензии в перипростатическом сплетении и активацию артериовенулярного шунтирования, что вызывает более выраженную тканевую ишемию органа (увеличение ПШ и снижение ИЭМ). Микроциркуляция в ткани левого яичка во 2-ой группе (табл. 2) также достоверно отличалась от группы контроля (нормы) по многим показателям. Отмечался более низкий результат среднего потока крови 10,55±0,39 пф.ед. против 15,51± 0,29 пф.ед (р< 0,001), разница составила 31,9%, низкий показатель индекса эффективности микроциркуляции 1,20 у.е. против 2,41 у.е. (р< 0,001), с разницей 50%. Выделялся более высокий индекс параметров шунтирования 1,12 у.е. (р=0,007), что больше, чем в группе контроля на 20,4%. Данные изменения параметров микроциркуляции ткани левого яичка в группе сочетанного варикоцеле нами были расценены как ухудшение тканевой перфузии на уровне приносящих артериол, открытии и активного функционирования артериовенулярных шунтов, что усугубляло ухудшение эффективности микроциркуляции. Показатели базального кровотока правого яичка имели отличие от группы контроля (нормы) по показателям среднего потока крови, ИЭМ, миогенного тонуса (МТ) и параметров шунтирования (ПШ) (табл. 3). Так, параметр М был снижен на 20,4%, р=0,002 (11,63 пф.ед. в 2-ой группе и 14,62 пф.ед. в группе контроля), ИЭМ снижен на 28,1%, р< 0,001 (1,15 пф.ед против 1,60 пф.ед), МТ снижен на 13,2% р=0,028 (0,72 отн.ед. против 0,83 отн.ед. в группе контроля), ПШ увеличен на 16,1% р< 0,001 (1,08 у.е во 2й группе и 0,93 у.е. в группе контроля). Данные изменения демонстрировали наличие тканевой ишемии, снижение артериального притока к ткани правого яичка, компенсаторную вазодилятацию приносящих артериол и активацию артериовенулярных шунтов, что в дальнейшем может ухудшать состояние правого яичка. Наличие подобных изменений свидетельствует о том, что нарушение гемодинамики носит диффузный, распространенный характер и не ограничивается лишь яичком на стороне варикозного процесса, что, несомненно, несет более высокую степень негативного влияния на сперматогенную функцию семенника.

При сравнении значений ЛДФграмм в исследуемых группах изолированного и сочетанного варикоцеле между собой, в точках заинтересованных органов, обращает на себя внимание значимое различие микроциркуляции в предстательной железе (табл. 1). Значение среднего потока крови, средне квадратичного отклонения и индекса эффективности микроциркуляции достоверно ниже (р< 0,001; р=0,005 и р< 0,001 соответственно) в группе сочетанного варикоцеле. Параметр шунтирования выше в группе 2, чем в группе 1 (р=0,017). Показатели базального кровотока левого яичка (табл. 2) значимо хуже в группе сочетанного варикоцеле, чем у пациентов, страдающих изолированным варикоцеле. Так, параметр среднего потока крови, индекса эффективности микроциркуляции в группе 2 (сочетанное варикоцеле) ниже, чем в группе 1 (изолированное варикоцеле) р=0,054 и р=0,004, что демонстрирует более выраженную тканевую ишемию левого семенника и более высокий риск трофических нарушений. Отличие показателей гемодинамики правого яичка в группах исследования заключается в более низком показателе нейрогенного тонуса р< 0,001 и более высоком параметре шунтирования р=0,001 (табл. 3).

ВЫВОДЫ

1. Варикоцеле, как сосудистый феномен, достоверно изменяет состояние микроциркуляции в яичке на стороне поражения при сравнении с юношами из группы контроля (норма).

2. При изолированном варикоцеле ухудшение микроциркуляции в виде обеднения артериального притока, тканевой ишемии, артерио-венулярного шунтирования наблюдается, главным образом, в левом яичке с минимальными нарушениями гемодинамики в правом семеннике, без вовлечения в патологический процесс предстательной железы.

3. При варикоцеле в сочетании с тазовой конгестией нарушения гемодинамики носят более выраженный, глубокий и распространенный характер, что затрагивает не только левое яичко, но и контрлатеральный семенник и предстательную железу. Данные особенности лежат в основе развития орхопатии и простатопатии с последующим нарушением функции репродуктивных органов. Таким образом, созаинтересованность органов мошонки и предстательной железы в развитии микроциркуляторных нарушений при сочетанном варикоцеле имеет более высокую степень риска репродуктивных нарушений, чем изолированный процесс.

4. Лазерная допплеровская флоуметрия может быть использована в диагностике микроциркуляторных нарушений органов репродуктивной системы с последующим прогнозированием развития трофических осложнений.

5. Лазерная допплеровская флоуметрия не инвазивна, безболезненна, не вызывает негативных реакций при проведении обследования, поэтому может без ограничений проводиться у подростков.

Обозначения:
M – средний поток крови
СКО – седне-квадратичное значение величины перфузии
KV – коэффициент вариации
ИЭМ– индекс эффективности микроциркуляции
МТ – миогенный тонус
НТ – нейрогенный тонус
ПШ– показатель шунтирования

ЛИТЕРАТУРА

1. Кондаков В. Т., Пыков М.И. Варикоцеле. М.: Видар-М., 2000. C. 99.

2. Кадыров З.А.. Варикоцеле. Душанбе: Изд-во «Шарки озод».2006.C. 269.

3. Руководство по клинической андрологии. / Капто А.А., И.В. Виноградов, Е.С. Дендеберов, Г.М. Амирханян. М.: Медпрактика, 2008. С. 63-117.

4. Тарусин Д.И. Факторы риска репродуктивных расстройств у мальчиков и юношей подростков: Дис. … д-ра. мед. наук. М., 2005. 372 с.

5. Тарусин Д.И. Ранняя диагностика и дифференцированная тактика лечения идиопатического левостороннего варикоцеле у детей и подростков: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000. C. 42.

6. Клинические рекомендации по андрологии. [Под ред П.А. Щеплева и О.И.. Аполихина]. М.: Медпрактика, 2007. 164 с.

7. Menchini-Fabris GF, Canale D, Basile-Fasolo C, Di Coscio M, Izzo PL, Giannotti P, Marino P, Servadio L, Baldassari S, Fratta M. Varicocele and male subfertility: prognostical criteria in the surgical treatment. // Andrologia. 1985. Vol.17, N1. P.16-21.

8. Seibel MM. Infertility. Appleton and Lange, 1990. 608 p.

9. Виноградов И.В., Пикалов Э.А., Алексеев Р.А. Лечение варикоцеле, осложненного патоспермией и бесплодием. // Андрология и генитальная хирургия . 2010 . N 2 . С. 80-81 .

10. Кондаков В.Т., Щитинин В.Е., Годлевский Д.Н. Андрологические аспекты варикоцеле у детей и подростков. // Детская хирургия. 2000 . N 3 . С. 27-30.

11. Пыков М.И., Кондаков В.Т., Спориус Р.М., Лаврова Т.Р., Филиппова Е.А., Поварнин О.Я., Мамедова Ф.Ш., Попов М.А., Годлевский Д.Н. Органное и регионарное кровообращение гонад при варикоцеле у детей. // Детская больница: научно-практический журнал. 2004 . N 2 . С. 32-35.

12. Теодорович О.В., Кадыров З.А., Алхасов Г.М. Гемодинамика органов мошонки у больных двусторонним варикоцеле. // Андрология и генитальная хирургия. 2003. N 1. С. 42-45.

13. Тазовая конгестия: патогенетическое значение при урогенитальных заболеваниях у мужчин. [Под ред. Ю.В. Васильева]. Иркутск: Изд-во «Макаров», 2004. 264 с.

14. Дорофеев С.Д., Камалов А.А. Современные взгляды на проблему хронического простатита. // Русский медицинский журнал. 2003 . Том 11, N 4 . С. 229-234.

15. Чанаканов З.И., Володько Е.А., Окулов А.Б., Годлевский Д.Н., Коваль В.М. Заболевания предстательной железы у детей с варикоцеле. // Андрология и генитальная хирургия. 2010 . N 2. С. 78-79.

16. Попов И.С., Неймарк А.И., Газаматов А.В. Роль предстательной железы в развитии патоспермии при варикоцеле у подростков. // Сибирский медицинский журнал. 2012. N 1. С. 44-48.

17. Аристангалиев М.Т. Синдром рецидивирующих болей внизу живота у мальчиков и подростков (клиническое значение эхографических признаков для дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения): Дис. … канд. мед. наук. М., 2004. 88 с.

18. Мартынович Н.Н., Васильев Ю.В. Роль конгестии в патогенезе инфекции мочевых путей у детей. // Сибирский медицинский журнал. 2006. N 1. C.44-47.

19. Lotti F, Corona G, Mancini M, Biagini C, Colpi GM, Innocenti SD, Filimberti E, Gacci M, Krausz C, Sforza A, Forti G, Mannucci E, Maggi M. e association between varicocele, premature ejaculation and prostatitis symptoms: possible mechanisms. //J Sex Med. 2009 Vol. 6, N 10. P. 2878-2887.

20. Охрана репродуктивного здоровья мальчиков и юношей – подростков. // Информационное письмо МЗ РФ. М., 1999. 49 c.

21. Куропаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2005. 256 с.

22. Пишель Я.В, Шапиро М.И., Шапиро И.И. Анатомо-клинический атлас рефлексотерапии. М.: Медицина, 1991. 140 с.

23. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, 1998. 459 с.

24. Боровиков В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере для профессионалов. СПб.: Питер, 2001. 656 с.