Синдром хронической тазовой боли IIIB (СХТБ-IIIB) категории, или так называемый хронический абактериальный простатит, до сих пор привлекает внимание клиницистов и исследователей поскольку многие аспекты его патогенеза остаются не до конца изученными [1,2]. К настоящему времени сформулировано большое количество теорий этиопатогенеза данной формы хронического простатита, что позволяет рассматривать СХТБ-IIIB категории как мультифакторное заболевание и позиционировать как междисциплинарную проблему, которая должна решаться с позиций тесного патогенетического взаимодействия различных системных и локальных (органных) нарушений [3-5].

По данным многих авторов, у больных с СХТБ-IIIB категории с высокой частотой выявляются различные нарушения вегетативной реактивности в виде синдрома вегетативной дисфункции (дистонии) или, так называемой, системной симпатической вегетативной гиперактивности, которые рассматриваются и как причинные, и как следственные факторы заболевания [6-9]. Вегетативная дисфункция сопровождается нарушением процессов нейропластичности, запуская механизмы центральной сенситизации и периферической метаболической нейропатии с характерным для нее феноменом нейропатической боли [10,11]. В рекомендациях Европейского общества урологов по ведению пациентов с СХТБ последних лет указывается на то, что при безусловно мультифакторном патогенезе хронической боли при СХТБ, большую роль в ее происхождении и поддержании играют именно нарушения процессов вегетативной нейропластичности, которые рассматриваются как потенциальные индукторы нейропатической боли [12].

В отечественной урологической литературе в последнее время стали появляться работы, посвященные исследованию нейропатического компонента хронической боли у больных с СХТБ-IIIB категории, поскольку изучение этого аспекта заболевания может открыть перспективы для более эффективной фармакотерапии боли как его ключевого симптома, резко снижающего качество жизни пациентов [13,14]. Однако на фоне немалого количества работ, посвященных вегетативным нарушениям и их патогенезу у больных СХТБ-IIIB категории, имеет место дефицит исследований именно по нейропатическому компоненту хронической боли при данном заболевании и практически нет работ, отражающих их потенциальные механизмы взаимосвязи и взаимодействия, с использованием простых, но валидных и не требующих много времени для своего исполнения тестов, что важно для рутинной урологической практики.

Цель исследовании - изучить особенности вегетативной реактивности и ее возможную взаимосвязь с нейропатическим компонентом хронической боли у пациентов с СХТБ-IIIB категории с использованием простых и валидных диагностических тестов в рутинной урологической практике.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 90 мужчин с диагнозом СХТБ-IIIB категории (основная группа) и 30 практически здоровых мужчин без патологии предстательной железы (контрольная группа). Диагноз СХТБ-IIIB категории устанавливался на основании клинической картины заболевания (персистирующий хронический тазово-простатический болевой синдром в течение не менее трех месяцев подряд) в сочетании с нормальными цитологическими и микробиологическими показателями секрета предстательной железы при исключении патологии соседних тазовых [12].

Средний возраст пациентов с СХТБ IIIB-категории (n=90) составил 40,6±4,6 лет (ДИ 0,95| 22-48), контрольной группы (n=30) - 35,2±2,6 лет (ДИ 0,95| 20-40), соответственно. Длительность течения СХТБ-IIIB категории у 28,1% пациентов составила менее 5 лет, у 38,9% пациентов - от 5 до 10 лет, у 33,0% пациентов - более 10 лет. Минимальная длительность течения заболевания в основной группе составила два года, а максимальная длительность составила 16 лет, соответственно (средний период длительности течения -10,2±2,6 лет).

У всех пациентов проводился сбор жалоб и анамнеза по общепринятым методикам, после чего выполнялись соответствующие объективные исследования. Для оценки состояния вегетативной реактивности организма нами были использованы диагностические критерии оценки исходного вегетативного тонуса (ИВТ), предложенные А.М. Вейном с соавт. [15] (табл.1). 

Таблица 1. Диагностические критерии для оценки исходного вегетативного тонуса

Используя данную таблицу, широко применяющуюся в неврологической практике, подсчитывали только число клинически выявляемых ваго- и симпатикотонических признаков и определяли ИВТ, который может быть эйтоническим (баланс между симпатическими и парасимпатическими вегетативными влияниями), дистоническим (дисбаланс между симпатическими и парасимпатическими вегетативными влияниями), ваготоническим (преобладание парасимпатических влияний над симпатическими влияниями) и симпатикотоническим (преобладание симпатических влияний над парасимпатическими влияниями). В норме ваготонических признаков должно быть не больше 6, а симпатикотонических - не больше 2. При увеличении количества тех или иных признаков делается заключение об ИВТ по ваготоническому или симпатикотоническому типу. 

Для количественной и качественной характеристики болевого синдрома при СХТБ-IIIB категории ХБП использовали известный специальный валидный опросник – 

Международную шкалу оценки симптомов хронического простатита CPSI-QL (Chronic Prostatitis Symptom Index - Quality of Life) по результатам которого оценивали показатель индекса боли (ИБ) по шкале от 1 до 10 и индекса качества жизни (ИКЖ) по шкале от 1 до 6 [16]. Для выявления нейропатической хронической боли мы применили диагностический опросник нейропатической боли (DN4), который был специально разработан для широкого использования практическими врачами любых специальностей, потому что в силу своей простоты не требует наличия специального неврологического образования [17] (табл. 2).

Таблица 2. Шкала оценки нейропатической боли DN4

Опросник состоит из двух блоков: первый блок из 7 вопросов заполняется на основании опроса пациента, второй блок из 3 вопросов - на основании клинического осмотра. Первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы, такие как спонтанную боль (ощущение жжения; болезненное ощущение холода; ощущение как от ударов током) и парестезии и дизестезии (ощущение ползания мурашек, покалывание, онемение, зуд). Второй блок позволяет врачу выявить аллодинию (извращенную реакцию на боль) и негативные сенсорные симптомы. Подсчет баллов вопросника очень прост: сумма баллов выше 4 означает предположительное наличие у пациента нейропатической боли или нейропатического компонента смешанной боли с вероятностью 86% случаев. Опросник DN4 переведен на большинство европейских языков, в том числе, и на русский. Русскоязычная версия опросника прошла лингвистическую валидацию с соблюдением всех международных требований и официально принята к использованию в России.

Результаты оценки вегетативной реактивности по таблицам А.М. Вейна и тесту кожного дермографизма, как и результаты анкетирования по Международной шкале оценки симптомов хронического простатита CPSI-QL и шкале оценки нейропатической боли DN4 у здоровых мужчин контрольной группы принимались за референтные показатели условно здоровых людей, с которыми сравнивались аналогичные результаты обследования пациентов с СХТБ-IIIB категории. Статистическая обработка выполнялась в программе Microsoft Excel-2007 и Statistica 6.0. (StatSoft, USA). Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применялся t-критерий Стьюдента. Для исследования взаимосвязи количественных признаков между собой определялся коэффициент корреляции Спирмена (r). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых межгрупповых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Частота и структура клинических симптомов у больных с диагнозом СХТБ-IIIB категории, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Частота и структура клинических симптомов у больных с диагнозом СХТБ-III В категории

У 68 (75,5%) пациентов с СХТБ-III B категории были выявлены жалобы, которые можно было трактовать как потенциальные проявления нарушений вегетативной реактивности. Результаты оценки исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у мужчин контрольной и основной групп представлены в таблице 4.

Таблица 4. Результаты клинической оценки исходного вегетативного тонуса у больных основной и контрольной групп исследования

Как видно из таблицы 4, распределения мужчин по показателям исходного вегетативного тонуса (ИВТ) в контрольной и основной группах существенно различались (р<0,05). В группе здоровых мужчин преобладали ваготоники (40,0%) и эйтоники (33,3%), что свидетельствовало либо о превалировании стресс-протективных эффектов парасимпатической нервной системы (в первом случае), либо об отсутствии существенного дисбаланса между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы (во втором случае), а количество симпатотоников оказалось наименьшим (26,7%) (р<0,05). Напротив, среди пациентов с СХТБ-IIIB категории достоверно преобладали симпатотоники, составившие 57,8% об общего числа пациентов (р<0,05). Далее по частоте шли ваготоники (25,5%) и эйтоники, количество которых оказалось почти в 2 раза меньше, чем среди здоровых мужчин (16,7% против 33,3%, соответственно; р<0,05).

Результаты оценки индекса боли и индекса качества жизни у мужчин контрольной и основной групп представлены в таблице 5. Как видно из таблицы 5, по обоим сравниваемым показателям пациенты с СХТБ-IIIB категории достоверно в негативную сторону отличались от здоровых мужчин контрольной группы (р<0,05).

Таблица 5. Результаты оценки индекса боли у больных в основной и контрольной группах исследования

*различие статистически достоверно при сравнении показателей обеих групп между собой (p<0,05)

В таблице 6 представлены результаты анкетирования участников исследования. Согласно полученным нами данным, только у 3 из 30 (13,3%) здоровых мужчин выявлялись признаки, соответствующие аналогам и критериям нейропатической боли, в то время, как четкие критерии нейропатической боли выявлены у 32 и 90 (35,5%) больных с обострением ХАП IIIB-категории (р<0,05). Это означает, что примерно у каждого третьего пациента с СХТБ-IIIB категории при целенаправленном обследовании с использованием простого валидного специализированного опросника DN4 хроническая боль имеет потенциально нейропатическую природу, а общая частота выявления нейропатической боли при СХТБ-IIIB категории оказалась в 2,7 раза выше, чем в популяции здоровых асимптоматических мужчин (р<0,05). При проведении статистического корреляционного анализа полученных результатов установлено, что степень тяжести болевого синдрома при СХТБ-IIIB категории по показателю индекса боли (ИБ), достоверно положительно коррелировала с показателем индекса качества жизни (ИКЖ) при использовании шкалы CPSQ-QL (r=+0,425; n=90; р=0,001) (рис. 1).

Таблица 6. Результаты качественной оценки хронической боли по шкале нейропатической боли DN4 у больных в основной и контрольной группах исследования

*различие статистически достоверно при сравнении показателей обеих групп между собой (p<0,05)

Рис.1. Зависимость между индексом боли (ИБ) и индексом качества жизни (ИКЖ) у больных с СХТБ-IIIB категории (n=90)

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования позволили выявить особенности состояния вегетативной реактивности, характерные для пациентов с СХТБ-IIIB категории и отличия от аналогичных показателей клинически здоровых мужчин. Так, три главные типа вегетативной реактивности у здоровых мужчин контрольной группы были представлены сравнительно пропорционально: 10 (33,3%) мужчин имели эйтонический тип ИВТ, 8 (26,7%) - были симпатотониками, 12 (40,0%) - имели ваготонический тип ИВТ. Распределение типов ИВТ среди больных СХТБ-IIIB категории кардинально отличалось от такового у здоровых мужчин. Прежде всего бросалось в глаза существенное превалирование симпатотонического типа ИВТ, который был выявлен у 52 (57,8%) пациентов, что достоверно свидетельствовал о наличии у них системной вегетативной симпатической гиперактивности (р<0,05). Количество эйтоников среди пациентов с СХТБ-IIIB категории оказалось почти в 2 раза меньше, чем среди здоровых мужчин контрольной группы (16,7% от общего количества больных). Ваготонический тип ИВТ был выявлен у 23 (25,5%) пациентов, соответственно, что оказалось достоверно меньше, чем у здоровых мужчин контрольной группы (р<0,05). Таким образом, состояние вегетативной реактивности у пациентов с СХТБ-IIIB категории существенно отличалось от вегетативной реактивности здоровых мужчин без болевого синдрома и заключалось в достоверном превалировании вегетативных реакций, ассоциированных с повышенным тонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы (симпатотония), и наличии системной вегетативной симпатической гиперактивности практически у каждого второго пациента (р<0,05).

Одновременно с этим примерно у каждого третьего пациента с СХТБ-IIIB категории при целенаправленном обследовании с использованием простого валидного специализированного опросника DN4 хроническая боль имеет потенциально нейропатическую природу, а общая частота выявления нейропатической боли при СХТБ-IIIB категории оказалась в 3,5 раза выше, чем в популяции здоровых асимптоматических мужчин (р<0,05).

Несмотря на то, что убедительных корреляций между выраженностью боли и ее характером в ходе исследования не было установлено, тем не менее, мы полагаем, что полученные данные имеют важное клиническое и терапевтическое значение, поскольку они отражают наличие практически у каждого второго пациента с СХТБ-IIIB категории достоверного дисбаланса между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы (симпатотонии, или системной вегетативной симпатической гиперактивности), который достоверно сопровождается хронической болью, имеющей у каждого третьего пациента с СХТБ-IIIB категории нейропатический механизм развития, что, безусловно, требует проведения дальнейший углубленных исследований в данном направлении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Задача патогенетической диагностики и коррекции хронической боли при СХТБ-IIIB категории имеет сегодня первостепенное клиническое значение, поскольку именно максимально ранняя и быстрая ликвидация хронического болевого синдрома является фармакотерапевтической опцией первой линии, позволяющей существенно улучшить качество жизни этой категории пациентов, а сложившийся традиционный эмпирический метод простого подбора препаратов для коррекции боли при СХТБ-IIIB категории уже нельзя считать адекватным лечебным мероприятием. У пациентов с СХТБ-IIIB категории с высокой частотой выявляются признаки системной вегетативной симпатической гиперактивности и нейропатический компонент хронического болевого синдрома, наличие которых необходимо учитывать при планировании фармакотерапии данного заболевания. С учетом выявленных особенностей нейровегетативного статуса пациентов с СХТБ-IIIB категории перспективными фармакотерапевтическими средствами потенциально могут рассматриваться препараты, оказывающие соответствующие доказанные эффекты (в частности, нейропротекторы и нейротропы в сочетании с метаболическими антиоксидантами). Однако в любом случае фармакотерапии должна предшествовать адекватная, объективная и при этом простая в исполнении диагностика. С этой точки зрения представляется целесообразным рекомендовать более широкое использование опросника нейропатической боли DN4 в рутинной урологической практике при обследовании пациентов с СХТБ-IIIB категории с учетом его доступности и клинической простоты исполнения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Delavierre D, Rigaud J, Sibert L, Labat JJ. Symptomatic approach to chronic prostatitis/chronicpelvic pain syndrome. Prog Urol 2010;20(12): 940-53. doi: 10.1016/j .purol.2010.09.018.

2. Stein A, Dekel Y. Chronic prostatitis and chronic pelvic pain syndrome. Harefuah 2012;151 (9):541 -4, 555.

3. Белоусов И.И. Диагностика и лечение невоспалительной формы хронического абактери-ального простатита: автореф. дис. д-ра мед. наук. Ростов-на-Дону. 2014. 47c. Доступно: http://medical-diss.com/docreader/455177/a#?page=1

4. Тюзиков И.А., Иванов А.П. Абактериальный синдром хронической тазовой боли у мужчин как мультидисциплинарная проблема. Фундаментальные исследования 2012; (1):121-124.

5. Тюзиков И.А. Взаимосвязь системных факторов в патогенезе синдрома хронической тазовой боли у мужчин. Урология 2012; (6):48-51.

6. Berberich HJ, Ludwig M. Psychosomatische aspekte des chronischen beckenschmerzes.

Urologe A 2004;43(3):254-260. doi: 10.1007/s00120-003-0511-4

7. Махмудова ЛА. Клинические особенности хронического простатита и пути оптимизации лечения: Дис. ... к.м.н. 2005, М. 146 c. Доступно по: http://www.dissercat.com/content/klinicheskie-osobennosti-khronicheskogo...

8. McVary KT, Rademaker A, Lloyd GL, Gann P. Autonomic nervous system overactivity in men with lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia . J Urol 2005;174(4 Pt 1):1327-1433.

9. Mathias CJ. Sympathetic nervous system disorders in man. Bailieres Clin Endocrinol Metab 1993; 7(2):465-490.

10. Baron R, Binder A, Attal N, Casale R, Dickenson AH, Treede RD. Neuropathic low back pain in clinical practice. Eur J Pain 2016;20(6):861-873. doi: 10.1002/ejp.838

11. Jones RC 3rd., Lawson E., Backonja M. Managing Neuropathic Pain. Med Clin North Am 2016; 100(1):151-167. doi: 10.1016/j.mcna.2015.08.009

12. Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, Cottrell A, Dinis-Oliveira P, Elneil S, et al. Guidelines on Chronic Pelvic Pain. EAU. 2015. 94 p. available from: http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guideline s-Chronic-Pelvic-Pain-2015.pdf

13. Коган М.И., Белоусов И.И., Болоцков А.С. Артериальный кровоток в простате при синдроме хронической тазовой боли/хроническом простатите. Урология 2011;(3):22-24.

14. Гаврилов В.Е. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли у мужчин - особенности клиники, диагностика и лечение: Дис. ... канд. мед. наук М., 2005. 101 c. Доступно по: www.dissercat.com/con-tent/sindrom-nevospalitelnoi-khronicheskoi-tazovoi....

15. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. [Под ред. А. М. Вейна]. М.: Медицинское информационное агентство. 2000. 752 c.

16. Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJ Jr, Nickel JC, Calhoun EA, Pontari MA, et al. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol 1999; 162(2):369-675.

17. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114(1-2): 29-36.