ВВЕДЕНИЕ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – одна из главных причин симптомов нижних мочевых путей (СНМП), которыми страдает часть мужского населения, как правило, в возрасте старше 40 лет [1]. Клинические проявления данного заболевания часто связаны с инфравезикальной обструкцией, к которой приводит увеличение предстательной железы (ПЖ), вызывающее механические нарушения мочеиспускания. При этом не у каждого пациента с увеличеной железой развиваются СНМП [2, 3].

Несмотря на то, что классическая методика трансуретральной резекции ПЖ (ТУР ПЖ) уже много лет сохраняет прочную позицию среди хирургических методик лечения ДГПЖ и является эталоном для сравнения и оценки эффективности новых методов, обнаруживается явная тенденция постепенного ослабления ее «монополии» [4, 5].

Среди современных методов наиболее широкое распространение получила лазерная энуклеация гиперплазии ПЖ, позиционируемая как не зависящая от размера железы (size independent option), при которой подразумевает «вылущивание» гиперплазированной ткани вдоль капсулы в противовес «послойному удалению» [5]. Данная методика позволила расширить возможности лечения ДГПЖ у пациентов, которым ранее было возможно выполнение только открытой операции, и у пациентов с высоким риском кровотечения.

Несмотря на тот факт, что мнение научной среды в определении относительных и абсолютных показаний к оперативному лечению гиперплазии ПЖ давно пришло к твердому консенсусу, возраст как фактор, влияющий на исход оперативного лечения, на сегодняшний день, изучен недостаточно [4]. Имеется недостаток исследований, оценивающих эффективность и безопасность лазерной энуклеации ПЖ у возрастных пациентов в сравнении с младшими возрастными группами. В обзоре была поставлена задача оценить влияние данного фактора на результат лечения на основе имеющейся научной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Поиск литературы осуществлялся по трем базам данных (PubMed, Scopus и Web of Science) с использованием следующих поисковых запросов: «laser enucleation», «prostate», «elderly patients», «older patients» и «age».

В данный обзор включались статьи на английском языке, содержащие оригинальные данные о применении разных типов энуклеаций у пациентов с четкой стратификацией группы/групп по возрасту за последние 10 лет. При этом исключались обзоры, клинические случаи, комментарии, редакционные материалы, книги, статьи не на английском языке. Также исключались статьи об иных методиках, как, например, классическая ТУР или вапоризация.

После отбора совокупность анализируемой литературы составила 7 исследований за период 2013-2020 гг. [6–12]. Пять из них были ретроспективными и 2 – проспективными [11, 12]. В исследованиях использовались разные виды энуклеации: гольмиевая, тулиевая и тулиевая вапоэнуклеация [6-12].

РЕЗУЛЬТАТЫ

В ретроспективном исследовании A. Tamalunas и соавт. все пациенты (n = 487), которым выполнялась энуклеация ПЖ гольмиевым лазером, были разделены на три группы в зависимости от возраста: группа 1 – пациенты младше 70 лет (n = 208), группа 2 – пациенты 70-79 лет (n = 164), и группа 3 – 80 лет и старше (n = 115). Предоперационные показатели суммы баллов по опроснику IPSS (международная система суммарной оценки симптомов болезней ПЖ), суммы баллов по шкале оценки качества жизни (QoL), максимальной скорости мочеиспускания (Qmax), объема остаточной мочи (PVR), уровня простатического антигена (ПСА) и объема ПЖ не имели значимых различий между группами. Однако в группе 3 значимо большая доля пациентов имела балл 3-4 в соответствии с классификацией степени анестезиологического риска Американское общества анестезиологов (ASA): 65,2% в группе 3 против 28,7% и 24,9% в группах 2 и 1 соответственно (p < 0,001). Значимых различий во времени операции, периодах катетеризации и госпитализации, количестве осложнений по классификации Clavien-Dindo между группами отмечено не было. Также спустя 4 месяца после операции между группами не было отмечено значимых различий в показателях ΔQmax, ΔPVR, в то время как показатели ΔIPSS значимо различались (14 (межквартильный размах (МКР): 7-17,5), 10 (МКР: 4-16), 8 (МКР: 0-17,8) для групп 1-3 соответственно, (p < 0,001) [6].

В ретроспективном исследовании D. Castellani и соавт. проведен сравнительный анализ двух групп пациентов: младше 75 лет (n = 283) и 75 лет и старше (n = 129), которым выполнялась энуклеация ПЖ тулиевым лазером. Предоперационные показатели ПСА, Qmax, PVR и IPSS не имели значимых различий в двух группах. При этом операционно-анестезиологический риск был выше у пациентов старшей группы (ASA 3-4 класса 57,4% против 17%). Различий в средних показателях времени операции, количестве осложнений по Clavien-Dindo, а также длительности катетеризации после операции и сроков госпитализации не отмечалось. Показатель ΔIPSS спустя месяц после операции был значимо выше в младшей группе (19,3±5,0 против 18,0±5,6, p = 0,019). Спустя месяц наблюдения показатель ΔQmax ≥ 12 чаще встречался в младшей группе (56,5% против 45,0%, p = 0,029) [7].

C.O. Mmeje и соавт. провели ретроспективное исследование 311 пациентов, которым выполнялась лазерная энуклеация ПЖ гольмиевым лазером. Пациенты были разделены на группы по возрастному фактору: группа 1 – 50-59 лет (n = 22), группа 2 – 60-69 лет (n = 91), группа 3 – 70-79 лет (n = 153), группа 4 – 80 лет и старше (n = 45). Количество осложнений по ClavienDindo в группах значимо не отличалось. На протяжении всего периода наблюдения (12 месяцев) после операции между группами не было отмечено значимых различий в средних показателях PVR, IPSS. Однако, значимые различия имелись в среднем значении Qmax на 6-м месяце наблюдения (19,5 ±13,6, 24,7±11,0, 20,3±8,9 и 15,1±6,7 для групп 1-4 соответственно). При этом на 12-й месяц наблюдения значимых различий отмечено не было, хотя самый низкий показатель Q max по-прежнему сохранялся в группе 4 [8].

P. Gild и соавт. провели ретроспективное исследование группы из 1816 человек, которые были стратифицированы на основе разных факторов, в том числе возраста, на 4 группы: группа 1 – пациенты моложе 60 лет (n = 134), группа 2 – пациенты 60-69 лет (n = 636), группа 3 – пациенты 70-79 лет (n = 862) и группа 4 – пациенты 80 лет и старше (n = 184). Всем им была выполнена энуклеация ПЖ гольмиевым лазером. В группе 4 отмечалась наибольшая частота гемотрансфузий – 14 (8,2%), в то время как в 1 группе – 0 (0%), во 2 группе – 8 (1,3%) и в 3 группе – 22 (2,7%), (p < 0,001). Также в указанной группе отмечалась наибольшая частота осложнений ≥3b по ClavienDindo: 2 (1,5%), 12 (1,9%), 34 (3,9%), 13 (7,1%) для групп 1-4 соответственно (p = 0,02). В раннем послеоперационном периоде значимые различия отмечались в показателе ΔPVR, который был выше у старших пациентов: 85 мл (МКР: 35-180) у пациентов < 60 лет против 100 мл (МКР: 34-233) у пациентов ≥80 лет, и показателе ΔQmax, который был выше у более молодых пациентов: 18 мл/с (МКР: 9.0-27) у пациентов < 60 лет против 12 (МКР: 3,5-18) у пациентов ≥ 80 лет. Случаи послеоперационной задержки мочеиспускания чаще отмечались у старших пациентов: 4,5% пациентов < 60 лет против 6,5% пациентов ≥ 80 лет [9].

В ретроспективном исследовании C.-M. Hou и соавт. пациентам выполнялась лазерная вапоэнуклеация тулиевым лазером. Сравнение старшей и младшей групп не производилось. Предоперационные показатели ПСА, Qmax, PVR и IPSS в группе пациентов старше 80 лет (n = 38) не имели значимых различий с таковыми во всей группе пациентов (n = 303). При этом, увеличение среднего Qmax на 2,3 мл/с и снижение среднего PVR на 31,4 мл сразу после операции в группе старше 80 лет не имело значимых различий с дооперационными показателями (p = 0,103 и p = 0,068 соответственно). Также не наблюдалось значимых различий во времени операции в старшей группы по сравнению с показателем в общей группе пациентов [10].

В проспективном исследовании G. Anan и соавт. сравнивались две группы пациентов – младше 75 лет (n = 62) и 75 лет и старше (n = 38), которым выполнялась энуклеация ПЖ гольмиевым лазером. Значимых различий в предоперационных показателях Qmax, PVR, IPSS и QoL не отмечалось. Однако при уродинамичеcком исследовании в 3-й группе отмечались более низкие показатели максимального давления детрузора (83 против 97 cм вод. ст., p = 0,02), объема мочи при первом позыве к мочеиспусканию (234 против 282 мл, p = 0,04) и максимальной емкости мочевого пузыря (305 против 406 мл, p = 0,01). При этом не было отмечено значимой разницы в отношении гиперактивности детрузора (18% против 15%, p = 0,78). Также не было отмечено значимых различий в длительности операции, количестве осложнений, продолжительности катетеризации и госпитализации. В старшей группе спустя 1 и 3 месяца после операции отмечались более низкие показатели Qmax (12,3 против 15,8 мл/с (p = 0,03) через 1 месяц; 13,2 против 17,9 мл/с (p = 0,03) через 3 месяца); объема мочеиспускания (138 против 176 мл (p = 0,047) через 1 месяц; 138 против 199 мл (p = 0,003) через 3 месяца) по сравнению с младшей группой. Однако спустя 6 месяцев наблюдения значимых различий в указанных показателях зафиксировано не было (17,0 против 19,3 мл/с и 179 против 222 мл, соответственно). Также за весь период наблюдения (1, 3 и 6 месяцев) между группами не отмечалось значимых различий в показателях IPSS, QoL и PVR [11].

В проспективном исследовании S. Piao и соавт. пациенты (n = 579), которым была выполнена энуклеация ПЖ гольмиевым лазером, были поделены на группы, в зависимости от возраста: группа А – пациенты 50–59 лет (n = 44), группа В – пациенты 60-69 лет (n = 253), группа С – пациенты 70–79 (n = 244) и группа D – пациенты 80 лет и старше (n = 38). Не отмечалось значимых различий между группами в дооперационных показателях QoL, Qmax и PVR, однако в показателе IPSS таковые имелись (22,9±6,3, 19,1±7,3, 18,3±8,2 и 18,5±9,2 для групп А-D, соответственно, p = 0,014). Значимых различий в количестве осложнений по Clavien-Dindo выявлено не было. Показатель среднего Qmax на 2-й неделе составил 22,4±11,0, 21,9±10,3, 17,9±9,3 и 16,0±8,7 для групп А-D, соответственно, p<0,01) и на 3-й месяц (25,1±10,9, 24,3±11,4, 21,0±15,1, 16,8±8,2 для групп А-D, соответственно, p = 0,004) наблюдения после операции был значимо ниже в группе D. На 6-й месяц наблюдения Qmax по-прежнему оставался самым низким в группе D, однако, различия не были значимыми (23,6±13,4, 21,4±11,4, 19,7±9,8, 17,1±7,4 для групп А-D, соответственно, p = 0,077). Показатели PVR, IPSS и QoL не имели значимых отличий в группах на всем протяжении наблюдения после операции [12].

ОБСУЖДЕНИЕ

В рассмотренных исследованиях ожидаемо не было отмечено клинически значимых различий предоперационных показателей IPSS, Qmax и PVR между пациентами разных возрастных групп. Также ожидаема бóльшая частота хронических заболеваний в старших группах. При этом интересным является факт отсутствия значимых различий в количестве осложнений между возрастными группами, демонстрируемое в большинстве работ, что может служить доказательством безопасности лазерной энуклеации у пациентов всех возрастов. Лишь в одном исследовании P. Gild и соавт., которое, однако, включало достаточно большие выборки пациентов, отмечалось значимое преобладание числа гемотрансфузий и осложнений ≥3b в группе пациентов старше 80 лет. Но в этом исследовании не производилась классификация пациентов по ASA и по признаку приема антиагрегантной/антикоагулянтной терапии (которая часто назначается пожилым пациентам), что могло бы пролить свет на причину подобного результата в отношении осложнений.

Во всех возрастных группах после операции ожидаемо наблюдалось улучшение показателей IPSS и Qmax. Стоит отдельно отметить, что в старшей возрастной группе в раннем послеоперационном периоде и через несколько месяцев после операции динамика этих показателей была значимо хуже по сравнению с таковой у групп младшего возраста. Однако в работах с длительным периодом наблюдения, эти различия нивелировались с течением времени. В данной ситуации сравнительная оценка этих показателей несколько затруднена из-за разного и часто недостаточного периода наблюдения в разных работах.

Ограничения. Ограничениями данного обзора являются его несистематический характер, преимущественно ретроспективные исследования в пуле обзора, малое число исследований, произвольная стратификация групп по возрасту, приводящая к некорректности прямого сопоставления результатов разных исследований, малые численности выборок, сравнение выборок неравномерной численности, разные, а также местами крайне малые периоды наблюдения после операции, применение разных методик лазерной энуклеации. Однако вышеуказанные факторы не влияют на достоверность представленных данных. Также следует отметить, что количество исследований по рассматриваемой теме ограничено, и в данном обзоре они представлены наиболее полно.

ВЫВОДЫ

Лазерная энуклеация ПЖ – эффективный и безопасный метод лечения инфравезикальной обструкции, вызванной гиперплазией предстательной железы, во всех возрастных группах пациентов. Однако имеются данные о более худших результатах лечения и о несколько большем числе осложнений операции у возрастных пациентов, по сравнению с более молодыми, что акцентирует специалиста на рекомендации оперативного лечения на ранних стадиях заболевания. Данная тема требует дальнейших исследований больших групп пациентов для более ясной демонстрации преимуществ лазерной энуклеации при гиперплазии предстательной железы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132(3):474–9. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)49698-4.

2. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003;61(1):37–49. https://doi.org/10.1016/S0090-4295(02)02243-4.

3. Kupelian V, Wei JT, O'Leary MP, Kusek JW, Litman HJ, Link CL, et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms and effect on quality of life in a racially and ethnically diverse random sample: the Boston area community health (BACH) survey. Arch Intern Med 2006;166:2381–7. https://doi.org/10.1001/archinte.166.21.2381.

4. Gravas S, Cornu JN, Gacci M, Gratzke C, Herrmann TRW, Mamoulakis C, et al. Management of non-neurogenic male LUTS. URL: https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts (Cited 1 May 2022).

5. Lerner LB, McVary, KT, Barry MJ Bixler BR, Dahm P, Das AK, et al.: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part II, surgical evaluation and treatment. J Urol 2021;206:818. URL: https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/benign-prostatic-hyperplasia-(bph)-guideline (Cited 13 Nov 2022).

6. Tamalunas A, Westhofen T, Schott M, Keller P, Atzler M, Stief CG, et al. The clinical value of holmium laser enucleation of the prostate in octogenarians. Low Urin Tract Symptoms 2021;13(2):279–85. https://doi.org/10.1111/luts.12366.

7. Castellani D, Pirola GM, Gasparri L, Pucci M, Di Rosa M, Carcano G, et al. Are outcomes of thulium laser enucleation of the prostate different in men aged 75 and over? A propensity score analysis. Urology 2019;132:170–6. https://doi.org/10.1016/j.urology.2019.06.025.

8. Mmeje CO, Nunez-Nateras R, Warner JN, Humphreys MR. Age-stratified outcomes of holmium laser enucleation of the prostate. BJU Int 2013;112(7):982–9. https://doi.org/10.1111/bju.12063.

9. Gild P, Lenke L, Pompe RS, Vetterlein MW, Ludwig TA, Soave A, et al. Assessing the outcome of holmium laser enucleation of the prostate by age, prostate volume, and a history of blood thinning agents: report from a single-center series of >1800 consecutive cases. J Endourol 2021;35(5):639–46. https://doi.org/10.1089/end.2020.0605.

10. Hou C-M, Chen C-L, Lin Y-H, Yang P-S, Chang P-L, Tsui KH. Treatment outcomes of benign prostate hyperplasia by thulium vapoenucleation of the prostate in aging men. Urol Sci 2016;27(4):230–3. https://doi.org/10.1016/j.urols.2016.03.006.

11. Anan G, Iwamura H, Mikami J, Kohada Y, Ito J, Kaiho Y, et al. Efficacy and safety of holmium laser enucleation of the prostate for elderly patients: surgical outcomes and King’s Health Questionnaire. Transl Androl Urol 2021;10(2):775–84. https://doi.org/10.21037/tau-20-1309.

12. Piao S, Choo MS, Kim M, Jeon HJ, Oh SJ. Holmium laser enucleation of the prostate is safe for patients above 80 years: a prospective study. Int Neurourol J 2016;20(2):143–50. https://doi.org/10.5213/inj.1630478.239.