ВВЕДЕНИЕ

Мочекаменная болезнь – одно из самых часто встречающихся заболеваний в практике врача-уролога. Уролитиаз связан в основном с нарушением процессов обмена веществ в организме, который проявляется образованием конкрементов в органах мочевыделительной системы [1, 2]. Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность заболевания зависит от этнического состава населения, диетических факторов, температуры окружающей среды и пола пациентов, чаще мочекаменная болезнь встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 1,3:1) [3, 4]. Клинические проявления заболевания отмечают 28% пациентов с камнями почек [5]. Пик заболеваемости приходится на третью и четвертую декады жизни [6]. Одним из наиболее часто встречающихся оперативных пособий является эндоскопическая уретеролитоэкстракция. Впервые S. Das выполнил в 1981 году трансуретральное уретероскопическое удаление конкремента с помощью корзинки [7]. В 1983 году J.L. Huffman проведена процедура уретероскопической ультразвуковой литотрипсии [8]. В последние десятилетия развитие технологий в сфере лечения мочекаменной болезни позволяют добиться неоспоримых результатов [9]. Преимущество уретеролитоэкстракции заключаются в малой инвазивности, более коротком временем послеоперационного восстановления, высоким профилем безопасности [10]. В настоящее время уретероскопия наиболее часто встречающаяся операция в клинической урологии [11]. Несмотря на высокий профиль безопасности уретеролитоэкстракция сопровождается осложнениями. По данным Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES URS) частота интраоперационных осложнений составляет 4,2%, а послеоперационных 2,6%, всего за период исследования зарегистрировано 5 случаев летального исхода [12]. Одно из самых тяжелых осложнений – отрыв мочеточника встречается у 0,4% [13]. В настоящее время используются шкалы Сlavien, PULS, Satava, шкала AAST для оценки интра и послеоперационных осложнений, однако до сих пор критерии проведения уретеролитоэкстракции базируются в основном на размере и положении конкремента [11,14-16]. Рутинным методом диагностики и «золотым стандартом» выявления мочекаменной болезни является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) верхних мочевых путей. Использование компьютерной томографии (КТ) позволяет оценить не только размер, положение и плотность конкремента по шкале Хаунсфилда, но и верифицировать анатомические особенности верхних мочевых путей, оценить плотность мочеточника в зоне нахождения конкремента [17]. При оценке различных параметров мочеточника по результатам КТ было доказано влияние отношения плотности мочеточника проксимальней и дистальней конкремента на успех выполнения уретеролитоэкстракции [18]. Перспективы уретеролитотрипсии связаны с развитием нейронной сети и индивидуальном подходе к каждому пациенту [19].

Цель исследования: cравнить и оценить зависимость между плотностью мочеточника, плотностью конкремента, его локализацией и значением уровня креатинина и прогнозированием успеха выполнения уретеролитоэкстракции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с июня 2021 по июль 2022 гг. произведено 125 уретеролитотрипсий, из которых 42 были проведены у женщин и 83 у мужчин. Пациенты были разделены на две группы: больным первой группы в ходе операции была выполнена уретеролитоэкстракция (97 пациентов), во второй группе больных был установлен мочеточниковый стент, без выполнения уретеролитотрипсии (28 пациентов). Средний возраст пациентов 46 лет.

Критерии включения: конкремент мочеточника, выполнение уретеролитоэкстрации или стентирования мочеточника без уретеролитотрипсии.

Критерии исключения: конкремент мочеточника единственной почки, множественные конкременты мочеточника.

При поступлении в стационар всем пациентам проводилось стандартное обследование. Cбор и анализ жалоб, данных анамнеза, оценки физикального статуса, коморбидных состояний. Оценивался уровень креатинина плазмы крови до оперативного вмешательства, выполнялся клинический анализ крови. Производилась оценка МСКТ почек в нативном режиме; определялись плотность и местоположение конкремента, плотность мочеточника под конкрементом. Уретероскопия проводилась с помощью уретероскопа компании Olympus 6,9 Fr; литотрипсия проводилась с помощью аппарата Shock Pulse SE2. Операции проводились под спинномозговой анестезией. Всем пациентам проводилась антибактериальная терапия эмпирически (цефалоспорины III поколения) или в соответствии с имеющимся посевом мочи с определением антибактериальной чувствительности.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Интраоперационно, в зависимости от возможности доступа к конкременту, была выбрана тактика лечения (выполнение уретеролитоэкстракции или установка мочеточникового стента). После проведения уретеролитоэкстракции визуально оценивалось изменение стенки мочеточника и у 43 пациентам из первой группы был допоkнительно установлен мочеточниковый стент.

Во всей выборке пациентов размер конкремента мочеточника составил от 4 до 14 мм, плотность конкремента по шкале Хаунсфилда – от 133 до 1500 ед, плотность мочеточника под конкрементом от -5 до 43 ед. Хаунсфилда, креатинин крови от 63 до 192 мкмоль/л. Показатель лейкоцитов крови не превышал порогового значения нормы. Временной показатель почечной колики не оценивался ввиду отсутствия точных временных параметров начала заболевания и порой стертой клинической картины (табл. 1).

Учитывая анатомические особенности мочеточника при выполнении уретеролитоэкстракции произведена оценка местоположения конкремента в каждой из представленных выше групп (табл. 2).

Была изучена связь между плотностью конкремента, размерами конкремента, плотностью мочеточника и уровнем креатинина до операции и видом оперативного пособия (рис. 1).

Разница плотности конкремента по шкале Хаунсфилда в группах составила 31%, что не было столь значимым в процентном соотношении как увеличение плотности мочеточника под конкрементом (65%) в группе где был установлен мочеточниковый стент. Увеличение cреднего размера конкремента между группой, где была выполнена уретеролитоэкстракция и группой где установлен мочеточниковый стент составила 10%. Разница уровня креатинина до операции в группах составила 12%, что возможно связано с наличием гидронефротической трансформации и снижением функции почки в группе, где попытка выполнить уретеролитоэкстракцию не увенчалась успехом.

Рис. 1. Области образованные 4 основными показателями и их влияние на ход операции
Fig. 1. Areas formed by 4 main indicators and their impact on the operation

Таблица 1. Характеристика групп больных в зависимости от вида оперативного вмешательства
Table 2. Characteristics of patient groups depending on the type of surgical intervention

Таблица 2. Число больных в группах в зависимости от анатомического положения конкремента и выполненного вмешательства
Table 2. Number of patients in the groups depending on the calculi anatomical position and the intervention performed

Проксимальное нахождение конкремента затрудняло доступ к камню и приводило к необходимости установки мочеточникового стента, из 28 пациентов в группе где был установлен мочеточниковый стент у 12 пациентов конкремент находился в в/3 мочеточника (42%).

У 77,6 % пациентов удалось выполнить уретеролитотрипсию конкремента, из них у 34,4% в связи с изменениями стенки мочеточника оцененными визуально потребовалась установка мочеточникового стента. У 8 пациентов (6,4 %) наблюдалась клиническая картина острого пиелонефрита в послеоперационном периоде потребовавшая коррекции антибактериальной терапии, после получения результатов бактериологического исследования или получения развернутого анализа антибиотикорезистентности.

ОБСУЖДЕНИЕ

В полученных данных выявлено, что увеличение средней плотности мочеточника под конкрементом приводит к отсутствию успеха при доступе к камню, это обусловлено ригидностью стенки мочеточника в зоне нахождения конкремента. Не отмечено корреляции между плотностью мочеточника под конкрементом и временем нахождения конкремента в мочеточнике. Есть взаимосвязь между временем нахождения камня и степенью анатомического сужениями мочеточника, что может влиять на успех проводимой операции.

В ходе проведения оценки данных КТ было отмечено, что плотность мочеточника была значимо выше у пациентов с имеющимися анатомическими девиациями мочеточника.

Увеличение уровня креатинина в группе где первично была выполнено установка мочеточникового стента может свидетельствовать о нарушении пассажа мочи из почки, расширение чашечно-лоханочной системы почки не производилась в виду необходимости оценки степени гидронефроза, что на наш взгляд не может быть достоверно при небольшой выборки пациентов.

Следует отметить, что при cложном доступе обусловленном анатомическими особенностями, выполнялась уретероскопия с использованием установки двух проводников, но во всех случаях когда уретероскоп невозможно было провести в просвет мочеточника бужирование последнего или других действий которые могли бы привести к травматизации мочеточника не производилось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Контактная уретеролитотрипсия остается наиболее предпочтительным методом удаления конкрементов мочеточника, выбор тактики лечения остается за оперирующим хирургом. Одним из важных критериев для оценки успеха операции является плотность мочеточника измеряемая по шкале Хаунсфилда. Повышенная плотность мочеточника под камнем является одним из параметров, негативно сказывающихся на выполнении оперативного пособия. Высокие показатели креатинина крови у пациентов перед предстоящей уретеролитотрипсии должны быть приняты во внимание. Рутинное измерение плотности мочеточника под камнем при выполнении МСКТ может являться дополнительным параметром для выбора метода оперативного лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лопаткин Н.А. Урология. Национальное руководство. М.: ГэотарМедиа 2013;610–636 с. [Lopatkin N.A. Urology. National guidelines. М.: Geotar-Media 2013;610–636. (In Russian)].

2. Комяков Б.К. Урология. 2-е изд. Москва: Гэотар-Медиа 2018;480 с. [Komyakov B.K. Urology. 2nd edn. Moscow: Geotar-Media 2018;480 p. (In Russian)].

3. Fakheri RJ, Goldfarb DS. Association of nephrolithiasis prevalence rates with ambient temperature in the United States: a re-analysis. Kidney Int 2009;76(7):798. https://doi.org/10.1038/ki.2009.274.

4. Strope SA, Wolf JS Jr, Hollenbeck BK. Changes in gender distribution of urinary stone disease. Urology 2010;75(3):543-546.e1. https://doi.org/10.1016/ j.urology.2009.08.007.

5. Dropkin BM, Moses RA, Sharma D, Pais VM Jr. The natural history of nonobstructing asymptomatic renal stones managed with active surveillance [published correction appears in J Urol 2015 Jul;194(1):267]. J Urol 2015;193(4):1265-1269. https://doi.org/10.1016/j.juro.2014.11.056.

6. Krambeck AE, Lieske JC, Li X, Bergstralh EJ, Melton LJ 3rd, Rule AD. Effect of age on the clinical presentation of incident symptomatic urolithiasis in the general population. J Urol 2013;189(1):158-164. https://doi.org/10.1016/ j.juro.2012.09.023.

7. Das S. Transurethral ureteroscopy and stone manipulation under direct vision. J Urol 1981;125(1):112-113. https://doi.org/10.1016/s0022- 5347(17)54921-6.

8. Huffman JL, Bagley DH, Schoenberg HW, Lyon ES. Transurethral removal of large ureteral and renal pelvic calculi using ureteroscopic ultrasonic lithotripsy. J Urol 1983;130(1):31-34. https://doi.org/10.1016/s0022- 5347(17)50938-6.

9. Константинова О.В., Шадеркина В.А. Эпидемиологическая оценка мочекаменной болезни в амбулаторной урологической практике. Экспериментальная и клиническая урология 2015;(1):11–5. [Konstantinova O.V., Shaderkina V.A. Epidemiological evaluation of the urolithiasis in outpatient practicе. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2015;(1):11–5. (In Russian)].

10. Wason SE, Monfared S, Ionson A, Klett DE, Leslie SW. Ureteroscopy. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; May 27, 2022.

11. Assimos D, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad MH, Nelson CP, et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART I. J Urol 2016;196(4):1153-1160. https://doi.org/10.1016/j.juro.2016.05.090.

12. Somani BK, Giusti G, Sun Y, Osther PJ, Frank M, Sio MDe, et al. Complications associated with ureterorenoscopy (URS) related to treatment of urolithiasis: the Clinical Research Office of Endourological Society URS Global study. World J Urol 2017;35(4):675-681. https://doi.org/10.1007/s00345-016-1909-0.

13. Perez Castro E, Osther PJ, Jinga V, Razvi H, Stravodimos KG, Parikh K, et al. Differences in ureteroscopic stone treatment and outcomes for distal, mid- , proximal, or multiple ureteral locations: the Clinical Research Office of the Endourological Society ureteroscopy global study. Eur Urol 2014;66(1):102- 109. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.01.011.

14. Öğreden E, Oğuz U, Demirelli E, Benli E, Sancak EB, Gülpinar MT, et al. Categorization of ureteroscopy complications and investigation of associated factors by using the modified Clavien classification system. Turk J Med Sci 2016;46(3):686-694. Published 2016 Apr 19. https://doi.org/10.3906/sag-1503-9.

15. Tepeler A, Resorlu B, Sahin T, Sarikaya S, Bayindir M, Oguz U, et al. Categorization of intraoperative ureteroscopy complications using modified Satava classification system. World J Urol 2014;32(1):131-136. https://doi.org/10.1007/s00345-013-1054-y.

16. Schoenthaler M, Wilhelm K, Kuehhas FE, Farin E, Bach Ch, Buchholz N, et al. Postureteroscopic lesion scale: a new management modified organ injury scale-evaluation in 435 ureteroscopic patients. J Endourol 2012;26(11):1425- 1430. https://doi.org/10.1089/end.2012.0227.

17. Tran TY, Hernandez Bustos N, Kambadakone A, Eisner B, Pareek G. Emergency Ureteral Stone Treatment Score Predicts Outcomes of Ureteroscopic Intervention in Acute Obstructive Uropathy Secondary to Urolithiasis. J Endourol 2017;31(9):829-834. https://doi.org/10.1089/end.2017.0043.

18. Deguchi R, Yamashita S, Iwahashi Y, Muraoka S, Kikkawa K, Kohjimoto Y, et al. The ratio of CT attenuation values of the ureter above/below ureteral stones is a useful preoperative factor for predicting impacted ureteral stones. Urolithiasis 2022;50(5):643-649. https://doi.org/10.1007/s00240-022-01354-x.

19. Wang J, Wang D, Wang Y, Wang S, Shao Y, Lu J. Predicting narrow ureters before ureteroscopic lithotripsy with a neural network: a retrospective bicenter study [published correction appears in Urolithiasis. 2022 Jul 16]. Urolithiasis 2022;50(5):599-610. https://doi.org/10.1007/s00240-022-01341-2.

20. Wang J, Wang D, Wang Y, Wang S, Shao Y, Lu J. Correction to: Predicting narrow ureters before ureteroscopic lithotripsy with the neural network: a retrospective bicenter study. Urolithiasis 2022;50(5):611. https://doi.org/10.1007/ s00240-022-01346-x.