ВВЕДЕНИЕ

По определению Международной консультации по сексуальной медицине, эректильная дисфункция (ЭД) – это постоянная и повторяющаяся неспособность достичь или поддерживать эрекцию достаточной ригидности и продолжительности для участия в удовлетворительном половом акте [1].

Процесс достижения эрекции включает координацию между психологическими, неврологическими и сосудистыми путями, которые в совокупности способствуют физиологической реакции сосудистой сети полового члена. В ответ на парасимпатические сигналы, поступающие от генитальных и тазовых внутренних нервных сплетений, кавернозная ткань полового члена выделяет оксид азота (NO), который вызывает расслабление гладкой мускулатуры кавернозных тел за счет снижения уровня внутриклеточного кальция, опосредованного циклическим гуанозином монофосфатом (цГМФ). Заполнение кавернозных синусоидов препятствует венозному оттоку от полового члена за счет сдавливания вен белочной оболочкой, что позволяет поддерживать эрекцию [2].

Соответственно любые состояния и факторы риска, оказывающие негативное влияние на состояние артериальной стенки, проведение сигнала по нервным волокнам будут ухудшать качество эрекции и могут вызывать ЭД. Одним из таких состояний является метаболический синдром.

Метаболический синдром определяется как наличие минимум трех из следующих состояний: абдоминальное ожирение, повышенный уровень триглицеридов в сыворотке крови, повышенный уровень глюкозы в крови натощак, артериальная гипертензия (АГ) и низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови [3]. Метаболический синдром вместе с ЭД является распространенным состоянием, которое имеет серьезные последствия для качества жизни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были проанализированы результаты поиска в научной базе данных PubMed по запросам «физиология эрекции», «эректильная дисфункция», «факторы риска эректильной дисфункции», «лечение эректильной дисфункции» («rectile physiology», «erectile dysfunction», «risk factors for erectile dysfunction», «erectile dysfunction treatment». Найдено 574 работ, отобрано для написания обзора 60 статей, наиболее полно отражающих вопросы эпидемиологии, патофизиологии и лечения ЭД.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Сообщаемая распространенность ЭД в общей совокупности населения сильно варьирует из-за различий в критериях ЭД, выборе популяции и методах измерения эректильной функции. По результатам масштабного систематического обзора глобальная распространенность ЭД колеблется от 3 до 76,5%. При этом, ЭД связана с возрастом [4]. Распространенность ЭД положительно коррелирует с возрастом: 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет имеют ЭД различной степени. По данным американского статистического исследования обнаружило четырехкратное увеличение распространенности ЭД у мужчин в возрасте 70 лет по сравнению с мужчинами в возрасте 20 лет [5]. Консенсус Четвертой международной консультации по сексуальной медицине в 2015 году описал большой разброс оценок распространенности ЭД, основанный на исследованиях, опубликованных после 2000 года. Распространенность ЭД в странах Юго-Восточной Азии (22-28%) и Восточной Азии (27%) выше, чем в Европе, Центральной и Южной Америке и на Ближнем Востоке (8-15%) [1]. В гонконгском исследовании сообщается о самой высокой общей распространенности ЭД (88%),причем ее тяжелая стадия составила 77% [6]. В другом исследовании, проводившимся на севере Китая, распространенность ЭД составляла 78%. Кроме того, была подсчитана распространенность ЭД в разные возрастные промежутки: у мужчин в возрасте от 40 до 49 лет ЭД обнаружилась в 55,3% случаев, от 50 до 59 лет – в 88,2% и от 60 до 69 лет – в 91,8% [7].

ФИЗИОЛОГИЯ ЭРЕКЦИИ

Эрекция полового члена является прекрасным примером микроциркуляции, регулируемой психологическими факторами и гормональным статусом. Это результат сложного нейрососудистого процесса, который включает интегрированное синхронизированное действие сосудистого эндотелия, гладких мышц, ее психики, нервной и гормональной систем [8].

Кавернозные (пещеристые) тела

В расслабленном состоянии гладкие мышцы стенок артерий и артериол тонически сокращены, позволяя лишь небольшому количеству артериальной крови протекать для питательных целей. Половое возбуждение вызывает высвобождение нейротрансмиттеров из окончаний кавернозного нерва. Это приводит к расслаблению гладких мышц и следующим последовательным событиям:

• расширение артериол и артерий за счет увеличения кровотока как в диастолическую, так и в систолическую фазы [9];
• поступление крови в расширенные синусоиды;
• сдавление субтуникальных венулярных сплетений между белочной оболочкой и периферическими синусоидами, уменьшение венозного оттока;
• растяжение оболочки до предела, которое пережимает эмиссарные вены между внутренним циркулярным и наружным продольным слоями и дополнительно снижает венозный отток до минимума [10];
• повышение парциального давления кислорода в крови и интракавернозного давления, которые поднимают половой член из неэрегированного положения в эрегированное состояние (фаза полной эрекции);
• дальнейшее повышение давления с сокращением седалищно-кавернозных мышц (фаза жесткой эрекции) [11].

Губчатое тело и головка полового члена

Гемодинамика спонгиозного (губчатого) тела и головки полового члена несколько отличается от таковой кавернозных тел. Во время эрекции приток артериальной крови увеличивается аналогичным образом; однако, давление в губчатом теле и головке полового члена составляет от 1/3 до 1/2 давления в кавернозных телах, потому что белочная оболочка (тонкая над губчатым телом и практически отсутствующая над головкой) обеспечивает минимальную венозную окклюзию. Во время фазы полной эрекции частичное сжатие глубоких дорсальных и огибающих вен между фасцией Бака и набухшими кавернозными телами способствует набуханию головки, хотя губчатое тело и головка в основном функционируют как большой артериовенозный шунт во время этой фазы. В фазе жесткой эрекции седалищно-кавернозная и бульбокавернозная мышцы с силой сжимают губчатую вену и вены полового члена, что приводит к дальнейшему нагрубанию и увеличению давления в головке и губчатом теле [11].

В стадии детумесценции (прекращение эрекции) сокращение трабекулярной гладкой мускулатуры обеспечивает свободный приток крови к эмиссарным венам, что приводит к исчезнованию эрекции [12].

Центральный и периферический контроль

Эрекция полового члена инициируется супраспинальными центрами в ответ на слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные стимулы. Они проводятся периферическими нервными волокнами, проходящими либо в крестцовых парасимпатических, либо в тораколюмбальных симпатических ядрах спинного мозга [13].

Половой член имеет как вегетативную (симпатическую и парасимпатическую), так и соматическую (сенсорную и моторную) иннервацию. Из нейронов спинного мозга и периферических ганглиев симпатические и парасимпатические нервы сливаются, образуя кавернозные нервы, которые входят в кавернозные тела и губчатое тело и влияют на нейрососудистые события во время эрекции и детумесценции. Соматические нервы в первую очередь отвечают за ощущения и сокращение бульбокавернозных и седалищно-кавернозных мышц [14].

ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Эректильная дисфункция связана с такими факторами риска, как возраст, сахарный диабет, дислипидемия, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, индекс массы тела (ИМТ)/ожирение, метаболический синдром, гипергомоцистеинемия, недостаток физических упражнений и курение. Более того, пагубное влияние на ЭД могут оказывать фармакотерапевтические препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [15].Эпидемиологические данные также выявили другие потенциальные факторы риска, связанные с ЭД, включая нарушения сна, обструктивное апноэ во сне, псориаз, подагрический артрит и анкилозирующий спондилит, неалкогольный жировой гепатоз, хронический пародонтит, открытоугольную глаукому, воспалительные заболевания кишечника, синдром хронической усталости и аллергический ринит [15].

У молодых мужчин подтверждена связь между ЭД и хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли, а также синдромом болезненного мочевого пузыря/ интерстициальным циститом [16]. Кроме того, было продемонстрировано соответствующее взаимодействие между ЭД и преждевременной эякуляцией (ПЭ) – риск ЭД у пациентов с ПЭ был высоким у пожилых людей [17]. Также сообщалось о повышенном риске ЭД после биопсии предстательной железы, взятой под контролем трансректального ультразвукового исследования, и после открытой уретропластики, особенно для коррекции задних стриктур [18].

Патофизиология ЭД может быть васкулогенной, нейрогенной, анатомической, гормональной, лекарственной и/или психогенной. В большинстве случаев могут сосуществовать многочисленные патофизиологические механизмы, и все они могут отрицательно влиять на эректильную функцию [8].

ВЛИЯНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА НА ЭРЕКТИЛЬНУЮ ДИСФУНКЦИЮ

Артериальная гипертензия

Эректильная дисфункция имеет несколько общих факторов риска с АГ и ССЗ, как например старение, ожирение, метаболический синдром, хронические сопутствующие состояния и курение. Также было показано, что эректильная дисфункция является предвестником развития ишемической болезни сердца и неблагоприятных сердечно-сосудистых явлений. Вмешательства, включая изменение образа жизни и фармакотерапию, направленные на сокращение влияния факторов риска (высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), высокий гемоглобин и т. д.) имеют жизненно важное значение для лечения как ЭД, так и АГ/ССЗ [19].

АГ является очень распространенным заболеванием. Она (точнее, связанные с гипертензией стенотические поражения артерий) часто связана с ЭД и вносит свой вклад в ее этиологию. Гипертензия присутствует у 38-42% мужчин с ЭД, и примерно у 35% мужчин с АГ имеется ЭД в той или иной степени [20].

Тем не менее, ЭД остается недостаточно диагностированным и недолеченным состоянием у пациентов с АГ. Впервые ЭД расмотрена в рекомендациях Европейского общества гипертонии/Европейского общества кардиологов по лечению артериальной гипертензии в 2013 году, поскольку гипертензия является фактором риска возникновения ЭД [21].

Фармакологический контроль давления, с одной стороны, позволяет уменьшить негативное влияние на сексуальную функцию. С другой стороны, часть препаратов для лечения АГ сами по себе могут снижать качество эрекции. Так, исследования P. Nilsson выявили, что у пациентов с АГ и контролируемым артериальным давлением частота ЭД была низкой. Однако сообщалось, что распространенность ЭД у нелеченых пациентов с АГ была ниже, чем у пациентов с АГ, получавших лечение [22].

Ожирение

В одном из проведенных исследований было выявлено, что 79% мужчин с ЭД имели ИМТ равным 25 и выше, при этом мужчины с ожирением и ИМТ выше 30 имели в 3 раза больший риск сексуальной дисфункции, чем популяция в целом. Кроме того, степень ЭД у пациентов с ожирением была более тяжелая, чем у пациентов без ожирения [23].

Хотя ожирение возникает, когда потребление калорий постоянно превышает их расход, его причины сложны и неоднородны. Человеческое тело имеет тонкие регулирующие механизмы для поддержания контроля массы тела. Однако эти механизмы часто не работают изза различных причин, таких как генетические, гормональные, психологические, метаболические, физические и социальные. Гипоталамус является центром регулирования гомеостаза массы тела и влияет на уровень гормональных входящих сигналов, таких как лептин, инсулин, грелин, и сигналов от вегетативной нервной системы. Исходящие сигналы регулируют аппетит и термогенез. Классический и наиболее важный входящий сигнал – это лептиновая цепь. Лептин, продукт гена ob, секретируемый жировой тканью, действует на гипоталамус и вызывает подавление аппетита и увеличивает термогенез. Мутация гена ob или рецептора лептина приводит к тяжелому ожирению [24].

Эндотелиальная дисфункция также демонстрирует связь между ожирением и ЭД из-зи нарушений, связанных с ожирением (повышенный уровень свободных жирных кислот (СЖК), адипокины, воспаление и окислительный стресс, а также инсулинорезистентность). Основной особенностью эндотелиальной дисфункции является снижение выработки оксида азота (NO), что приводит к затруднениям в плавном переключении сосудов между расширением и сужением. Ранее в эксперименте было продемонстрировано, что хроническое питание с высоким содержанием жиров вызывает эндотелиальную дисфункцию и ЭД у грызунов за счет снижения экспрессии эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS) полового члена и вызова пальмитатом повреждения эндотелиальных клеток [25].

Гиперлипидемия

Гиперлипидемия – это аномально повышенный уровень любого или всех липидов или липопротеинов в крови по сравнению с нормальным показателем. Гиперлипидемия может нарушить эректильную функцию человека на ранней стадии, поражая эндотелиальные и гладкомышечные клетки полового члена и периферические нервы [26].

Роль уровней липидов в сыворотке оценивалась у пациентов с ЭД и недиагностированной гиперлипидемией. Распространенность гиперхолестеринемии составляла 70,6% и 52% в группах ЭД и без ЭД соответственно. Логистический регрессионный анализ показал, что холестерин липопротеинов высокой плотности (холестеринЛПВП) и соотношение триглицериды/холестерин-ЛПВП являются значимыми предикторами ЭД. Кроме того, был обнаружен повышенный 10-летний риск ишемической болезни сердца у 56,6% в группе лиц с ЭД по сравнению с 32,6% в группе без ЭД. Таким образом, гиперлипидемия часто встречается у пациентов с ЭД [27].

Сахарный диабет

Патогенез ЭД при сахарном диабете (СД) многофакторен и включает не только органические, но и психологические факторы. Диабет отрицательно влияет на самооценку мужчин, приводя к депрессии и тревоге. Другие осложнения, связанные с диабетом, например, васкулопатия, невропатия, висцеральное ожирение, гормональный дисбаланс, инсулинорезистентность и гипогонадизм, также считаются органическими факторами риска ЭД. Диабетическая васкулопатия приводит к атеросклеротическому повреждению, ведущему к сосудистой ЭД. Эндотелиальная дисфункция снижает продукцию NO, тем самым нарушая расслабление гладкой мускулатуры сосудов кавернозных тел, то есть эрекцию. Наконец, висцеральное ожирение и инсулинорезистентность, характерные для диабета 2 типа, способствует ЭД из-за провоспалительного действия [28].

СД положительно коррелирует с повышенным риском ЭД. Действительно, у мужчин с диабетом зарегистрировано трехкратное повышение риска ЭД. Эпидемиологические исследования, описывающие распространенность ЭД при диабете, обычно не делают различий между диабетом 1 и 2 типа, тогда как другие исследования сообщают о повышенном риске ЭД у мужчин с СД 1 типа по сравнению с СД 2 типа. Однако ЭД у пациентов с СД развивается на 10-15 лет раньше, чем ЭД у пациентов, не страдающих диабетом [5]. Вторичная ЭД при диабете более тяжела и более устойчива к медикаментозному лечению пероральными препаратами, что приводит к значительному снижению качества жизни. Существует связь между гликемическим контролем и ЭД, поскольку, как сообщается в систематическом обзоре пяти перекрестных исследований, плохой гликемический контроль повышает риск ЭД при СД 2 типа [29]. Клиническое исследование 571 мужчины с диабетом 1 типа ясно показало, что период интенсивного гликемического контроля значительно снижает распространенность ЭД у этих пациентов [30].

НЕДОСТАТКИ СУЩЕСТВУЮЩЕЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

На сегодняшний момент консервативная терапия эректильной дисфункции направлена на лечение отдельных факторов риска. При этом, данная фармакотерапия чаще всего не способна оказывать комплексное действие на все факторы сразу, что приводит к необходимости комбинировать медикаменты.

Артериальная гипертензия

Консервативное лечение артериальной гипертензии включает применение препаратов различных фармакотерапевтических групп. К ним относятся диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы (β-блокаторы) и блокаторы кальциевых каналов. Эффективная терапия диуретиками часто сопровождается снижением уровня калия в плазме, увеличением сахара, инсулина и холестерина. Кроме того, β-блокаторы могут увеличить частоту развития СД за счет снижения чувствительности к инсулину. Применение β-блокаторов у пациентов с СД может маскировать симптомы гипогликемии. Клиника гипогликемии, ее симптомы и гормональные изменения, которые приводят к повышению уровня глюкозы, отчасти зависят от активности симпатической нервной системы. Пациенты с СД, не чувствительные к снижению уровня глюкозы, могут не почувствовать угрожающих сигналов гипогликемии и не принять вовремя профилактических мер. Применение βблокаторов может отрицательно влиять на метаболизм липидов. Применение неселективных препаратов из этой группы повышает уровень триглицеридов (ТГ) и снижает уровень ЛПВП. При быстрой отмене β-блокаторов может развиться стенокардия или инфаркт миокарда. Поскольку у пациентов с АГ более высокий риск заболеваемости коронарной болезнью сердца, им нужно постепенно отменять терапию β-блокаторами и назначать соответствующую антиангинальную терапию. Также β-блокаторы необходимо с осторожностью назначать пациентам, у которых подозревают наличие феохромоцитомы, из-за возможности развития гипертонического криза [31].

Ожирение

Лечение ожирения осуществляется путем изменения образа жизни, питания и увеличения физической активности. Однако вмешательства, которые включают ограничение калорийности и/или контроль порций, недостаточны для достижения долгосрочного поддержания потери веса у большинства пациентов. При этом от одной до двух третей потерянного веса восстанавливается в течение одного года после окончания лечения, а восстановление веса на 95% – за 5 лет [32].

Лечение, направленное на борьбу с ожирением, влияет на патофизиологические пути: фармакотерапия нацелена на лежащие в его основе нейрогормональные нарушения, которые вызывают увеличение веса и предотвращают устойчивую потерю веса. Изменения гормонов в ответ на потерю веса, вызванную диетой, такие как снижение уровня лептина и повышение уровня грелина, создают физиологическую среду, способствующую возврату организма к ранее установленному, более высокому заданному значению массы тела [33].

Гиперлипидемия

Многочисленные исследования показали, что статины могут снижать уровни холестерина-ЛПНП, тем самым уменьшая риск развития ССЗ у пациентов с повышенным уровнем холестерина-ЛПНП и снижая смертность и прогрессирование заболевания среди пациентов с клиническими проявлениями ССЗ. Статины – это основа лечения гиперлипидемии, часто лежащей в основе эректильной дисфункции [34].

Хотя статины обычно хорошо переносятся, они связаны с многочисленными побочными эффектами, включая желудочно-кишечные осложнения, скелетно-мышечную боль, респираторные инфекции и головные боли. Статины также могут быть связаны с повышенным уровнем глюкозы в крови и гликированного гемоглобина. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении большинства статинов и антикоагулянтов, часто назначаемых при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Результаты исследований показали, что прием некоторых статинов связан с более высокой частотой нежелательных явлений со стороны мышечной системы. Серьезные побочные эффекты, включая миопатию и рабдомиолиз, встречаются реже, с частотой примерно ≤5 на каждые 1000 пациентов, получающих статины.

Одновременное применение различных классов препаратов, таких как, макролиды, ингибиторы протеазы ВИЧ и гепатита С, циклоспорин, а также некоторые гипотензивные и антиаритмические средства могут повышать риск развития рабдомиолиза, равно как и прием статинов в более высоких дозах. [35].

Сахарный диабет

При лечении СД эндокринологи назначают лекарственные препараты из различных терапевтических групп. Все они предназначены для снижения уровня глюкозы в крови, но работают по-разному. Они могут повышать чувствительность тканей к воздействию эндогенного инсулина, увеличивать секрецию инсулина поджелудочной железой, позволять безопасно вывести избыток сахара из организма с мочой.

Однако при лечении СД возникают некоторые сложности. Очень часто пациенту приходится принимать препараты двух-трех терапевтических групп. В этом случае отдельные препараты следует вводить в правильном порядке и правильно сочетать друг с другом. Кроме того, большинство таких препаратов вызывает желудочно-кишечные расстройства, сердечная и почечная недостаточность являются противопоказанием к их назначению [36].

Когда пероральные препараты перестают быть эффективными для контроля гликемии у пациентов с СД 2 типа, в терапию вводят инсулин, лечение которым также сопряжено с недостатками. Введение слишком высоких доз, а также недостаток поступления с пищей углеводов могут вызвать нежелательное гипогликемическое состояние, может развиться гипогликемическая кома с потерей сознания, судорогами и угнетением сердечной деятельности. Увеличение массы тела при инсулинотерапии связано с устранением глюкозурии, увеличением реальной калорийности пищи, повышением аппетита и стимуляцией липогенеза под действием инсулина. [37].

РАСТИТЕЛЬНЫЕ КОМПОНЕНТЫ, ПРИМЕНЯЮЩИЕСЯ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Экстракт чеснока (аллицин)

Чеснок – это широко распространенное растение, активно использующееся в медицине. Основным биологически активным соединением чеснока и его экстрактов является аллицин (аллил-2-пропентиосульфинат или диаллилтиосульфинат). Когда чеснок измельчается, активируется фермент аллиназа, который превращает аллиин (присутствует в неповрежденном чесноке) в аллицин.

Предполагается, что механизм антигипертензивной активности чеснока обусловлен его простагландиноподобными эффектами, которые снижают периферическое сосудистое сопротивление [38]. Экстракт чеснока, содержащий аллицин, обладает ингибирующей активностью в отношении АПФ и действует как блокатор кальциевых каналов, который снижает чувствительность сосудов к катехоламинам; это также увеличивает уровни брадикинина и оксида азота и, следовательно, улучшает состояние артерий (рис. 1).

Риc. 1. Механизм действия чеснока [39]
Fig. 1. Mechanism of garlic action [39]

Чеснок и его экстракты широко известны как средства для профилактики и лечения CCЗ и рекомендованы руководствами Американского общества кардиологов и Американского общества сердца для устранения факторов риска ССЗ [40]. Обширные научные литературные данные поддерживают предложение о том, что потребление чеснока оказывает существенное влияние на снижение артериального давления, предотвращение атеросклероза, снижение уровня холестерина и триглицеридов в сыворотке, уменьшение агрегации тромбоцитов и повышение фибринолитической активности [41]. Как экспериментальные, так и клинические исследования различных препаратов чеснока демонстрируют эти благоприятные сердечно-сосудистые эффекты.

В экспериментах на животных in vivo внутривенное введение экстрактов чеснока приводило к снижению как систолического, так и диастолического давления, а пероральный прием экстракта чеснока у животных с гипертонической болезнью приводил кровяное давление к нормальному уровню [42, 43]. Несколько клинических исследований показали, что чеснок снижал артериальное давление у более чем 80% пациентов, страдающих от артериальной гипертензии [42-44]. В одном из исследований было показано, что чеснок достоверно снижает среднее систолическое артериальное давление на 12 мм рт. cт. у пациентов с АГ, а среднее диастолическое артериальное давление у таких пациентов снижалось на 9 мм рт. cт. Авторы показали, что чеснок не имел побочных эффектов [45].

В другом исследовании 200 мг порошка чеснока давали три раза в день, в дополнение к базовой антигипертензивной терапии гидрохлоротиазидом-триамтереном, что в среднем вызывало снижение систолического артериального давления на 10-11 мм рт. ст. и диастолического артериального давления – на 6-8 мм рт. ст. [46]. Однако этих данных может быть недостаточно, чтобы определить, дает ли чеснок терапевтическое преимущество по сравнению с плацебо с точки зрения снижения риска ССЗ у пациентов с диагнозом гипертонии [47].

Выдержанный экстракт чеснока превосходил плацебо в снижении систолического артериального давления у пациентов, страдающих неконтролируемой гипертензией. Доза 240-960 мг выдержанного экстракта чеснока, содержащего 0,6-2,4 S-аллилцистеина, снижала артериальное давление примерно на 12 мм рт.ст. в течение 12 недель (рис. 2) [48].

Рис. 2. Изменение уровня систолического АД на фоне приема экстракта чеснока. Верхняя кривая – плацебо, нижняя кривая – группа, получавшая экстракт чеснока [48]
Fig. 2. Change in the level of systolic blood pressure against the background of taking garlic extract. Upper curve – placebo, lower curve - garlic extract [48]

Введение чеснока крысам, страдающим гиперхолестеринемией, вызванной диетой с высоким содержанием холестерина, значительно снижало уровень сывороточного холестерина, триглицеридов и ЛПНП, но не оказывало влияния на уровень ЛПВП в сывортке крови [49]. В экспериментах in vitro введение чеснока подавляло окисление ЛПНП и повышало ЛПВП, что может быть одним из защитных механизмов благотворного воздействия чеснока на здоровье сердечнососудистой системы [50]. Длительное применение чеснока и его препаратов при экспериментальном атеросклерозе, вызванном диетой с высоким содержанием холестерина, показало 50% снижение атероматозных поражений, особенно в аорте [51]. В большинстве исследований, проведенных на людях в отношении снижения уровня липидов при приеме чеснока и препаратов чеснока, описано значительное снижение уровня холестерина и триглицеридов в сыворотке крови [52].

Был проведен мета-анализ, включающий 39 исследований влияния двухмесячного введения препаратов чеснока на общий холестерин, холестерин-ЛПНП, холестерин-ЛПВП и триглицериды [53]. Результаты показывают, что чеснок эффективен в снижении уровня общего сывороточного холестерина на 17±6 мг/дл (0,4 ммоль/л) и уровня холестерина-ЛПНП на 9 ± 6 мг/дл (0,17 ммоль/л) у пациентов с повышенным уровнем общего холестерина (> 200 мг/дл). Снижение уровня общего холестерина в сыворотке крови на 8% имеет клиническое значение и связано с 38% снижением риска коронарных событий у лиц в возрасте 50 лет. Чеснок был очень хорошо переносился во всех испытаниях и был связан с минимальными побочными эффектами.

Помимо повышения общего уровня антиоксидантов и активности каталазы, противодиабетический потенциал чеснока способствует: гиперинсулинемии, гипогликемии, гипохолестеринемии, гипотриглицеридемии, а также действует против гликирования и перекисного окисления липидов.

Было показано, что чеснок улучшает чувствительность к инсулину и связанный с ним метаболический синдром на животных моделях. Клинические испытания, изучающие влияние перорального приема сырого чеснока на состояние пациентов с СД 2 типа, показали значительное снижение уровня глюкозы в крови, улучшение липидного обмена и значительную нормализацию уровня супероксиддисмутазы, каталазы и глутатионпероксидазы в эритроцитах пациентов с диабетом. В нескольких исследованиях также сообщалось об увеличении секреции инсулина при введении чеснока или экстрактов/ препаратов чеснока. Было предложено, что более высокая выработка инсулина является результатом действия алликсина, сульфоксида S-аллилцистеина и диаллилтрисульфида. Недавние исследования S-аллилцистеина, основной биоактивной молекулы серы в выдержанном экстракте чеснока, продемонстрировали его антидиабетические, антиоксидантные, противовоспалительные и нейропротективные свойства. Исследования на животных моделях и предварительные исследования на людях показали положительный эффект чеснока и его экстрактов при лечении пациентов с СД и связанными с ним нарушениями обмена веществ [54].

Хрома пиколинат

Хром является важным микроэлементом, необходимым для нормального углеводного и липидного обмена. Признаки дефицита хрома наблюдаются у людей с повышенным уровнем глюкозы в крови, инсулина, триглицеридов и холестерина, а также со снижением ЛПВП.

Неопровержимые доказательства важности хрома в питании человека были задокументированы в 1977 году, когда у пациента, получавшего полное парентеральное питание, развились тяжелые диабетические симптомы, которые были устойчивы к введению экзогенного инсулина. Пациенту ежедневно начали давать 200 мкг дополнительного хрома. В течение следующих двух недель признаки и симптомы диабета существенно уменьшились, с заметно улучшенным гликемического статуса и снижением потребности в инсулине с 45 единиц/сутки до нуля [55].

Хром влияет на переносчиков глюкозы, такие как GLUT4. Он стимулирует активность киназ инсулиновых рецепторов в плазматической мембране, запуская сигнальный путь, который завершается транслокацией GLUT4 и усилением передачи сигнала инсулина [56].

Хром усиливает синтез мРНК рецептора инсулина и усиливает синтез рецепторов инсулиноподобного фактора роста, которые способны функционально заменять неисправные рецепторы инсулина [57].

Мета-анализ 25 рандомизированных клинических исследований исследований показал, что применение препараты хрома достоверно снижает уровень глюкозы натощак на 1,6 ммоль/л и уровень общиго холестерина на 0,17 ммоль/л [58]. В том числе было доказано, что хром достоверно снижает уровень гликированного гемоглобина на 0,55%, уровень глюкозы натощак на 1,15 ммоль/л и уровень триглицеридов и повышает уровень ЛПВП [59].

Псиллиум

Псиллиум (лат. Psyllium) – это шелуха семян подорожника. Псиллиум более чем на 80% состоит из водорастворимой неперевариваемой клетчатки.

Сравнительные исследования показали, что применение псиллиума помогает снизить уровень гликированного гемоглобина (на 0,7 п.п.) и уровня глюкозы (на 1,4 ммоль/л) и инсулина (на 20%) натощак у пациентов с метаболическим синдромом [60].

Применение псиллиума в течение 6 месяцев позволяет снизить массу тела по сравнению с плацебо (минус 3,3 кг против минус 1,2 кг, p<0,01) [61].

Поскольку псиллиум практически не подвергается ферментации, он вызывает меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и лучше переносится, чем другие пищевые добавки с клетчаткой. Предлагаемые глюкозоснижающие механизмы псиллиума: замедленный доступ клеток тонкого кишечника к молекулам глюкозы; задержка опорожнения желудка; действия на переваривание и всасывание углеводов. Клиническое исследование, оценивающее эффекты псиллиума у пациентов с СД 2 типа, показало значительное снижение абсорбции глюкозы и снижение общего холестерина и холестерина-ЛПНП в присутствии псиллиума, что указывает на его положительный терапевтический эффект в метаболическом контроле у диабетиков 2 типа [54].

Шалфей краснокорневищный

Шалфей краснокорневищный (лат. Salvia miltiorrhiza) издавна используется в медицине для борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, является источником уникальных веществ: таншинона IIA, криптотнашинона и сальвиановой кислоты.

Таншинон IIA, входящий в состав экстракта S. miltiorrhiza увеличивает активность эндотелиальной NO-синтазы (eNOS), а также защищает клетки эндотелия от повреждения, препятствую развитию эндотелиальной дисфункции [59, 60, 62].

Было показано, что шалфей способен увеличивать число эпизодов эрекции (рис. 3), улучшает морфологическое состояние кавернозных тел за счет уменьшения апоптоза эндотелиальных клеток, вызванный гипергликемией, а также увеличивает плотность расположения сосудов в кавернозных телах [63].

Все описанные компоненты: аллицин, хрома пиколинат, псиллиум и шалфей краснокорневищный входят в состав растительного комплекса «ЭДЕЛИМ», который может применяться для снижения факторов риска развития ЭД.

Рис. 3. Число эпизодов эрекции на фоне приема экстракта S. Miltiorrhiza [63]
Fig. 3. Number of erection episodes while taking S. Miltiorrhiza extract [63]

ВЫВОДЫ

Эректильная дисфункция является распространенным заболеванием, которое коррелирует с возрастом. Среди факторов риска ЭД выделяют артериальную гипертензию, ожирение, сахарный диабет и гиперлипидемию. К сожалению, консервативная терапия не способная оказывать комплексное воздействие на все этиологические стороны данной патологии. Комбинированный препарат «ЭДЕЛИМ» от компании SH PHARMA (ЭСЭЙЧ ФАРМА) – это средство метаболической терапии ЭД (высокий уровень холестерина, глюкозы и АД), направленное как на устранение основных причин развития ЭД, так и на защиту эндотелиальных клеток кавернозных тел.

ЛИТЕРАТУРА

1. McCabe MP, Sharlip ID, Lewis R, Atalla E, Balon R, Fisher AD, et al. Definitions of sexual dysfunctions in women and men: a consensus statement from the Fourth International Consultation on Sexual Medicine 2015. J Sex Med 2016;13(2):144-52. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2015.12.019.

2. Nguyen HMT, Gabrielson AT, Hellstrom WJG. Erectile dysfunction in young men—a review of the prevalence and risk factors. Sex Med Rev 2017;5(4):508-20. https://doi.org/10.1016/j.sxmr.2017.05.004.

3. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement. Circulation 2005;112(17):2735-52. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.169404.

4. Kessler A, Sollie S, Challacombe B, Briggs K, Van Hemelrijck M. The global prevalence of erectile dysfunction: a review. BJU Int 2019;124(4): 587–99. https://doi.org/10.1111/bju.14813.

5. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994;151(1):54- 61. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)34871-1.

6. Wong SY, Leung JC, Woo J. Sexual activity, erectile dysfunction and their correlates among 1,566 older Chinese men in Southern China. J Sex Med 2009;6(1):74-80. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2008.01034.x.

7. Zhang X, Yang B, Li N, Li H. Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in chinese adult males. J Sex Med 2017;14(10):1201-8. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2017.08.009.

8. Gratzke C, Angulo J, Chitaley K, Dai YT, Kim NN, Paick JS, et al. Anatomy, physiology, and pathophysiology of erectile dysfunction. J Sex Med 2010;7(1 Pt 2):445-75. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2009.01624.x.

9. Martínez-Salamanca JI, Martínez-Ballesteros C, Portillo L, Gabancho S, Moncada I, Carballido J. Physiology of erection. Arch Esp Urol 2010;63(8):581-8.

10. Udelson D. Biomechanics of male erectile function. J R Soc Interface 2007;4(17):1031-47, https://doi.org/10.1098/rsif.2007.0221.

11. Dean RC, Lue TF. Physiology of penile erection and pathophysiology of erectile dysfunction. Urol Clin North Am 2005;32(4):379-95. https://doi.org/10.1016/j.ucl.2005.08.007.

12. Bosch RJ, Benard F, Aboseif SR, Stief CG, Lue TF, Tanagho EA. Penile detumescence: characterization of three phases. J Urol 1991;146(3):867-71. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)37950-8.

13. Dail WG, Trujillo D, de la Rosa D, Walton G. Autonomic innervation of reproductive organs: Analysis of the neurons whose axons project in the main penile nerve in the pelvic plexus of the rat. Anat Rec 1989;224(1):94-101. https://doi.org/10.1002/ar.1092240112.

14. Ignarro LJ, Bush PA, Buga GM, Wood KS, Fukuto JM, Rajfer J. Nitric oxide and cyclic GMP formation upon electrical field stimulation cause relaxation of corpus cavernosum smooth muscle. Biochem Biophys Res Commun 1990;170(2):843-50. https://doi.org/10.1016/0006-291X(90)92168-Y.

15. Salonia A, Bettocchi C, Carvalho J, Corona G, Jones TH, Kadioglu A, et al. EAU Guidelines on «Sexual and Reproductive Health» European Association of Urology 2022. URL: https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidel....

16. Li HJ, Kang DY. Prevalence of sexual dysfunction in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a meta-analysis. World J Urol 2016;34(7):1009-17. https://doi.org/10.1007/s00345-015-1720-3.

17. Corona G, Rastrelli G, Limoncin E, Sforza A, Jannini EA, Maggi M. Interplay between premature ejaculation and erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med 2015;12(12):2291-300. https://doi.org/10.1111/jsm.13041.

18. Feng C, Xu YM, Barbagli G, Lazzeri M, Tang CY, Fu Q, Sa YL. The relationship between erectile dysfunction and open urethroplasty: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med 2013;10(8):2060-8. https://doi.org/10.1111/jsm.12181.

19. Karakulak NU, Okutucu S, Lokman U, Bilgin O, Tutkun E, Hinc Yilmaz O, Oto A. Evaluation of erectile dysfunction and left ventricular diastolic parameters in lead exposed workers. Acta Cardiol Sin 2019;35(1):75-84. https://doi.org/10.6515/ACS.201901_35(1).20180716A

20. Selvin E, Burnett AL, Platz EA. Prevalence and Risk Factors for Erectile Dysfunction in the US. Am J Med 2007;120(2):151-7. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2006.06.010.

21. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34(28):2159-219. https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht151.

22. Nilsson PM, Lurbe E, Laurent S. The early life origins of vascular ageing and cardiovascular risk: The EVA syndrome. J Hypertens 2008;26(6):1049-57. https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e3282f82c3e.

23. Kaya E, Sikka SC, Gur S. A Comprehensive review of metabolic syndrome affecting erectile dysfunction. J Sex Med 2015;12(4):856-75. https://doi.org/10.1111/jsm.12828.

24. Moon KH, Park SY, Kim YW. Obesity and erectile dysfunction: From bench to clinical implication. World J Mens Health 2019;37(2):138-47. https://doi.org/10.5534/wjmh.180026.

25. Ghosh A, Gao L, Thakur A, Siu PM, Lai CWK. Role of free fatty acids in endothelial dysfunction. Biomed Sci 2017;24(1):50. https://doi.org/10.1186/s12929-017-0357-5.

26. Gonzalez-Cadavid NF, Rajfer J. Molecular pathophysiology and gene therapy of aging-related erectile dysfunction. Exp Gerontol 200439(11-12):1705-12. https://doi.org/10.1016/j.exger.2004.06.022.

27. Roumeguère T, Wespes E, Carpentier Y, Hoffmann P, Schulman CC. Erectile dysfunction is associated with a high prevalence of hyperlipidemia and coronary heart disease risk. Eur Urol 2003;44(3):355–9. https://doi.org/10.1016/S0302-2838(03)00306-3.

28. Mitidieri E, Cirino G, d'Emmanuele di Villa Bianca R, Sorrentino R. Pharmacology and perspectives in erectile dysfunction in man. Pharmacol Ther 2020;208:107493. https://doi.org/10.1016/j.pharmthera.2020.107493.

29. Binmoammar TA, Hassounah S, Alsaad S, Rawaf S, Majeed A. The impact of poor glycaemic control on the prevalence of erectile dysfunction in men with type 2 diabetes mellitus: a systematic review. JRSM Open 2016;7(3):205427041562260. https://doi.org/10.1177/2054270415622602.

30. Wessells H, Penson DF, Cleary P, Rutledge BN, Lachin JM, McVary KT, et al. Effect of intensive glycemic therapy on erectile function in men with type 1 diabetes. J Urol 2011;185(5):1828–34. https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.12.098.

31. Общий алгоритм лечения артериальной гипертензии. https://dommedika.com/cardiology/algoritm_lechenia_gipertenzii.html.

32. Foster G. The behavioral approach to treating obesity. Am Heart J 2006;151(3):625-7. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2005.03.003.

33. Aggarwal BB, Gupta SC, Sung B. Curcumin: An orally bioavailable blocker of TNF and other proinflammatory biomarkers. Br J Pharmacol 2013;169(8):1672-92. https://doi.org/10.1111/bph.12131.

34. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63(25 Pt B):2889-934. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.11.002.

35. Karr S. Epidemiology and Management of Hyperlipidemia. Am J Manag Care 2017;23(9 Suppl):S139-S148 .

36. Лекарства от диабета – виды, эффекты, побочные эффекты (таблица). Университетская клиника. URL: https://unclinic.ru/lekarstva-ot-diabeta-vidy-jeffekty-pobochnye-jeffekt...

37. Инсулины: описание фармакологической группы в Энциклопедии РЛС. URL: https://www.rlsnet.ru/pharm-groups/insuliny-100.

38. Rashid A, Khan HH. The mechanism of hypotensive effect of garlic extract. J Pak Med Assoc 1985;35(12):357-62.

39. Shang A, Cao SY, Xu XY, Gan RY, Tang GY, Corke H, et sl. Bioactive compounds and biological functions of garlic (Allium sativum L.). Foods 2019;8(7):246. https://doi.org/10.3390/foods8070246.

40. Liperoti R, Vetrano DL, Bernabei R, Onder G. Herbal Medications in Cardiovascular Medicine. J Am Coll Cardiol 2017;69(9):1188-99. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.11.078.

41. Chan JY, Yuen AC, Chan RY, Chan SW. A review of the cardiovascular benefits and antioxidant properties of allicin. Phytotherapy Res 2013;27(5):637-46 https://doi.org/10.1002/ptr.4796.

42. Sial AY, Ahmad SJ. Study of the hypotensive action of garlic extract experimental animals. Pages with reference to book, from 237 to 239. URL: https://jpma.org.pk/PdfDownload/6567

43. Banerjee SK, Maulik SK. Effect of garlic on cardiovascular disorders: a review. Nutr J 2002;1(1):4. https://doi.org/10.1186/1475-2891-1-4.

44. Omar SH. Garlic and cardiovascular diseases. In book Natural Products: Phytochemistry, Botany and Metabolism of Alkaloids, Phenolics and Terpene. Ed. K.G. Ramawat, J.M. Merillon. Springer Berlin Heidelberg 2013:3661–6 p.

45. Auer W, Eiber A, Hertkorn E, Hoehfeld E, Koehrle U, Lorenz A, et al. Hypertension and hyperlipidaemia: garlic helps in mild cases. Br J Clin Pract 1990;69:3-6.

46. Kandziora J. Blutdruck- und lipidsenkendeWirkung eines knoblauch-preparates in kombination mit einem diuretikum. Aerztliche Forsch 1988;35:3–8.

47. Stabler SN, Tejani AM, Huynh F, Fowkes C. Garlic for the prevention of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;2012(8):CD007653. https://doi.org/10.1002/14651858.cd007653.pub2.

48. Ried K, Frank OR, Stocks NP. Aged garlic extract reduces blood pressure in hypertensives: A dose-response trial. Eur J Clin Nutr 2013;67(1):64–70. https://doi.org/10.1038/ejcn.2012.178.

49. Kamanna VS, Chandrasekhara N. Effect of garlic (Allium sativum linn) on serum lipoproteins and lipoprotein cholesterol levels in albino rats rendered hypercholesteremic by feeding cholesterol. Lipids 1982;17(7):483–8. https://doi.org/10.1007/BF02535329.

50. Rahman K, Lowe GM. Garlic and cardiovascular disease: A critical review. J Nutr 2006;136(3 Suppl):736S-740S. https://doi.org/10.1093/jn/136.3.736s.

51. Jain RC. Effect of garlic on serum lipids, coagulability and fibrinolytic activity of blood. Am J Clin Nutr 1977;30(9):1380-1. https://doi.org/10.1093/ajcn/30.9.1380.

52. Gardner CD, Chatterjee LM, Carlson JJ. The effect of a garlic preparation on plasma lipid levels in moderately hypercholesterolemic adults. Atherosclerosis 2001;154(1):213-20. https://doi.org/10.1016/S0021-9150(00)00466-4.

53. Ried K, Toben C, Fakler P. Effect of garlic on serum lipids: An updated meta-analysis. Nutr Rev 2013;71(5):282-99. https://doi.org/10.1111/nure.12012.

54. Ota A, Ulrih NP. An overview of herbal products and secondary metabolites used for management of type two diabetes. Front Pharmacol 2017;8:436. https://doi.org/10.3389/fphar.2017.00436.

55. Jeejeebhoy K, Chu R, Marliss E, Greenberg G, Bruce-Robertson A. Chromium deficiency, glucose intolerance, and neuropathy reversed by chromium supplementation, in a patient receiving long-term total parenteral nutrition. Am J Clin Nutr 1977;30:531–8.

56. Lewicki S, Zdanowski R, Krzyżowska M, Lewicka A, Dębski B, Niemcewicz M, et al. The role of chromium III in the organism and its possible use in diabetes and obesity treatment. Ann Agric Environ Med 2014;21(2):331-5. https://doi.org/10.5604/1232-1966.1108599.

57. Wiernsperger N, Rapin J. Trace elements in glucometabolic disorders: an update. Diabetol Metab Syndr 2010;2:70. https://doi.org/10.1186/1758-5996-2-70.

58. San Mauro-Martin I, Ruiz-León AM, Camina-Martín MA, Garicano-Vilar E, Collado-Yurrita L, Mateo-Silleras Bd, et al. Chromium supplementation in patients with type 2 diabetes and high risk of type 2 diabetes: A meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Hosp 2016;33(1):27. https://doi.org/10.20960/nh.27.

59. Suksomboon N, Poolsup N, Yuwanakorn A. Systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of chromium supplementation in diabetes. J Clin Pharm Ther 2014;39(3):292–306. https://doi.org/10.1111/jcpt.12147.

60. Lambeau KV, McRorie JW. Fiber supplements and clinically proven health benefits: how to recognize and recommend an effective fiber therapy. J Am Assoc Nurse Pract 2017;29(4):216-23. https://doi.org/10.1002/2327-6924.12447.

61. Cicero AFG, Derosa G, Bove M, Imola F, Borghi C, Gaddi AV. Psyllium improves dyslipidaemia, hyperglycaemia and hypertension, while guar gum reduces body weight more rapidly in patients affected by metabolic syndrome following an AHA Step 2 diet. Med J Nutrition Metab 2010;3(21):47–54. https://doi.org/10.1007/s12349-009-0056-1.

62. Chen L, Guo Q-H, Chang Y, Zhao Y-S, Li A-Y, Ji E-S. Tanshinone IIA ameliorated endothelial dysfunction in rats with chronic intermittent hypoxia. Cardiovasc Pathol 2017;31:47–53. https://doi.org/10.1016/j.carpath.2017.06.008.

63. Zhang Y, Chen J, Ji H, Xiao ZG, Shen P, Xu LH. Protective effects of Danshen injection against erectile dysfunction via suppression of endoplasmic reticulum stress activation in a streptozotocininduced diabetic rat model. BMC Complement Altern Med 2018;18(1):343. https://doi.org/10.1186/s12906-018-2414-3.